HomeBài giảng Nội khoa

Tiếp cận điều trị bệnh nhân tăng natri máu cấp và mạn tính

Phác đồ cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn ở người lớn
Bài giảng hôn mê gan
Tiêu Chảy Cấp Ở Người Lớn
Đồ họa máy thở: Dạng sóng, Vòng lặp và Các phép đo thứ cấp
Viêm phổi nặng do virus cúm A

Tổng biên tập: John W. Foreman MD; Giáo sư Nhi khoa, Duke University School of Medicine; North Carolina, United States

DEPUTY EDITOR: William Aird MD; Deputy Editor of Hematology, Nephrology and Oncology, DynaMed; Massachusetts, United States; Giáo sư Nội khoa, Harvard Medical School; Massachusetts, United States
Biên tập và dịch tiếng việt: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Tổng quan và đề xuất

  • Tăng natri máu thường được định nghĩa là nồng độ natri trong huyết thanh > 145 mmol/L.
  • Tăng natri máu mắc phải từ cộng đồng và mắc phải tại bệnh viện có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng và cao tuổi.
  • Tăng natri máu thường là kết quả của sự thiếu hụt nước và muối kết hợp, trong đó việc mất nước nhiều hơn mất natri.

Hình 1. Cân bằng dịch trong cơ thể. Tỉ lệ mất nước theo vị trí trong cơ thể. Reber E, Gomes F, Dahn IA, Vasiloglou MF, Stanga Z. Management of Dehydration in Patients Suffering Swallowing Difficulties. J Clin Med 2019 Nov 8;8(11):1923. Reproduced with permission under Creative Commons Attribution 4.0 International license.

Hình 2. Sự phân bố nước trong cơ thể người. Phân vùng nước cơ thể trong các ngăn khác nhau theo tỷ lệ phần trăm trọng lượng cơ thể. Chữ viết tắt: ECV, thể tích ngoại bào; ICV, thể tích nội bào; ISF, Dịch kẽ; IVF, Dịch nội mạch. Reber E, Gomes F, Dahn IA, Vasiloglou MF, Stanga Z. Management of Dehydration in Patients Suffering Swallowing Difficulties. J Clin Med 2019 Nov 8;8(11):1923. Reproduced with permission under Creative Commons Attribution 4.0 International license.
  • Tăng natri máu được phân loại theo tình trạng thể tích của bệnh nhân:
    • Giảm thể tích tuần hoàn (thiếu dịch): cả nước và natri đều bị mất, nhưng mất nước lớn hơn lượng natri mất. Loại này thường thấy ở những bệnh nhân bị tiêu chảy và mất nước qua thận do dùng thuốc lợi tiểu quai.
    • Thể tích tuần hoàn bình thường (mất nước): mất tổng lượng nước cơ thể từ khoang huyết tương mà không có sự thay đổi đáng kể trong tổng lượng natri của cơ thể để từ đó làm cho thể tích tế bào co lại. Nó có thể được gây ra bởi mất nước (tại thận hoặc ngoài thận) với ít hoặc không mất chất hoà tan.
    • Tăng thể tích tuần hoàn (quá tải thể tích): hiếm gặp; do ngộ độc muối hoặc natri thêm vào huyết tương. Có thể thấy nó khi vô tình nuốt phải muối, sử dụng nước muối ưu trương, hoặc hiếm khi với thiết bị chạy thận nhân tạo bị trục trặc.
  • Ở những người khỏe mạnh, khát nước kích thích não tăng lượng nước uống vào, hormone chống bài niệu (ADH) được tiết ra tối đa và nước tiểu được cô đặc tối đa (1.200 mOsm/kg), và điều này làm giảm nồng độ natri trong huyết thanh. Điều này thường đủ để ngăn ngừa tăng natri máu, ngoại trừ trong trường hợp cơ chế khát bị suy yếu hoặc hạn chế tiếp cận với nước.

