[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 7. Liệt Dây Thanh Quản Quặt Ngược

Liệt dây thanh (VCP) là một trong những biến chứng quan trọng nhất của phẫu thuật tuyến giáp vì khàn tiếng, thời gian phát âm ngắn và sặc do liệt dây thanh làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống (QOL) của bệnh nhân. Liệt dây thanh đôi khi xảy ra không rõ nguyên nhân ngay cả khi dây thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN) không có nguy cơ tổn thương về mặt giải phẫu. Trong những trường hợp như vậy, liệt dây thanh có thể chỉ là tạm thời và hồi phục trong vòng vài tháng. Ngược lại, nếu RLN bị cắt bỏ trong phẫu thuật do ung thư xâm lấn hoặc do tai biến, tình trạng liệt dây thanh sẽ kéo dài vĩnh viễn. Có hai điểm quan trọng để ngăn ngừa sự suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Một là nỗ lực tránh làm tổn thương RLN và hai là thực hiện tái tạo thích hợp sau khi cắt bỏ RLN.

Không thể bảo tồn RLN ở những bệnh nhân bị liệt dây thanh trước mổ do ung thư xâm lấn. Tuy nhiên, các phẫu thuật viên nên nỗ lực bảo tồn RLN nhiều nhất có thể nếu bệnh nhân có dây thanh hoạt động bình thường trước mổ. Để thực hiện xử trí phẫu thuật phù hợp, cần xác định chính xác RLN ở cả phía ngoại vi và trung tâm của vị trí khối u lan rộng. Khi một phần RLN bị cắt bỏ trong phẫu thuật, các phẫu thuật viên nên tái tạo lại dây thần kinh mà không làm suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trong chương này, chúng tôi mô tả việc xử trí trong mổ đối với RLN bị xâm lấn bởi ung thư biểu mô tuyến giáp.

Xử trí trong mổ dây thần kinh thanh quản quặt ngược bị xâm lấn bởi ung thư biểu mô tuyến giáp

BÓC TÁCH VÀ CẮT MỘT PHẦN LỚP VỎ DÂY THẦN KINH

Ngay cả ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa có dây thanh hoạt động bình thường trước mổ, RLN vẫn có thể bị liên quan trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp. Trong những trường hợp như vậy, RLN có thể được bảo tồn bằng cách bóc tách khối u ra khỏi dây thần kinh. Nishida và cộng sự báo cáo rằng những bệnh nhân trải qua thủ thuật này để bảo tồn RLN hiếm khi bị tái phát tại chỗ. Kinh nghiệm của chúng tôi cũng đồng tình với báo cáo của họ. Sau khi bóc tách rộng, dây thần kinh được bảo tồn có thể trở nên mỏng hơn so với kích thước ban đầu. Chúng tôi gọi kỹ thuật phẫu thuật này là “cắt một phần lớp vỏ” nếu độ dày của dây thần kinh được bảo tồn nhỏ hơn một nửa kích thước ban đầu của nó (Hình 7.1). Kihara và cộng sự đã xem xét chức năng dây thanh sau mổ của 18 bệnh nhân đã trải qua thủ thuật này. Trong số những bệnh nhân này, 2 người có dây thanh hoạt động bình thường, 13 người bị liệt dây thanh tạm thời sau đó chức năng dây thanh hồi phục hoàn toàn, và 3 người còn lại bị liệt dây thanh vĩnh viễn, cho thấy 15 (83%) trong số 18 bệnh nhân đã bảo tồn thành công chức năng dây thanh sau mổ. Khám nghiệm mô học phần bình thường của RLN bị cắt bỏ cho thấy 78% đến 82% mặt cắt ngang của dây thần kinh được cấu tạo bởi mô liên kết quanh dây thần kinh. Đặc điểm giải phẫu này giải thích cho kết quả xuất sắc sau khi cắt một phần lớp vỏ RLN. Mặc dù dây thần kinh được bảo tồn trở nên mỏng hơn kích thước ban đầu, việc cắt một phần lớp vỏ vẫn đáng để thử nhằm bảo tồn dây thần kinh và chức năng dây thanh cho những bệnh nhân có dây thanh hoạt động bình thường trước mổ.

