[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 11. Xơ gan và Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Chương 11. Xơ gan và Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Cirrhosis and Portal Hypertension Emily D. Bethea MD and Sanjiv Chopra MBBS, MACP Handbook of Liver Disease, Chapter 11, 158-171 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Các nguyên nhân chính gây xơ gan bao gồm viêm gan B mạn tính, viêm gan C mạn tính, bệnh gan do rượu, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH), và bệnh huyết sắc tố mô. Phân loại xơ gan theo nguyên nhân có ý nghĩa lâm sàng hơn so với phân loại theo hình thái học (nốt nhỏ, nốt lớn, hỗn hợp), vì hình thái tương đối không đặc hiệu về mặt nguyên nhân, và các quyết định quan trọng trong quản lý và điều trị được giải quyết tốt nhất khi đã xác định được nguyên nhân gây xơ gan. Các biến chứng quan trọng và có khả năng đe dọa tính mạng của xơ gan bao gồm cổ trướng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát, xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch, bệnh não gan, hội chứng gan thận, hội chứng gan phổi, và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Phân loại Child-Pugh hữu ích trong việc đánh giá tiên lượng và ước tính nguy cơ tiềm tàng của xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch và tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật. Mô hình Bệnh gan Giai đoạn cuối (MELD) kết hợp tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR), nồng độ creatinin huyết thanh, nồng độ bilirubin huyết thanh và nồng độ natri huyết thanh để tạo ra một điểm số được sử dụng để dự đoán tiên lượng và ưu tiên thời điểm ghép gan. XƠ GAN ĐỊNH NGHĨA Từ cirrhosis (xơ gan) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp kirrhos, có nghĩa là “màu cam hoặc nâu vàng,” và osis, có nghĩa là “tình trạng.” Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về xơ gan là một quá trình lan tỏa được đặc trưng bởi xơ hóa và sự chuyển đổi cấu trúc gan bình thường thành các nốt bất thường về cấu trúc, thiếu tổ chức tiểu thùy bình thường. Những thay đổi cấu trúc trong gan và hậu quả là suy giảm chức năng gan có thể biểu hiện qua sự phát triển của: Vàng da Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Giãn tĩnh mạch Cổ trướng Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát Hội chứng gan thận Bệnh não gan Suy gan tiến triển Định nghĩa của WHO phân biệt xơ gan với các loại bệnh gan khác có hình thành nốt hoặc xơ hóa, nhưng không có cả hai. Các rối loạn gan khác này có thể được đặc trưng bởi tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước gan hoặc sau gan, xảy ra khi không có xơ gan. Ví dụ, tăng sản nốt tái tạo được đặc trưng bởi các nốt lan tỏa mà không có xơ hóa, trong khi bệnh sán máng mạn tính được đặc trưng bởi xơ hóa Symmers dạng ống điếu (Symmers pipestem fibrosis) mà không có nốt. PHÂN LOẠI Phân loại theo hình thái học trong lịch sử được sử dụng để mô tả xơ gan như sau: Xơ gan nốt nhỏ, với các nốt đồng nhất có đường kính <3 mm: Các nguyên nhân bao gồm rượu, bệnh huyết sắc tố mô, tắc mật, tắc nghẽn đường ra tĩnh mạch gan, phẫu thuật nối tắt hỗng-hồi tràng, và xơ gan ở trẻ em Ấn Độ. Xơ gan nốt lớn, với các nốt có kích thước thay đổi ≥3 mm đường kính: Các nguyên nhân bao gồm viêm gan C mạn tính, viêm gan B mạn tính, thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, và viêm đường mật tiên phát. Xơ gan hỗn hợp, là sự kết hợp của xơ gan nốt nhỏ và nốt lớn: Xơ gan nốt nhỏ thường tiến triển thành xơ gan nốt lớn. Do những hạn chế trong việc phân nhóm theo hình thái học, bao gồm sự chồng chéo đáng kể giữa các loại, sự thay đổi hình thái theo tiến triển của bệnh, yêu cầu xét nghiệm xâm lấn, và tính