Đánh giá và chẩn đoán

  • Bệnh nhân có thể có biểu hiện thờ ơ, suy nhược, khó chịu, co giật và hôn mê nếu tăng natri máu cấp tính (< 48 giờ). Bệnh nhân bị tăng natri máu mạn tính (> 48 giờ) có thể tương đối không có triệu chứng, nhưng có thể biểu hiện các triệu chứng tương tự như tăng natri máu cấp tính, hoặc tiến triển thành ngủ gà hoặc hôn mê.
  • Các biểu hiện khác bao gồm tăng cảm giác khát nước, tăng tần suất/thể tích nước tiểu và tiêu chảy hoặc nôn khan.
  • Tìm kiếm các dấu hiệu và triệu chứng quá tải dịch hoặc thiếu dịch.
  • Có tiền sử bệnh lý trong quá khứ và tiền sử sử dụng các loại thuốc có thể dẫn đến bệnh đái tháo nhạt do thận (sử dụng lithium) và đái tháo nhạt trung ương (chấn thương sọ não), hoặc mất qua thận và đường tiêu hóa.
  • Thử nghiệm ban đầu bao gồm:
    • xác nhận tăng natri máu thực sự bằng cách đo trực tiếp nồng độ natri máu
    • Xét nghiệm điện giải đồ huyết thanh, nitơ urê máu và kali máu (tỷ lệ urê: creatinin huyết thanh > 20:1 gợi ý thiếu dịch)
    • Xét nghiệm nước tiểu để tính độ thẩm thấu nước tiểu, natri, creatinin và kali niệu
    • bài tiết natri phân đoạn (FENa) < 1% gợi ý thiếu dịch, hoặc bài tiết urê phân đoạn (FEUrea) nếu bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu
  • Kiểm tra độ thẩm thấu của nước tiểu để xác định hoạt động của hormone chống bài niệu (ADH).

Điều trị

  • Điều trị cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn bằng nước muối sinh lý đẳng trương (Natri clorid 0.9%) cho đến khi các dấu hiệu sinh tồn bình thường.
  • Đối với bệnh nhân tăng natri máu mạn tính (thời gian > 48 giờ), mục tiêu của điều trị là giảm natri huyết thanh xuống 8-10 mmol/ngày. Để xác định tổng lượng dịch cần thay thế hàng giờ:
    • tính toán lượng nước cần thiết để điều chỉnh thâm hụt 8-10 mmol/L trong 24 giờ (sử dụng phương trình cho thâm hụt nước)
    • cộng thêm 30-50 mL/giờ cho những tổn thất không cảm nhận được ở người lớn
    • cộng thêm mất nước tự do tại thận đo được mỗi giờ vào tính toán (sử dụng phương trình thanh thải nước tự do không có chất điện giải)
  • Đối với bệnh nhân tăng natri máu cấp tính (thời gian < 48 giờ), hãy cân nhắc điều chỉnh natri huyết thanh 1 mmol/L/giờ trong 6-8 giờ đầu tiên.
  • Điều trị tăng natri máu theo tình trạng thể tích:
    • Đối với bệnh nhân bị giảm thể tích tuần hoàn máu, điều trị nguyên nhân tiềm ẩn (ví dụ: ngừng thuốc lợi tiểu và điều trị tiêu chảy) và dùng dextrose 5% trong nước (Glucose 5%) hoặc nước muối sinh lý nhược trương đường tĩnh mạch để điều chỉnh tình trạng thiếu nước (sau khi điều trị bằng nước muối sinh lý đẳng trương để đạt được thể tích tuần hoàn).
    • Đối với bệnh nhân bị tăng thể tích tuần hoàn, hãy điều trị bằng D5W để điều chỉnh và thay thế tình trạng mất nước.
      • Thuốc lợi tiểu thiazide có thể hữu ích trong việc giảm lượng nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo nhạt do thận.
      • Bệnh nhân đái tháo nhạt trung ương sẽ đáp ứng với desmopressin acetate.
      • Đối với bệnh nhân đái tháo nhạt do thận, hãy ngừng dùng thuốc gây bệnh nếu có thể.
    • Đối với bệnh nhân tăng thể tích tuần hoàn, ngừng uống muối và dùng thuốc lợi tiểu kết hợp với truyền tĩnh mạch glucose 5%.
  • Theo dõi nồng độ natri trong huyết thanh và điều chỉnh tỷ lệ thay thế dịch ước tính cho phù hợp.
  • Nồng độ natri trong huyết thanh thường được theo dõi sau mỗi 4-6 giờ.

Thuật toán

Hình 3. Thuật toán đánh giá tăng natri máu. Phỏng theo Postgrad Med 2016;128:299, Endocrinol Metab 2016;30:189. Bản quyền ©2021 Dịch vụ thông tin EBSCO. (Thuật toán được xem xét vào năm 2021)

Chủ đề liên quan

  • Mất nước và hạ kali máu ở người lớn
  • Hạ natri máu – Phương pháp tiếp cận bệnh nhân

