[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 13. U Tế Bào Ưa Chrome: Quản Lý Trước Mổ và Trong Mổ

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 13. U Tủy Thượng Thận (Pheochromocytoma): Quản lý Chu phẫu và Trong mổ
Pheochromocytoma: Perioperative and Intraoperative Management
Maureen McCartney Anderson, Tara Corrigan and Alexander Shifrin
Endocrine Emergencies, Chapter 13, 143-154

MỤC LỤC CHƯƠNG

Tần suất, Ý nghĩa Lâm sàng và Chẩn đoán

U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) được định nghĩa là một khối u phát sinh từ các tế bào ưa crôm (chromaffin cells) trong tủy thượng thận, sản xuất ra các catecholamine: norepinephrine, epinephrine, và dopamine. Tần suất mắc u tủy thượng thận trong nhóm dân số bị tăng huyết áp là từ 0,1% đến 0,6%. Theo báo cáo, có khoảng 5% bệnh nhân phát hiện khối u thượng thận tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh là u tủy thượng thận. U tủy thượng thận có thể xuất hiện một cách ngẫu nhiên hoặc do di truyền, và ít nhất một phần ba số bệnh nhân có đột biến dòng mầm (germline mutation) di truyền.

Khi một bệnh nhân có biểu hiện là một nốt thượng thận phát hiện tình cờ hoặc bị tăng huyết áp, việc xác định sự hiện diện và điều trị u tủy thượng thận là hết sức cần thiết. Sự tăng tiết quá mức catecholamine có thể dẫn đến các bệnh lý và tử vong tim mạch đáng kể. Cơn tăng huyết áp kịch phát, được định nghĩa là huyết áp tâm thu lớn hơn 180 mmHg và huyết áp tâm trương lớn hơn 120 mmHg, có hoặc không có suy đa cơ quan, có thể bị khởi phát do thao tác vào khối u trong phẫu thuật, gắng sức, sử dụng các loại thuốc khác nhau như thuốc chẹn beta, corticosteroid, và thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Các đợt tăng catecholamine tái phát có thể dẫn đến hoại tử và viêm tế bào cơ tim, gây ra bệnh cơ tim. Ngoài các bệnh lý tim mạch, ít nhất 10% đến 15% các u tủy thượng thận là ác tính. Ác tính được định nghĩa là sự hiện diện của di căn tại các vị trí mà mô học ưa crôm thường không có.

Các triệu chứng kinh điển của u tủy thượng thận bao gồm đau đầu, đánh trống ngực, hoặc toát mồ hôi ở bệnh nhân tăng huyết áp, mặc dù một số bệnh nhân có huyết áp bình thường với các triệu chứng ít phổ biến hơn như mệt mỏi, buồn nôn, đỏ bừng mặt, hoặc hạ huyết áp tư thế đứng. Bệnh nhân cũng có thể có các dấu hiệu suy đa cơ quan do cơn tăng huyết áp kịch phát bao gồm nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, hoặc đột quỵ. Như đã đề cập trước đó, có tới một phần ba các u tủy thượng thận có thể di truyền, vì vậy việc tầm soát bệnh nhân mắc các bệnh sau là rất quan trọng: đa u tuyến nội tiết týp A/B (multiple endocrine neoplasia type A/B), bệnh Von Hippel-Lindau, và u xơ thần kinh týp 1 (neurofibromatosis type 1).

Chẩn đoán u tủy thượng thận có thể được xác định bằng xét nghiệm sinh hóa (huyết tương và nước tiểu) cũng như chẩn đoán hình ảnh giải phẫu. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Nội tiết (Endocrine Society) về U tủy thượng thận và U cận hạch (Paraganglioma) xuất bản năm 2014 khuyến nghị đo lường nồng độ metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu. Khuyến nghị này cũng được lặp lại bởi Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Nội tiết Châu Âu (European Society of Endocrinology) với việc đo lường nồng độ metanephrine trong huyết tương và nước tiểu cũng như chromogranin A.

