[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Chương 16. Ống Dẫn Lưu Màng Phổi và Catheter Màng Phổi Lưu

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 16: Ống Dẫn Lưu Màng Phổi và Catheter Màng Phổi Lưu
Chest Tubes and Indwelling Pleural Catheters
Kevin Ross Davidson; Samira Shojaee
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 16, 165-177

MỤC LỤC CHƯƠNG

ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI

Định nghĩa

Thủ thuật mở lồng ngực đặt ống dẫn lưu đã được mô tả từ thời cổ đại, với những ghi chép sớm nhất của Hippocrates về việc sử dụng một ống để dẫn lưu mủ màng phổi từ khoang màng phổi. Các ống dẫn lưu màng phổi ban đầu được làm từ sậy hoặc ống kim loại. Ống dẫn lưu màng phổi hiện đại thường là các ống làm từ silicone không chứa latex hoặc polyvinyl chloride (PVC), có kích thước từ 6 đến 40 French (Fr), với nhiều lỗ bên ở đầu gần để cải thiện khả năng dẫn lưu (xem Hình 16.1). Có nhiều kích cỡ và hình dạng khác nhau như ống góc vuông hoặc ống dạng đuôi heo (pigtail). Ngoài ra, một số phương pháp đặt ống khác nhau đã được mô tả, bao gồm phương pháp phẫu thuật bộc lộ, đặt ống qua trocar và phương pháp qua da. Mục đích của tất cả các loại ống này là để hút không khí, dịch màng phổi, máu hoặc mủ ra khỏi khoang màng phổi để lá tạng và lá thành màng phổi áp sát vào nhau và cho phép cơ học hô hấp hoạt động bình thường. Các ống này cũng cho phép bơm các thuốc tiêu sợi huyết, các tác nhân gây dính màng phổi, kháng sinh hoặc các loại thuốc khác vào khoang màng phổi.

Lịch sử

Từ thời Hippocrates, đã có những tranh cãi kéo dài về việc liệu các tổn thương lồng ngực nên được xử trí theo phương pháp mở hay kín. Ống dẫn lưu lồng ngực mềm đầu tiên sử dụng bình dẫn lưu một chiều (bình nước) được mô tả để điều trị mủ màng phổi vào năm 1873 bởi Playfair. Sau đó, các cuộc xung đột lớn và chiến tranh đã thúc đẩy sự tiến bộ nhanh chóng của các kỹ thuật phẫu thuật để xử trí các tổn thương ngực do sóng nổ và vết thương xuyên thấu. Chiến tranh thế giới thứ nhất trùng với đại dịch cúm năm 1918 đã dẫn đến sự ra đời của Ủy ban Mủ màng phổi (Empyema Commission) và sự công nhận ngày càng tăng về tầm quan trọng của việc dẫn lưu mủ màng phổi kịp thời. Vào thời điểm đó, dẫn lưu lồng ngực mở kèm cắt xương sườn có tỷ lệ tử vong cao. Trong những năm 1920, dẫn lưu màng phổi kín đã được công nhận, và đến khi Chiến tranh thế giới thứ hai bùng nổ, các ống dẫn lưu lồng ngực đã được lưu lại sau khi mở lồng ngực. Ngay cả sau Chiến tranh thế giới thứ hai, chọc dò màng phổi hàng loạt vẫn còn phổ biến như là phương pháp xử trí chính cho tràn máu màng phổi. Mãi cho đến chiến tranh Việt Nam, dẫn lưu màng phổi kín mới trở nên phổ biến như là phương tiện chính để làm trống khoang màng phổi trong các chấn thương như tràn máu và tràn khí màng phổi. Những tiến bộ trong kỹ thuật y tế và phẫu thuật được phát hiện trên chiến trường đã được áp dụng tại các bệnh viện và trong đời sống dân sự và được ứng dụng trong thực hành lâm sàng thường quy.

Giải phẫu và Sinh lý học

Trong quá trình hô hấp thông thường, cơ hoành và các cơ liên sườn ngoài co lại làm giảm áp lực trong lồng ngực. Áp lực trong khoang màng phổi thường là -5 cm H₂O ở dung tích cặn chức năng, thấp hơn một chút so với áp suất khí quyển do sự đàn hồi của thành ngực và độ co giãn của phổi. Trong quá trình hô hấp thông thường, áp lực trong khoang màng phổi giảm xuống khoảng -8 cm H₂O khi thể tích trong lồng ngực tăng lên. Những dao động áp lực này chịu trách nhiệm cho nhịp thở bình thường khi nghỉ ngơi. Một khiếm khuyết trong phổi hoặc thành ngực có thể gây mất áp lực và thông khí không đủ. Sự tích tụ dịch hoặc khí trong khoang màng phổi có thể chèn ép nhu mô phổi và làm suy giảm cơ học hô hấp.

