Sách dịch. Các nguyên lý Y học Hô hấp 8e. Chương 3. Đánh giá bệnh nhân mắc bệnh lý phổi

SÁCH DỊCH: CÁC NGUYÊN LÝ Y HỌC HÔ HẤP, ẤN BẢN THỨ 8
Dịch và chú giải Tiếng Việt: Ts.Bs. Lê Nhật Huy, Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 3. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN MẮC BỆNH LÝ PHỔI
Evaluation of the patient with pulmonary disease 
Steven E. Weinberger MD, MACP, FRCP, Barbara A. Cockrill MD and Jess Mandel MD, MACP, FRCP
Principles of Pulmonary Medicine, 3, 28-58

MỤC LỤC CHƯƠNG

Trong việc đánh giá một bệnh nhân mắc bệnh phổi, bác sĩ quan tâm đến ba cấp độ đánh giá: đại thể, vi thể và chức năng. Các phương pháp để đánh giá từng cấp độ này bao gồm từ những thăm dò đơn giản, sẵn có cho đến các kỹ thuật phức tạp và tinh vi đòi hỏi công nghệ hiện đại. Mỗi cấp độ sẽ được xem xét ở đây, với sự nhấn mạnh vào các nguyên tắc cơ bản và tính hữu dụng của các thăm dò. Các chương sau sẽ liên tục đề cập đến những phương pháp này vì chúng tạo thành nền tảng trong cách tiếp cận bệnh nhân của bác sĩ.

ĐÁNH GIÁ Ở CẤP ĐỘ ĐẠI THỂ

Khám thực thể

Phương pháp dễ tiếp cận và hiệu quả nhất để đánh giá bệnh nhân mắc bệnh hô hấp là khám thực thể, chỉ đòi hỏi một ống nghe; mắt, tai và tay của người khám; cùng với kỹ năng của người khám trong việc phát hiện và nhận biết các dấu hiệu bất thường. Vì mục đích của cuộc thảo luận này không phải là trình bày chi tiết về khám lồng ngực mà là xem xét một vài nguyên tắc cơ bản, nên trọng tâm chính sẽ là các khía cạnh chọn lọc của việc thăm khám và những gì đã biết về cơ chế gây ra các bất thường.

Ngoài việc quan sát tổng trạng bệnh nhân, đo chính xác tần số thở, và diễn giải kiểu thở cũng như mức độ khó thở của bệnh nhân, người khám chủ yếu dựa vào sờ và gõ lồng ngực, và nghe phổi bằng ống nghe.

Sờ rất hữu ích để so sánh sự giãn nở của hai bên lồng ngực. Người khám có thể xác định liệu hai phổi có giãn nở đối xứng hay không, hoặc liệu có một quá trình bệnh lý nào đó đang ảnh hưởng đến sự giãn nở ở một bên nhiều hơn bên còn lại. Sờ thành ngực cũng hữu ích để cảm nhận các rung động được tạo ra bởi âm thanh khi nói. Khi người khám đặt tay lên một vùng phổi và yêu cầu bệnh nhân nói (ví dụ, “nói từ một, hai, ba”), rung động thường sẽ được cảm nhận khi âm thanh được truyền đến thành ngực. Rung động này được gọi là rung thanh. Một số quá trình bệnh lý làm tăng sự truyền âm và tăng cường độ của rung động. Các tình trạng khác làm giảm sự truyền âm và giảm cường độ của rung động hoặc loại bỏ nó hoàn toàn. Việc làm rõ khái niệm truyền âm này và mối liên hệ của nó với các tình trạng cụ thể sẽ được trình bày trong phần thảo luận về nghe phổi.

