[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 13. Cổ trướng và Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 13. Cổ trướng và Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát
Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis
Kavish R. Patidar DO and Arun J. Sanyal MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 13, 182-196

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Tổng quan về Cổ trướng

ĐỊNH NGHĨA

Cổ trướng được định nghĩa là sự tích tụ bệnh lý của dịch trong khoang phúc mạc.

DỊCH TỄ HỌC

1. Xơ gan chiếm 85% các trường hợp cổ trướng tại Hoa Kỳ. Các nguyên nhân nhiễm trùng, đáng chú ý nhất là lao, chiếm ưu thế ở các nước đang phát triển.
2. Cổ trướng là biến chứng phổ biến nhất của xơ gan và đánh dấu sự chuyển đổi từ xơ gan còn bù sang xơ gan mất bù.
3. Cổ trướng có mặt ở 20% đến 60% bệnh nhân xơ gan tại thời điểm chẩn đoán.
4. Cổ trướng phát triển ở khoảng 50% bệnh nhân xơ gan trong vòng 10 năm sau khi chẩn đoán.
5. Một khi cổ trướng xuất hiện, tỷ lệ sống còn của bệnh nhân giảm đáng kể xuống còn 50% sau 2 năm.
6. Bệnh nhân có cổ trướng dễ bị các biến chứng liên quan đến cổ trướng như SBP, tổn thương thận cấp, và hội chứng gan thận.

Hình 13.1. Cơ chế bệnh sinh của cổ trướng. Các phương pháp điều trị tiềm năng được in nghiêng. ADH, Hormone chống bài niệu; LVP, Chọc tháo dịch cổ trướng lượng lớn; RAAS, Hệ renin-angiotensin-aldosterone; TIPS, Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CỔ TRƯỚNG DO XƠ GAN

1. Các yếu tố chính góp phần vào sự phát triển của cổ trướng là tăng áp lực tĩnh mạch cửa do tăng kháng lực trong gan đối với dòng máu và giãn mạch tạng, dẫn đến giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng (Hình 13.1).
2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng làm tăng sự chuyển vị của vi khuẩn đường ruột và các sản phẩm của vi khuẩn, kích thích tổng hợp cytokine, từ đó dẫn đến giãn động mạch thêm.
3. Để đối phó với sự sụt giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng và để duy trì huyết áp động mạch, hệ thần kinh giao cảm, hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), hormone chống bài niệu, và ở các giai đoạn sau là arginine vasopressin được kích hoạt, gây ra sự giữ muối và nước mạnh mẽ ở thận.
4. Các lực Starling trong các xoang gan (tăng áp lực xoang gan và giảm áp lực keo) đẩy natri và nước dư thừa vào bạch huyết gan.
5. Khi khả năng chứa của hệ bạch huyết gan bị vượt quá, lượng bạch huyết gan dư thừa sẽ tràn vào khoang phúc mạc để hình thành cổ trướng.

Chẩn đoán

BỆNH SỬ

1. Bệnh sử của bệnh nhân thường cho thấy các manh mối về nguyên nhân của bệnh gan tiềm ẩn (ví dụ: viêm gan virus, bệnh gan do rượu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu).
2. Các nguyên nhân khác, bao gồm ung thư trong ổ bụng và bệnh tim mạch, thận, và tụy, cần được xem xét (Bảng 13.1).
3. Bệnh nhân có thể phàn nàn về việc tăng chu vi vòng bụng, thường đi kèm với phù chi dưới.

KHÁM THỰC THỂ