TỔNG QUAN LÂM SÀNG RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 17 tháng 2, 2025. Bản quyền Elsevier BV. Tất cả các quyền được bảo lưu.

Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

TÓM TẮT

Tóm tắt phác đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu ở người trưởng thành. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Hành động khẩn cấp

• Thực hiện các biện pháp tích cực để hạ thấp mức triglyceride khi nó vượt quá 1000 mg/dL để phòng ngừa viêm tụy
• Nghi ngờ tiêu cơ vân ở bệnh nhân đang dùng statin khi xuất hiện bệnh cơ nặng, myoglobin niệu và suy thận cấp; tiêu cơ vân đòi hỏi đánh giá khẩn cấp và xử trí tại ICU

Điểm chính

• Rối loạn lipid máu là một nhóm rối loạn không đồng nhất đặc trưng bởi mức lipid và lipoprotein bất thường trong máu
• Thường không có triệu chứng cho đến khi mức cholesterol huyết thanh và/hoặc mức triglyceride huyết thanh tăng rất cao và vượt xa ngưỡng làm tăng bệnh suất và tử vong do tim mạch
• Thay đổi lối sống (ví dụ: giảm cân, tập thể dục, thay đổi chế độ ăn) là chìa khóa trong quản lý dài hạn; cân nhắc thuốc hạ lipid (ví dụ: statin) nếu chỉ thay đổi lối sống không đạt được mục tiêu hạ lipid
• Statin là thuốc lựa chọn đầu tiên cho mức cholesterol tăng cao
• Điều trị tăng triglyceride máu được chỉ định khi mức triglyceride vượt quá 500 mg/dL

NHỮNG ĐIỂM CẦN CHÚ Ý

• Mức lipoprotein(a) tăng cao là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch xơ vữa ngay cả khi đã giảm hiệu quả LDL-C và apoB lipoprotein
• Các liệu pháp không phải statin chỉ dành cho những bệnh nhân được chọn lọc với một số chỉ định cụ thể, không phải để dự phòng nguyên phát nói chung, vì trong bối cảnh sau, chúng không cung cấp lợi ích giảm nguy cơ đáng kể so với các tác dụng phụ tiềm ẩn
• Không kê đơn thuốc gắn acid mật cho bệnh nhân có mức triglyceride lúc đói tăng cao vì có thể xảy ra tăng triglyceride máu nặng

THUẬT NGỮ

Làm rõ về mặt lâm sàng

• Rối loạn lipid máu là một nhóm rối loạn không đồng nhất đặc trưng bởi mức lipid và lipoprotein huyết thanh bất thường
• Là yếu tố nguy cơ chính có thể điều chỉnh được đối với xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch
• Được định nghĩa là mức cholesterol toàn phần, triglyceride, LDL-C, apolipoprotein B, và/hoặc lipoprotein(a) tăng cao (ở mức bách phân vị thứ 90) cùng với mức HDL-C hoặc apolipoprotein A1 thấp (dưới bách phân vị thứ 10)
• Liệu pháp hạ lipid là phương tiện hiệu quả nhất để dự phòng nguyên phát và thứ phát bệnh tim mạch xơ vữa; lợi ích được tối đa hóa khi liệu pháp bắt đầu sớm hơn, mạnh mẽ hơn và được thực hiện liên tục

Phân loại

Có thể phân loại theo sơ đồ phân loại Fredrickson, dựa theo kiểu hình lipoprotein truyền thống hoặc nguyên nhân nguyên phát hay thứ phát

Phân loại Fredrickson

• Type I: tăng mức chylomicron huyết thanh; mức triglyceride trên bách phân vị thứ 99
• Type IIa: tăng mức LDL-C huyết thanh; mức cholesterol toàn phần trên bách phân vị thứ 90
• Type IIb: tăng mức LDL-C và VLDL-C huyết thanh; mức cholesterol toàn phần và/hoặc triglyceride trên bách phân vị thứ 90
• Type III: tăng mức VLDL-C remnants và chylomicron remnants; mức cholesterol toàn phần và triglyceride trên bách phân vị thứ 90
• Type IV: tăng mức VLDL-C huyết thanh, mức cholesterol toàn phần bình thường hoặc tăng, mức triglyceride trên bách phân vị thứ 90, và mức HDL-C và LDL-C thấp đến bình thường
• Type V: tăng mức VLDL-C và chylomicron huyết thanh; mức triglyceride trên bách phân vị thứ 99

Phân loại theo nguyên nhân

• Nguyên phát: cơ sở di truyền, mặc dù khiếm khuyết cụ thể thường không được tìm kiếm hoặc xác định
• Thứ phát: gây ra bởi rối loạn khác (ví dụ: đái tháo đường, suy giáp, bệnh thận, bệnh gan)

CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng

Tiền sử

• Không có triệu chứng trừ khi có biến chứng
• Triệu chứng từ các biến chứng
  • Đau bụng có thể xuất hiện trong viêm tụy, một biến chứng của tăng triglyceride máu nặng
  • Đau thắt ngực và đau ngực có thể do bệnh động mạch vành

Khám thực thể

• Thường không có dấu hiệu của rối loạn lipid máu
• Mắt
  • Vòng giác mạc xuất hiện ở bệnh nhân với tăng cholesterol máu gia đình và các loại khác
  • Ở người trẻ, vòng giác mạc gợi ý mạnh mẽ đến tăng cholesterol máu gia đình
  • Xanthelasma có thể thấy ở bệnh nhân có tăng cholesterol máu gia đình hoặc các loại phổ biến
  • Lipemia retinalis, một biểu hiện dạng kem trong mạch máu võng mạc, hiếm khi được thấy ở bệnh nhân có tăng triglyceride máu nặng
• Da
  • U vàng
    • U vàng dạng mụn bọc, xuất hiện như những nốt sần nhỏ trên mông và lưng, có thể xuất hiện ở bệnh nhân có tăng triglyceride máu nặng
    • Trong tăng cholesterol máu gia đình, u vàng có thể xuất hiện trên da phủ gân duỗi ở tay, gân Achilles, và điểm bám của gân bánh chè; xanthelasma cũng có thể xuất hiện trên da quanh mắt
  • Nếp gấp lòng bàn tay màu cam có thể xuất hiện với tăng lipoprotein máu loại III
• Khác
  • Đục giác mạc, có hoặc không có phì đại amidan và lách to, có thể thấy với một số hội chứng HDL-C thấp nặng cụ thể (ví dụ: bệnh Tangier, thiếu hụt lecithin–cholesterol acyltransferase)
  • Tăng chu vi vòng eo (phản ánh tình trạng béo phì vùng bụng) tương quan với mức triglyceride cao có hoặc không có mức HDL-C thấp