TÁI TẠO SAU KHI CẮT MỘT ĐOẠN DÂY THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC

Bối cảnh và cơ chế

Khi một RLN một bên bị cắt bỏ, dây thanh cùng bên sẽ bị liệt, teo và thường bị cố định ở vị trí cạnh đường giữa. Các triệu chứng bao gồm khàn tiếng, thời gian phát âm ngắn và sặc, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Sặc có thể gây viêm phổi, có thể đe dọa tính mạng, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Trong chuỗi ca bệnh cá nhân của Akira Miyauchi tại Bệnh viện Kuma (Bảng 7.1), trong số 721 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp trải qua phẫu thuật lần đầu từ năm 1998 đến 2008, có 31 (4,3%) bệnh nhân bị liệt dây thanh trước mổ. Ba mươi trong số những bệnh nhân này cần cắt bỏ một phần RLN bị ung thư xâm lấn trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp. 690 bệnh nhân còn lại không bị liệt dây thanh qua nội soi thanh quản trước mổ. Tuy nhiên, 16 (2,2%) trong số họ cần cắt bỏ RLN do ung thư xâm lấn tại thời điểm phẫu thuật. Tổng cộng, có 47 bệnh nhân, chiếm 6,4% số bệnh nhân trong chuỗi ca bệnh này, cần cắt bỏ RLN.

Về mặt lịch sử, việc nối trực tiếp các đầu dây thần kinh của RLN bị cắt ngang đã được thực hiện hơn 100 năm trước. Các nhà nghiên cứu đầu tiên báo cáo rằng dây thanh ở bên được nối đã phục hồi vận động sau khi sửa chữa. Tuy nhiên, các nhóm khác đã làm rõ rằng vận động của dây thanh không hồi phục sau khi nối. Do đó, thật không may, việc nối trực tiếp các RLN bị cắt ngang đã bị từ bỏ trong nhiều năm. Năm 1982, Ezaki và cộng sự đã thực hiện nối trực tiếp đầu-đầu của RLN bị cắt ngang ở bảy bệnh nhân và báo cáo rằng giọng nói của họ đã hồi phục đáng kể sau đó, mặc dù dây thanh của họ vẫn cố định ở vị trí đường giữa. Theo giải thích của họ về hiện tượng này, RLN bao gồm các sợi thần kinh khép và dạng mà không có sự phân tách không gian đặc biệt (Hình 7.2). Ngay cả khi việc nối được thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật, việc nối chính xác tất cả các sợi là không thể, dẫn đến sự tái sinh sai hướng giữa các sợi thần kinh. Do đó, tại thời điểm hít vào và phát âm, các cơ khép và cơ dạng co lại đồng thời. Số lượng sợi thần kinh khép nhiều gấp ba lần số lượng sợi thần kinh dạng trong RLN, và trong thanh quản, các cơ khép khỏe hơn nhiều so với các cơ dạng. Do đó, dây thanh ở bên được nối thần kinh bị cố định ở vị trí đường giữa trong quá trình hít vào và phát âm. Hiện tượng này được biểu hiện đúng hơn là sự vận động đồng bộ (synkinesis) của các cơ khép và cơ dạng chứ không phải là liệt. Nhờ sự tái phân bố thần kinh đến các cơ nội tại của nó, dây thanh phục hồi lại trương lực trong quá trình phát âm, dẫn đến cải thiện giọng nói.

Một số thủ thuật phẫu thuật tái tạo RLN

Để tái tạo RLN, có thể sử dụng bốn thủ thuật phẫu thuật, đó là nối trực tiếp (DA), ghép thần kinh tự do (FNG), nối quai cổ-RLN (ARA) và nối thần kinh phế vị-RLN (VRA; Hình 7.3).

DA chỉ đơn giản là nối các đầu cắt của RLN bị cắt bỏ, nhưng chỉ định của nó bị hạn chế. Chiều dài của đoạn thần kinh bị khuyết phải ngắn, và trên thực tế, kỹ thuật này chủ yếu hữu ích cho việc cắt ngang RLN do tai biến. Nếu đoạn khuyết dài, cần phải có FNG để lấp đầy đoạn khuyết nhằm tránh căng tại chỗ nối. Mảnh ghép có thể được lấy từ dây thần kinh da trên đòn, dây thần kinh ngang cổ, dây thần kinh tai, hoặc quai cổ, bất kể chúng là dây thần kinh vận động hay cảm giác. Tuy nhiên, phương pháp này yêu cầu hai miệng nối, và nếu đoạn khuyết kéo dài đến trung thất, việc nối ở phía trung thất sẽ khó khăn về mặt kỹ thuật hoặc thậm chí là không thể.

