[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 9. Triệt bỏ tuyến giáp bằng i-ốt phóng xạ (I131) và tuyến nước bọt

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 9. TRIỆT BỎ TUYẾN GIÁP BẰNG I-ỐT PHÓNG XẠ (131I) VÀ TUYẾN NƯỚC BỌT
Radioactive Iodine (131I) Thyroid Ablation and the Salivary Glands 
Louis Mandel
Endocrine Emergencies, Chapter 9, 91-102

NỘI DUNG CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Ung thư tuyến giáp, bệnh ác tính nội tiết phổ biến nhất, có tỷ lệ hiện mắc trên toàn thế giới vẫn đang tiếp tục gia tăng. Ước tính có khoảng 52.000 ca mắc mới được báo cáo tại Hoa Kỳ vào năm 2019. Việc sử dụng siêu âm ngày càng nhiều để phát hiện các nốt tuyến giáp ác tính nhỏ, không sờ thấy được sẽ làm cho tỷ lệ này tăng lên trong tương lai. Ung thư tuyến giáp là một bệnh ác tính ở những người tương đối trẻ, chủ yếu là phụ nữ trong độ tuổi 40-50 tại thời điểm chẩn đoán. Hơn 90% các trường hợp ung thư tuyến giáp là ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC), thường là carcinoma thể nhú hoặc thể nang. Phác đồ điều trị chuẩn cho DTC bao gồm cắt tuyến giáp toàn phần hoặc gần toàn phần, sau đó là sử dụng i-ốt phóng xạ (I¹³¹) đường uống. I-ốt phóng xạ sẽ được các tế bào tuyến giáp lành tính và ác tính hấp thu và tập trung lại vì i-ốt là một phần cố hữu trong hoạt động chuyển hóa bình thường của chúng. Vì có tính phóng xạ, I¹³¹ sẽ hủy diệt các mô tuyến giáp lành tính và/hoặc ác tính còn sót lại sau phẫu thuật. Việc hủy mô này cũng có tác dụng làm giảm tái phát ác tính và tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi sau phẫu thuật thông qua việc cải thiện khả năng giám sát sự thay đổi của thyroglobulin huyết thanh. Hơn nữa, xạ hình sau phẫu thuật với i-ốt phóng xạ (RAI) để phát hiện tái phát sẽ chính xác hơn nếu không phải cạnh tranh với sự hấp thu I¹³¹ của bất kỳ mô tuyến giáp bình thường hoặc mô tân sinh nào còn sót lại sau phẫu thuật. Phương pháp điều trị này, cắt tuyến giáp sau đó là hủy mô bằng I¹³¹, đã được chứng minh là rất hiệu quả và có tỷ lệ sống sót sau 10 năm vượt quá 80%.

Đánh giá lại liệu pháp I¹³¹

Thật không may, việc sử dụng RAI có liên quan đến các tác dụng không mong muốn do tổn thương mô gây ra bởi ảnh hưởng của phóng xạ lên các mô ái lực với i-ốt khác, thường gặp nhất là các tuyến nước bọt (SG). Các phản ứng không mong muốn ở tuyến nước bọt thường bao gồm viêm tuyến nước bọt và ít phổ biến hơn là rối loạn vị giác. Ngoài ra, các tác dụng không mong muốn thứ phát ở tuyến nước bọt bao gồm tăng tỷ lệ mắc u ác tính nguyên phát của tuyến nước bọt và hiếm gặp là liệt dây thần kinh mặt thoáng qua. Những lo ngại về các phản ứng này bắt nguồn từ khi tất cả bệnh nhân DTC đều được điều trị bằng I¹³¹, chủ yếu ở liều 100 mCi. Mức độ phóng xạ i-ốt như vậy đủ để gây tổn thương mô tuyến nước bọt thứ phát với các triệu chứng cả chủ quan và khách quan.