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Nguyên phát
  • Thường gây ra bởi các yếu tố di truyền, nhưng chế độ ăn uống, thuốc, và một số bệnh làm nặng thêm rối loạn lipid máu
  • Nguyên nhân di truyền của tăng cholesterol máu
    • Gia đình
      • Biến thể trong gen LDLR (thụ thể LDL)
      • Biến thể trong gen PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)
      • Biến thể trong gen APOB (apolipoprotein B) gây ra khiếm khuyết apolipoprotein B-100 gia đình
      • Biến thể trong gen LDLRAP1 (protein thích ứng thụ thể LDL 1)
    • Tăng lipid máu kết hợp gia đình (rối loạn trội trên nhiễm sắc thể thường đặc trưng bởi tăng mức LDL-C và triglyceride)
    • Tăng apobetalipoproteinemia
  • Nguyên nhân di truyền của tăng triglyceride máu
    • Tăng triglyceride máu gia đình (trội trên nhiễm sắc thể thường, tăng lipoprotein máu loại IV)
    • Tăng lipid máu kết hợp gia đình (đa gen, tăng lipoprotein máu loại IIb)
    • Dysbetalipoproteinemia (từ biến thể APOE) (còn gọi là bệnh giảm thải phần dư, tăng lipoprotein máu loại III)
    • Hội chứng chylomicronemia gia đình (tăng lipoprotein máu loại I)
    • Các dạng đơn gen của tăng triglyceride máu, bao gồm:
      • Thiếu hụt lipoprotein lipase (từ biến thể LPL)
      • Thiếu hụt apolipoprotein C2 (từ biến thể APOC2)
      • Thiếu hụt apolipoprotein A5 (từ biến thể APOA5)
      • Thiếu hụt yếu tố trưởng thành lipase 1 (từ biến thể LMF1)
      • Thiếu hụt glycosylphosphatidylinositol-anchored high-density lipoprotein-binding protein 1 (từ biến thể GPIHBP1)
    • Hội chứng chylomicronemia đa yếu tố (tăng lipoprotein máu loại V)
      • Phổ biến hơn và phức tạp hơn nhiều so với chylomicronemia gia đình
      • Liên quan đến nhiều gen hoạt động đồng thời với các yếu tố không di truyền để gây ra tăng triglyceride máu
  • Nguyên nhân di truyền của HDL-C thấp/apolipoprotein A1
    • Thiếu hụt HDL gia đình/giảm alphalipoprotein máu gia đình (từ biến thể trong ABCA1 hoặc APOA1)
    • Giảm lipid máu kết hợp gia đình
    • Thiếu hụt lipoprotein lipase
• Nguyên nhân thứ phát của mức LDL-C tăng cao
  • Suy giáp
  • Loạn dưỡng mỡ
  • Suy thận mãn tính
  • Hội chứng thận hư
  • Rối loạn ứ mật
  • Hội chứng Cushing
  • Loạn protein máu
  • Béo phì hoặc tăng cân
• Nguyên nhân thứ phát của tăng triglyceride máu
  • Chế độ ăn rất ít chất béo hoặc với tỷ lệ cao carbohydrate tinh chế
  • Uống rượu quá mức
  • Đái tháo đường type 2 không kiểm soát
  • Hội chứng thận hư
  • Suy thận mãn tính
  • Loạn dưỡng mỡ
  • Suy giáp
  • Béo phì hoặc tăng cân

Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

• Tuổi
  • Tỷ lệ mắc tăng theo tuổi
• Di truyền
  • Khiếm khuyết đa gen và/hoặc biến đổi di truyền là phổ biến nhất
  • Rối loạn đơn gen di truyền hiếm gặp
• Chủng tộc/dân tộc
  • Tỷ lệ mắc tăng ở các nhóm chủng tộc và dân tộc áp dụng lối sống phương Tây
• Các yếu tố nguy cơ/liên quan khác
  • Thuốc
    • Steroid đồng hóa
    • Retinoid
    • Estrogen đường uống, bao gồm thuốc tránh thai đường uống
    • Corticosteroid
    • Thuốc lợi tiểu thiazide
    • Thuốc ức chế protease
    • Thuốc chẹn β
    • Một số thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: cyclosporine, sirolimus, tacrolimus)
    • Thuốc chống loạn thần không điển hình
    • Tamoxifen
    • Một số thuốc hóa trị (ví dụ: asparaginase)
    • Thuốc gắn acid mật (có thể làm nặng thêm tăng triglyceride máu)
  • Ảnh hưởng từ chế độ ăn
    • Lượng chất béo hấp thu vượt quá 40% tổng calo
    • Lượng chất béo bão hòa vượt quá 9% tổng calo
    • Lượng cholesterol hấp thu vượt quá 300 mg/ngày
    • Tiêu thụ quá nhiều đường và/hoặc carbohydrate
    • Tiêu thụ quá nhiều calo
  • Ảnh hưởng từ lối sống
    • Thói quen uống rượu quá mức
    • Lối sống ít vận động

Quy trình chẩn đoán

Công cụ chẩn đoán chính

• Xét nghiệm hồ sơ lipid huyết thanh
• Loại trừ nguyên nhân thứ phát của rối loạn lipid máu bằng xét nghiệm chức năng tuyến giáp, gan và thận
• Xác định nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa để phân loại vào nhóm nguy cơ
• Đánh giá đái tháo đường, tăng huyết áp và hút thuốc lá
• Đánh giá sự hiện diện của các yếu tố tăng cường nguy cơ
  • Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơ vữa sớm (tức là ở bệnh nhân nam dưới 55 tuổi và bệnh nhân nữ dưới 65 tuổi)
  • Tăng cholesterol máu nguyên phát: mức LDL-C 160 đến 189 mg/dL (4.1-4.8 mmol/L); mức non–HDL-C 190 đến 219 mg/dL (4.9-5.6 mmol/L)
  • Hội chứng chuyển hóa: 3 hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:
    • Tăng chu vi vòng eo
      • Ngưỡng thay đổi theo dân số và giới tính
      • Tăng nguy cơ biến chứng chuyển hóa với chu vi vòng eo từ 94 cm trở lên ở nam và 80 cm trở lên ở nữ, và nguy cơ tăng đáng kể ở mức 102 cm trở lên ở nam và 88 cm trở lên ở nữ; các ngưỡng cao hơn này thường được sử dụng để định nghĩa béo phì vùng bụng ở Bắc Mỹ và Châu Âu
      • Ngưỡng ở nhóm dân số có nguồn gốc châu Á thấp hơn (90 cm trở lên đối với nam và 80 cm trở lên đối với nữ)
    • Mức triglyceride tăng cao (cao hơn 175 mg/dL)
    • Huyết áp tăng cao
    • Mức glucose tăng cao
    • Mức HDL-C thấp hơn 40 mg/dL ở nam và thấp hơn 50 mg/dL ở nữ
  • Bệnh thận mãn tính: GFR ước tính từ 15 đến 59 mL/phút/1.73 m² có hoặc không có albumin niệu; không điều trị bằng lọc máu hoặc ghép thận
  • Tình trạng viêm mãn tính (ví dụ: bệnh vẩy nến, viêm khớp dạng thấp, HIV/AIDS)
  • Tiền sử mãn kinh sớm (trước 40 tuổi) và tiền sử tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ
  • Chủng tộc hoặc dân tộc có nguy cơ cao (ví dụ: nguồn gốc Nam Á)
  • Mức triglyceride tăng cao dai dẳng (175 mg/dL trở lên, lý tưởng là trong 3 lần kiểm tra trở lên); tăng triglyceride máu nguyên phát
  • Các dấu ấn sinh học khác nếu được đo ở những bệnh nhân được chọn lọc
    • Mức lipoprotein(a) tăng cao được định nghĩa là lớn hơn 30 mg/dL (75 nmol/L) ở Hoa Kỳ và lớn hơn 50 mg/dL (125 nmol/L) ở Châu Âu
    • Hướng dẫn của Hiệp hội Lipid Quốc gia khuyến nghị đo lường dấu ấn sinh học này để cải thiện đánh giá nguy cơ cho những người sau:
      • Bệnh nhân có người thân cấp một bị bệnh tim mạch xơ vữa sớm (dưới 55 tuổi ở nam, 65 tuổi ở nữ)
      • Bệnh nhân bị bệnh tim mạch xơ vữa sớm
      • Bệnh nhân bị tăng cholesterol máu nặng (mức LDL-C từ 190 mg/dL trở lên) hoặc nghi ngờ tăng cholesterol máu gia đình
    • Các hướng dẫn khác khuyến nghị đo ít nhất một lần trong cuộc đời của một người để xác định những người có mức rất cao, điều này mang lại nguy cơ suốt đời về bệnh tim mạch xơ vữa tương đương với tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử
    • Các mức độ được xác định di truyền hơn 90% và thay đổi rất ít theo thời gian, do đó không cần thiết kiểm tra lặp lại
  • Mức apolipoprotein B tăng cao từ 130 mg/dL trở lên
    • Chỉ định tương đối để thực hiện phép đo này là mức triglyceride 200 mg/dL trở lên
    • Cũng được khuyến nghị để hỗ trợ đánh giá nguy cơ cho bệnh nhân bị đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa, béo phì, hoặc mức LDL-C rất thấp
  • Chỉ số cổ chân-cánh tay dưới 0.9
  • Mức protein C-phản ứng độ nhạy cao từ 2 mg/L trở lên
  • Điểm canxi động mạch vành
    • Có thể cung cấp thông tin bổ sung để hướng dẫn quyết định điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình nếu nhu cầu điều trị vẫn không chắc chắn sau đánh giá ban đầu
  • Tải lượng mảng xơ vữa trên siêu âm động mạch cảnh và/hoặc đùi
    • Có thể cung cấp thông tin bổ sung để hướng dẫn quyết định điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ thấp đến trung bình nếu nhu cầu điều trị vẫn không chắc chắn sau đánh giá ban đầu
• Kiểm tra các điều kiện có thể ảnh hưởng đến an toàn của statin