Đo lường nồng độ metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine phân đoạn trong nước tiểu là các xét nghiệm ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ mắc u tủy thượng thận. Metanephrine huyết tương có độ nhạy cao nhất (99%) và độ đặc hiệu (89%) trong chẩn đoán. Mức độ cao hơn hoặc bằng ba lần giá trị tham chiếu trên của metanephrine hoặc normetanephrine cần được coi là rất đáng ngờ về u tủy thượng thận. Trong trường hợp giá trị không điển hình cho u tủy thượng thận nhưng tăng nhẹ, các xét nghiệm cần được lặp lại một cách cẩn trọng để đánh giá xem có thể loại bỏ các loại thuốc gây nhiễu (ví dụ: levodopa, acetaminophen, một số loại thuốc chẹn beta, hoặc thuốc chống trầm cảm) hay không. Cần đảm bảo rằng xét nghiệm được thực hiện khi bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trong ít nhất 30 phút.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh giải phẫu ban đầu bao gồm chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Khuyến nghị 2.2 từ hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết đề nghị CT thay vì MRI là lựa chọn hình ảnh đầu tiên do độ phân giải không gian tốt hơn cho vùng bụng, khung chậu và ngực. Độ nhạy trong việc xác định vị trí u tủy thượng thận trên CT có cản quang là từ 88% đến 100%. Hơn 85% u tủy thượng thận cho thấy độ suy giảm trung bình trên 10 đơn vị Hounsfield trên CT không cản quang. Trên phim MRI, hai phần ba số u tủy thượng thận cho thấy cường độ tín hiệu tăng trên ảnh T2-weighted. Chẩn đoán hình ảnh chức năng như chụp xạ hình 123I-metaiodobenzylguanidine (MIBG) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET)/CT với 18F-fluorodihydroxy-phenylalanine (18F-FDG) đã được khuyến nghị cho bệnh nhân có bệnh di căn. Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết đề nghị 18F-FDG PET/CT là phương pháp hình ảnh được ưu tiên cho bệnh di căn đã biết. Độ nhạy của 18F-FDG PET được báo cáo là từ 74% đến 100% đối với bệnh nhân có bệnh di căn.

Quản lý Trước mổ

CATECHOLAMINE VÀ THỤ THỂ ADRENERGIC

Sự tăng vọt quá mức của catecholamine, cả epinephrine và norepinephrine, gây ra các tác động khác nhau lên các thụ thể adrenergic trên các hệ cơ quan khác nhau của cơ thể. Cả epinephrine và norepinephrine đều kích thích các thụ thể alpha gây co mạch, dẫn đến tăng huyết áp kịch phát hoặc kéo dài. Các thụ thể beta 1 nằm trong hệ tim mạch được kích thích bởi cả epinephrine và norepinephrine dẫn đến tăng nhịp tim và sức co bóp, cũng góp phần gây tăng huyết áp. Sự kích thích của epinephrine lên các thụ thể beta 2 nằm trong các tiểu phế quản của phổi và các động mạch của cơ xương gây giãn mạch. Ngoài ra, epinephrine kích thích quá trình phân giải glycogen (glycogenolysis) và tân tạo glucose (gluconeogenesis), dẫn đến tăng đường huyết. Việc hiểu rõ tác động của tình trạng thừa catecholamine có thể giúp bác sĩ lâm sàng trong việc quản lý trước mổ cho bệnh nhân u tủy thượng thận bằng cách sử dụng thuốc chẹn alpha thích hợp, cũng như giúp bác sĩ dự đoán các biến chứng sau mổ có thể xảy ra sau khi ngừng tiết catecholamine.

Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị rằng tất cả bệnh nhân mắc u tủy thượng thận chức năng cần được phong bế trước mổ để ngăn ngừa các biến chứng chu phẫu. Các biến chứng chu phẫu từ khi khởi mê đến khi thao tác vào khối u có thể dẫn đến mất ổn định huyết động nghiêm trọng, làm giảm cung lượng tim và gây thiếu máu cục bộ cơ quan đích. Việc phong bế alpha trước mổ thành công đã làm giảm số lượng biến chứng chu phẫu xuống dưới 3%. Thuốc chẹn thụ thể α-adrenergic là thuốc lựa chọn hàng đầu, sau đó là sự hỗ trợ bổ sung của thuốc chẹn kênh canxi và thuốc chẹn beta. Thời gian phong bế trước mổ là từ 7 đến 14 ngày để kiểm soát tăng huyết áp và nhịp tim. Trong thực hành của chúng tôi, chúng tôi có xu hướng kéo dài thời gian phong bế alpha đến khoảng 3 đến 4 tuần để đảm bảo kiểm soát huyết áp đầy đủ và ổn định. Mục tiêu điều trị là có huyết áp dưới 130/80 mmHg khi ngồi và huyết áp tâm thu lớn hơn 90 mmHg và nhịp tim từ 60 đến 70 nhịp/phút khi ngồi và 70 đến 80 nhịp/phút khi đứng. Mặc dù đây là một mục tiêu tốt cho bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp, đối với bệnh nhân trẻ và khỏe mạnh, chúng tôi cố gắng đạt được mục tiêu huyết áp từ 110/60 mmHg đến 120/70 mmHg. Ngoài các loại thuốc hạ huyết áp đã đề cập ở trên, một chế độ ăn nhiều natri (5000 mg) trong ít nhất 3 đến 5 ngày trước thủ thuật, cũng như tăng cường uống nước để chống lại sự co mạch do catecholamine gây ra, được bắt đầu.

THUỐC CHẸN ALPHA ADRENERGIC

Phenoxybenzamine là một thuốc phong bế α-adrenergic không cạnh tranh, không chọn lọc cho cả thụ thể alpha 1 và 2. Nó phong bế các synap sau hạch ở các tuyến ngoại tiết và cơ trơn. Phenoxybenzamine có thời gian khởi phát tác dụng khoảng 2 giờ, đạt hiệu quả tối đa sau 4 đến 6 giờ và có thời gian bán thải là 24 giờ. Liều khởi đầu được khuyến nghị là 10 mg uống hai lần mỗi ngày, với việc điều chỉnh liều tăng lên 10 đến 20 mg mỗi 2 đến 3 ngày cho đến khi đạt được mục tiêu huyết áp, tối đa là 1 mg/kg mỗi ngày. Các tác dụng phụ thường gặp bao gồm nhịp tim nhanh phản xạ, hạ huyết áp tư thế đứng, buồn ngủ, mệt mỏi, co đồng tử và nghẹt mũi. Có báo cáo rằng, do thời gian bán thải dài hơn, huyết động trong mổ được kiểm soát tốt hơn trong quá trình thao tác khối u nhưng tỷ lệ hạ huyết áp sau mổ lại thường xuyên hơn so với các thuốc chẹn α-adrenergic chọn lọc alpha 1. Điều đáng lưu ý và quan trọng khi kê đơn cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế hạn chế là phenoxybenzamine đắt hơn đáng kể so với thuốc chẹn chọn lọc alpha 1, có giá hơn 100 USD mỗi viên so với 0,50 cent đến 1 USD.