Sinh bệnh học

  • cân bằng natri và nước
    • độ thẩm thấu đại diện cho tổng của cả các phân tử thẩm thấu hiệu quả và không hiệu quả trong bất kỳ 1 kg dịch cơ thể nào 1
      • phân tử thẩm thấu hiệu quả
        • không vượt qua được màng tế bào
        • xác định trương lực và thay đổi thể tích tế bào
        • bao gồm
          • natri (và các anion liên quan) và glucose trong khoang ngoại bào
          • kali (và các anion liên quan) trong khoang nội bào
      • các phân tử thẩm thấu không hiệu quả
        • có thể qua lại tự do trên màng tế bào
        • bao gồm urê và rượu
        • không góp phần bổ sung và thường không làm thay đổi khối lượng tế bào
    • Trương lực (Tonicity) là tác dụng của các chất hòa tan không dễ dàng vượt qua màng tế bào (độ thẩm thấu hiệu quả); do đó, các chất hòa tan như vậy quyết định sự phân bố xuyên tế bào của nước; tăng natri máu luôn cho thấy tăng trương lực.
    • nồng độ chất hòa tan bên trong và bên ngoài tế bào phải bằng nhau để ngăn chặn sự dịch chuyển xuyên tế bào của nước qua aquaporin.
    • natri là chất hòa tan ngoại bào chính và được cân bằng bởi một lượng kali nội bào gần như giống hệt nhau được duy trì thông qua hoạt động của natri/kali adenosine triphosphatase của tế bào
    • vì nước sẽ nhanh chóng di chuyển để xóa bỏ độ dốc thẩm thấu, cơ thể có thể được coi là một không gian duy nhất nơi nồng độ natri trong nước huyết tương bằng tổng natri và kali trong tổng lượng nước trong cơ thể
    • natri cộng với kali trong bất kỳ dịch cơ thể nào xác định độ thẩm thấu của nó so với độ thẩm thấu trong huyết tương
    • Tham khảo- N Engl J Med 2015 Jan 1;372(1):55
ĐIỂM THỰC HÀNH CỦA BÁC SĨ LÂM SÀNG
Vì sự đóng góp của kali vào độ thẩm thấu trong huyết tương là nhỏ (khoảng 4 mmol/L so với khoảng 140 mmol/L đối với natri), nó thường bị bỏ qua khi tính toán độ thẩm thấu huyết tương. Tuy nhiên, kali có thể là một đóng góp chính cho thành phần điện giải của các dịch khác như phân và nước tiểu.

Hình 3. Cơ chế điều hòa natri và nước. Abbreviations: ADH, antidiuretic hormone; s-Na, serum sodium; s-osmolarity, serum osmolarity.
Reber E, Gomes F, Dahn IA, Vasiloglou MF, Stanga Z. Management of Dehydration in Patients Suffering Swallowing Difficulties. J Clin Med 2019 Nov;8(11):1923.

  • sinh bệnh học của mất nước hoặc tăng natri 2
    • tăng natri máu do mất nước ròng
      • mất nước qua thận
      • mất nước không qua thận
        • hạ huyết áp
        • Mất nước không được thay thế từ hệ hô hấp
        • mất qua da: đổ mồ hôi, bỏng
        • mất qua đường tiêu hóa
    • tăng natri máu do tăng natri ưu trương
      • truyền natri bicarbonate
      • ăn nhiều muối
      • uống nước biển
      • thụt ưu trương
      • lọc máu ưu trương
      • cường aldosteron tiên phát
      • Hội chứng Cushing
  • sinh bệnh học của tăng natri máu dựa trên tình trạng thể tích1,2
    • tăng natri máu giảm thể tích tuần hoàn
      • cả nước và natri đều bị mất, nhưng mất nước lớn hơn mất natri và kali
      • mất nước và muối thường từ thận (thuốc lợi tiểu) hoặc đường tiêu hóa (tiêu chảy)
    • tăng natri máu thể tích tuần hoàn bình thường
      • có thể là kết quả của việc mất nước ở thận hoặc ngoài thận mà không bị mất muối kèm theo
      • bệnh đái tháo nhạt (trung ương hoặc do thận)
    • tăng natri máu với tăng thể tích tuần hoàn
      • lượng natri ăn vào lớn hơn lượng nước
      • có thể quan sát thấy khi vô tình nuốt phải muối hoặc nuốt phải muối khi cố gắng tự tử, sử dụng nước muối ưu trương hoặc lỗi chạy thận nhân tạo
  • sinh bệnh học của tăng natri máu dựa trên bối cảnh lâm sàng1
    • đơn vị chăm sóc đặc biệt
      • thiếu cung cấp đủ nước miễn phí
      • tải natri ưu trương xảy ra trong quá trình hồi sức thể tích
      • Truyền bicarbonate ưu trương
      • cung cấp nước tự do hàng ngày dưới mức tối ưu
      • suy giảm khả năng bảo tồn nước qua thận do tổn thương thận cấp tính và/hoặc liệu pháp lợi tiểu
    • môi trường bệnh nhân ngoại trú – tăng natri máu thường liên quan nhất đến việc mất nước tự do từ các vị trí không phải là thận.

