[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Chương 16. Ống Dẫn Lưu Màng Phổi và Catheter Màng Phổi Lưu

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 16: Ống Dẫn Lưu Màng Phổi và Catheter Màng Phổi Lưu
Chest Tubes and Indwelling Pleural Catheters
Kevin Ross Davidson; Samira Shojaee
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 16, 165-177

MỤC LỤC CHƯƠNG

ỐNG DẪN LƯU MÀNG PHỔI

Định nghĩa

Thủ thuật mở lồng ngực đặt ống dẫn lưu đã được mô tả từ thời cổ đại, với những ghi chép sớm nhất của Hippocrates về việc sử dụng một ống để dẫn lưu mủ màng phổi từ khoang màng phổi. Các ống dẫn lưu màng phổi ban đầu được làm từ sậy hoặc ống kim loại. Ống dẫn lưu màng phổi hiện đại thường là các ống làm từ silicone không chứa latex hoặc polyvinyl chloride (PVC), có kích thước từ 6 đến 40 French (Fr), với nhiều lỗ bên ở đầu gần để cải thiện khả năng dẫn lưu (xem Hình 16.1). Có nhiều kích cỡ và hình dạng khác nhau như ống góc vuông hoặc ống dạng đuôi heo (pigtail). Ngoài ra, một số phương pháp đặt ống khác nhau đã được mô tả, bao gồm phương pháp phẫu thuật bộc lộ, đặt ống qua trocar và phương pháp qua da. Mục đích của tất cả các loại ống này là để hút không khí, dịch màng phổi, máu hoặc mủ ra khỏi khoang màng phổi để lá tạng và lá thành màng phổi áp sát vào nhau và cho phép cơ học hô hấp hoạt động bình thường. Các ống này cũng cho phép bơm các thuốc tiêu sợi huyết, các tác nhân gây dính màng phổi, kháng sinh hoặc các loại thuốc khác vào khoang màng phổi.

Lịch sử

Từ thời Hippocrates, đã có những tranh cãi kéo dài về việc liệu các tổn thương lồng ngực nên được xử trí theo phương pháp mở hay kín. Ống dẫn lưu lồng ngực mềm đầu tiên sử dụng bình dẫn lưu một chiều (bình nước) được mô tả để điều trị mủ màng phổi vào năm 1873 bởi Playfair. Sau đó, các cuộc xung đột lớn và chiến tranh đã thúc đẩy sự tiến bộ nhanh chóng của các kỹ thuật phẫu thuật để xử trí các tổn thương ngực do sóng nổ và vết thương xuyên thấu. Chiến tranh thế giới thứ nhất trùng với đại dịch cúm năm 1918 đã dẫn đến sự ra đời của Ủy ban Mủ màng phổi (Empyema Commission) và sự công nhận ngày càng tăng về tầm quan trọng của việc dẫn lưu mủ màng phổi kịp thời. Vào thời điểm đó, dẫn lưu lồng ngực mở kèm cắt xương sườn có tỷ lệ tử vong cao. Trong những năm 1920, dẫn lưu màng phổi kín đã được công nhận, và đến khi Chiến tranh thế giới thứ hai bùng nổ, các ống dẫn lưu lồng ngực đã được lưu lại sau khi mở lồng ngực. Ngay cả sau Chiến tranh thế giới thứ hai, chọc dò màng phổi hàng loạt vẫn còn phổ biến như là phương pháp xử trí chính cho tràn máu màng phổi. Mãi cho đến chiến tranh Việt Nam, dẫn lưu màng phổi kín mới trở nên phổ biến như là phương tiện chính để làm trống khoang màng phổi trong các chấn thương như tràn máu và tràn khí màng phổi. Những tiến bộ trong kỹ thuật y tế và phẫu thuật được phát hiện trên chiến trường đã được áp dụng tại các bệnh viện và trong đời sống dân sự và được ứng dụng trong thực hành lâm sàng thường quy.

Giải phẫu và Sinh lý học

Trong quá trình hô hấp thông thường, cơ hoành và các cơ liên sườn ngoài co lại làm giảm áp lực trong lồng ngực. Áp lực trong khoang màng phổi thường là -5 cm H₂O ở dung tích cặn chức năng, thấp hơn một chút so với áp suất khí quyển do sự đàn hồi của thành ngực và độ co giãn của phổi. Trong quá trình hô hấp thông thường, áp lực trong khoang màng phổi giảm xuống khoảng -8 cm H₂O khi thể tích trong lồng ngực tăng lên. Những dao động áp lực này chịu trách nhiệm cho nhịp thở bình thường khi nghỉ ngơi. Một khiếm khuyết trong phổi hoặc thành ngực có thể gây mất áp lực và thông khí không đủ. Sự tích tụ dịch hoặc khí trong khoang màng phổi có thể chèn ép nhu mô phổi và làm suy giảm cơ học hô hấp.