Các thuốc chẹn α1-adrenergic chọn lọc bao gồm prazosin, doxazosin và terazosin. Chúng ức chế cạnh tranh các thụ thể α1-adrenergic sau synap, từ đó làm giãn tĩnh mạch và tiểu động mạch để giảm tổng sức cản ngoại biên và huyết áp. Do thời gian bán thải ngắn hơn phenoxybenzamine, các thuốc chẹn chọn lọc α1 ít gây hạ huyết áp sau mổ hơn. Thời gian bán thải dài nhất trong số các thuốc chẹn α1-adrenergic chọn lọc là doxazosin, điều này giải thích cho việc dùng thuốc một lần mỗi ngày, bắt đầu từ 1 đến 2 mg/ngày với việc điều chỉnh liều để đạt được hiệu quả mong muốn lên đến 16 mg/ngày. Thời gian để đạt hiệu quả cao nhất là khoảng 2 đến 3 giờ, có thể dẫn đến tác dụng phụ là hạ huyết áp tư thế đứng; bệnh nhân được khuyên nên uống vào ban đêm trước khi đi ngủ. Prazosin được dùng với liều 1 mg, 2 đến 3 lần mỗi ngày, lên đến 15 mg/ngày chia thành hai đến ba liều, và terazosin được dùng với liều từ 1 đến 5 mg/ngày đến tối đa 20 mg/ngày. Các phản ứng có hại phổ biến của thuốc chẹn alpha 1 chọn lọc bao gồm hạ huyết áp tư thế đứng, ức chế hệ thần kinh trung ương, buồn ngủ, chóng mặt, mệt mỏi và yếu cơ. Thuốc chẹn alpha chọn lọc ít gây nhịp tim nhanh phản xạ hơn phenoxybenzamine. Điều này là do việc phong bế ưu tiên alpha 1 gây giãn mạch ở mức độ thấp hơn so với việc liên kết với alpha 2 như phenoxybenzamine gây ra nhịp tim nhanh phản xạ. Chúng cũng rẻ hơn, khiến chúng trở thành lựa chọn hấp dẫn hơn cho bệnh nhân u tủy thượng thận.

Thuốc chẹn kênh canxi được thêm vào như một liệu pháp bổ trợ cho việc phong bế alpha ở những bệnh nhân không đạt được mục tiêu huyết áp, hoặc bệnh nhân không dung nạp được các tác dụng phụ của việc phong bế alpha, hoặc cho bệnh nhân bị tăng huyết áp không liên tục. Thuốc chẹn kênh canxi hoạt động thông qua việc ức chế sự vận chuyển canxi qua trung gian norepinephrine vào các tế bào cơ trơn mạch máu, giúp kiểm soát tăng huyết áp và rối loạn nhịp tim nhanh và ít có khả năng gây hạ huyết áp tư thế đứng. Loại thuốc này cũng ngăn ngừa co thắt mạch do catecholamine gây ra, rất hữu ích ở nhóm bệnh nhân u tủy thượng thận có biểu hiện co thắt mạch vành hoặc viêm cơ tim. Các thuốc chẹn kênh canxi thường được sử dụng như liệu pháp bổ trợ bao gồm: nifedipine, amlodipine, nicardipine và verapamil. Các tác dụng phụ thường gặp là đau đầu, phù ngoại biên, buồn nôn, táo bón, mệt mỏi, đỏ bừng mặt và nhịp tim nhanh. Liều khởi đầu cho amlodipine là 2,5 đến 5 mg/ngày, điều chỉnh hàng tuần để đạt hiệu quả mong muốn đến liều tối đa là 10 mg/ngày. Liều khởi đầu cho nicardipine là 20 mg uống ba lần mỗi ngày, điều chỉnh mỗi 3 ngày để đạt hiệu quả mong muốn đến liều tối đa là 120 mg/ngày. Dạng giải phóng kéo dài của nifedipine có liều khởi đầu là 30 mg/ngày, với việc điều chỉnh mỗi 7 ngày để đạt hiệu quả mong muốn đến liều tối đa là 90 mg/ngày. Verapamil, dạng giải phóng kéo dài bắt đầu với liều 180 mg/ngày với liều tối đa là 540 mg/ngày.