Xét nghiệm

Hồ sơ lipid

• Lấy mẫu máu tĩnh mạch (lý tưởng nhất là sau ít nhất 8 giờ nhịn đói) để đo mức cholesterol toàn phần, HDL-C, và triglyceride huyết thanh
• Trong hầu hết các trường hợp, mức lipid không lúc đói là đủ; tương đương với mức lúc đói về mặt dự đoán nguy cơ và thuận tiện hơn cho bệnh nhân
• Mức lúc đói được ưu tiên cho bệnh nhân có tăng triglyceride máu không lúc đói đáng kể
• Mức LDL-C được tính toán
  • Báo cáo xét nghiệm ước tính mức LDL-C dựa trên phương trình sau:
  • LDL-C = cholesterol toàn phần − HDL-C − triglyceride × 0.2 (công thức Friedewald)
  • Tính toán mức LDL-C chỉ chính xác khi mức triglyceride thấp hơn 400 mg/dL; nếu mức triglyceride cao, cách duy nhất để xác định chính xác mức LDL-C là thông qua đo trực tiếp
  • Nếu mức LDL-C dưới 70 mg/dL, có thể lấy mức chính xác hơn bằng đo trực tiếp hoặc sử dụng phương pháp tính sửa đổi (phương pháp Martin-Hopkins)
• Tính toán mức non–HDL-C
  • Mức non–HDL-C = cholesterol toàn phần − HDL-C
  • Non–HDL-C bao gồm tất cả cholesterol có trong các hạt lipoprotein được coi là gây xơ vữa, bao gồm LDL, lipoprotein(a), IDL (lipoprotein mật độ trung gian), và VLDL; mức độ tương đối độc lập với tình trạng không nhịn đói
  • Được một số người cho là ước tính tốt hơn về nguy cơ tim mạch so với LDL-C và được khuyến nghị như một mục tiêu điều trị đồng chính

Xét nghiệm protein C-phản ứng độ nhạy cao

• Dấu hiệu cho viêm, có thể góp phần vào bệnh tim mạch xơ vữa
• Dấu hiệu nguy cơ bổ sung có thể được sử dụng khi quyết định điều trị không chắc chắn
• Mức protein C-phản ứng từ 2 mg/L trở lên biểu thị tăng nguy cơ tim mạch xơ vữa

Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cho đái tháo đường, sử dụng 1 trong 4 phương pháp: (Liên quan: Đái tháo đường loại 2 ở người lớn)

• Đo glucose lúc đói
• Thử nghiệm dung nạp glucose 75-g trong 2 giờ
• Hemoglobin A1C
• Đo glucose máu ngẫu nhiên

Xét nghiệm để loại trừ nguyên nhân thứ phát

• Xét nghiệm TSH
  • Sàng lọc suy giáp nguyên phát; chẩn đoán chính thức yêu cầu các mức hormone tuyến giáp bổ sung (Liên quan: Suy giáp)
• Xét nghiệm creatinine huyết thanh
  • Phát hiện bệnh thận mãn tính như một nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ phát
• Xét nghiệm chức năng gan
  • Phát hiện bệnh gan ứ mật
  • Đánh giá an toàn của liệu pháp statin
• Xét nghiệm nước tiểu
  • Phát hiện protein niệu do hội chứng thận hư

Hình ảnh

Điểm canxi động mạch vành

• Dấu hiệu nguy cơ bổ sung có thể được sử dụng khi quyết định điều trị không chắc chắn
• Đo lường mảng vôi hóa trong động mạch vành được xác định từ chụp CT tim
• Phép đo không hữu ích cho bệnh nhân đã được điều trị bằng statin
• Điểm = 0: nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa thấp. Có thể hợp lý để ngừng liệu pháp statin ngoại trừ bệnh nhân hút thuốc lá, có đái tháo đường, hoặc có tiền sử gia đình mạnh về bệnh tim mạch xơ vữa. Cân nhắc đo lại sau 5 đến 10 năm
• Điểm = 1 đến 99: bắt đầu liệu pháp statin cho bệnh nhân từ 55 tuổi trở lên
• Điểm = 100 trở lên hoặc ở bách phân vị thứ 75 trở lên: bắt đầu liệu pháp statin

Thủ thuật

Chỉ số cổ chân-cánh tay

• Giải thích chung
  • So sánh huyết áp ở cổ chân với huyết áp ở cơ nhị đầu cánh tay để ước tính gánh nặng tương đối của bệnh ở chi dưới so với chi trên
  • Dấu hiệu nguy cơ bổ sung có thể được sử dụng khi quyết định điều trị không chắc chắn
• Chỉ định
  • Bệnh nhân không thuộc vào 1 trong 4 nhóm nên được điều trị bằng statin (đặc biệt là những người có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm ước tính là 5%-19.9%)
• Diễn giải kết quả
  • Chỉ số cổ chân-cánh tay thấp hơn 0.9 chỉ ra dòng máu suy giảm ở chi dưới và tăng nguy cơ tim mạch xơ vữa