Tiếp cận xét nghiệm

  • cách tiếp cận từng bước để chẩn đoán bệnh nhân bị tăng natri máu
    • đánh giá tình trạng thể tích dựa trên khám lâm sàng, bảng chuyển hóa, natri nước tiểu, creatinin và độ thẩm thấu của nước tiểu
    • đánh giá nguyên nhân tiềm ẩn của tăng natri máu dựa trên tình trạng thể tích
      • ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn (thiếu dịch)
        • nếu độ thẩm thấu của nước tiểu > 800 mosmol/kg và bài tiết phân đoạn natri < 1%, tăng natri máu có thể do mất natri và nước ngoài thận do
          • nguyên nhân đường tiêu hóa như nôn mửa và tiêu chảy
          • mất qua da như đổ mồ hôi và bỏng
          • thông khí cơ học
        • nếu độ thẩm thấu của nước tiểu 300-800 mosmol/kg và sự bài tiết phân đoạn natri thay đổi, tăng natri máu có thể do mất nước qua thận do
          • lợi tiểu thẩm thấu
          • sử dụng thuốc lợi tiểu
          • đái tháo nhạt một phần
      • ở những bệnh nhân có tình trạng thể tích tuần hoàn bình thường
        • nếu độ thẩm thấu của nước tiểu < 300 mosmol/kg, gợi ý mất nước qua thận do đái tháo nhạt và nên làm nghiệm pháp thử thách vasopressin/desmopressin (DDVAP) (xem nghiệm pháp nhịn nước và phần nghiệm pháp thử thách vasopressin/desmopressin của bệnh đái tháo nhạt trung ương để biết thêm thông tin)
          • nếu đáp ứng với nghiệm pháp DDVAP, bệnh đái tháo nhạt trung ương được xác định, có thể do chấn thương não, phẫu thuật, khối u hoặc nhiễm trùng
          • nếu không đáp ứng với nghiệm pháp DDVAP, xác định đái tháo nhạt do thận, có thể do tăng calci máu, hạ kali máu hoặc các loại thuốc như lithium
        • nếu độ thẩm thấu trong nước tiểu 300-800 mosmol/kg, tăng natri máu có thể do
          • đái tháo nhạt một phần
          • lợi tiểu thẩm thấu
          • mất cảm giác khát nguyên phát
      • ở những bệnh nhân có tình trạng tăng thể tích tuần hoàn, tăng natri máu có thể do
        • uống natri (nước biển)
        • sử dụng nước muối ưu trương hoặc lỗi chạy thận nhân tạo
        • Cường aldosteron tiên phát

Tổng quan về quản lý

  • Những điều cần lưu ý khi thay thế dịch ở bệnh nhân
    • tăng natri máu mãn tính (> 48 giờ)
      • Bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn cần được điều trị bằng nước muối sinh lý đẳng trương cho đến khi các dấu hiệu sinh tồn bình thường
      • Một khi bệnh nhân trở về trạng thái thể tích tuần hoàn bình thường, hãy tính toán lượng nước thiếu hụt
      • Tính toán các tình trạng mất nước liên tục
      • Mục tiêu điều trị là giảm natri huyết thanh xuống 8-10 mmol/ngày đối với tăng natri máu mạn tính
    • tăng natri máu cấp tính
      • khuyến cáo điều chỉnh natri huyết thanh 1 mmol/L/giờ trong 6-8 giờ đầu tiên
      • lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục với dịch thay thế natri gradient được báo cáo điều chỉnh tăng natri máu cấp tính ở bệnh nhân bị bỏng nặng (mức độ 3 [thiếu bằng chứng trực tiếp])
  • Quản lý dựa trên trạng thái thể tích tuần hoàn được đề xuất

