[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 14. Suy thượng thận cấp

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 14. SUY THƯỢNG THẬN CẤP
Acute Adrenal Insufficiency
Endocrine Emergencies, Chapter 14, 154-165

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Cơn suy thượng thận cấp là biểu hiện nặng nhất của suy thượng thận (STT); đây có thể là biểu hiện đầu tiên của STT hoặc có thể xảy ra ở những bệnh nhân đã được điều trị bằng liệu pháp glucocorticoid. Cơn suy thượng thận cấp là một cấp cứu nội khoa đe dọa tính mạng, có tỷ lệ tử vong cao nếu không được nhận biết và điều trị kịp thời. Trong chương này, chúng tôi thảo luận về định nghĩa, dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và cách xử trí STT cấp. Các thuật ngữ “cơn suy thượng thận cấp” và “STT cấp” sẽ được sử dụng thay thế cho nhau để chỉ cùng một thực thể lâm sàng.

ĐỊNH NGHĨA VÀ SINH LÝ BỆNH

Cơn suy thượng thận cấp xảy ra khi lượng hormone steroid thượng thận lưu hành trong máu không đủ cho các nhu cầu sinh lý. Tình trạng này có thể phát sinh do giảm tổng hợp cortisol cấp tính do rối loạn chức năng hoặc phá hủy chính tuyến thượng thận, hoặc do suy giảm bài tiết hormone vỏ thượng thận (ACTH) từ tuyến yên, là hormone chịu trách nhiệm truyền tín hiệu cho tuyến thượng thận sản xuất cortisol. Tình trạng này cũng có thể xảy ra nếu cơ thể không thể tăng sản xuất cortisol nội sinh một cách thích hợp trong những thời điểm nhu cầu sinh lý tăng cao, chẳng hạn như trong các cuộc phẫu thuật lớn, chấn thương, hoặc nhiễm trùng. Do đó, cơn suy thượng thận cấp dẫn đến tình trạng suy giảm cấp tính về mặt lâm sàng đi kèm với hạ huyết áp tuyệt đối hoặc tương đối; tình trạng hạ huyết áp và các triệu chứng liên quan cải thiện nhanh chóng (trong vòng 1 đến 2 giờ) sau khi dùng glucocorticoid đường tiêm.¹

DỊCH TỄ HỌC

Cơn suy thượng thận cấp có tỷ lệ mắc ước tính từ 5 đến 10 ca trên 100 bệnh nhân-năm và là nguyên nhân gây gia tăng bệnh suất và tử suất ở bệnh nhân STT. Mỗi năm, có khoảng 6% đến 8% bệnh nhân STT được báo cáo bị một đợt cơn suy thượng thận cấp. Khoảng 40% bệnh nhân STT mạn tính được báo cáo đã trải qua ít nhất một cơn suy thượng thận cấp trong đời, và khoảng 20% bệnh nhân STT mạn tính đã trải qua nhiều hơn một cơn suy thượng thận cấp.³ Cơn suy thượng thận cấp phổ biến hơn một chút ở bệnh nhân STT nguyên phát so với bệnh nhân STT thứ phát. Phụ nữ chiếm khoảng 60% số bệnh nhân nhập viện vì cơn suy thượng thận cấp, điều này phản ánh sự phổ biến cao hơn của STT ở phụ nữ do khuynh hướng dễ mắc các bệnh tự miễn.⁴,⁵ Một nghiên cứu tiến cứu đã báo cáo có 0,5 ca tử vong trên 100 bệnh nhân-năm do cơn suy thượng thận cấp.

Các nguyên nhân phổ biến nhất của STT được nêu trong Bảng 14.1.¹,⁶,⁷ STT nguyên phát thường gặp nhất là do viêm thượng thận tự miễn (bệnh Addison) ở Hoa Kỳ và các nước phát triển khác. Tình trạng này có thể xảy ra dưới dạng bệnh Addison đơn độc (trong 40% trường hợp) hoặc là một phần của hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn (trong 60% trường hợp). Ở các khu vực khác trên thế giới, nhiễm trùng (lao, HIV, cytomegalovirus [CMV], nhiễm nấm toàn thân) vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất. Các nguyên nhân ít gặp hơn của STT nguyên phát bao gồm di căn thượng thận, các bệnh thâm nhiễm, xuất huyết, tăng sản thượng thận bẩm sinh, cắt bỏ thượng thận hai bên và các loại thuốc làm suy giảm sản xuất và hoạt động của glucocorticoid. Đáng chú ý, di căn và các bệnh thâm nhiễm hiếm khi gây ra STT vì cần phải có tổn thương rộng cả hai tuyến thượng thận mới gây ra STT.