Ống dẫn lưu màng phổi được nối với một hệ thống dẫn lưu kín cho phép dẫn lưu liên tục mà không có luồng không khí đi vào lồng ngực. Một số hệ thống dẫn lưu lồng ngực kín, bao gồm cả các mẫu di động nhỏ hơn, đều hoạt động theo các nguyên tắc chung giống nhau. Hầu hết các hệ thống dẫn lưu sử dụng một hệ thống kín ba buồng (xem Hình 16.2). Buồng thu dịch đầu tiên, gần bệnh nhân nhất, là một bình chứa nơi dịch màng phổi được thu thập và có thể đo lường được. Buồng làm kín bằng nước thứ hai được kết nối nối tiếp và hoạt động như một van một chiều. Không khí thoát ra khỏi bình chứa thu dịch đầu tiên qua buồng làm kín bằng nước nhưng không thể quay trở lại lồng ngực. Không khí thoát ra đi qua buồng làm kín bằng nước có thể được nhìn thấy dưới dạng các bọt khí. Buồng hút thứ ba cho phép áp dụng áp lực âm có điều chỉnh, thường là -20 cm H₂O nhưng có thể lên đến -40 cm H₂O. Nếu không áp dụng lực hút, hệ thống được cho là đang ở chế độ dẫn lưu qua bình nước. Bởi vì buồng thứ hai hoạt động như một van một chiều, áp lực tối đa trong khoang màng phổi không thể vượt quá chiều cao của cột nước trong buồng làm kín bằng nước, thường là 2 cm.

Rò khí ngắt quãng hoặc liên tục có thể được xác định bằng sự hiện diện của các bọt khí trong buồng làm kín bằng nước. Lưu ý rằng trong một số hệ thống cũ hơn, buồng kiểm soát hút thứ ba điều chỉnh lượng áp lực âm có chứa nước, khi kết nối với máy hút tường, sẽ sủi bọt. Điều này không nên nhầm lẫn với buồng làm kín bằng nước, là một buồng khác. Chính các bọt khí đi qua buồng làm kín bằng nước mới cho biết có rò khí hay không. Rò khí có thể do rò rỉ ở bất kỳ điểm nào trong hệ thống dẫn lưu, cho dù là do bệnh lý phổi thực sự hay do các kết nối lỏng lẻo, ống dẫn lưu màng phổi bị tuột ra ngoài hoặc trục trặc thiết bị.

Rò khí do các kết nối không hoàn chỉnh hoặc lỏng lẻo giữa ống dẫn lưu màng phổi và hệ thống dẫn lưu kín hoặc ống đã di chuyển ra khỏi lồng ngực và hút không khí xung quanh vào thường sẽ gây ra rò khí liên tục trong buồng làm kín bằng nước nếu hệ thống đang được hút. Nếu hệ thống không được hút (tức là đang ở chế độ dẫn lưu qua bình nước), những rò rỉ như vậy có thể không rõ ràng. Khi bệnh nhân đang ở chế độ dẫn lưu qua bình nước, sự thay đổi áp lực màng phổi theo nhịp thở có thể được quan sát bằng sự di chuyển của dịch màng phổi trong ống nếu hệ thống được đóng kín và hoạt động bình thường. Việc không có “sự dao động theo nhịp thở” (tidaling) khi đang ở chế độ dẫn lưu qua bình nước mà không có bọt khí có thể cho thấy ống dẫn lưu màng phổi bị tắc hoặc toàn bộ dịch màng phổi đã được hút hết khiến phổi đã nở hoàn toàn để che tất cả các lỗ bên. Rò khí do bệnh lý phổi (chẳng hạn như rò phế quản – màng phổi) có thể không liên tục và tốc độ dòng chảy có thể thay đổi theo thời gian và theo các giai đoạn của chu kỳ hô hấp.