Khi gõ lồng ngực, người khám ghi nhận chất lượng âm thanh được tạo ra bằng cách gõ một ngón tay của bàn tay này vào một ngón tay của bàn tay đối diện đang áp sát vào thành ngực bệnh nhân. Nguyên tắc này tương tự như việc gõ vào một bề mặt và phán đoán xem bên dưới là đặc hay rỗng. Thông thường, gõ lên thành ngực trên vùng phổi chứa khí sẽ cho âm trong, trong khi gõ trên một cơ quan đặc như gan sẽ tạo ra âm đục. Sự tương phản này cho phép người khám phát hiện các vùng có thứ gì đó khác ngoài phổi chứa khí bên dưới thành ngực, chẳng hạn như dịch trong khoang màng phổi (tràn dịch màng phổi) hoặc phổi không có khí (đông đặc), cả hai đều cho âm đục khi gõ. Ở thái cực khác, không khí trong khoang màng phổi (tràn khí màng phổi) hoặc phổi căng phồng (như trong khí phế thũng) có thể tạo ra âm vang hơn hoặc “rỗng” hơn, gần giống với những gì người khám nghe được khi gõ trên một tạng rỗng như dạ dày chứa một phần khí. Ngoài ra, người khám có thể xác định vị trí gần đúng của cơ hoành bằng sự thay đổi chất lượng của tiếng gõ, từ trong sang đục, ở đáy phổi. Một khía cạnh thuận lợi của việc khám toàn bộ lồng ngực là tính đối xứng phần lớn của hai bên lồng ngực; sự khác biệt trong các dấu hiệu giữa hai bên cho thấy một bất thường cục bộ.

Khi nghe phổi bằng ống nghe, người khám lắng nghe hai đặc điểm chính: chất lượng của tiếng thở và sự hiện diện của bất kỳ âm thanh bất thường nào (thường được gọi là âm bệnh lý). Khi bệnh nhân hít một hơi thật sâu, âm thanh của luồng không khí có thể được nghe thấy qua ống nghe. Khi ống nghe được đặt trên mô phổi bình thường, âm thanh chủ yếu được nghe thấy trong thì hít vào, và chất lượng âm thanh tương đối êm và nhẹ. Những tiếng thở nghe được trên mô phổi bình thường này được gọi là tiếng thở bình thường hoặc rì rào phế nang. Laennec, người phát minh ra ống nghe, cho rằng tiếng thở bình thường được tạo ra do sự di chuyển của không khí vào và ra khỏi các phế nang (“vesicles”), và do đó cụm từ rì rào phế nang thường được sử dụng để mô tả những âm thanh này. Tuy nhiên, hiểu biết hiện tại của chúng ta là những âm thanh này có nhiều khả năng được tạo ra ở các đường dẫn khí thùy hoặc phân thùy hơn là ở cấp độ phế nang, vì vậy đã có một xu hướng thay thế cụm từ rì rào phế nang bằng tiếng thở bình thường.

Khi người khám nghe trên vùng phổi đông đặc – tức là phổi không có khí và chứa đầy dịch hoặc các tế bào viêm – các dấu hiệu sẽ khác. Âm thanh thường to và thô ráp hơn, có chất lượng giống tiếng thổi ống hơn, và đặc điểm đặc trưng nhất là thì thở ra ít nhất cũng to và dài bằng thì hít vào. Những tiếng thở như vậy được gọi là tiếng thở phế quản, trái ngược với tiếng thở bình thường hoặc rì rào phế nang. Sự khác biệt về chất lượng âm thanh này là do khả năng truyền âm của phổi đông đặc tốt hơn so với phổi thông khí bình thường. Kết quả là, âm thanh được tạo ra bởi luồng không khí rối ở các đường dẫn khí trung tâm (khí quản và phế quản chính) được truyền đến ngoại vi của phổi và có thể được nghe thấy qua ống nghe. Thông thường, những âm thanh này không được nghe thấy ở ngoại vi phổi; tuy nhiên, chúng có thể được minh họa khá rõ ràng bằng cách lắng nghe gần vị trí xuất phát của chúng—ví dụ, trên phần trên của xương ức hoặc hõm ức. Những tiếng thở khí quản bình thường này gần giống với chất lượng của tiếng thở phế quản bất thường nghe được trên vùng phổi đông đặc. Cuối cùng, khi ống nghe được đặt trên các đường dẫn khí lớn không hoàn toàn ở trung tâm như khí quản, hoặc trên một vùng phổi đông đặc một phần, tiếng thở có chất lượng trung gian giữa tiếng thở phế quản và tiếng thở bình thường (rì rào phế nang) và do đó thường được gọi là tiếng thở phế quản-phế nang.

Phổi đông đặc không truyền âm thanh theo cách giống như phổi chứa khí.