[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 12. Chương 12. Cấp cứu tăng huyết áp do tuyến thượng thận: U tủy thượng thận, Hội chứng Cushing, Cường aldosterone

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 12. Cấp Cứu Tăng Huyết Áp do Bệnh lý Tuyến Thượng Thận: U Tủy Thượng Thận, Hội chứng Cushing, Cường Aldosteron
Monika Akula ■ Raquel Kristin S. Ong ■ Alexander L. Shifrin ■ William F. Young, Jr.

Giới thiệu

Cơn tăng huyết áp cấp cứu được định nghĩa là tình trạng huyết áp tăng nhanh và đáng kể với huyết áp tâm thu lớn hơn 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 120 mmHg, kèm theo bằng chứng tổn thương thần kinh, tim mạch, thận và các cơ quan đích khác. Các cơn tăng huyết áp cấp cứu do các bệnh lý nội tiết và chuyển hóa, thay vì tăng huyết áp vô căn phổ biến hơn, chỉ chiếm dưới 5% các trường hợp, nhưng khi đã xảy ra, chúng có thể gây ra bệnh suất và tử suất nghiêm trọng. Việc nhận biết kịp thời là rất quan trọng để có thể bắt đầu điều trị nhắm đích và tránh các biến chứng đe dọa tính mạng như đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Cần khai thác bệnh sử và khám thực thể chi tiết về thời điểm khởi phát tăng huyết áp, tiền sử gia đình, các loại thuốc đang sử dụng và các triệu chứng liên quan đến tổn thương cơ quan đích.

U tủy thượng thận/U cận hạch (PPGL)

PPGL chiếm khoảng 0,1% các trường hợp tăng huyết áp. U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) là các khối u tuyến thượng thận phát sinh từ các tế bào ưa crôm của tủy thượng thận (80% đến 85% các trường hợp PPGL), trong khi u cận hạch (Paraganglioma) là các khối u ngoài tuyến thượng thận phát sinh từ các hạch chuỗi giao cảm ở ngực, bụng hoặc xương chậu (15% đến 20% các trường hợp PPGL). Tỷ lệ hiện mắc của u tủy thượng thận là khoảng 3% trong các khối u tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ. Các khối u tủy thượng thận có khả năng sản xuất epinephrine cùng với một lượng norepinephrine và dopamine khác nhau, trong khi các khối u tiết catecholamine ngoài tuyến thượng thận từ ngực, bụng và xương chậu sản xuất norepinephrine, ít thường xuyên hơn là dopamine, nhưng không sản xuất epinephrine. Đây là một yếu tố chẩn đoán phân biệt quan trọng để xác định nguồn gốc của catecholamine, vì phenylethanolamine-N-methyl transferase, enzyme chịu trách nhiệm chuyển đổi từ norepinephrine thành epinephrine, chủ yếu được tổng hợp ở tủy thượng thận chứ không phải ở các tế bào ưa crôm ngoài tuyến thượng thận. Epinephrine, còn được gọi là adrenaline, chủ yếu làm tăng cung lượng tim và tăng glucose để đáp ứng với một stress cấp tính nhằm chuẩn bị cho cá nhân đối phó với phản ứng “chiến đấu hay bỏ chạy”. Tương tự, norepinephrine cũng làm tăng cung lượng tim nhưng đặc biệt còn gây co mạch. Các PPGL dẫn đến sản xuất quá mức các hormone này có thể gây ra tăng huyết áp đe dọa tính mạng.

Các u cận hạch có nguồn gốc từ nền sọ và cổ thuộc hệ đối giao cảm và không sản xuất catecholamine, trừ những trường hợp hiếm gặp chúng sản xuất dopamine và chất chuyển hóa của nó là 3-methoxytyramine. Chúng thường lành tính, nhưng trong 17% trường hợp có thể chuyển dạng thành khối u ác tính. Nguy cơ ác tính cao hơn 30% đến 40% ở những bệnh nhân có biến thể dòng mầm bệnh lý của gen succinate dehydrogenase subunit B (SDHB). Các biến thể dòng mầm bệnh lý của gen SDHB cũng liên quan đến vị trí ngoài tuyến thượng thận, kích thước khối u lớn, khối u xâm lấn, tuổi trẻ, tiền sử gia đình dương tính, khối u đa ổ và kiểu hình sinh hóa tiết dopamine.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Đặc điểm lâm sàng của các PPGL tiết quá nhiều catecholamine rất đa dạng. Tam chứng kinh điển gồm đau đầu, đánh trống ngực và vã mồ hôi hiện nay là một biểu hiện ít phổ biến hơn. Ở giai đoạn đầu, một số người có thể có các triệu chứng tối thiểu, không đặc hiệu và một số có thể không có triệu chứng gì cả. Tăng huyết áp được thấy ở 90% trường hợp; tăng huyết áp kịch phát ở những người trẻ, khỏe mạnh chiếm 50% trường hợp và có thể là dấu hiệu đầu tiên của tình trạng thừa catecholamine. Tăng huyết áp kịch phát sau đó có thể biểu hiện dưới dạng đau ngực cấp tính dữ dội từng cơn do co thắt mạch tim, và có thể bị nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim hoặc bóc tách động mạch chủ cấp. Cơn u tủy thượng thận là một trường hợp cấp cứu hiếm gặp được định nghĩa là cơn tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp kèm theo sốt cao (lớn hơn 104°F hay 40°C), bệnh não, suy đa tạng, với phù phổi và trụy tuần hoàn.