đặc hiệu nhìn chung thấp, hệ thống phân loại này có tiện ích lâm sàng hạn chế. Phân loại xơ gan theo nguyên nhân là cách tiếp cận hữu ích nhất về mặt lâm sàng và được ưu tiên để phân loại. Phương pháp phân loại này nhằm mục đích xác định nguyên nhân của bệnh gan bằng cách kết hợp dữ liệu lâm sàng, sinh hóa, di truyền, mô học và dịch tễ học. Hai nguyên nhân phổ biến nhất của xơ gan ở các nước phát triển là sử dụng rượu quá mức và viêm gan siêu vi. Khi tỷ lệ béo phì và đái tháo đường tiếp tục tăng, người ta quan sát thấy sự gia tăng song song của NASH; đến năm 2030, NASH được dự đoán sẽ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan. Bảng 11.1 liệt kê phân loại theo nguyên nhân và các xét nghiệm được sử dụng để xác định nguyên nhân. Hầu hết các trường hợp xơ gan ẩn được cho là NASH “giai đoạn cuối”. BỆNH HỌC Sinh thiết gan được chỉ định ở những bệnh nhân chọn lọc mắc bệnh gan mạn tính khi dữ liệu lâm sàng, sinh hóa và hình ảnh học không xác định chắc chắn về xơ gan hoặc nguyên nhân của nó. Đại thể: Bề mặt gan không đều, có nhiều nốt màu vàng; tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của xơ gan, gan có thể to ra do có nhiều nốt tái tạo hoặc, trong giai đoạn cuối, gan nhỏ và teo lại. Tiêu chuẩn bệnh học để chẩn đoán xơ gan Sự hình thành nốt (nốt tái tạo) Xơ hóa (sự lắng đọng mô liên kết tạo ra các tiểu thùy giả) Mẫu mô bị phân mảnh Cấu trúc gan bất thường Bất thường tế bào gan Đa hình thái Loạn sản Tăng sản tái tạo Thông tin thu được từ kiểm tra mô học Xác định sự hiện diện của xơ gan Đánh giá mức độ hoạt động mô học Xác định nguyên nhân gây xơ gan trong một số trường hợp Bảng 11.1 Phân loại Nguyên nhân và Đánh giá Chẩn đoán các Nguyên nhân Thường gặp của Xơ gan Nguyên nhân Đánh giá Chẩn đoán Nhiễm trùng Viêm gan B HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBV DNA Viêm gan C Anti-HCV, HCV RNA Viêm gan D Anti-HDV Độc chất Rượu Bệnh sử, tỷ lệ AST/ALT, nồng độ IgA, sinh thiết gan Ứ mật Viêm đường mật tiên phát AMA, nồng độ IgM, sinh thiết gan Xơ gan mật thứ phát MRCP, ERCP, sinh thiết gan Viêm xơ đường mật tiên phát MRCP, ERCP, sinh thiết gan Tự miễn Viêm gan tự miễn ANA, nồng độ IgG, kháng thể cơ trơn, kháng thể vi tiểu thể gan-thận, sinh thiết gan Mạch máu Xơ gan do tim Siêu âm tim, sinh thiết gan Hội chứng Budd-Chiari CT, siêu âm, MRI/MRA Hội chứng tắc nghẽn xoang gan Bệnh sử sử dụng thuốc gây bệnh, sinh thiết gan Chuyển hóa Bệnh huyết sắc tố mô Xét nghiệm sắt, đột biến gen HFE, sinh thiết gan Bệnh Wilson Đồng huyết thanh và nước tiểu, ceruloplasmin, khám mắt bằng đèn khe, sinh thiết gan Thiếu hụt Alpha-1 antitrypsin Nồng độ Alpha-1 antitrypsin, loại chất ức chế protease, sinh thiết gan NASH Bệnh sử, các yếu tố nguy cơ (béo phì, đái tháo đường, tăng lipid máu), sinh thiết gan Xơ gan ẩn (Cryptogenic) Loại trừ NASH, bệnh celiac, thuốc AMA, Kháng thể kháng ty thể; anti-HBc, kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B; anti-HBs, kháng thể kháng kháng nguyên bề mặt viêm gan B; anti-HCV, kháng thể kháng virus viêm gan C; anti-HDV, kháng thể kháng virus viêm gan D; AST, aspartate aminotransferase; ALT, alanine aminotransferase; CT, chụp cắt lớp vi tính; ERCP, chụp mật tụy ngược dòng nội soi; HBsAg, kháng nguyên bề mặt viêm gan B; IgA, immunoglobulin A; IgM, immunoglobulin M; MRCP, chụp cộng hưởng từ mật tụy; MRA, chụp cộng hưởng từ mạch máu; MRI, chụp cộng hưởng từ; NASH, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu; US, siêu âm. Các phương pháp mô học để xác định nguyên nhân cụ thể của xơ gan Hóa mô miễn dịch (ví dụ, virus viêm gan B) Kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) (ví dụ, virus viêm gan C) Đo lường định lượng đồng (bệnh Wilson) Các tiểu thể dương tính với