[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Chương 6: Nội soi phế quản ống cứng

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

Chương 6: Nội soi phế quản ống cứng
Rigid Bronchoscopy
Coral X. Giovacchini; Kamran Mahmood
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 6, 51-62

Tổng quan

Nội soi phế quản ống cứng gần đây đã được ứng dụng trở lại, chủ yếu cho các chỉ định điều trị trong quản lý bệnh nhân mắc các rối loạn đường thở phức tạp. Khái niệm về ống soi phế quản cứng được khởi xướng bởi Gustav Killian, một bác sĩ tai mũi họng người Đức. Ông đã cải tiến một ống soi thực quản để đánh giá khí quản và phế quản gốc, và đã thực hiện thành công ca gắp dị vật đường thở đầu tiên được ghi nhận trong y văn, một mảnh xương heo, vào năm 1897. Kể từ đó, sự phát triển của công nghệ ống soi phế quản và những tiến bộ trong kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm đã đưa nội soi phế quản trở thành một phương pháp phổ biến cho các bác sĩ chuyên khoa hô hấp. Tuy nhiên, nội soi phế quản ống cứng vẫn giữ một số chỉ định và đòi hỏi các kỹ năng chuyên biệt sẽ được thảo luận trong chương này.

Chỉ định

Đánh giá đường thở qua nội soi phế quản phục vụ hai mục đích chính: chẩn đoán và can thiệp điều trị. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ công nghệ trong ống soi phế quản mềm và nhiều dụng cụ được điều chỉnh để sử dụng cùng với nó, ống soi phế quản cứng vẫn là công cụ được lựa chọn cho các can thiệp điều trị vì nó đồng thời cung cấp một đường truyền lớn để thông khí và đưa dụng cụ vào. Cụ thể, các chỉ định chính của nội soi phế quản ống cứng bao gồm can thiệp điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) lành tính và ác tính, bao gồm các ứng dụng như liệu pháp lạnh, các liệu pháp đốt nhiệt, đặt stent, gắp dị vật, xử trí ho ra máu sét đánh và sinh thiết mô chẩn đoán kích thước lớn (Hộp 6.1). Việc sử dụng ống soi phế quản cứng thường được kết hợp với ống soi phế quản mềm, cho phép can thiệp điều trị đồng thời ở các đường thở lớn, trung tâm cũng như các đường thở nhỏ hơn, ở xa hơn.

Lập kế hoạch trước thủ thuật

Đánh giá bệnh nhân

Việc khai thác bệnh sử và khám thực thể kỹ lưỡng là tối quan trọng khi đánh giá một bệnh nhân chuẩn bị nội soi phế quản ống cứng để xem xét chỉ định, lập kế hoạch thủ thuật, đồng thời đánh giá và giảm thiểu rủi ro. Bệnh nhân trải qua nội soi phế quản ống cứng có thể có các bệnh lý tim phổi đi kèm đáng kể, có thể ảnh hưởng xấu đến kết quả thủ thuật nếu không được xem xét cẩn thận. Khuyến cáo rằng nội soi phế quản ống cứng nên được thực hiện dưới gây mê toàn thân, và do đó tất cả bệnh nhân được cân nhắc thực hiện thủ thuật nên trải qua đánh giá và tối ưu hóa trước mổ về tim phổi theo tiêu chuẩn nếu tình hình lâm sàng cho phép. Các xét nghiệm cơ bản bao gồm công thức máu toàn phần, các chỉ số hóa sinh và các xét nghiệm đông máu có thể được xem xét trước khi thực hiện thủ thuật.

Trong quá trình khám thực thể, cần đặc biệt chú ý đến các thông số khám đường thở trên sau đây (Hộp 6.2):

• Khoang miệng và điểm Mallampati
• Mức độ há miệng
• Khoảng cách cằm-giáp
• Độ di động của cổ
• Răng và răng giả.