VRA đã được sử dụng trong một số trường hợp hiếm được điều trị bằng cách cắt bỏ RLN và dây thần kinh phế vị cùng bên. Đầu cắt của phần trung tâm của dây thần kinh phế vị được nối với đầu cắt của phần ngoại vi của RLN. Những bệnh nhân này cho thấy một số sự hồi phục về giọng nói sau mổ. Một số phẫu thuật viên sử dụng một thủ thuật VRA khác bao gồm việc tách dọc dây thần kinh phế vị, cắt ngang phần trong của nó và nối đầu cắt của phần trung tâm của nó với đầu cắt của phần ngoại vi của RLN bị cắt bỏ. Họ cũng báo cáo một số sự hồi phục về giọng nói sau mổ. Tuy nhiên, thủ thuật sau không được khuyến khích vì có khả năng gây liệt dây thần kinh phế vị.

ARA là một thủ thuật trong đó quai cổ được cắt ngang và đầu cắt của phần trung tâm của nó được nối với đầu cắt của phần ngoại vi của RLN bị cắt bỏ. Năm 1990, Akira Miyauchi đã phát minh ra ARA dựa trên ý tưởng của riêng mình và công bố các bản thảo về thực hành của mình vào năm 1994 và 1998. Tuy nhiên, kỹ thuật này đã được Tiến sĩ RL Crumley báo cáo vào năm 1986. Quai cổ là một dây thần kinh vận động tạo thành một quai ở phía trước tĩnh mạch cảnh trong và phân nhánh đến các cơ ức-giáp, ức-móng và vai-móng. Kết quả của ARA không khác với kết quả của DA. Kỹ thuật này chỉ yêu cầu một miệng nối, có thể được thực hiện ở vị trí dễ dàng gần thanh quản. Một ưu điểm nữa là thời gian cần thiết cho sự tái sinh thần kinh và phục hồi giọng nói ngắn hơn so với FNG. Vì những lý do này, ARA là thủ thuật được áp dụng thường xuyên nhất để tái tạo thần kinh tại Bệnh viện Kuma. Trong trường hợp quai cổ cùng bên không có sẵn, quai cổ đối bên có thể được sử dụng để tái tạo. Chúng tôi đã luồn một ống hút giữa khí quản và thực quản, hút quai cổ đối bên vào ống và đưa nó sang bên bị khuyết để thực hiện miệng nối.

Ung thư biểu mô tuyến giáp thường xâm lấn một phần hoặc toàn bộ RLN gần dây chằng Berry, làm cho việc bóc tách để bảo tồn hoặc tái tạo RLN trở nên khó khăn vì chỉ có thể tìm thấy phần RLN ở trung tâm của chỗ xâm lấn trong những trường hợp như vậy. Miyauchi và cộng sự đã phát minh ra “đường tiếp cận thanh quản” đến phần ngoại vi của RLN, bao gồm việc chia cơ khít hầu dưới dọc theo bờ ngoài của sụn giáp và xác định dây thần kinh phía sau sụn giáp (Hình 7.4A-E). Họ đã thực hiện thủ thuật này trước khi cắt bỏ khối u ở 10 bệnh nhân và sau khi cắt bỏ khối u ở 3 bệnh nhân. Trong số các bệnh nhân trước đó, ba người không bị liệt dây thanh trước mổ đã được bảo tồn RLN bằng cách bóc tách sắc bén và phục hồi chức năng thần kinh sau phẫu thuật. Bảy bệnh nhân còn lại (năm trong số đó bị liệt dây thanh trước mổ) cần tái tạo thần kinh, điều này tương đối dễ dàng vì RLN ngoại vi đã được xác định. Ngược lại, một trong ba bệnh nhân trải qua thủ thuật sau khi cắt bỏ khối u không thể tái tạo thần kinh vì không tìm thấy mỏm ngoại vi của RLN. Do đó, họ kết luận rằng đối với ung thư biểu mô tuyến giáp xâm lấn RLN tại hoặc xung quanh dây chằng Berry, đường tiếp cận thanh quản trước khi bóc tách RLN sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc bảo tồn hoặc, nếu RLN bị ung thư xâm lấn, tái tạo dây thần kinh.