Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân mắc bệnh phổi

SÁCH DỊCH: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải Tiếng Việt: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

 CHƯƠNG 2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN MẮC BỆNH PHỔI 
Presentation of the patient with pulmonary disease 
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 2, 18-27

NỘI DUNG CHƯƠNG

Khó thở`
Hen
Đánh giá và Xử trí Ho
Ho ra máu
Đau ngực

Bệnh nhân có vấn đề về phổi thường tìm đến bác sĩ lâm sàng vì một trong hai lý do: (1) than phiền về một triệu chứng có nguồn gốc từ đường hô hấp hoặc (2) tình cờ phát hiện bất thường trên một chẩn đoán hình ảnh, chẳng hạn như X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT). Mặc dù trường hợp đầu tiên phổ biến hơn, trường hợp thứ hai cũng không hiếm gặp khi chụp X-quang hoặc CT được thực hiện để đánh giá một vấn đề dường như không liên quan hoặc như một nghiên cứu tầm soát ở bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh phổi, chẳng hạn như ung thư phổi. Chương này tập trung vào trường hợp đầu tiên, bệnh nhân tìm đến bác sĩ với một than phiền liên quan đến hô hấp. Trong Chương tiếp theo và các chương sau đó, các phát hiện bất thường trên hình ảnh học thường xuyên được đề cập như một manh mối về sự hiện diện của một rối loạn ở phổi.

Bốn triệu chứng đặc biệt phổ biến khiến bệnh nhân mắc bệnh phổi phải tìm đến bác sĩ là: khó thở (và các biến thể của nó), ho (có hoặc không có đờm), ho ra máu và đau ngực. Mỗi triệu chứng này, ở mức độ nhiều hay ít, có thể là kết quả của một rối loạn không do phổi, đặc biệt là bệnh tim nguyên phát. Đối với mỗi triệu chứng, chúng ta sẽ thảo luận về một số đặc điểm lâm sàng quan trọng, sau đó là các đặc điểm sinh lý bệnh và chẩn đoán phân biệt.

KHÓ THỞ

Khó thở, hay hụt hơi, thường là một triệu chứng khó đánh giá đối với bác sĩ vì đây là một cảm giác rất chủ quan của bệnh nhân. Có lẽ định nghĩa tốt nhất là một cảm giác không thoải mái (hoặc nhận biết) về nhịp thở của chính mình, điều mà bình thường ít được chú ý. Tuy nhiên, thuật ngữ khó thở bao hàm một số cảm giác khác biệt về chất. Kết quả là, khi bệnh nhân được yêu cầu mô tả chi tiết hơn về cảm giác khó thở của họ, các mô tả có xu hướng thuộc vào ba loại chính: (1) thiếu không khí hoặc ngạt thở, (2) cảm giác gắng sức hoặc tăng công thở, và (3) nặng ngực.

Triệu chứng khó thở không chỉ mang tính chủ quan cao và có thể được mô tả theo nhiều cách khác nhau, mà việc bệnh nhân nhận thức về nó và tầm quan trọng của nó đối với bác sĩ còn phụ thuộc nhiều vào tác nhân kích thích hoặc mức độ hoạt động cần thiết để gây ra nó. Bác sĩ phải xem xét mức độ kích thích, khi được định lượng, so với mức độ hoạt động thông thường của bệnh nhân. Ví dụ, một vận động viên marathon có triệu chứng khó thở mới xuất hiện sau khi chạy 5 dặm có thể đáng lo ngại hơn một người đàn ông lớn tuổi đã có triệu chứng khó thở ổn định trong nhiều năm sau khi đi bộ ba dãy nhà. Mặt khác, một bệnh nhân bị hạn chế gắng sức do một vấn đề không phải ở phổi (ví dụ, viêm khớp háng nặng) có thể không cảm thấy khó thở ngay cả khi có bệnh phổi tiến triển. Tuy nhiên, nếu người đó hoạt động nhiều hơn, khó thở sẽ trở nên rõ ràng. Những cân nhắc như vậy trở nên đặc biệt quan trọng khi xem xét thay khớp hoặc các thủ thuật phẫu thuật khác để cố gắng cải thiện tình trạng chức năng của một bệnh nhân nhất định.