Cerfolio đã nghĩ ra một hệ thống phân loại để xếp loại mức độ rò khí (xem Hộp 16.1). Các hệ thống thu dịch mới hơn tích hợp theo dõi kỹ thuật số có thể phát hiện và định lượng rò khí chính xác hơn ngoài việc theo dõi lượng dịch ra. Độ lớn của luồng không khí qua một lỗ rò khí dự đoán thời gian để lỗ rò khí đóng lại, với tốc độ dòng chảy cao hơn có liên quan đến thời gian đóng lại lâu hơn. Việc theo dõi liên tục, bằng cách thông báo cho bác sĩ về tốc độ dòng chảy, gián tiếp thông báo cho họ về khả năng đóng lỗ rò khí, và có thể tạo điều kiện cho các quyết định quản lý tốt hơn và dẫn đến việc rút ống dẫn lưu màng phổi sớm hơn, điều này có thể làm giảm thời gian nằm viện. Đối với tràn khí màng phổi hoặc rò khí kéo dài không kèm theo máu hoặc tràn dịch màng phổi, van Heimlich một chiều bằng cao su cũng có thể được coi là một giải pháp thay thế ít cồng kềnh hơn so với dẫn lưu qua bình nước.

Hình 16.1 Mảng các kích cỡ ống dẫn lưu màng phổi và catheter màng phổi lưu. Từ trái sang phải: ống pigtail 14 Fr, ống dẫn lưu màng phổi 14 Fr, catheter màng phổi lưu 15.5 Fr, ống dẫn lưu màng phổi 28 Fr.

Hình 16.2 Hệ thống dẫn lưu lồng ngực kín.

Đặt ống dẫn lưu màng phổi có thể là một thủ thuật cứu sống với một số chỉ định đã được xác lập (xem Hộp 16.2). Trong những trường hợp này, nguy cơ và biến chứng thấp, mặc dù chấn thương nghiêm trọng và tử vong có thể xảy ra do các biến chứng không mong muốn trong quá trình đặt ống (xem Hộp 16.3). Không có chống chỉ định tuyệt đối nào cho thủ thuật có khả năng cứu sống này, mặc dù các chống chỉ định tương đối bao gồm đã từng gây dính màng phổi, bóng khí phổi lớn, rối loạn đông máu nặng hoặc giảm tiểu cầu nặng.

Kỹ thuật Thủ thuật

Một tam giác an toàn về mặt giải phẫu được xác định để đặt ống dẫn lưu màng phổi an toàn bằng cách sử dụng chu vi được phác thảo bởi bờ ngoài của cơ ngực lớn, bờ ngoài của cơ lưng rộng và khoang liên sườn thứ năm (xem Hình 16.3). Trong các trường hợp khẩn cấp, ống dẫn lưu màng phổi nên được đặt trong khu vực này để giảm nguy cơ biến chứng khi đặt. Ngoài các trường hợp khẩn cấp, siêu âm Doppler rất hữu ích để xác nhận có dịch màng phổi hoặc tràn khí màng phổi bên dưới tại vị trí đặt ống đã chọn, loại trừ bất kỳ cấu trúc mạch máu nào xen vào, và cũng để đo độ dày của thành ngực. Việc xem lại các hình ảnh trước đó rất có giá trị để xác định xem có vòm hoành nâng cao hay thoát vị hoành cũng như dịch khu trú hay không. Nói chung, các vị trí đặt ở bên được ưu tiên hơn các vị trí ở phía sau để tạo sự thoải mái cho bệnh nhân khi nằm trên giường hoặc ngồi trên ghế, mặc dù các ổ dịch màng phổi khu trú có thể giới hạn các lựa chọn về vị trí đặt ống. Các vị trí thực hiện thủ thuật không bao giờ được chọn trên các vùng viêm mô tế bào hoặc phát ban đáng lo ngại. Các vị trí đặt ống nên được chọn ngay trên mỗi xương sườn để tránh làm tổn thương thần kinh và mạch máu liên sườn, thường được che chắn ngay bên dưới mỗi xương sườn. Các đường tiếp cận cạnh cột sống ở vị trí rất xa phía sau cũng nên được tiếp cận một cách thận trọng vì có bằng chứng cho thấy động mạch liên sườn thường chạy trong khoang liên sườn mà không được xương sườn che chắn trong vòng 6 cm đầu tiên tính từ cột sống.