Bảng 14.1 Các nguyên nhân thường gặp của Suy thượng thận (STT)

HPA, Hạ đồi-tuyến yên-thượng thận.

STT thứ phát phổ biến hơn STT nguyên phát và gây ra bởi bất kỳ quá trình nào dẫn đến thiếu hụt ACTH. Điều này thường xuyên nhất là do các bệnh lý tuyến yên như khối choán chỗ, phẫu thuật, chấn thương, thuốc men, và tổn thương tuyến yên do xạ trị. STT thứ phát cũng có thể do sử dụng mạn tính glucocorticoid, opioid, hoặc các loại thuốc khác (ví dụ, thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch). Việc sử dụng glucocorticoid ngoại sinh bằng bất kỳ đường nào (uống, hít, bôi, hoặc tiêm) ở liều vượt sinh lý (prednisone 5 mg hoặc cao hơn mỗi ngày, hoặc tương đương) trong hơn 4 tuần được biết là có tác dụng ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận.

Biểu hiện lâm sàng

NHẬN BIẾT SUY THƯỢNG THẬN CẤP

Biểu hiện chính của STT cấp là hạ huyết áp tuyệt đối hoặc tương đối, cuối cùng dẫn đến sốc nếu không được điều trị.²,⁵,⁹ Ngoài đặc điểm xác định là hạ huyết áp, bệnh nhân bị cơn suy thượng thận cấp thường có biểu hiện sốt và đau bụng cấp. Họ cũng có thể biểu hiện các triệu chứng nhẹ hơn của tình trạng giảm cortisol máu như mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn, đau cơ, đau khớp và chóng mặt tư thế. Các đặc điểm lâm sàng của một cơn suy thượng thận cấp được so sánh và đối chiếu với các đặc điểm của STT mạn tính trong Bảng 14.2.¹,⁶ Nếu không có hạ huyết áp hoặc bằng chứng về suy giảm huyết động, sự hiện diện của các triệu chứng khác này ở bệnh nhân đã có chẩn đoán STT nên được xem là khác biệt, nhưng có khả năng là tiền triệu của một cơn suy thượng thận cấp.¹⁰ Việc hạ huyết áp không đáp ứng với các thuốc vận mạch nên là một manh mối cho khả năng có STT cấp và là chỉ định cho việc thử điều trị bằng liệu pháp glucocorticoid. Sự thuyên giảm nhanh chóng của các đặc điểm này sau khi dùng glucocorticoid đường tiêm là một đặc điểm chính của cơn suy thượng thận cấp. Nếu các triệu chứng và tình trạng hạ huyết áp được cho là do cơn suy thượng thận cấp không cải thiện trong vòng 1 đến 2 giờ sau khi dùng đủ glucocorticoid, cần xem xét các chẩn đoán thay thế hoặc đồng thời như nhiễm trùng huyết.

Bảng 14.2 Đặc điểm lâm sàng của Suy thượng thận (STT) mạn tính và Cơn suy thượng thận cấp

Do biểu hiện với hạ huyết áp và sốt, một cơn suy thượng thận cấp ban đầu có thể khiến các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng. Bệnh nhân có sốt thực sự nên được điều trị như thể họ bị nhiễm trùng cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Nhiễm trùng thường là các yếu tố khởi phát của cơn suy thượng thận cấp.³⁻⁵,¹¹ Nhiễm khuẩn là yếu tố khởi phát phổ biến của cơn suy thượng thận cấp ở bệnh nhân cao tuổi. Viêm dạ dày-ruột là một yếu tố kích hoạt thường được trích dẫn có thể gây ra một biểu hiện đặc biệt nghiêm trọng do mất nước nhanh và không thể dung nạp thuốc và dịch đường uống.³,⁹,¹² Hơn nữa, sự kết hợp của đau bụng, đau khi khám và sốt có thể giống với “bụng cấp cứu”, và việc phẫu thuật thăm dò ổ bụng ở những bệnh nhân như vậy có thể là một thảm họa.