Thuốc chẹn thụ thể β-adrenergic cũng là một liệu pháp bổ trợ cho việc phong bế alpha trong quản lý trước mổ của bệnh nhân u tủy thượng thận. Thuốc chẹn beta chỉ nên được thêm vào sau khi bệnh nhân đã được phong bế alpha. Hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết công bố năm 2014 đã nêu rõ rằng việc bổ sung thuốc chẹn β-adrenergic chỉ nên được thêm vào sau ít nhất 3 đến 4 ngày phong bế alpha. Việc thêm vào trước khi phong bế alpha có thể dẫn đến cơn tăng huyết áp kịch phát do sự kích thích không đối kháng của các thụ thể α-adrenergic bằng cách làm trầm trọng thêm tình trạng co mạch do epinephrine gây ra thông qua việc mất đi các đặc tính giãn mạch của các thụ thể beta. Sự ưu tiên đối với các thuốc chẹn β1-adrenergic chọn lọc so với các thuốc chẹn β-adrenergic không chọn lọc chưa được xác nhận. Thuốc chẹn beta giúp kiểm soát nhịp tim nhanh phản xạ thường thấy với các thuốc chẹn thụ thể α-adrenergic, cũng như hỗ trợ đạt được huyết áp mục tiêu. Các tác dụng phụ của thuốc chẹn β-adrenergic bao gồm nhịp tim chậm, mệt mỏi, chóng mặt, lú lẫn và làm trầm trọng thêm bệnh hen suyễn. Các thuốc chẹn beta được sử dụng như liệu pháp bổ trợ ở bệnh nhân u tủy thượng thận bao gồm atenolol, metoprolol và propranolol. Liều khởi đầu của atenolol là 25 mg/ngày với việc điều chỉnh hàng tuần đến liều tối đa là 100 mg/ngày. Propranolol có liều khởi đầu là 20 mg uống ba lần mỗi ngày, điều chỉnh lên đến nhịp tim mục tiêu đến tối đa là 120 mg/ngày chia làm ba liều. Metoprolol có liều khởi đầu là 50 mg uống hai lần mỗi ngày, với việc điều chỉnh hàng tuần đến liều tối đa là 400 mg/ngày chia làm hai liều. Các thuốc chẹn thụ thể β-adrenergic không được khuyến nghị trong điều trị u tủy thượng thận bao gồm labetalol và carvedilol. Labetalol có cả hoạt tính đối kháng alpha và beta; tuy nhiên, tỷ lệ cố định của alpha so với beta (1:7) có thể dẫn đến tăng huyết áp nghịch lý hoặc cơn kịch phát. Khuyến nghị để đạt được hiệu quả hạ huyết áp mong muốn là tỷ lệ alpha so với beta phải ít nhất là 4:1. Carvedilol có tác dụng tương tự như labetalol.

Một loại thuốc ít được sử dụng hơn như một liệu pháp bổ trợ cho việc phong bế alpha ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị là metyrosine. Nó có thể có lợi cho những bệnh nhân có lượng catecholamine quá mức đáng kể. Các yếu tố dự báo sự bất ổn huyết động trong mổ bao gồm kích thước khối u lớn hơn và nồng độ metanephrine/catecholamine trước mổ cao hơn. Metyrosine kiểm soát sản xuất catecholamine bằng cách ức chế enzyme tyrosine hydroxylase, enzyme tham gia vào quá trình tổng hợp catecholamine, do đó làm cạn kiệt kho dự trữ catecholamine của tuyến thượng thận. Hiệu quả tối đa của việc làm cạn kiệt đáng kể kho dự trữ xảy ra sau 3 ngày điều trị. Việc làm cạn kiệt kho dự trữ của nó không hoàn toàn toàn bộ, do đó việc phong bế alpha vẫn được khuyến nghị khi sử dụng metyrosine. Khuyến nghị bắt đầu điều trị khoảng 1 đến 3 tuần trước phẫu thuật, với liều khởi đầu 250 mg uống mỗi 8 đến 12 giờ và điều chỉnh liều mỗi 3 ngày bằng cách tăng 250 đến 500 mg/ngày đến tổng liều từ 1,5 đến 2 g/ngày. Hạn chế của việc sử dụng metyrosine là do tính sẵn có hạn chế, chi phí và tác dụng phụ. Metyrosine vượt qua hàng rào máu não dẫn đến giảm tổng hợp catecholamine cả ở ngoại biên và trung ương, từ đó gây ra các tác dụng phụ như an thần, trầm cảm, lo âu, tiêu chảy, run và các dấu hiệu ngoại tháp.