Ống dẫn lưu màng phổi được nối với một hệ thống dẫn lưu kín cho phép dẫn lưu liên tục mà không có luồng không khí đi vào lồng ngực. Một số hệ thống dẫn lưu lồng ngực kín, bao gồm cả các mẫu di động nhỏ hơn, đều hoạt động theo các nguyên tắc chung giống nhau. Hầu hết các hệ thống dẫn lưu sử dụng một hệ thống kín ba buồng (xem Hình 16.2). Buồng thu dịch đầu tiên, gần bệnh nhân nhất, là một bình chứa nơi dịch màng phổi được thu thập và có thể đo lường được. Buồng làm kín bằng nước thứ hai được kết nối nối tiếp và hoạt động như một van một chiều. Không khí thoát ra khỏi bình chứa thu dịch đầu tiên qua buồng làm kín bằng nước nhưng không thể quay trở lại lồng ngực. Không khí thoát ra đi qua buồng làm kín bằng nước có thể được nhìn thấy dưới dạng các bọt khí. Buồng hút thứ ba cho phép áp dụng áp lực âm có điều chỉnh, thường là -20 cm H₂O nhưng có thể lên đến -40 cm H₂O. Nếu không áp dụng lực hút, hệ thống được cho là đang ở chế độ dẫn lưu qua bình nước. Bởi vì buồng thứ hai hoạt động như một van một chiều, áp lực tối đa trong khoang màng phổi không thể vượt quá chiều cao của cột nước trong buồng làm kín bằng nước, thường là 2 cm.

Rò khí ngắt quãng hoặc liên tục có thể được xác định bằng sự hiện diện của các bọt khí trong buồng làm kín bằng nước. Lưu ý rằng trong một số hệ thống cũ hơn, buồng kiểm soát hút thứ ba điều chỉnh lượng áp lực âm có chứa nước, khi kết nối với máy hút tường, sẽ sủi bọt. Điều này không nên nhầm lẫn với buồng làm kín bằng nước, là một buồng khác. Chính các bọt khí đi qua buồng làm kín bằng nước mới cho biết có rò khí hay không. Rò khí có thể do rò rỉ ở bất kỳ điểm nào trong hệ thống dẫn lưu, cho dù là do bệnh lý phổi thực sự hay do các kết nối lỏng lẻo, ống dẫn lưu màng phổi bị tuột ra ngoài hoặc trục trặc thiết bị.

Rò khí do các kết nối không hoàn chỉnh hoặc lỏng lẻo giữa ống dẫn lưu màng phổi và hệ thống dẫn lưu kín hoặc ống đã di chuyển ra khỏi lồng ngực và hút không khí xung quanh vào thường sẽ gây ra rò khí liên tục trong buồng làm kín bằng nước nếu hệ thống đang được hút. Nếu hệ thống không được hút (tức là đang ở chế độ dẫn lưu qua bình nước), những rò rỉ như vậy có thể không rõ ràng. Khi bệnh nhân đang ở chế độ dẫn lưu qua bình nước, sự thay đổi áp lực màng phổi theo nhịp thở có thể được quan sát bằng sự di chuyển của dịch màng phổi trong ống nếu hệ thống được đóng kín và hoạt động bình thường. Việc không có “sự dao động theo nhịp thở” (tidaling) khi đang ở chế độ dẫn lưu qua bình nước mà không có bọt khí có thể cho thấy ống dẫn lưu màng phổi bị tắc hoặc toàn bộ dịch màng phổi đã được hút hết khiến phổi đã nở hoàn toàn để che tất cả các lỗ bên. Rò khí do bệnh lý phổi (chẳng hạn như rò phế quản – màng phổi) có thể không liên tục và tốc độ dòng chảy có thể thay đổi theo thời gian và theo các giai đoạn của chu kỳ hô hấp.

Cerfolio đã nghĩ ra một hệ thống phân loại để xếp loại mức độ rò khí (xem Hộp 16.1). Các hệ thống thu dịch mới hơn tích hợp theo dõi kỹ thuật số có thể phát hiện và định lượng rò khí chính xác hơn ngoài việc theo dõi lượng dịch ra. Độ lớn của luồng không khí qua một lỗ rò khí dự đoán thời gian để lỗ rò khí đóng lại, với tốc độ dòng chảy cao hơn có liên quan đến thời gian đóng lại lâu hơn. Việc theo dõi liên tục, bằng cách thông báo cho bác sĩ về tốc độ dòng chảy, gián tiếp thông báo cho họ về khả năng đóng lỗ rò khí, và có thể tạo điều kiện cho các quyết định quản lý tốt hơn và dẫn đến việc rút ống dẫn lưu màng phổi sớm hơn, điều này có thể làm giảm thời gian nằm viện. Đối với tràn khí màng phổi hoặc rò khí kéo dài không kèm theo máu hoặc tràn dịch màng phổi, van Heimlich một chiều bằng cao su cũng có thể được coi là một giải pháp thay thế ít cồng kềnh hơn so với dẫn lưu qua bình nước.