CHẨN ĐOÁN

Thuật toán chẩn đoán và điều trị u tủy thượng thận. Vẽ lược đồ: Bs Lê Đình Sáng

Theo các hướng dẫn gần đây của Hiệp hội Nội tiết, xét nghiệm sàng lọc ban đầu là xét nghiệm sinh hóa – metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu sử dụng phương pháp sắc ký lỏng với điện hóa hoặc khối phổ. Metanephrine phân đoạn trong huyết tương cùng với chất chuyển hóa dopamine là 3-methoxytyramine có độ nhạy cao hơn (95%) so với metanephrine phân đoạn trong nước tiểu. PPGL có triệu chứng có thể được loại trừ nếu nồng độ metanephrine phân đoạn trong huyết tương nằm trong giới hạn tham chiếu bình thường. Độ đặc hiệu của metanephrine phân đoạn trong huyết tương và nước tiểu lần lượt là 96% và 89%. Khi đo metanephrine phân đoạn trong huyết tương, máu nên được lấy khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa ít nhất 20 phút và sử dụng các tiêu chuẩn tham chiếu ở cùng tư thế để giảm thiểu kết quả dương tính giả. Kết quả xét nghiệm dương tính giả phổ biến hơn kết quả dương tính thật. Nguyên nhân phổ biến nhất của kết quả dương tính giả là các loại thuốc như levodopa, thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chống loạn thần làm tăng giả tạo nồng độ metanephrine phân đoạn. Dương tính giả về mặt sinh hóa cũng phổ biến trong các điều kiện căng thẳng cực độ như đau dữ dội, thiếu máu cục bộ cơ tim, và hạ đường huyết, và ở những bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt. Do đó, trong những trường hợp này, nếu bác sĩ lâm sàng nghi ngờ cao về PPGL, chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính vùng bụng và xương chậu có thể được chỉ định.

Để giải thích kết quả xét nghiệm một cách thích hợp, người ta phải tính đến xác suất bệnh trước xét nghiệm và mức độ tăng trên giới hạn trên của mức bình thường. Nếu nồng độ tăng hơn hai lần giới hạn trên của mức bình thường, thì rất có khả năng bệnh nhân có PPGL (giả sử các loại thuốc gây nhiễu đã được loại trừ). Nhưng, nếu nồng độ thấp hơn hai lần giới hạn trên của mức bình thường, thì rất khó phân biệt giữa dương tính giả và dương tính thật. Trong những trường hợp đó, bác sĩ lâm sàng nên xem xét các loại thuốc và điều kiện có thể gây ra kết quả dương tính giả. Nếu nghi ngờ lâm sàng cao và normetanephrine huyết tương tăng, có thể thực hiện nghiệm pháp ức chế clonidine để loại trừ khối u tiết catecholamine.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Sau khi có bằng chứng sinh hóa rõ ràng về PPGL, bước tiếp theo là xác định vị trí khối u. Chụp cắt lớp vi tính (CT) được ưu tiên hơn chụp cộng hưởng từ (MRI) vì độ phân giải không gian vượt trội ở ngực, bụng và xương chậu. MRI được ưu tiên trong những trường hợp có u cận hạch ở cổ hoặc nền sọ, mang thai, hoặc lo ngại về bệnh di căn. Một tổn thương tuyến thượng thận với giá trị đậm độ CT không tiêm thuốc cản quang dưới 10 đơn vị Hounsfield (HU) có thể loại trừ một cách đáng tin cậy u tủy thượng thận. Mặc dù chụp CT có độ nhạy cao hơn (lớn hơn 90%), nhưng nó có độ đặc hiệu thấp hơn (75% đến 80%). Chụp CT chỉ cung cấp vị trí giải phẫu của khối u nhưng không cung cấp bất kỳ thông tin nào về chức năng của khối u. Kích thước u tủy thượng thận có thể thay đổi từ 1 đến 15 cm và trung bình khoảng 4 đến 6 cm khi được chẩn đoán. Các khối u nhỏ hơn bao gồm mô đặc, đồng nhất, trong khi ở các khối u lớn hơn, thường thấy hoại tử trung tâm với một vành mô u ở ngoại vi. U tủy thượng thận thường có hình cầu, với bờ trơn láng và về mặt hình thái có thể giống các khối u tuyến thượng thận khác. Chẩn đoán phân biệt nên bao gồm adenoma nghèo lipid, ung thư biểu mô tuyến thượng thận và di căn. Không giống như adenoma giàu lipid, đậm độ của u tủy thượng thận luôn từ 10 HU trở lên do không có lipid nội bào tương. Trong các phác đồ CT tuyến thượng thận chuyên biệt, bao gồm cả các lần quét cản quang thì muộn, adenoma thể hiện sự thải thuốc nhanh. Thật không may, đậm độ CT không cản quang và đặc điểm thải thuốc không thể phân biệt được giữa ung thư biểu mô tuyến thượng thận và di căn.