Những hạn chế trong việc há miệng, di động cổ, hoặc điểm Mallampati cao nên cảnh báo cho người thực hiện thủ thuật về khả năng đặt nội khí quản bằng ống soi cứng sẽ khó khăn hơn. Bệnh nhân cần được kiểm tra xem có răng lung lay không và tháo bỏ bất kỳ răng giả hoặc các khí cụ nha khoa tháo lắp khác. Ngoài ra, tất cả bệnh nhân được xem xét nội soi phế quản ống cứng đều cần được đánh giá độ di động của cổ, cả gập và duỗi cũng như các chuyển động quay đầu sang hai bên, vì việc định vị thích hợp trong cả quá trình đặt ống soi cứng ban đầu và các thao tác tiếp theo của ống soi cứng vào phế quản gốc phải và trái đều đòi hỏi cổ phải ưỡn ra sau và đầu phải quay sang hai bên. Điều này dễ dàng thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân chạm cằm vào ngực, sau đó ngửa cằm để duỗi cổ ra sau hết mức có thể, và cuối cùng đưa cằm về vị trí trung tính và quay đầu 90 độ để nhìn về phía mỗi bên vai. Nếu bệnh nhân có những hạn chế nghiêm trọng về độ di động của cổ, hoặc nghi ngờ có sự mất vững cột sống cổ, như trong bệnh viêm khớp dạng thấp hoặc chấn thương cột sống cổ, nên tránh nội soi phế quản ống cứng và ưu tiên các kỹ thuật thay thế. Nếu kết quả khám của bệnh nhân cho thấy nguy cơ đặt nội khí quản cao hơn, những vấn đề này cũng như các kế hoạch thay thế khả thi cho việc quản lý và đặt nội khí quản đường thở nên được thảo luận với bác sĩ gây mê trước khi thực hiện thủ thuật.

Hộp 6.1 Chỉ định Nội soi phế quản ống cứng

Hộp 6.2 Đánh giá đường thở trên trước thủ thuật

Trang thiết bị

Ống soi phế quản cứng là một công cụ khá đơn giản nhưng linh hoạt, không thay đổi nhiều về thiết kế cơ bản từ thời điểm thiết kế ban đầu vào đầu thế kỷ 20. Mặc dù có nhiều nhà sản xuất ống soi phế quản cứng, ba thành phần thiết yếu của ống soi phế quản cứng vẫn không đổi: thân ống; đầu nối đa chức năng; và ống kính soi cứng, nguồn sáng, và/hoặc hệ thống quang học video (Hộp 6.3). Nhiều công cụ và phụ kiện bổ sung đã được phát triển để hoạt động bên trong kênh làm việc của ống soi phế quản cứng trong quá trình thực hiện thủ thuật:

• Thân ống: Thân ống được sản xuất với hai chiều dài chung: ống soi khí quản cứng ngắn hơn và ống soi phế quản cứng dài hơn (Hình 6.1 và 6.2). Trong khi ống soi khí quản được chế tạo để chỉ cần đặt nội khí quản đến đoạn giữa đến đoạn xa của khí quản, ống soi phế quản cứng dài hơn cho phép tiếp cận để đặt nội khí quản vào phế quản gốc phải hoặc trái và có các lỗ ở phần xa của thân ống để cho phép thông khí cho phổi đối bên trong quá trình thủ thuật. Ống soi phế quản cứng thường có đường kính ngoài từ 7mm đến 14mm cho các ứng dụng chung ở người lớn, với độ dày thành ống là 1-2 mm và, do sự khác biệt giữa các nhà sản xuất, chiều dài thường thay đổi từ 33 đến 43 cm. Một số công ty mã hóa màu sắc kích thước của thân ống giúp người thực hiện thủ thuật dễ dàng xác định kích thước khi kiểm tra cơ bản. Bản thân thân ống về cơ bản là một ống kim loại rỗng với đầu xa được vát, giúp nâng lưỡi và nắp thanh quản, và đi qua giữa hai dây thanh một cách ít sang chấn trong quá trình đặt nội khí quản. Hơn nữa, đầu vát có thể được sử dụng để khoét các khối u trung tâm trong lòng phế quản. Đầu gần của thân ống cứng có thể kết nối với đầu nối đa chức năng, cho phép kết nối thông khí, đưa dụng cụ qua, và hỗ trợ nguồn sáng và hệ thống quang học video. Việc lựa chọn (các) thân ống có kích thước phù hợp là rất quan trọng, vì các thân ống có kích thước khác nhau sẽ đáp ứng các nhu cầu và dụng cụ khác nhau, và có thể cần nhiều thân ống có kích thước khác nhau cho một ca duy nhất. Ví dụ, một thân ống nhỏ hơn có thể cần thiết trong trường hợp ban đầu để đảm bảo đường thở trong quá trình xử trí hẹp khí quản nặng; tuy nhiên, một thân ống lớn hơn sẽ cần thiết sau đó nếu có kế hoạch đặt stent silicone.
• Đầu nối đa chức năng: Đầu nối là một bộ phận nhỏ, riêng biệt gắn vào đầu gần của thân ống và thường chứa nhiều cổng (Hình 6.1 và 6.2). Cổng bên cho phép gắn máy thở tiêu chuẩn hoặc túi bóp bóng tự phồng trong khi vẫn cho phép đưa nhiều dụng cụ qua kênh làm việc chính. Hầu hết các đầu nối đều có một cổng bổ sung để gắn máy thông khí jet. Nắp silicone có thể được gắn vào đầu gần của đầu nối để giảm thiểu rò rỉ trong hệ thống và có các cổng để đưa dụng cụ và nguồn sáng qua.