Số lượng tương đối nhiều các tác dụng không mong muốn liên quan đến các tuyến nước bọt và các mô ái lực với i-ốt khác đã thúc đẩy việc đánh giá lại việc sử dụng RAI như một công cụ điều trị. Các bài báo của Schlumberger và cộng sự cũng như Mallick và cộng sự đã tạo động lực cho xu hướng sử dụng liều I¹³¹ thấp hơn để hủy mô tuyến giáp. Kết quả là đã có sự giảm đáng kể về tần suất và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng, đặc biệt là tỷ lệ viêm tuyến nước bọt được báo cáo. Việc chuyển sang liều i-ốt phóng xạ thấp hơn diễn ra nhanh chóng và được hỗ trợ bởi ba quan sát. Thứ nhất, các bản thảo được công bố của Schlumberger và cộng sự và Mallick và cộng sự đã chỉ ra rằng việc hủy mô bằng I¹³¹ có thể thành công với liều 30 mCi và có thể được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ thấp. Các phản đối đối với phát hiện của các tác giả này tập trung vào thời gian theo dõi không đủ (6 đến 9 tháng) cho bệnh nhân của họ. Thứ hai, các hướng dẫn mới được công bố của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ nêu rõ rằng việc sử dụng I¹³¹ không hợp lý ở tất cả các bệnh nhân DTC. Mặc dù có ít tranh cãi về lợi ích của nó ở hầu hết các bệnh nhân, việc sử dụng I¹³¹ có giá trị không chắc chắn trong bệnh có nguy cơ thấp. Chiếu xạ bằng I¹³¹ có thể được tránh ở những bệnh nhân DTC không có sự xâm lấn khối u tại chỗ, không có di căn và không có mô học ác tính liên quan đến nốt tuyến giáp tân sinh hiện có của họ. Thứ ba, việc giới thiệu hormone kích thích tuyến giáp tái tổ hợp (rhTSH), như một sự thay thế cho việc ngừng hormone tuyến giáp và i-ốt trong chế độ ăn uống truyền thống trước khi hủy mô, đã cho phép bệnh nhân duy trì trạng thái bình giáp. Giai đoạn suy giáp, với chất lượng cuộc sống giảm sút do ngừng sử dụng levothyroxine và i-ốt trong chế độ ăn, không còn là mối lo ngại. Sự thanh thải I¹³¹ huyết thanh qua thận xảy ra nhanh hơn ở trạng thái bình giáp so với trạng thái suy giáp. Ba phương pháp này, liên quan đến việc hủy mô tuyến giáp bằng i-ốt phóng xạ, đã thành công trong việc giảm tổn thương tuyến nước bọt bằng cách giảm sự sẵn có của các liều I¹³¹ độc hại cho mô trong huyết thanh lưu hành. Mặc dù có xu hướng điều trị giảm liều RAI xuống khoảng 30 đến 50 mCi, các phương pháp điều trị sử dụng 75 đến 100 mCi RAI để hủy mô vẫn thường được sử dụng. Hủy mô được coi là thành công khi xạ hình cho thấy không có sự hấp thu I¹³¹ của mô tuyến giáp và thyroglobulin huyết thanh không thể phát hiện được sau khi dùng TSH. Hủy mô tuyến giáp đã được báo cáo là đạt được hiệu quả cao hơn khi sử dụng 100 mCi RAI.

Tác dụng không mong muốn của I¹³¹

Bất kể các tiêu chuẩn mới trong chăm sóc DTC, các tác dụng không mong muốn thứ phát ở tuyến nước bọt vẫn sẽ được quan sát thấy, mặc dù ở mức độ và cường độ thấp hơn. Các phản ứng có hại của thuốc là các phản ứng không mong muốn phát sinh từ việc sử dụng liều thuốc bình thường đang được dùng để điều trị một bệnh. Các hậu quả thứ phát tiêu cực sau khi sử dụng RAI trong điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp dễ dàng đáp ứng định nghĩa này. Việc nhận biết kịp thời các triệu chứng liên quan đến các phản ứng không mong muốn này, phổ biến nhất là tổn thương tuyến nước bọt do i-ốt phóng xạ gây ra, giúp tránh chẩn đoán sai và dẫn đến điều trị hiệu quả.