Ở những bệnh nhân nghi ngờ PPGL di căn, chẩn đoán hình ảnh chức năng là bước tiếp theo. Chẩn đoán hình ảnh chức năng không cần thiết nếu bệnh nhân trên 40 tuổi, không có tiền sử gia đình, khối u tuyến thượng thận có kích thước dưới 3 cm chủ yếu tiết metanephrine, hoặc có kết quả xét nghiệm di truyền âm tính. Đối với các khối u ngoài tuyến thượng thận, bất kể kích thước khối u hay kết quả xét nghiệm di truyền, chẩn đoán hình ảnh chức năng là cần thiết để phân giai đoạn khối u và xác định xem có thêm các u cận hạch khác hay không. Xạ hình với Iodine-123-metaiodobenzylguanidine (¹²³I-MIBG) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) CT với gallium 68 (⁶⁸Ga) 1,4,7,10-tetraazacyclododecane-1,4,7,10-tetraacetic acid (DOTA)-octreotate (DOTATATE) có thể được sử dụng để xác định các PPGL bổ sung và phân giai đoạn cho PPGL đã biết. Chụp PET CT với ¹⁸F-fluorodeoxyglucose (¹⁸F-FDG) cũng hữu ích trong việc phát hiện các vị trí bệnh di căn và được ưu tiên hơn xạ hình ¹²³I-MIBG ở những bệnh nhân đã biết có PPGL di căn.

XÉT NGHIỆM DI TRUYỀN

Khoảng 40% PPGL là do di truyền hoặc có tính chất gia đình và liên quan đến các biến thể bệnh lý trong 15 gen nhạy cảm. Các gen bị đột biến phổ biến nhất là tiền-oncogen RET (đa u nội tiết týp 2), von Hippel-Lindau (VHL), các phân đơn vị B (SDHB), C (SDHC), D (SDHD) của succinate dehydrogenase, và u xơ thần kinh týp 1 (NF1) (Bảng 12.1). Các biến thể bệnh lý của gen SDHB có liên quan đến bệnh di căn xâm lấn (40% đến 60%).

Xét nghiệm di truyền được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân PPGL, đặc biệt là những người có tiền sử gia đình dương tính, u tuyến thượng thận hai bên, u cận hạch và ở độ tuổi trẻ hơn. Cũng khuyến nghị tư vấn cho các thành viên trong gia đình về khả năng mắc PPGL di truyền và đề nghị đánh giá cho những người thân cấp một.

Bảng 12.1 Các đột biến gen thường gặp liên quan đến PPGL

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TRƯỚC PHẪU THUẬT

Điều trị và chuẩn bị nội khoa trước phẫu thuật là rất cần thiết để giảm thiểu nguy cơ tăng vọt catecholamine trong quá trình phẫu thuật, có thể gây tử vong. Trọng tâm là kiểm soát việc bù dịch, tăng huyết áp và nhịp tim nhanh để tránh bất ổn huyết động trong mổ. Cần thực hiện điện tâm đồ như một phần của đánh giá trước phẫu thuật; nên yêu cầu siêu âm tim nếu có bất kỳ lo ngại nào về chức năng tim. Khuyến nghị sử dụng thuốc chẹn α-adrenergic trước phẫu thuật ít nhất 7 đến 14 ngày. Khoảng thời gian chẹn α-adrenergic nên dài hơn ở những bệnh nhân có tổn thương cơ quan do thừa catecholamine kéo dài.