thuốc nhuộm Periodic acid-Schiff (PAS), kháng diastase (thiếu hụt alpha-1 antitrypsin) Đo lường định lượng sắt (bệnh huyết sắc tố mô) ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Các biểu hiện của xơ gan rất đa dạng. Bệnh nhân xơ gan có thể được chú ý trên lâm sàng qua nhiều cách: Các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính trên khám thực thể (ví dụ, lòng bàn tay son, sao mạch) Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu và chỉ số huyết học bất thường (ví dụ, aminotransferase huyết thanh, bilirubin, phosphatase kiềm, albumin, thời gian prothrombin, số lượng tiểu cầu) Bất thường trên hình ảnh học (ví dụ, gan nhỏ, teo, có nốt hoặc bằng chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên hình ảnh cắt lớp) Các biến chứng của bệnh gan mất bù (ví dụ, cổ trướng, xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch, bệnh não gan) Gan có hình ảnh xơ tại thời điểm phẫu thuật mở bụng hoặc nội soi ổ bụng Tử thiết Một bệnh nhân xơ gan có thể không có, có một vài, hoặc có tất cả các dấu hiệu sau: Toàn thân Mệt mỏi Chán ăn Khó ở Đảo ngược chu kỳ ngủ-thức Sụt cân Teo cơ Tiêu hóa a. Phì đại tuyến mang tai b. Tiêu chảy c. Sỏi mật d. Xuất huyết tiêu hóa Giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng, và/hoặc tại miệng nối Bệnh lý dạ dày, ruột, và/hoặc đại tràng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Huyết học a. Thiếu máu Thiếu folate Thiếu máu hồng cầu gai (thiếu máu tan máu trong bối cảnh bệnh gan do rượu nặng) Lách to dẫn đến giảm toàn thể huyết cầu b. Giảm tiểu cầu c. Giảm bạch cầu d. Rối loạn đông máu e. Đông máu nội mạch lan tỏa f. Bệnh nhiễm hemosiderin g. Huyết khối tĩnh mạch cửa Hô hấp a. Giảm độ bão hòa oxy b. Thay đổi mối quan hệ thông khí-tưới máu c. Tăng áp động mạch phổi-cửa d. Tăng thông khí e. Giảm khả năng khuếch tán của phổi f. Tràn dịch màng phổi do gan Sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi liên quan đến xơ gan và không có bệnh lý tim hoặc phổi nguyên phát Thường ở bên phải (70%) Thường liên quan đến cổ trướng rõ ràng trên lâm sàng, nhưng có thể thấy ở những bệnh nhân không có cổ trướng rõ rệt g. Hội chứng gan phổi Bộ ba gồm bệnh gan, tăng chênh lệch oxy phế nang-động mạch khi thở khí phòng, và bằng chứng về sự giãn mạch trong phổi Tỷ lệ hiện mắc được báo cáo trong một khoảng rộng ở bệnh nhân xơ gan từ khoảng 5% đến 50% Đặc trưng bởi khó thở, khó thở khi ngồi thẳng (platypnea), giảm oxy máu khi đứng (orthodeoxia), ngón tay dùi trống, và thiếu oxy máu nặng (PO2​ < 80 mm Hg, thường < 60 mm Hg) Shunt trong phổi được chứng minh bằng siêu âm tim cản âm (“bong bóng”) hoặc xạ hình tưới máu phổi với albumin đại phân tử gắn Technetium-99m; hiếm khi cần chụp động mạch phổi Liên quan đến nguy cơ tử vong tăng đáng kể nếu không ghép gan; nguy cơ tăng theo mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu oxy máu (xem Chương 33) Điểm ngoại lệ MELD có thể được cấp cho những bệnh nhân bị thiếu oxy máu đáng kể (PO2​ < 60 mm Hg). Hồi phục hoàn toàn thường xảy ra sau khi ghép gan; thời gian cải thiện có thể thay đổi và thường bị trì hoãn đến 1 năm. Tim mạch: Tuần hoàn tăng động, rối loạn chức năng tâm trương Thận Tăng aldosteron thứ phát dẫn đến giữ natri và nước Toan hóa ống thận (thường gặp hơn trong xơ gan do rượu, bệnh Wilson, và viêm đường mật tiên phát) Hội chứng gan thận Nội tiết a. Suy sinh dục Bệnh nhân nam: Giảm ham muốn tình dục, teo tinh hoàn, liệt dương, giảm lượng testosterone Bệnh nhân nữ: Vô sinh, đau bụng kinh, mất các đặc điểm sinh dục thứ phát b. Nữ hóa (xuất hiện các đặc điểm do estrogen gây ra) Sao mạch Lòng bàn tay son Nữ hóa tuyến vú Thay đổi trong kiểu mọc lông trên cơ thể c. Đái tháo đường Thần kinh a. Bệnh não gan: Các biến…