Công cụ chẩn đoán khác

• Có sẵn một số công cụ tính toán nguy cơ xơ vữa động mạch
• Phương pháp tiếp cận sau đây đối với phân tầng nguy cơ và điều trị dựa trên các phương trình tổng hợp (pooled cohort equations), theo đề xuất của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, và phân loại nguy cơ 10 năm cho bệnh tim mạch xơ vữa là nguy cơ thấp (dưới 5%), nguy cơ biên (5% đến dưới 7.5%), nguy cơ trung bình (7.5% đến dưới 20%), và nguy cơ cao (20% trở lên)
• Máy tính phương trình tổng hợp đánh giá các yếu tố nguy cơ sau:
  • Tuổi
  • Giới tính
  • Chủng tộc
  • Mức cholesterol (toàn phần, HDL, LDL)
  • Huyết áp
  • Điều trị y tế hiện tại cho tăng huyết áp
  • Chẩn đoán đái tháo đường
  • Tình trạng hút thuốc
  • Liệu pháp statin hiện tại
• Chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình
  • Thường, nhưng không phải luôn luôn, đặc trưng bởi:
    • Mức LDL-C tăng cao
    • Nghi ngờ tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử nếu mức LDL-C cao hơn 400 mg/dL
    • Nghi ngờ tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử nếu mức LDL-C là 190 mg/dL trở lên ở người lớn hoặc 160 mg/dL trở lên ở trẻ em
    • Tiền sử bệnh động mạch vành sớm
    • Tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành sớm hoặc tăng cholesterol máu nặng
    • Vòng giác mạc
    • U vàng ở gân (tức là, các nốt ở gân, dây chằng, cân, và màng xương, đặc biệt ở tay, khuỷu tay, đầu gối, hoặc gót chân)

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu

• Giảm mức cholesterol gây xơ vữa tăng cao để ngăn ngừa bệnh tim mạch xơ vữa và các biến cố tim mạch liên quan
• Giảm mức triglyceride tăng cao ở bệnh nhân bị tăng triglyceride máu nặng để ngăn ngừa viêm tụy cấp
• Điều trị bệnh nhân đã biết có bệnh tim mạch bằng liệu pháp statin để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ thiếu máu cục bộ, bất kể mức LDL-C ban đầu
• Đối với dự phòng nguyên phát, hầu hết các tổ chức chuyên môn khuyến nghị đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch và điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao hơn

Một số tổ chức chuyên môn đã ban hành hướng dẫn đánh giá nguy cơ và quản lý rối loạn lipid máu; mục tiêu điều trị được xác định theo mức độ nguy cơ tim mạch xơ vữa và có thể khác nhau giữa các hướng dẫn:

• Theo cường độ của liệu pháp statin để giảm mức LDL-C với tỷ lệ phần trăm mong muốn (theo hướng dẫn của Trường cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)
  • Cường độ cao: giảm mức LDL-C 50% trở lên
  • Cường độ trung bình: giảm mức LDL-C từ 30% đến 49%
  • Cường độ thấp: giảm mức LDL-C dưới 30%
• Đặt mức cụ thể cho mức LDL-C và non–HDL-C (theo hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ, đặt mục tiêu cụ thể cho mức LDL-C như là mục tiêu của liệu pháp, tùy thuộc vào mức độ nguy cơ được tính bằng thang điểm nguy cơ Framingham và hướng dẫn của Hiệp hội Lipid Quốc gia)
  • Nguy cơ cực cao (chỉ trong hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ): mức LDL-C dưới 55 mg/dL và mức non–HDL-C dưới 80 mg/dL
  • Nguy cơ rất cao: mức LDL-C dưới 70 mg/dL, mức non–HDL-C dưới 100 mg/dL
  • Nguy cơ cao: mức LDL-C dưới 100 mg/dL, mức non–HDL-C dưới 130 mg/dL
  • Nguy cơ trung bình: mức LDL-C dưới 100 mg/dL, mức non–HDL-C dưới 130 mg/dL
  • Nguy cơ thấp: mức LDL-C dưới 130 mg/dL, mức non–HDL-C dưới 160 mg/dL

Phân loại nguy cơ và mục tiêu điều trị của Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ.

• Đặt tỷ lệ phần trăm giảm mong muốn trong mức non–HDL-C (theo hướng dẫn của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc Xuất sắc)
  • Mục tiêu giảm hơn 40% mức non–HDL-C cho tất cả bệnh nhân bắt đầu điều trị statin sau 3 tháng

Xử trí

Khuyến nghị chuyển đến chuyên gia

• Chuyển các bệnh nhân sau đến chuyên gia lipid:
  • Bệnh nhân nghi ngờ rối loạn lipid máu nguyên phát hoặc gia đình (tức là, mức LDL-C 190 mg/dL trở lên) để xác định và/hoặc điều trị loại cụ thể
  • Bệnh nhân mang thai, để xem xét liệu pháp không phải statin
  • Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử hoặc dị hợp tử nặng để tăng cường điều trị, khi cần thiết
  • Bệnh nhân bị tăng triglyceride máu nặng
  • Bệnh nhân bị bệnh tim mạch xơ vữa và mức LDL-C ban đầu từ 190 mg/dL trở lên không đạt được mức giảm LDL-C từ 50% trở lên từ mức cơ sở và mức LDL-C dưới 70 mg/dL khi điều trị bằng statin với liều tối đa dung nạp được kết hợp với liệu pháp không phải statin
• Cân nhắc chuyển bệnh nhân bị bệnh tim mạch xơ vữa và mức LDL-C ban đầu từ 190 mg/dL trở lên hoặc không dung nạp ít nhất 2 (tốt nhất là 3) liệu pháp statin với 1 lần thử ở liều thấp nhất được FDA phê duyệt và thử nghiệm phác đồ liều statin thay thế