Thay thế dịch

  • đối với tăng natri máu mạn tính (> 48 giờ)
    • Bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn cần được điều trị bằng nước muối sinh lý đẳng trương cho đến khi các dấu hiệu sinh tồn bình thường2
    • Một khi bệnh nhân đạt được trạng thái đẳng tích, hãy tính toán lượng nước thiếu hụt theo công thức bên dưới2
      Lượng nước thiếu hụt(L) = tổng lượng nước trong cơ thể* × ([natri huyết tương (tính bằng mmol/L)/140] – 1)
      * tổng lượng nước trong cơ thể = (0,4-0,5) × trọng lượng nạc cơ thể (tính bằng kg)
    • Tính toán sự mất nước đang diễn ra, bao gồm1,2
      • lượng nước mất qua phân, mồ hôi và hô hấp khoảng 30-50 mL/giờ
      • mất nước tự do trong nước tiểu (phần nhỏ lượng nước tiểu không có chất điện giải)
        độ thanh thải nước không có chất điện giải (tính bằng mL/giờ) = tốc độ dòng nước tiểu (tính bằng mL/giờ) – tốc độ dòng nước tiểu × (natri nước tiểu [tính bằng mmol/L] + kali trong nước tiểu [tính bằng mmol/L]/natri huyết thanh [tính bằng mmol/L])
    • để ước tính tác dụng của 1L của bất kỳ dịch truyền nước muối nào đối với natri huyết thanh, sử dụng công thức: 2
      thay đổi natri huyết thanh hàng giờ (tính bằng mL/giờ) = (natri truyền [tính bằng mmol/L] – natri huyết thanh [tính bằng mmol/L])/(tổng lượng nước trong cơ thể + 1)
    • Mục tiêu điều trị là giảm lượng natri huyết thanh xuống 8-10 mmol/ngày đối với tăng natri máu mạn tính1,2
      • tính toán lượng nước cần thiết để điều chỉnh sự mất nước 8-10 mmol/L trong 24 giờ (sử dụng phương trình tính lượng nước bị thiếu)
      • thêm 30-50 mL/giờ cho những mất nước không nhận biết được
      • thêm lượng mất nước tự do qua nước tiểu đo được mỗi giờ vào phép tính (sử dụng phương trình tính lượng mất nước tự do qua thận không có chất điện giải)
      • Nếu bù nước quá nhanh, có thể dẫn đến co giật và phù não, đặc biệt ở bệnh nhân tăng natri máu mạn tính (thời gian > 48 giờ)
    • ví dụ
      • Bệnh nhân nam giới, cân nặng 70 kg, có natri huyết thanh 168 mmol/L do đái tháo nhạt không được điều trị.
      • Lưu lượng nước tiểu là 100 mL/giờ và natri + kali trong nước tiểu = 50 mmol/L
        • Tính lượng nước thiếu: 0,5 × 70 kg × (168/140 – 1) = 35 × 0,2 = 7 L
        • để điều chỉnh 10 mmol (đến 158 mmol/L) của 28 mmol (tổng hiệu chỉnh trở lại bình thường) = 36% tổng lượng nước bị mất trong ngày đầu tiên; Cần truyền glucose 5% trong nước (D5W) 0,36 × 7 L = 2,52 L hoặc 104 mL/giờ.
      • mất nước liên tục
        • không nhận biết được: 40 mL/giờ
        • Thanh thải nước qua thận không có chất điện giải = 100 – 100 (50/168) = 100 – 30 = 70 mL/giờ
      • tổng lượng nước thay thế hàng giờ = 104 + 40 + 70 = 214 mL/giờ
  • Đối với bệnh nhân tăng natri máu cấp tính (thời gian ≤ 48 giờ), khuyến cáo điều chỉnh natri huyết thanh 1 mmol/L/giờ trong 6-8 giờ đầu tiên.
  • đối với tăng natri máu cấp tính hoặc mạn tính, cần xét nghiệm natri huyết thanh sau mỗi 4-6 giờ và tốc độ thay thế dịch ước tính được điều chỉnh cho phù hợp (Curr Med Res Opin 2015;31(9):1755)
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    điều chỉnh nhanh tăng natri máu với tốc độ >0,5 mmol/L mỗi giờ dường như không làm tăng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày so với tốc độ điều chỉnh chậm hơn ở bệnh nhân hồi sức người lớn bị tăng natri máu 

     
    NGHIÊN CỨU THUẦN TẬPClin J Am Soc Nephrol 2019 May 7;14(5):656
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

    Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục với dịch thay thế gradient natri được báo cáo làm điều chỉnh tăng natri máu cấp tính ở bệnh nhân bị bỏng nặng 