Khó thở cần được phân biệt với một số dấu hiệu hoặc triệu chứng khác có thể mang ý nghĩa hoàn toàn khác. Thở nhanh là nhịp thở nhanh (lớn hơn giá trị bình thường là 12–20 lần/phút). Thở nhanh có thể xuất hiện kèm hoặc không kèm khó thở, cũng như khó thở không nhất thiết kéo theo dấu hiệu thở nhanh khi khám thực thể. Tăng thông khí là tình trạng thông khí lớn hơn mức cần thiết để duy trì việc thải trừ CO2​ bình thường. Do đó, tiêu chí xác định tăng thông khí là sự giảm Pco2​ trong máu động mạch. Cuối cùng, triệu chứng mệt khi gắng sức phải được phân biệt với khó thở. Mệt mỏi có thể do các bệnh lý tim mạch, thần kinh-cơ hoặc các bệnh lý khác không thuộc về phổi, và ý nghĩa của triệu chứng này có thể hoàn toàn khác với khó thở.

Có một số biến thể của triệu chứng khó thở. Khó thở khi nằm, hay khó thở khi ở tư thế nằm ngửa, thường được định lượng bằng số lượng gối hoặc góc nâng cao cần thiết để giảm bớt hoặc ngăn chặn cảm giác này. Một trong những nguyên nhân chính gây khó thở khi nằm là sự gia tăng lượng máu tĩnh mạch trở về và thể tích nội mạch trung tâm khi nằm xuống. Ở những bệnh nhân bị mất bù tim và suy tim rõ ràng hoặc cận lâm sàng, sự gia tăng từ từ trong việc làm đầy nhĩ trái và thất trái có thể dẫn đến sung huyết mạch máu phổi và phù kẽ hoặc phù phế nang ở phổi. Do đó, khó thở khi nằm thường gợi ý bệnh tim và một yếu tố nào đó của suy tim. Tuy nhiên, khó thở khi nằm có thể thấy ở các rối loạn khác, không phải do tim. Ví dụ, một số bệnh nhân mắc bệnh phổi nguyên phát cũng bị khó thở khi nằm, chẳng hạn như những người có lượng đờm tiết đáng kể và gặp khó khăn hơn trong việc xử lý đờm khi nằm. Yếu hai bên cơ hoành cũng có thể gây khó thở khi nằm do áp lực lớn hơn của các tạng trong ổ bụng lên cơ hoành và khó khăn hơn khi hít vào ở tư thế nằm ngửa so với tư thế thẳng đứng.

Khó thở kịch phát về đêm là tình trạng thức giấc vì khó thở. Giống như khó thở khi nằm, tư thế nằm ngửa rất quan trọng, nhưng triệu chứng này khác ở chỗ nó không xảy ra ngay lập tức hoặc ngay sau khi nằm xuống. Mặc dù ý nghĩa về tình trạng mất bù tim tiềm ẩn vẫn được áp dụng, sự gia tăng thể tích nội mạch trung tâm là do sự huy động chậm của dịch mô, chẳng hạn như phù ngoại biên, chứ không phải do sự tái phân phối nhanh chóng thể tích nội mạch từ các mạch ngoại biên đến các mạch trung tâm. Bệnh nhân bị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ cũng có thể báo cáo thức giấc vào ban đêm với cảm giác thở hổn hển hoặc nghẹt thở, nhưng triệu chứng này thường xảy ra trong bối cảnh các đặc điểm khác của tình trạng này, chẳng hạn như ngáy to, chứng kiến các cơn ngưng thở khi ngủ và buồn ngủ quá mức vào ban ngày.

Quay trở lại với triệu chứng khó thở nói chung, một số cơ chế được đề xuất thay vì một sợi dây liên kết chung duy nhất cho các tình trạng gây ra nó. Cụ thể, tín hiệu thần kinh đi ra phản ánh sự điều khiển hô hấp của hệ thần kinh trung ương được tích hợp với tín hiệu đi vào từ nhiều loại thụ thể cơ học khác nhau ở thành ngực, cơ hô hấp, đường thở và mạch máu phổi. Nếu tín hiệu thần kinh trung ương đi ra đến hệ hô hấp không tạo ra các phản ứng mong đợi về thông khí và trao đổi khí, bệnh nhân sẽ cảm thấy khó thở. Có lẽ, sự đóng góp tương đối của mỗi nguồn là khác nhau giữa các bệnh và giữa các bệnh nhân, và chúng chịu trách nhiệm cho các cảm giác khác nhau về chất nhưng đều được gọi chung là khó thở. Các cuộc thảo luận chi tiết về cơ chế của khó thở có thể được tìm thấy trong các tài liệu tham khảo ở cuối chương này.