Các lựa chọn điều trị

• Khuyến khích tất cả bệnh nhân rối loạn lipid máu thực hiện thay đổi lối sống lành mạnh để giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch xơ vữa
  • Khuyến khích họ đạt và duy trì BMI trong phạm vi tham chiếu
  • Tư vấn về chế độ ăn lành mạnh, tập thể dục, và sử dụng thuốc lá và rượu
  • Cung cấp thông tin liên quan và giới thiệu (ví dụ: chương trình cai thuốc lá, chuyên gia dinh dưỡng) (Liên quan: Rối loạn sử dụng thuốc lá và cai thuốc lá)
• Liệu pháp dược lý được chọn để hạ thấp mức LDL-C dựa trên mức LDL-C thực tế và đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa và viêm tụy cấp
• Statin là liệu pháp lựa chọn để điều trị mức LDL-C tăng cao và để dự phòng nguyên phát và thứ phát bệnh tim mạch xơ vữa
  • Liệu pháp statin liên quan đến giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch, đột quỵ và nhồi máu cơ tim
  • Tùy thuộc vào mức độ nguy cơ, sử dụng liệu pháp statin có cường độ cao (đạt được giảm 50% trở lên từ mức LDL-C cơ sở) hoặc cường độ trung bình (đạt được giảm 30%-49% từ mức LDL-C cơ sở)
  • Liệu pháp statin được chỉ định cho người lớn thuộc vào 1 hoặc nhiều trong 4 nhóm sau đây đã được chứng minh là có lợi:
    • Bệnh nhân từ 20 tuổi trở lên bị bệnh tim mạch xơ vữa lâm sàng (để dự phòng thứ phát)
      • Điều trị tất cả bệnh nhân đã biết có bệnh tim mạch bằng liệu pháp statin để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ thiếu máu cục bộ, bất kể mức LDL-C cơ sở
      • Sử dụng statin cường độ cao hoặc liều tối đa dung nạp được cho bệnh nhân 75 tuổi trở xuống
      • Những bệnh nhân sau đây được coi là có nguy cơ rất cao và nên được điều trị bằng statin liều tối đa dung nạp được cộng với ezetimibe ngay từ đầu
        • Bệnh nhân có tiền sử nhiều biến cố tim mạch xơ vữa chính (ví dụ: hội chứng động mạch vành, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ, bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng)
        • Bệnh nhân có tiền sử 1 biến cố tim mạch xơ vữa chính và nhiều hơn 1 trong các điều kiện nguy cơ cao sau:
          • 65 tuổi trở lên
          • Tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử
          • Tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp động mạch vành qua da (riêng biệt với biến cố tim mạch xơ vữa chính)
          • Đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận mãn tính, hoặc suy tim xung huyết đồng thời
          • Hút thuốc hiện tại
          • Mức LDL-C dai dẳng 100 mg/dL trở lên mặc dù đã điều trị statin liều tối đa dung nạp được và ezetimibe
      • Một số chuyên gia đề xuất rằng tất cả bệnh nhân bị bệnh tim mạch xơ vữa nên nhận liệu pháp kết hợp từ đầu với statin và ít nhất là ezetimibe, với một số ngoại lệ như tuổi cao
      • Có thể thêm thuốc ức chế PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) vào điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ rất cao và đang dùng thuốc hạ LDL-C tối đa dung nạp được và có một trong hai điều sau:
        • Mức LDL-C 70 mg/dL trở lên
        • Mức non–HDL-C 100 mg/dL trở lên
      • Sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình nếu bệnh nhân không thể nhận liệu pháp cường độ cao
        • Lưu ý, kết hợp statin cường độ trung bình với ezetimibe đã được phát hiện không kém hơn statin đơn trị liệu cường độ cao đối với kết quả tổng hợp 3 năm của tử vong do tim mạch, biến cố tim mạch chính, và đột quỵ không gây tử vong
      • Đối với bệnh nhân trên 75 tuổi, bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp statin cường độ trung bình hoặc cao sau khi xem xét khả năng giảm nguy cơ, tác dụng phụ, và tương tác thuốc cũng như tình trạng chung
      • Ở người lớn khỏe mạnh lớn tuổi từ 75 đến 85 tuổi, lợi ích của liệu pháp statin nói chung vượt trội hơn rủi ro, đặc biệt khi được sử dụng để dự phòng thứ phát
      • Đối với người lớn lớn tuổi có suy yếu, nhiều bệnh đồng mắc phức tạp, và tuổi thọ hạn chế, có thể thích hợp để ngừng liệu pháp statin; tuy nhiên, không có sự đồng thuận về tiêu chí để làm như vậy
    • Bệnh nhân từ 20 tuổi trở lên bị tăng cholesterol máu nguyên phát nặng (mức LDL-C 190 mg/dL trở lên)
      • Bắt đầu liệu pháp statin cường độ cao hoặc tối đa dung nạp được bất kể nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa
      • Cân nhắc thêm ezetimibe nếu mức LDL-C vẫn còn 100 mg/dL trở lên với liệu pháp statin tối đa dung nạp được; điều trị kết hợp từ đầu với ezetimibe được khuyến nghị bởi hướng dẫn châu Âu
      • Cân nhắc thuốc ức chế PCSK9 cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa có mức LDL-C vẫn còn 100 mg/dL trở lên với liệu pháp statin tối đa dung nạp được và ezetimibe
    • Bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi có mức LDL-C từ 70 đến 189 mg/dL có 1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa (tức là rối loạn lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp, hoặc hút thuốc) và nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm ước tính từ 7.5% trở lên (để dự phòng nguyên phát bệnh tim mạch xơ vữa)
      • Bằng chứng về lợi ích ròng là lớn nhất cho những người có nguy cơ bệnh tim mạch 10 năm từ 10% trở lên
      • Bắt đầu liệu pháp statin cường độ cao cho bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa cao (hơn 20%)
      • Nếu các yếu tố tăng cường nguy cơ hiện diện và ước tính nguy cơ ủng hộ liệu pháp statin, bắt đầu liệu pháp statin cường độ trung bình cho những người có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa trung bình (hơn 7.5%-19.9%); cũng có thể cân nhắc liệu pháp này cho bệnh nhân có yếu tố tăng cường nguy cơ và nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa biên giới (hơn 5%-7.4%)
      • Mặc dù liệu pháp statin làm giảm đáng kể các biến cố tim mạch chính ở tất cả các nhóm tuổi, nhóm đặc nhiệm USPSTF (US Preventive Services Task Force) phát hiện bằng chứng không đủ để đánh giá lợi ích ròng của statin cho dự phòng nguyên phát ở người lớn trên 75 tuổi
      • Hướng dẫn đề xuất rằng liệu pháp statin là hợp lý để xem xét dự phòng nguyên phát bệnh tim mạch xơ vữa cho bệnh nhân trên 75 tuổi không có bệnh hạn chế tuổi thọ theo nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa
      • Các nghiên cứu gần đây ủng hộ việc sử dụng statin cho dự phòng nguyên phát cho những người từ 75 tuổi trở lên, phát hiện giảm nguy cơ biến cố tim mạch, tử vong do tim mạch, và tử vong do mọi nguyên nhân ở những bệnh nhân này
    • Bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi bị đái tháo đường không có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa khác và mức LDL-C dưới 190 mg/dL
      • Hầu hết bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi bị đái tháo đường có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm tăng cao và/hoặc đặc điểm nguy cơ cao hoặc yếu tố tăng cường nguy cơ đặc thù đái tháo đường và nên nhận liệu pháp statin cường độ cao để giảm mức LDL-C từ 50% trở lên
      • Điều trị tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm dự đoán dưới 7.5% và không có đặc điểm nguy cơ cao bổ sung với liệu pháp statin cường độ trung bình
  • Khuyến nghị an toàn statin
    • Đo chức năng gan cơ sở để đánh giá tác dụng phụ tiềm ẩn có thể xảy ra với việc sử dụng statin
    • Sửa đổi cường độ của liệu pháp thuốc statin nếu mức ALT huyết thanh cao hơn 3 lần giới hạn tham chiếu trên
    • Sử dụng statin cường độ trung bình cho bệnh nhân mà statin cường độ cao sẽ được khuyến nghị nhưng có bất kỳ đặc điểm nào sau đây, điều này khiến họ dễ bị tác dụng phụ:
      • Nhiều bệnh đồng mắc hoặc bệnh đồng mắc nghiêm trọng, bao gồm suy giảm chức năng thận hoặc gan
      • Tiền sử không dung nạp statin hoặc rối loạn cơ
      • Tăng ALT huyết thanh không rõ nguyên nhân đến hơn 3 lần giới hạn tham chiếu trên
      • Sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa statin
      • Trên 75 tuổi
• Liệu pháp thuốc không phải statin có thể được sử dụng như một phụ gia cho liệu pháp statin tối đa dung nạp được nếu điều đó không đạt được mục tiêu LDL-C hoặc như một sự thay thế cho bệnh nhân không thể dùng statin
  • Các tác nhân hạ LDL-C không phải statin bao gồm ezetimibe, thuốc ức chế PCSK9, inclisiran, evinacumab, acid bempedoic, và thuốc gắn acid mật
  • Ezetimibe và thuốc ức chế PCSK9 làm giảm thêm mức LDL-C ở bệnh nhân có mức LDL-C vẫn ở mức hoặc trên 70 mg/dL khi điều trị bằng statin tối đa dung nạp được và đã được chứng minh là cải thiện kết quả tim mạch cho bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao về tim mạch
  • Việc bổ sung các tác nhân này mang lại lợi ích nhỏ hoặc không có lợi ích ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình hoặc thấp
  • Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ đã công bố các thuật toán điều trị để hướng dẫn sử dụng liệu pháp không phải statin để hạ LDL-C trong quản lý nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa
  • Ý định là cung cấp khuyến nghị tạm thời trong khi chờ kết quả của các thử nghiệm kết quả tim mạch đang diễn ra và việc kết hợp chúng vào hướng dẫn dựa trên bằng chứng
  • Không giảm liều statin khi thêm ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9 vào liệu pháp statin cường độ cao trừ khi có tác dụng phụ liên quan đến statin không thể chấp nhận được
  • Các tác nhân không phải statin có sẵn
    • Ezetimibe
      • Tác nhân không phải statin được sử dụng phổ biến nhất
      • Chặn hấp thu cholesterol ở ruột khoảng 60% với việc giảm trung bình tiếp theo trong mức LDL-C khoảng 18%
      • Được chỉ định cho bệnh nhân không dung nạp statin, những người cần giảm LDL-C bổ sung mặc dù đã điều trị statin tối đa dung nạp được, và những người bị sitosterolemia
      • Ảnh hưởng tối thiểu đến mức triglyceride hoặc HDL
      • Kết hợp statin và ezetimibe là điều trị đầu tiên cho bệnh nhân có nguy cơ rất cao với mức LDL-C tăng cao, bệnh nhân có mức LDL-C tăng cao không đáp ứng với statin tối đa dung nạp được, và bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình
    • Thuốc ức chế PCSK9
      • Kháng thể đơn dòng ức chế hoạt động PCSK9 của sự phân hủy thụ thể LDL; tác dụng ròng là tăng mật độ thụ thể LDL và làm giảm mức LDL-C
      • Được phê duyệt làm phụ gia cho chế độ ăn và liệu pháp statin tối đa dung nạp được cho người lớn bị tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử hoặc bệnh tim mạch xơ vữa lâm sàng đòi hỏi giảm LDL-C thêm
      • Cũng được phê duyệt để sử dụng kết hợp với các liệu pháp hạ LDL-C khác cho bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử đòi hỏi giảm LDL-C thêm
      • Hiệu quả
        • Giảm mạnh mức LDL-C hơn so với chỉ liệu pháp statin (cả hai khoảng 60%)
        • Một thử nghiệm ngẫu nhiên về evolocumab cho thấy giảm 15% nguy cơ tương đối (tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, nhập viện do đau thắt ngực không ổn định, và tái thông mạch vành) khi được sử dụng như dự phòng thứ phát cho người có nguy cơ cao đã đang dùng liệu pháp hạ lipid
        • Alirocumab thêm vào liệu pháp statin cường độ cao ở bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình trong 78 tuần dẫn đến sự thoái triển đáng kể của gánh nặng mảng xơ vữa động mạch vành
    • Inclisiran
      • siRNA (small interfering RNA) ức chế sản xuất PCSK9 ở mức nội bào
      • Có thể được sử dụng như một phụ gia cho chế độ ăn và liệu pháp statin tối đa dung nạp được cho bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình dị hợp tử hoặc bệnh tim mạch xơ vữa đòi hỏi giảm LDL-C thêm
      • Tác động trên bệnh suất và tử vong do tim mạch chưa được xác định
    • Evinacumab
      • Thuốc ức chế ANGPTL3 (angiopoietin-like protein 3)
      • Kháng thể đơn dòng ức chế hoàn toàn người của ANGPTL3 được phê duyệt để sử dụng cho bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử như một phụ gia cho liệu pháp hạ LDL-C khác
      • Làm giảm hiệu quả LDL-C ở bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử và các nguyên nhân khác của tăng cholesterol máu; tuy nhiên, tác động trên bệnh suất và tử vong do tim mạch chưa được nghiên cứu
      • Có thể hữu ích cho tăng cholesterol máu nặng không đáp ứng với statin tối đa dung nạp được, ezetimibe và thuốc ức chế PCSK9
    • Acid bempedoic
      • Chất ức chế enzyme adenosine triphosphate citrate lyase, nằm thượng nguồn của 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase (mục tiêu của statin) trong con đường sinh tổng hợp cholesterol
      • Làm giảm LDL-C và các protein gây xơ vữa khác và liên quan đến giảm nguy cơ biến cố tim mạch chính ở bệnh nhân không dung nạp statin có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch xơ vữa; có thể được sử dụng cho bệnh nhân không dung nạp statin đòi hỏi giảm lipid khiêm tốn
      • Độc đáo làm giảm protein C-phản ứng độ nhạy cao từ 27% đến 40%
      • Cải thiện kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân bị đái tháo đường và rối loạn lipid máu
    • Thuốc gắn acid mật
      • Thúc đẩy sự thanh thải LDL-C từ huyết tương nhưng có thể làm tăng mức triglyceride huyết thanh
      • Hiệu quả khi kết hợp với statin hoặc ezetimibe
      • Sử dụng đơn độc cho bệnh nhân không dung nạp statin hoặc sử dụng kết hợp với statin cho bệnh nhân bị tăng cholesterol máu nặng khi họ không thể dung nạp ezetimibe
      • Thêm cho bệnh nhân có mức LDL-C cơ sở từ 190 mg/dL trở lên đạt được ít hơn 50% giảm mức LDL-C và có mức triglyceride lúc đói 300 mg/dL trở xuống trong khi dùng liệu pháp statin tối đa dung nạp được và ezetimibe
      • Tác dụng phụ tiêu hóa của táo bón và đầy hơi là phổ biến
    • Lomitapide
      • Chất ức chế phân tử nhỏ của protein chuyển giao triglyceride vi thể được chỉ định để hạ thấp LDL-C và VLDL-C trong tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử
• Quản lý tăng triglyceride máu
  • Giải quyết những điều sau:
    • Yếu tố lối sống
    • Béo phì và hội chứng chuyển hóa
    • Nguyên nhân thứ phát
      • Đái tháo đường
      • Bệnh gan mãn tính
      • Bệnh thận mãn tính
      • Suy giáp
      • Thuốc liên quan đến tăng triglyceride (ví dụ: thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chẹn β, estrogen, corticosteroid, thuốc gắn acid mật, thuốc ức chế protease, và một số thuốc ức chế miễn dịch và chống loạn thần)
      • Uống rượu quá mức
  • Các nhóm thuốc chính được sử dụng để điều trị tăng triglyceride máu là statin, fibrate, và acid béo ω-3; niacin hiếm khi được sử dụng và nên tránh cho bệnh nhân đang dùng statin với mức LDL-C dưới 100 mg/dL
  • Ở người lớn bị tăng triglyceride máu trung bình (triglyceride lúc đói hoặc không lúc đói 150-499 mg/dL), sử dụng biện pháp không dùng thuốc khi có thể
  • Ở người lớn từ 40 đến 75 tuổi bị tăng triglyceride máu trung bình hoặc nặng và nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa từ 7.5% trở lên, trước tiên giải quyết lối sống và các yếu tố thứ phát, sau đó đánh giá lại nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa. Cân nhắc mức triglyceride tăng cao dai dẳng là một yếu tố ủng hộ liệu pháp statin