     
    CÁO CÁO LOẠT CA LÂM SÀNGIntensive Care Med 2013 Aug;39(8):1495

Quản lý theo trạng thái thể tích tuần hoàn

  • cho bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn1,2
    • Điều chỉnh giảm thể tích tuần hoàn bằng nước muối sinh lý đẳng trương
    • điều trị nguyên nhân tiềm ẩn của thiếu dịch (ví dụ: ngừng thuốc lợi tiểu và điều trị tiêu chảy)
    • dùng dextrose 5% trong nước (D5W) hoặc nước muối sinh lý nhược trương (nửa đẳng trương trong dextrose) IV để điều chỉnh tình trạng thiếu nước
  • đối với bệnh nhân tăng natri máu thể tích bình thường (thường gặp nhất là do đái tháo nhạt)1,2
    • ngoài D5W để sửa chữa và thay thế lượng nước bị mất
      • cho bệnh nhân mắc bệnh đái tháo nhạt trung ương
        • dùng desmopressin acetate (DDAVP), một chất tương tự tổng hợp của hormone chống bài niệu (ADH) với thời gian bán hủy dài hơn
        • tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da hoặc xịt mũi
      • cho bệnh nhân mắc đái tháo nhạt do thận
        • ngừng thuốc gây bệnh nếu có thể; không có thuốc để đảo ngược kháng ADH
        • Amiloride có thể hữu ích cho đái tháo nhạt do thận liên quan đến lithium
      • Thuốc lợi tiểu thiazide có thể hữu ích cho việc giảm lượng nước tiểu bằng cách giảm lưu lượng nước tiểu và tăng thẩm thấu nước tiểu (xem phần thuốc lợi tiểu thiazide trong Tổng quan về thuốc lợi tiểu để biết thêm thông tin)
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

        hydrochlorothiazide có thể không làm giảm nồng độ natri huyết thanh hoặc tăng bài tiết natri trong nước tiểu ở bệnh nhân tăng natri máu mắc phải trong đơn vị chăm sóc đặc biệt 

         
        THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊNJ Crit Care 2017 Apr;38:225 | Toàn văn
  • cho bệnh nhân tăng natri máu tăng thể tích tuần hoàn 1,2
    • ngừng ăn muối
    • Truyền D5W IV để khắc phục tình trạng thiếu nước
    • dùng thuốc lợi tiểu để giảm natri huyết thanh và điều trị quá tải thể tích

Hình 4. Truyền dịch xâm nhập qua các ngăn cơ thể
Phân vùng ngăn chứa dịch sau khi truyền tĩnh mạch. Chữ viết tắt: ECV, thể tích ngoại bào; ICV, thể tích nội bào; IVF, dịch nội mạch; ISF, dịch kẽ; NaCl, natri clorua.
Reber E, Gomes F, Dahn IA, Vasiloglou MF, Stanga Z. Quản lý mất nước ở bệnh nhân gặp khó khăn khi nuốt. J Clin Med 2019 Nov 8;8( 11):1923.

Biến chứng và tiên lượng

  • tăng natri máu mắc phải từ cộng đồng và mắc phải tại bệnh viện liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Tăng natri máu mắc phải từ cộng đồng, tăng natri máu mắc phải tại bệnh viện và tăng natri máu trầm trọng hơn trong bệnh viện liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và thời gian nằm viện
      NGHIÊN CỨU THUẦN TẬPAm J Med 2018 Jan;131(1):72
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      tăng natri máu vừa và nặng mắc phải từ cộng đồng liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện
      NGHIÊN CỨU THUẦN tập: Intern Emerg Med 2017 Oct;12(7):935
  • tăng natri máu liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi và bệnh nặng1
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Tăng natri máu tại thời điểm xuất viện hoặc sau khi nhập viện vào đơn vị chăm sóc thần kinh liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não
      NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNGWorld Neurosurg 2018 Oct;118:e880
      NGHIÊN CỨU THUẦN TẬPNeuro Intensive Care 2017 Nov;43(5):E2
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      Tăng natri máu trước phẫu thuật liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh ở những bệnh nhân được phẫu thuật lớn
      NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP: Am J Med 2013 Otc;126(10):877
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

      tăng natri máu mắc phải trong đơn vị chăm sóc đặc biệt liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và thời gian nhập viện
      NGHIÊN CỨU THUẦN TẬPJ Crit Care 2013 Aug;28(4):405
      NGHIÊN CỨU THUẦN TẬPBMJ Open 2017 Aug 18;7(8):e016248 | Toàn văn
  • tăng natri máu cực đoan (natri huyết thanh > 226 mEq/L) được báo cáo là dẫn đến nhịp tim nhanh thất gây tử vong ở bé gái Sri Lanka 11 tuổi trong báo cáo ca bệnh (J Med Case Rep 2016 Oct 1;10(1):272full-text)