Mặc dù các mối tương quan không hoàn hảo, mô tả của bệnh nhân đôi khi có thể giúp hướng dẫn bác sĩ lâm sàng đến chẩn đoán đúng. Những bệnh nhân mô tả cảm giác khó thở của họ như một cảm giác thiếu không khí hoặc ngạt thở thường có tăng hoạt động hô hấp, có thể liên quan một phần đến PCO2​ cao hoặc Po2​ thấp, nhưng điều này cũng có thể xảy ra khi không có bất thường về hệ hô hấp hoặc trao đổi khí. Cảm giác tăng gắng sức hoặc tăng công thở thường được trải nghiệm bởi những bệnh nhân có sức cản đường thở cao hoặc phổi bị cứng bất thường. Cảm giác nặng ngực, thường được ghi nhận ở những bệnh nhân hen phế quản, có lẽ phát sinh từ các thụ thể trong lồng ngực bị kích thích bởi sự co thắt phế quản. Vì nhiều rối loạn có thể gây khó thở bằng nhiều hơn một cơ chế (ví dụ, hen phế quản có thể có các thành phần của cả ba cơ chế), sự chồng chéo hoặc hỗn hợp của những cảm giác khác nhau này thường xảy ra.

Chẩn đoán phân biệt bao gồm một loạt các rối loạn gây khó thở (Bảng 2.1). Các rối loạn có thể được chia thành các loại chính là bệnh lý hô hấp và bệnh lý tim mạch. Khó thở cũng có thể xuất hiện khi không có bệnh lý hô hấp hoặc tim mạch tiềm ẩn trong các tình trạng liên quan đến tăng hoạt động hô hấp, chẳng hạn như mang thai hoặc cường giáp, hoặc trong các rối loạn chuyển hóa, chẳng hạn như bệnh cơ do ty thể. Ngoài ra, khó thở có thể được trải nghiệm bởi các cá nhân trong một số hoàn cảnh hoặc tình huống phổ biến không dễ dàng thuộc vào các loại đã đề cập ở trên, chẳng-hạn như những bệnh nhân đang trải qua các cơn hoảng loạn.

Loại chính đầu tiên bao gồm các rối loạn ở nhiều cấp độ của hệ hô hấp (đường thở, nhu mô phổi, mạch máu phổi, màng phổi và bộ máy hô hấp) có thể gây khó thở. Các bệnh lý đường thở gây khó thở chủ yếu do tắc nghẽn luồng không khí, xảy ra ở bất cứ đâu từ đường hô hấp trên đến các phế quản lớn, trung bình và nhỏ trong lồng ngực. Tắc nghẽn đường hô hấp trên, được định nghĩa ở đây là tắc nghẽn ở trên hoặc bao gồm cả dây thanh âm, chủ yếu do dị vật, khối u, phù thanh quản (ví dụ, với sốc phản vệ) và hẹp. Một manh mối của tắc nghẽn đường hô hấp trên là sự hiện diện của khó khăn không tương xứng trong thì hít vào và một âm thanh thở hổn hển, đơn âm, kéo dài, nghe được gọi là tiếng rít thì hít vào. Sinh lý bệnh của tắc nghẽn đường hô hấp trên được thảo luận trong Chương 7.

Các đường thở dưới mức dây thanh âm, từ khí quản xuống đến các tiểu phế quản nhỏ, thường bị ảnh hưởng bởi các rối loạn gây khó thở. Một vấn đề cục bộ, chẳng hạn như một khối u đường thở, thường không tự nó gây khó thở trừ khi nó xảy ra ở khí quản hoặc phế quản chính. Ngược lại, các bệnh như hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lan rộng khắp cây khí-phế quản, với sự thu hẹp đường thở do co thắt, phù nề, tiết dịch, hoặc mất đi sự hỗ trợ hướng tâm (xem Chương 4). Với loại tắc nghẽn này, khó khăn trong thì thở ra chiếm ưu thế so với thì hít vào, và các dấu hiệu thực thể liên quan đến tắc nghẽn (tiếng ran ngáy đa âm và kéo dài luồng khí) nổi bật hơn trong thì thở ra.

Bảng 2.1 Chẩn đoán phân biệt Khó thở