Hộp 6.3. Trang thiết bị cho Nội soi phế quản ống cứng

Hình 6.1: Ống kính soi cứng (a). Ống soi phế quản cứng với các lỗ bên được gắn vào đầu nối (b). Đầu nối máy thở jet (c). Ống soi khí quản cứng (d).

Hình 6.2: Ống kính soi cứng (a) được kết nối với đầu camera (b) và nguồn sáng (c) được đưa vào ống soi phế quản cứng. Đầu nối máy thở jet (d) và ống hút (e) được gắn vào ống soi phế quản cứng.

• Nguồn sáng và hệ thống quang học: Hầu hết các ống soi phế quản cứng hiện đại sử dụng một ống kính soi cứng, dài với một đầu camera được gắn ở đầu gần, và hình ảnh được hiển thị trên một màn hình video (Hình 6.1 và 6.2). Một số ống soi phế quản cứng tích hợp gần đây đã được phát triển bao gồm hệ thống quang học được nhúng vào đầu xa của thân ống soi phế quản cứng. Hơn nữa, trong quá trình thủ thuật, việc quan sát có thể được thực hiện bằng cách sử dụng một loạt các công cụ quan sát thay thế bao gồm ống soi phế quản mềm, kìm quang học, v.v.
• Các dụng cụ và phụ kiện bổ sung: Nhiều dụng cụ và phụ kiện bổ sung đã được phát triển để hoạt động bên trong ống soi phế quản cứng nhằm hỗ trợ thủ thuật, bao gồm kìm cứng, dụng cụ nong, kẹp, kéo, ống hút, stent và dụng cụ đặt stent, và nhiều loại khác chỉ bị giới hạn bởi trí tưởng tượng của người thực hiện thủ thuật (Hình 6.3). Tất cả các thiết bị cho bất kỳ thủ thuật hỗ trợ nào được dự đoán trước bao gồm liệu pháp lạnh, liệu pháp nhiệt và stent nên có sẵn tại thời điểm thực hiện thủ thuật. Chúng tôi đề nghị bao gồm một ống soi phế quản mềm trong kho vũ khí này để bổ sung cho ống soi phế quản cứng trong quá trình thủ thuật. Việc thu thập và lắp ráp tất cả các thiết bị cần thiết trước khi gây mê và bắt đầu thủ thuật sẽ cho phép tối ưu hóa thủ thuật cho cả người thực hiện và bệnh nhân (Hộp 6.3).

Hình 6.3: Các dụng cụ được sử dụng trong nội soi phế quản ống cứng. Kìm cứng (a). Dao đốt điện cứng (b). Kìm cứng với ngàm có thể xoay (c). Dụng cụ đặt stent silicone (d). Dụng cụ nạp stent silicone (e).