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT

Trong vòng 24 đến 48 giờ sau liệu pháp RAI ban đầu, đau và sưng tuyến nước bọt thường phát triển. Thông thường, các tuyến mang tai bị ảnh hưởng, thường là cả hai bên. Một phản ứng viêm được khởi phát bởi bức xạ I¹³¹ và dẫn đến viêm mạch với tổn thương thành nội mô và tăng tính thấm thành mạch. Sự thoát ra của các thành phần mạch máu, chất lỏng và tế bào cùng với các cytokine của chúng, dẫn đến sưng và đau tuyến nước bọt trên lâm sàng của bệnh nhân, hầu như luôn luôn là thoáng qua. Vấn đề tức thời này đã được báo cáo xảy ra ở tới 50% số người nhận phương pháp hủy mô bằng i-ốt phóng xạ này. Thật không may, không có dữ liệu nào về liều RAI thấp và cao cũng như mối quan hệ của chúng với tần suất của viêm tuyến nước bọt ngay sau khi dùng I¹³¹. Giai đoạn sưng và đau tuyến nước bọt tạm thời này trùng với giai đoạn tăng hoạt độ phóng xạ của bệnh nhân mà trước đây yêu cầu phải cách ly bệnh nhân.

Hoạt động bài tiết của thận và nước bọt nhanh chóng phát huy tác dụng và làm giảm nồng độ I¹³¹ trong huyết thanh. Trong một khoảng thời gian ngắn, thành nội mô mạch máu tái lập lại gradient tính thấm bình thường của nó. Sự thoát mạch bất thường chấm dứt và các yếu tố viêm trong tuyến giảm dần. Đau và sưng giảm trong vòng vài ngày, và bệnh nhân thường bước vào một giai đoạn không có triệu chứng, có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn.

Sau phản ứng sớm này ở tuyến nước bọt, triệu chứng đầu tiên của tuyến thường khiến bệnh nhân tự nguyện đi khám sau liệu pháp RAI là một biểu hiện của tổn thương ống tuyến do I¹³¹ gây ra. Nó có bản chất tắc nghẽn và có xu hướng xảy ra vài tháng sau khi hủy mô với 75 mCi hoặc nhiều hơn i-ốt phóng xạ. Các ống vân của tuyến nước bọt chứa hệ thống vận chuyển I¹³¹. Phân tử đồng vận chuyển natri-iodide, chất vận chuyển i-ốt phóng xạ, nằm ở màng đáy bên của ống vân. Các ống tuyến nước bọt cô đặc iodide bằng cách thay thế iodide cho Cl⁻ làm cơ chất trong phân tử đồng vận chuyển Na/K/Cl. Nồng độ i-ốt trong các tế bào ống tuyến sẽ đạt đến gradient nồng độ mô-huyết thanh là 50:1. Các tính toán chỉ ra rằng nồng độ cực cao này trong các ống tuyến cao hơn ba đến bốn lần so với những gì xảy ra trong các tế bào chế tiết của nhu mô tuyến nước bọt. Vấn đề phát sinh vì khả năng sinh sản của các tế bào tuyến nước bọt nằm ở các tế bào gốc của hệ thống ống tuyến. Nồng độ i-ốt phóng xạ cao trong ống tuyến làm hỏng DNA của các tế bào gốc cư trú trong hệ thống ống tuyến. Vì khả năng sinh sản của các tế bào tuyến nước bọt thuộc về các tế bào gốc này, nên hậu quả không thể tránh khỏi là sự sản xuất tế bào bị trì hoãn và giảm sút cũng như chết tế bào kèm theo sẹo hóa. Ngoài ra, ảnh hưởng của chiếu xạ lên màng sinh chất của tế bào cũng góp phần vào sự chết của tế bào nang tuyến.