Sau khi có được sự đồng ý của bệnh nhân, một vị trí thích hợp được chọn và đánh dấu, và một quy trình tạm dừng (time-out) được thực hiện để xác minh danh tính của bệnh nhân, bên thực hiện thủ thuật và các dữ liệu lâm sàng liên quan. Da được làm sạch và chuẩn bị bằng các chất sát trùng tại chỗ như chlorhexidine hoặc povidone-iodine. Người thực hiện thủ thuật mặc trang phục vô trùng bao gồm áo choàng vô trùng, găng tay, mũ phẫu thuật, khẩu trang và kính bảo hộ. Vị trí sau đó được trải khăn vô trùng. Thuốc gây tê tại chỗ được tiêm vào da và các lớp sâu hơn của thành ngực xuống đến lá thành màng phổi. Giảm đau đầy đủ có thể đạt được chỉ bằng gây tê tại chỗ, mặc dù phong bế thần kinh liên sườn hoặc an thần và giảm đau tĩnh mạch có thể được xem xét trong một số trường hợp.

Để đặt ống dẫn lưu màng phổi bằng phẫu thuật, một vết rạch bằng dao mổ được thực hiện song song với xương sườn qua da. Mỡ dưới da, mạc và các cơ liên sườn của thành ngực sau đó được bóc tách tù. Lá thành màng phổi cũng được đi vào một cách tù ngay trên xương sườn bằng đầu đóng của một cặp kẹp Kelly cong. Đường hầm này sau đó được nong rộng và một ngón tay đeo găng được sử dụng để đi vào vết rách trong lá thành màng phổi và ngón tay sau đó được sử dụng để quét xung quanh để đảm bảo không có dính màng phổi. Tiếp theo, sử dụng kẹp Kelly cong, ống dẫn lưu màng phổi được dẫn qua đường hầm vào khoang màng phổi. Một phương pháp thay thế để đặt ống dẫn lưu màng phổi bằng phẫu thuật là sử dụng một ống dẫn lưu màng phổi đã được nạp sẵn trên một trocar sắc nhọn thay vì kẹp Kelly.

Một khi ống dẫn lưu màng phổi đã vào thành công khoang màng phổi, nó có thể được hướng lên đỉnh phổi hoặc về phía đáy lồng ngực tùy thuộc vào chỉ định. Ống dẫn lưu màng phổi ở đỉnh phổi được chỉ định cho tràn khí màng phổi, trong khi vị trí thấp hơn ở đáy phổi có thể cần thiết cho tràn dịch màng phổi và mủ màng phổi. Ống dẫn lưu màng phổi được cố định vào vị trí bằng các mũi khâu, được băng bằng gạc và cố định vào thành ngực bằng băng keo. Cần chú ý đảm bảo tất cả các kết nối đều chặt và được cố định. Ống dẫn lưu màng phổi nên được kết nối với một hệ thống dẫn lưu kín ở chế độ dẫn lưu qua bình nước hoặc hút liên tục (thường là -20 cm H₂O) ban đầu.

Ngoài ra, ống dẫn lưu màng phổi cũng có thể được đặt qua da trên một dây dẫn sử dụng kỹ thuật Seldinger tương tự như kỹ thuật được sử dụng để đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Với kỹ thuật này, việc sử dụng siêu âm, vị trí đặt, chuẩn bị, trải khăn và các bước gây tê vẫn giữ nguyên. Một cây kim sau đó được đưa vào ngay trên xương sườn vào khoang màng phổi với sự xác nhận vị trí chính xác bằng cách hút dịch màng phổi hoặc không khí trong trường hợp tràn khí màng phổi. Tiếp theo, một dây dẫn mềm được đưa vào khoang màng phổi qua kim và sau đó kim được rút ra chỉ để lại dây dẫn mềm. Một hoặc nhiều dụng cụ nong sau đó được đưa qua dây dẫn cho đến khi đường đi đủ lớn để ống dẫn lưu màng phổi đi qua. Đối với một ống dẫn lưu màng phổi nhỏ có thể được sử dụng cho tràn khí màng phổi, thường chỉ cần một dụng cụ nong, trong khi đối với các ống dẫn lưu màng phổi lớn hơn, các dụng cụ nong lớn hơn dần dần sẽ được sử dụng. Một khi đường hầm đã được nong đủ rộng, ống dẫn lưu màng phổi được nạp với một trocar làm cứng bên trong nó và bộ ống dẫn lưu/trocar được đưa qua dây dẫn vào khoang màng phổi. Tại thời điểm này, trocar và dây dẫn được rút ra và ống dẫn lưu màng phổi được cố định như đã mô tả trước đó. Những người ủng hộ phương pháp này ưa thích sự dễ dàng khi đặt, kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và vết rạch nhỏ hơn tại vị trí vào.