Điều trị chỉ bằng thuốc chẹn α-adrenergic sẽ chỉ phục hồi thể tích máu ở 60% bệnh nhân. Bệnh nhân mắc u tủy thượng thận bị co mạch và giảm thể tích đáng kể, đòi hỏi phải hồi sức dịch nội mạch trước mổ. Điều này sẽ giúp giảm thiểu tình trạng hạ huyết áp kháng trị sau mổ sau khi cắt bỏ khối u. Bệnh nhân được hướng dẫn bắt đầu chế độ ăn nhiều natri (lớn hơn 5000 mg/ngày) khoảng 3 ngày trước phẫu thuật cùng với việc uống đủ nước để thúc đẩy việc bù thể tích. Bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm có thể cần nhập viện 1 ngày trước phẫu thuật để được truyền dịch đẳng trương qua đường tĩnh mạch nhằm hỗ trợ việc bù thể tích. Việc bù thể tích tích cực có thể chống chỉ định ở những bệnh nhân bị suy thận hoặc suy tim.

Đánh giá và Tối ưu hóa Trước mổ của Gây mê

Quá trình tối ưu hóa bệnh nhân như đã mô tả ở trên có thể mất từ 5 đến 15 ngày hoặc lâu hơn ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim hoặc tăng huyết áp kháng trị. Trước khi tiến hành gây mê, các mục tiêu sau đây cần được đáp ứng để đảm bảo tối ưu hóa bệnh nhân đúng cách:

• Kiểm soát huyết áp động mạch
• Phục hồi tình trạng giảm thể tích tuần hoàn mạn tính
• Kiểm soát nhịp tim và loạn nhịp
• Đánh giá và tối ưu hóa chức năng cơ tim
• Điều chỉnh các rối loạn điện giải và glucose.

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH

Tăng huyết áp nặng trước và trong mổ có thể dẫn đến đột quỵ, loạn nhịp, thiếu máu cơ tim, suy thất trái và sau đó là hạ huyết áp kháng trị sau khi cắt bỏ khối u. Phong bế alpha trước mổ là thực hành tiêu chuẩn để kiểm soát huyết áp trước mổ. Việc phong bế alpha thành công được phản ánh bằng việc bình thường hóa huyết áp chỉ với hạ huyết áp tư thế đứng nhẹ. Sự đầy đủ của việc phong bế được đánh giá bằng tiêu chí của Roizen:

1. Huyết áp dưới 160/80 mmHg
2. Hạ huyết áp tư thế đứng không dưới 80/60 mmHg
3. Không quá một cơn co thắt tâm thất sớm (PVC) trong 5 phút
4. Không có thay đổi ST-T mới trên điện tâm đồ (ECG) trong tuần trước đó.

Mặc dù các tiêu chí này được thiết lập vào năm 1982, chúng vẫn luôn đáng tin cậy.

GIẢM THỂ TÍCH

Một bệnh nhân trong tình trạng tăng huyết áp mạn tính bị giảm thể tích do sự co mạch mạnh mẽ thông qua các thụ thể α-1. Sự co mạch này được cải thiện bằng cách bắt đầu phong bế alpha như đã đề cập trước đó; tuy nhiên, điều này có thể dẫn đến hạ huyết áp tư thế đứng nghiêm trọng trong giai đoạn trước mổ và trong quá trình cắt bỏ khối u. Ở bệnh nhân mắc u tủy thượng thận, hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị bệnh nhân tăng cường uống nước và muối. Điều này có thể đạt được với 2 đến 3 L dịch uống, với 5 đến 10 g muối trong những ngày trước phẫu thuật. Việc bù thể tích này có thể được theo dõi và điều chỉnh bằng các chỉ số hematocrit nối tiếp. Mức hematocrit có thể giảm từ 5% đến 10% ở một bệnh nhân đã được bù nước tốt.