Tăng natri máu ở trẻ em

  • tăng natri máu ở trẻ em được định nghĩa là natri huyết thanh > 145 mEq/L (> 145 mmol/L) như ở người lớn (Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197, Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412)
  • tăng natri máu thường liên quan đến tình trạng thiếu nước toàn bộ cơ thể so với tổng lượng chất hoà tan trong cơ thể; Tăng natri máu ở trẻ em có thể do bất kỳ nguyên nhân nào sau đây gây ra
    • mất nước, bao gồm mất đường tiêu hóa (chẳng hạn như bị tiêu chảy), mất qua thận hoặc không nhận biết được.
    • lượng nước uống vào không đủ
    • lượng natri quá mức, do uống vào hoặc tiêm truyền, hoặc do dư thừa mineralocorticoid
    • Tài liệu tham khảo – Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197, Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412
  • Các yếu tố nguy cơ tăng natri máu ở trẻ em bao gồm
    • tiêu chảy, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh < 12 tháng tuổi
    • cho con bú không đầy đủ hoặc không hiệu quả, có thể dẫn đến mất nước tăng natri máu, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ sinh con lần đầu.
      • tỷ lệ mắc mới 1% -5% mất nước tăng natri máu ở trẻ sơ sinh đủ tháng cần nhập viện
      • Các vấn đề sơ sinh có thể ảnh hưởng đến việc cho con bú cũng bao gồm
        • hở hàm ếch
        • sinh non
        • dị tật sọ mặt
    • nhập viện
      • tăng natri máu mắc phải tại bệnh viện có thể phổ biến hơn ở các nước phát triển; nó có thể là do lượng nước không đủ, truyền dịch ưu trương hoặc cho ăn qua đường ruột (Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412)
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

        tỷ lệ mắc mới tăng natri máu thấp ở trẻ em nhập viện sau 2 tuần tuổi
        NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP: Arch Dis pediatrics 2012 Jun;97(6):502
    • Ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS) sau phẫu thuật có thể dẫn đến lượng nước tự do không đủ do cảm giác thèm uống
    • Rối loạn thần kinh trung ương như bệnh não tĩnh nghiêm trọng
    • căng thẳng hoặc nhiễm trùng gây tăng thân nhiệt ở trẻ bị suy giảm thần kinh
    • bài tiết hormone chống bài niệu (ADH) không đầy đủ hoặc kháng ADH trong ống thu thập có thể dẫn đến đái tháo nhạt
    • dư thừa mineralocorticoid trong hoàn cảnh giảm lượng dịch
    • Tài liệu tham khảo – Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197, Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412
  • biểu hiện lâm sàng
    • ở trẻ em, các triệu chứng có thể bao gồm
      • Khó chịu
      • kích động
      • thờ ơ
      • giảm cảm giác
      • hôn mê
      • Tài liệu tham khảo – Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412
    • ở trẻ sơ sinh mất nước tăng natri máu có thể xảy ra 3-21 ngày sau khi sinh;biểu hiện có thể bao gồm
      • vàng da
      • sốt
      • cáu bẳnỳ
      • uống kém
      • phản xạ bú kém hoặc mất
      • giảm đi tiểu hoặc đại tiện
      • ngưng thở
      • thay đổi màu sắc da
      • co giật
      • Tài liệu tham khảo – Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197
    • Các phát hiện thực thể có thể bao gồm
      • da nhăn nheo mất đàn hồi
      • giảm làm đầy mao mạch
      • cứng gáy
      • giật cơ
      • chứng suy tư thế vận động
      • chứng múa giật
      • co giật
      • nhịp tim nhanh
      • da nhão
      • chán nản
      • tăng phản xạ
      • co cứng
      • Tài liệu tham khảo – Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412, Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197
  • xét nghiệm chẩn đoán bao gồm
    • Hồ sơ chuyển hoá cơ bản
    • điện giải đồ huyết thanh
    • Creatinine
    • nitơ urê máu (BUN)
    • Độ thẩm thấu huyết thanh
    • Độ thẩm thấu nước tiểu
    • xét nghiệm bổ sung để đánh giá tình trạng tiềm ẩn có thể bao gồm
      • Bilirubin máu
      • Xét nghiệm chức năng gan
    • Tài liệu tham khảo – Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197
  • Chẩn đoán phân biệt ở trẻ nhũ nhi có thể bao gồm
    • nhiễm trùng huyết
    • viêm màng não
    • xuất huyết nội sọ
    • bệnh tim bẩm sinh
    • ngộ độc muối ngẫu nhiên hoặc cố ý do chuẩn bị sữa công thức không chính xác nếu trẻ bú sữa mẹ
    • Lỗi chuyển hóa bẩm sinh
    • bất thường trục mineralocorticoid
    • Tài liệu tham khảo – Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197
  • điều trị tăng natri máu ở trẻ em bao gồm
    • xác định và điều trị nguyên nhân tiềm ẩn (Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412, Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197)
    • Bù dịch bằng nước muối sinh lý bình thường IV (natri 154 mEq/L [154 mmol/L]), hoặc dung dịch keo, hoặc dịch tinh thể khác để ổn định tuần hoàn, 10-20mL/kg boluses trong 20-60 phút nếu có dấu hiệu tổn thương huyết động (Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412, Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197)
    • Sau khi tuần hoàn ổn định, mức độ tăng natri máu sẽ xác định việc tính toán thiếu nước tự do cần thiết để xác định tốc độ truyền chính xác và mức dịch cần thiết
      • Tính toán thiếu hụt nước như sau
        Thiếu nước tự do (mL) = 4 (mL/kg) × Trọng lượng cơ thể thực tế (tính bằng kg) × natri huyết thanh thay đổi mong muốn (tính bằng mmol/L)
    • điều chỉnh nhanh chóng ở trẻ em có thể dẫn đến các biến chứng thần kinh bao gồm co giật, sưng não cấp tính và phù não do não không có khả năng tương đối để loại bỏ các phần tử thẩm thấu tự phát (Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197, N Engl J Med 2015 Jan 1;372(1):55, Pediatr Nephrol 2005 Dec;20(12):1687)
      • hầu hết các chuyên gia khuyên nên giảm tỷ lệ giảm mục tiêu natri huyết thanh là 0,5 mEq/L/giờ với sự điều chỉnh trong 48 giờ, vì không có hướng dẫn điều trị đồng thuận (Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197)
      • giảm natri huyết thanh ≤ 10-12 mEq/L trong 24 giờ mong muốn (Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197)
      • đối với trẻ em bị tăng natri máu mạn tính nặng (kéo dài ≥ 2 ngày hoặc không rõ thời gian)
        • giảm nồng độ natri trong huyết thanh xuống 0,3 mEq/L/giờ (0,3 mmol/L/giờ)
        • tránh giảm natri huyết thanh > 0,5 mEq/L/giờ (0,5 mmol/L/giờ)
        • Nước muối sinh lý 3% có thể giúp ngăn ngừa co giật liên quan đến bù nước
        • Tham khảo – N Engl J Med 2015 Jan 1;372(1):55
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