• Không có bệnh tim mạch vành, tăng cholesterol máu nặng, và mức LDL-C trên 300 mg/dL mặc dù dung nạp mức độ tối đa của liệu pháp thuốc

Chống chỉ định

• Nhiễm trùng đang hoạt động
• Mất ổn định huyết động
• Giảm tiểu cầu

Diễn giải kết quả

• Kết quả trong giảm LDL-C trung bình khoảng 40% sau 1 tuần
• Các nghiên cứu quan sát gợi ý thẩm tách dẫn đến giảm các biến cố mạch vành bất lợi chính

BỆNH ĐỒNG MẮC

• Các rối loạn khác liên quan đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị bao gồm:
  • Đái tháo đường
  • Tăng huyết áp
  • Béo phì
  • Bệnh thận mãn tính
  • Tình trạng viêm mãn tính

QUẦN THỂ ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình

• Lý tưởng nhất được quản lý tại trung tâm chuyên về lipid
• Thuốc để giảm mức LDL-C và VLDL-C trong tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử bao gồm statin, ezetimibe, thuốc ức chế PCSK9, evinacumab và lomitapide
• Hướng dẫn khuyến nghị liệu pháp ban đầu với statin cường độ cao cộng với ezetimibe; hầu hết bệnh nhân sẽ cần thêm tác nhân thứ ba (ví dụ: thuốc ức chế PCSK9) để đạt được mục tiêu điều trị
• Thực phẩm bổ sung hạ LDL-C có thể hữu ích nhưng không thay thế liệu pháp dược lý
• Đối với bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình và mức LDL-C 300 mg/dL trở lên, bất chấp liệu pháp hạ LDL-C tối đa dung nạp được, cân nhắc bắt đầu thẩm tách LDL

Bệnh nhân bị đái tháo đường

• Đái tháo đường được chỉ định là một tương đương của nguy cơ bệnh tim mạch vành; cường độ đề xuất của liệu pháp rối loạn lipid máu tương tự như đối với bệnh nhân đã có bệnh tim mạch xơ vữa
• Đối với bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi không có bệnh tim mạch xơ vữa đã biết hoặc yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa bổ sung, sử dụng liệu pháp statin cường độ trung bình
• Liệu pháp statin cường độ cao để giảm mức LDL-C 50% trở lên từ mức cơ sở và đến mức LDL-C dưới 70 mg/dL được khuyến nghị cho những người có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa bổ sung
• Hợp lý khi thêm tác nhân không phải statin (ví dụ: ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9) nếu mức mục tiêu LDL-C dưới 55 mg/dL không đạt được với liệu pháp statin tối đa dung nạp được
• Đối với bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa đã biết, sử dụng liệu pháp statin cường độ cao để giảm mức LDL-C 50% trở lên từ mức cơ sở và đến mức LDL-C dưới 55 mg/dL
• Thêm tác nhân không phải statin (ví dụ: ezetimibe hoặc thuốc ức chế PCSK9) nếu mức mục tiêu LDL-C không đạt được với liệu pháp statin tối đa dung nạp được
• Đối với bệnh nhân từ 20 đến 39 tuổi, có thể hợp lý để bắt đầu liệu pháp statin nếu có bất kỳ yếu tố tăng cường nguy cơ nào sau đây; liệu pháp cường độ trung bình được khuyến nghị
  • Thời gian mắc đái tháo đường kéo dài: type 2, 10 năm trở lên; type 1, 20 năm trở lên
  • Albumin niệu (30 mcg trở lên albumin trên mỗi milligram creatinine)
  • GFR ước tính dưới 60 mL/phút/1.73 m²
  • Bệnh võng mạc
  • Bệnh thần kinh
  • Chỉ số cổ chân-cánh tay thấp hơn 0.9
• Đối với bệnh nhân trên 75 tuổi bị đái tháo đường và bệnh tim mạch xơ vữa, hợp lý để tiếp tục statin cường độ cao hoặc statin cường độ cao nhất dung nạp được sau đánh giá lợi ích lâm sàng ròng, tác dụng phụ tiềm ẩn, và bệnh đồng mắc đáng kể có khả năng hạn chế tuổi thọ
• Đối với bệnh nhân không dung nạp liệu pháp statin cường độ cao, sử dụng kết hợp statin cường độ trung bình cộng với ezetimibe (một chất ức chế hấp thu cholesterol)
  • Thêm ezetimibe vào simvastatin khiêm tốn làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch trong dự phòng thứ phát, đặc biệt cho bệnh nhân bị đái tháo đường type 2
• Fibrate và acid béo ω-3 liều cao có thể được thêm vào cho hồ sơ lipid cụ thể (tức là, mức triglyceride rất cao, mức HDL-C rất thấp)
• Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ coi người bị đái tháo đường là có nguy cơ cao, rất cao, hoặc cực cao đối với bệnh tim mạch xơ vữa; nó đặt mục tiêu điều trị, theo mức độ nguy cơ, cho mức LDL-C, non–HDL-C, và apolipoprotein B
• Mục tiêu điều trị được xác định bởi nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa đã đánh giá, được tính toán bằng thang điểm nguy cơ Framingham
• Liệu pháp statin là liệu pháp đầu tiên
• Có thể cân nhắc liệu pháp kết hợp để hạ thấp hơn nữa mức LDL-C thậm chí vượt quá mục tiêu đã thiết lập cho bệnh nhân bị đái tháo đường vì họ được coi là có nguy cơ cao, rất cao, hoặc cực cao

Bệnh nhân mang thai hoặc những người đang lên kế hoạch mang thai

• Bệnh nhân mang thai: khuyên nên ngừng tất cả liệu pháp hạ lipid, ngoại trừ thuốc gắn acid mật, ngay lập tức
• Bệnh nhân đang dùng thuốc hạ lipid và lên kế hoạch mang thai: khuyên nên ngừng các thuốc đó, ngoại trừ thuốc gắn acid mật, ít nhất 1 tháng và tốt nhất là 3 tháng trước khi cố gắng mang thai
• Tư vấn bệnh nhân đã sử dụng liệu pháp hạ lipid để điều trị bệnh tim mạch xơ vữa lâm sàng hoặc có mức LDL-C cơ sở từ 190 mg/dL trở lên về các biện pháp sửa đổi lối sống tăng cường; cân nhắc chuyển đến chuyên gia lipid
• Theo dõi mức LDL-C trong suốt thai kỳ ở bệnh nhân đã dùng thuốc hạ lipid trước khi mang thai và có đái tháo đường hoặc nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa 10 năm tăng cao
• Cân nhắc thẩm tách LDL cho bệnh nhân mang thai bị tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử hoặc dị hợp tử nặng và mức LDL-C từ 300 mg/dL trở lên
• Cân nhắc thẩm tách LDL cho bệnh nhân mang thai bị tăng cholesterol máu gia đình và bệnh tim mạch xơ vữa với mức LDL-C từ 190 mg/dL trở lên
• Sau khi bệnh nhân ngừng cho con bú, họ có thể tiếp tục liệu pháp statin và ezetimibe

Bệnh nhân bị sitosterolemia

• Rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp gây ra bởi biến thể trong gen ABCG5 hoặc ABCG8
• Đặc trưng bởi tăng hấp thu ở ruột và giảm bài tiết ở gan của sterol thực vật, tạo ra mức sitosterol và campesterol huyết thanh tăng cao và xơ vữa động mạch sớm
• Liệu pháp đầu tiên bao gồm chế độ ăn hạn chế sterol thực vật cộng với ezetimibe và/hoặc thuốc gắn acid mật để ức chế hấp thu ở ruột

Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ

• Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ có nguy cơ cao vì họ có bệnh tim mạch xơ vữa phổ biến
• Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị liệu pháp statin cường độ cao cho tất cả bệnh nhân có tiền sử đột quỵ; nếu LDL-C vẫn ở mức 70 mg/dL trở lên khi điều trị statin tối đa dung nạp được, có thể hợp lý để thêm ezetimibe và sau đó thuốc ức chế PCSK9
• Khuyến nghị dựa trên kết quả của 2 thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level) và TST (Treat Stroke to Target), đã kiểm tra tác động của liệu pháp hạ lipid ở bệnh nhân sau đột quỵ thiếu máu cục bộ
• Cả hai thử nghiệm đều thấy lợi ích đáng kể từ liệu pháp hạ cholesterol trong việc ngăn ngừa biến cố mạch máu và xác nhận ưu thế của mục tiêu LDL-C dưới 70 mg/dL

THEO DÕI

Khoảng thời gian được đề xuất cho xét nghiệm lipid theo dõi khác nhau giữa các hướng dẫn của các hiệp hội chuyên môn

Hướng dẫn chung của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

• Đo hồ sơ lipid 4 đến 12 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp statin và mỗi 3 đến 12 tháng sau đó
• Đánh giá xem mức giảm LDL-C dự kiến đã đạt được chưa (30%-49% và 50% trở lên với liệu pháp statin cường độ trung bình và cao, tương ứng)
• Nếu hiệu quả điều trị được đánh giá là không đủ, thay đổi liệu pháp để đạt được tỷ lệ phần trăm giảm mức LDL-C mong muốn
• Củng cố thay đổi lối sống và sử dụng thuốc
• Tăng lên statin cường độ cao hoặc liều tối đa dung nạp được, nếu chưa dùng
• Nếu cần giảm LDL-C bổ sung theo chỉ định lâm sàng cho bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao, cân nhắc thêm liệu pháp hạ lipid không phải statin

BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

Biến chứng

Biến chứng liên quan đến bệnh

• Bệnh tim mạch xơ vữa
  • Nhồi máu cơ tim
  • Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua
• Viêm tụy cấp
  • Có thể xảy ra với tăng triglyceride máu nặng (mức cao hơn 1000 mg/dL)
  • Bệnh nhân có các triệu chứng đau bụng, buồn nôn và nôn

Biến chứng liên quan đến statin

• Đau cơ liên quan đến statin
  • Xảy ra ở 3% đến 5% bệnh nhân dùng statin
  • Nhanh chóng ngừng statin và giải quyết khả năng tiêu cơ vân bằng cách đo mức creatine kinase, creatinine và myoglobin
  • Nếu triệu chứng cơ hết và không có chống chỉ định, dùng liều thấp của một statin khác; khi dung nạp được liều thấp, tăng dần liều
• Bệnh cơ liên quan đến statin
  • Xảy ra ở 0.1% đến 0.2% bệnh nhân
  • Được định nghĩa bởi triệu chứng cơ lan tỏa (tức là đau cơ, yếu, cứng, chuột rút) đi kèm với tăng hoạt động creatine kinase huyết tương đến 10 lần cao hơn giới hạn tham chiếu trên
• Tiêu cơ vân
  • Biến cố bất lợi rất nghiêm trọng hiếm gặp xảy ra ở 0.01% bệnh nhân; có thể dẫn đến loạn nhịp tim, đông máu nội mạch lan tỏa, hoặc tử vong
  • Được định nghĩa là hoại tử cơ nặng với myoglobin niệu (phản ánh tổn thương thận cấp)
  • Tăng creatine kinase cao, lớn hơn 10 lần
  • Nếu nghi ngờ tình trạng này, cần đánh giá khẩn cấp tại khoa cấp cứu, và có thể nhập viện ICU sau đó
• Độc gan
• Đái tháo đường mới khởi phát
  • Tăng nhẹ nguy cơ phát triển đái tháo đường; tuy nhiên, nguy cơ tuyệt đối thấp, và lợi ích của liệu pháp statin vượt trội hơn nguy cơ
• Bệnh cơ tự miễn liên quan đến statin
  • Hiếm gặp
• Ảnh hưởng đến trí nhớ/nhận thức
  • Hiếm gặp

Tiên lượng

• Mức độ giảm mức LDL-C bằng statin tương quan trực tiếp với lợi ích đạt được
• Khoảng 20% giảm nguy cơ tương đối của các biến cố mạch máu chính trên mỗi mmol/L giảm mức LDL-C
• 10% giảm nguy cơ tương đối trong tử vong (tất cả nguyên nhân) trên mỗi mmol/L giảm mức LDL-C

SÀNG LỌC VÀ PHÒNG NGỪA

Sàng lọc

Sàng lọc để xác định ứng viên có thể hưởng lợi từ can thiệp lối sống hoặc dược lý (liệu pháp hạ lipid) nhằm giảm nguy cơ tim mạch

Hướng dẫn của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến nghị sàng lọc 4 đến 6 năm một lần sau 20 tuổi như một phần của đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể

Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ khuyến nghị như sau:

• Sàng lọc bệnh nhân nam từ 20 đến 45 tuổi và bệnh nhân nữ từ 20 đến 55 tuổi 5 năm một lần như một phần của đánh giá nguy cơ tổng thể
• Sàng lọc bệnh nhân nam từ 45 đến 65 tuổi và bệnh nhân nữ từ 55 đến 65 tuổi mỗi 1 đến 2 năm tối thiểu; sàng lọc bệnh nhân thường xuyên hơn nếu có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa
• Sàng lọc hàng năm bệnh nhân nam và nữ trên 65 tuổi
• Sàng lọc hàng năm tất cả bệnh nhân bị đái tháo đường

Quần thể nguy cơ

• Yếu tố nguy cơ cho bệnh tim mạch xơ vữa ảnh hưởng đến tuổi hoặc khoảng thời gian sàng lọc được đề xuất bao gồm:
  • Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (dưới 55 tuổi ở người thân nam hoặc dưới 65 tuổi ở người thân nữ)
  • Sử dụng thuốc lá
  • Đái tháo đường
  • Tăng huyết áp
  • Béo phì

Xét nghiệm sàng lọc

• Đo hồ sơ lipid huyết tương lúc đói hoặc không lúc đói đều hiệu quả trong việc ước tính nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa và ghi nhận mức LDL-C cơ sở cho hầu hết bệnh nhân
• Nếu mức triglyceride không lúc đói ban đầu là 400 mg/dL trở lên (4.5 mmol/L trở lên), lấy hồ sơ lipid sau khi nhịn đói 12 giờ
• Nếu mức LDL-C thấp hơn 70 mg/dL (thấp hơn 1.8 mmol/L), đo LDL-C trực tiếp hoặc ước tính LDL-C sửa đổi có thể cải thiện độ chính xác so với công thức Friedewald
• Đo hồ sơ lipid huyết tương lúc đói được khuyến nghị cho bệnh nhân có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch xơ vữa sớm hoặc tăng lipid máu di truyền

Phòng ngừa

• Duy trì cân nặng khỏe mạnh
• Tham gia tập thể dục thường xuyên
• Tiêu thụ chế độ ăn ít chất béo bão hòa (dưới 7% tổng calo)
• Hạn chế rượu; không quá 2 ly mỗi ngày cho nam và không quá 1 ly mỗi ngày cho nữ