Tất cả các tuyến nước bọt, đặc biệt là các tuyến sản xuất nước bọt chính (hai tuyến mang tai [PG] và hai tuyến nước bọt dưới hàm [SMSG]), đều bị tổn thương bởi hoạt độ phóng xạ của I¹³¹. Tuy nhiên, chúng bị ảnh hưởng không đối xứng với bất kỳ sự kết hợp nào từ 1 đến 4 tuyến PG/SMSG cho thấy các mức độ tổn thương khác nhau. Triệu chứng thường được quan sát thấy ở các tuyến mang tai nhiều hơn ở các tuyến dưới hàm. Sự đề kháng tương đối của các tuyến dưới hàm so với các tuyến mang tai được cho là do tuyến dưới hàm có tỷ lệ ống vân cao hơn so với tuyến mang tai. Các ống vân tương đối nhiều hơn này chứa phân tử vận chuyển iodide sẽ cho phép tốc độ thanh thải I¹³¹ qua tuyến dưới hàm cao hơn so với ở tuyến mang tai. Sự vận chuyển nhanh chóng I¹³¹ qua tuyến dưới hàm này làm giảm thời gian phơi nhiễm có sẵn cho tổn thương do bức xạ. Ngoài ra, sự tiết của tuyến dưới hàm không bị gián đoạn ngay cả trong thời gian không được kích thích. Sự tiết liên tục có tác dụng rửa trôi liên tục và nhất quán nước bọt chứa phóng xạ, do đó làm giảm sự phơi nhiễm của tuyến với bức xạ. Đồng thời, yếu tố nhầy có trong dịch tiết của tuyến dưới hàm, nhưng không có trong dịch tiết của tuyến mang tai, đóng vai trò như một tài sản bảo vệ chống lại bức xạ.

Xơ hóa ống tuyến với hẹp lòng ống phản ánh kết quả cuối cùng của tình trạng viêm ống tuyến do bức xạ gây ra. Lòng ống bị thu hẹp hơn nữa do sự phát triển của các dịch rỉ viêm gây tắc nghẽn trong lòng ống hoạt động như những nút chặn (Hình 9.1). Sự co thắt ống tuyến và dịch rỉ viêm kết hợp lại để hạn chế hiệu quả lối đi trong lòng ống. Dòng chảy nước bọt bị cản trở, đặc biệt là trong các giai đoạn tăng nhu cầu tiết nước bọt (ăn uống), và đau và sưng tuyến nước bọt theo sau khi nước bọt bị ứ lại. Đổi lại, nước bọt bị giữ lại làm tăng thêm tình trạng viêm tuyến, với sưng và đau tăng lên do tình trạng viêm gây ra bởi sự hiện diện vật lý của nước bọt bị giữ lại trong tuyến. Có tới 44% bệnh nhân sẽ phát triển các triệu chứng của viêm tuyến nước bọt do tắc nghẽn vài tháng sau khi được hủy mô bằng RAI. Tỷ lệ viêm tuyến nước bọt được báo cáo đã thay đổi vì các cuộc điều tra không có một thiết kế chung được tiêu chuẩn hóa. Sự nhầm lẫn tồn tại vì các nghiên cứu đã liên quan đến các mức liều I¹³¹ khác nhau, các phương tiện khác nhau (khách quan/chủ quan) để đánh giá sự hiện diện của các tác dụng không mong muốn, và các khoảng thời gian theo dõi khác nhau.

Hình 9.1 Hình ảnh vi thể của dịch rỉ viêm làm tắc lòng ống bài xuất. (Nhuộm Hematoxylin và eosin, độ phóng đại x200).

Mặc dù các khối sưng tuyến trở nên trầm trọng hơn khi nước bọt được kích thích trong bữa ăn, chúng giảm một phần sau khi ăn. Sự tắc nghẽn thường không hoàn toàn: một lòng ống hẹp nhưng vẫn thông suốt sẽ vẫn còn. Do đó, trong các giai đoạn không được kích thích (giữa các bữa ăn), sưng và khó chịu của tuyến giảm khi nước bọt từ từ đi qua lòng ống bị hẹp. Sự giảm sưng và đau tuyến nước bọt cũng có thể xảy ra khi nút mềm trong lòng ống được hình thành bởi dịch rỉ viêm bị đẩy ra một cách tự nhiên bởi tác động của áp suất thủy tĩnh ngược dòng của nước bọt tăng lên. Bệnh nhân sẽ nhận thấy vị mặn vì các ống tuyến bị tổn thương đã không tái hấp thu đủ các ion natri và clorua từ nước bọt thoát ra bị giữ lại. Mặc dù một số triệu chứng giảm nhẹ hiện đã xảy ra, nó có thể không hoàn toàn. Tình trạng viêm tuyến nước bọt do tắc nghẽn ống tuyến và nước bọt bị giữ lại có thể tồn tại khách quan và/hoặc chủ quan trong các khoảng thời gian khác nhau, với các đợt thuyên giảm có thể thay đổi từ vài tuần đến vài tháng.