        tỷ lệ điều chỉnh natri huyết thanh > 0,5 mEq/L/giờ (0,5 mmol/L/giờ) liên quan đến tăng nguy cơ tử vong và co giật ở trẻ sơ sinh bị mất nước tăng natri máu được đưa vào đơn vị chăm sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh 

        NGHIÊN CỨU THUẦN TẬPPediatr Emerg Care 2013 Tháng bảy;29(7):808
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

        tỷ lệ bù nước cao hơn và tỷ lệ giảm natri huyết thanh cao hơn cả hai đều liên quan đến tăng nguy cơ phù não ở trẻ em bị mất nước tăng natri máu 

        NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNGJ Paediatr Child Health 2010 Jun;46(6):301
    • theo dõi nồng độ natri trong khoảng thời gian 1-4 giờ để giảm nồng độ natri chậm và dần dần (Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412, Pediatr Ann 2019 May 1;48(5):e197)
  • Các biến chứng của tăng natri máu ở trẻ em bao gồm
    • hoại tử ống thận cấp tính
    • Hội chứng huỷ myelin thẩm thấu còn được gọi là huỷ myelin cầu não trung tâm
    • Mất nước cấp tính với sự phát triển của tăng natri máu có thể liên quan đến
      • thay đổi trạng thái tâm thần
      • co giật
      • đột quỵ
    • mất nước nội bào cấp tính có thể dẫn đến mất thể tích trong não và có thể dẫn đến xuất huyết hoặc huyết khối tĩnh mạch
    • Tài liệu tham khảo – Pediatr Rev 2009 Oct;30(10):412
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Guidelines

United Kingdom guidelines

  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE) clinical guideline on IV fluid therapy in children and young people in hospital can be found at NICE 2015 Dec;NG29PDF

European guidelines

Review articles

Patient Information

References

General references used

The references listed below are used in this DynaMed topic primarily to support background information and for guidance where evidence summaries are not felt to be necessary. Most references are incorporated within the text along with the evidence summaries.

  1. Liamis G, Filippatos TD, Elisaf MS. Evaluation and treatment of hypernatremia: a practical guide for physicians. Postgrad Med. 2016 Apr;128(3):299-306
  2. Muhsin SA, Mount DB. Diagnosis and treatment of hypernatremia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016 Mar;30(2):189-203

COMMENTS

WORDPRESS: 0