[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 14. Hội chứng gan thận

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 14. HỘI CHỨNG GAN THẬN

Hepatorenal Syndrome 
Andres Cardenas MD, MMSc, PhD, AGAF, FAASLD and Pere Ginès MD
Handbook of Liver Disease, Chapter 14, 197-206

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Định nghĩa

1. Trước đây, suy thận trong xơ gan được định nghĩa bằng mức creatinin huyết thanh >1,5 mg/dL ở những người mắc bệnh gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một hạn chế của định nghĩa này là creatinin có thể đánh giá quá cao mức lọc cầu thận (GFR) ở người bị xơ gan do giảm sản xuất creatinin từ khối lượng cơ bắp bị suy giảm. Do đó, mức creatinin huyết thanh ≤1,5 mg/dL không nhất thiết loại trừ rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan.
2. Thay vì dựa vào một mức creatinin cụ thể, các định nghĩa gần đây hơn về suy thận (AKI) ở bệnh nhân xơ gan dựa trên sự thay đổi nồng độ creatinin huyết thanh. Sự gia tăng creatinin huyết thanh >50% so với giá trị nền hoặc tăng creatinin huyết thanh ≥0,3 mg/dL (227 μmol/L) trong vòng chưa đầy 48 giờ phản ánh rối loạn chức năng thận đáng kể và có ưu điểm là phát hiện rối loạn chức năng thận ở giai đoạn sớm (Bảng 14.1).
3. Sự gia tăng nhỏ của creatinin huyết thanh được phát hiện bởi các tiêu chí AKI có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan nhập viện.
4. HRS được đặc trưng bởi những điều sau:
   • Giảm đáng kể GFR (thường <30 mL/giờ) và lưu lượng máu qua thận trong khi không có các nguyên nhân gây suy thận có thể xác định khác.
   • Bất thường tuần hoàn rõ rệt.
   • Kích hoạt các hệ thống vận mạch nội sinh.
   • Không có thay đổi mô học ở thận.
5. Chẩn đoán HRS dựa trên việc loại trừ các tình trạng khác có thể gây suy thận trong xơ gan (xem Bảng 14.1).

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HRS chưa được hiểu hoàn toàn (Hình 14.1). Tuy nhiên, rõ ràng rằng sự co mạch trầm trọng của tuần hoàn thận là một yếu tố sinh lý bệnh chính.

Bảng 14.1: Định nghĩa các thuật ngữ

1. Các rối loạn chức năng thận quan trọng ở bệnh nhân xơ gan là giữ natri và nước tự do không chứa chất tan, được phản ánh qua sự phát triển của cổ trướng và hạ natri máu tăng thể tích. Trong xơ gan tiến triển, co mạch thận dữ dội dẫn đến sự phát triển của HRS.
2. Các cơ chế sau đây có liên quan:
   • Rối loạn huyết động hệ thống nghiêm trọng.
   • Tăng hoạt động của các hệ thống co mạch nội sinh.
   • Giảm hoạt động của các yếu tố giãn mạch.
3. Rối loạn tuần hoàn hệ thống
   • Các thay đổi huyết động là kết quả của sự giãn động mạch tạng nghiêm trọng.
   • Sự giãn mạch này chủ yếu là do tăng sản xuất hoặc hoạt động của các yếu tố giãn mạch, như nitric oxide (NO), cytokine gây viêm, carbon monoxide và endocannabinoid, ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
   • Đặc điểm huyết động được thể hiện bằng huyết áp động mạch thấp, kháng lực mạch máu hệ thống thấp và cung lượng tim cao.
   • Do tăng hoạt động của các hệ thống co mạch, co mạch thận rõ rệt phát triển.
   • Co mạch không chỉ xảy ra ở tuần hoàn thận, mà còn ở tuần hoàn cánh tay, đùi và não, có lẽ là một cơ chế bù trừ để chống lại sự giãn mạch tạng.
   • Ở bệnh nhân xơ gan mất bù, tình trạng tuần hoàn tăng động là phổ biến; mặc dù cung lượng tim ban đầu cao, nhưng ở các giai đoạn tiến triển, khi HRS xuất hiện, cung lượng tim giảm xuống.

CÁC YẾU TỐ CO MẠCH

1. Hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS) và Hệ Thần kinh Giao cảm (SNS)
   • Hoạt động của RAAS và SNS thường tăng ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, đặc biệt là ở bệnh nhân HRS.
   • Hoạt độ renin huyết tương và nồng độ norepinephrine huyết tương tăng đáng kể ở bệnh nhân HRS.
   • Hoạt động của cả hai hệ thống, RAAS và SNS, tương quan nghịch với lưu lượng máu qua thận.
   • Sự phong bế dược lý các chất tác động của các hệ thống này gây ra giảm kháng lực mạch máu hệ thống và hạ huyết áp động mạch, những phát hiện cho thấy sự kích hoạt tăng cường của chúng là rất quan trọng để duy trì huyết động hệ thống.

Hình 14.1 Cơ chế bệnh sinh được đề xuất của hội chứng gan thận (HRS). Giãn mạch tạng phát sinh từ tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tăng thể tích huyết tương, và giảm cung lượng tim dường như đóng vai trò quan trọng như nhau trong việc giảm tưới máu thận dẫn đến HRS. Sự suy giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng chịu trách nhiệm cho việc kích hoạt các hệ thống co mạch tác động lên tuần hoàn thận là hệ quả của cả kháng lực mạch máu hệ thống thấp gây ra sự phân bố máu bất thường và cung lượng tim thấp so với giường động mạch bị giãn nở rõ rệt thứ phát sau bệnh cơ tim do xơ gan. AVP, Arginine vasopressin; RAAS, hệ renin-angiotensin-aldosterone; SNS, hệ thần kinh giao cảm.


2. Arginine vasopressin (AVP)
   • AVP cũng được kích hoạt ở bệnh nhân HRS; nó có tác dụng co mạch góp phần duy trì huyết áp động mạch trong xơ gan tiến triển.
   • Hormone này cũng góp phần vào việc giữ nước tự do không chứa chất tan và hạ natri máu tăng thể tích.
3. Endothelin (ET)
   • Nồng độ của peptide có nguồn gốc từ nội mô này, một chất co mạch mạnh, cũng tăng trong xơ gan.
   • Tác dụng quan trọng nhất của ET là co mạch thận, có thể làm giảm lưu lượng máu qua thận và GFR.
   • Ở bệnh nhân xơ gan, nồng độ ET cao nhất ở những người bị HRS.
   • Vai trò của ET trong cơ chế bệnh sinh của HRS vẫn cần được làm rõ.

CÁC YẾU TỐ GIÃN MẠCH

1. Prostaglandin (PG) thận
   • PG có tác dụng giãn mạch quan trọng ở bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển; chúng giúp chống lại tác dụng co mạch của RAAS, SNS và AVP.
   • PG giúp duy trì tưới máu thận ở bệnh nhân xơ gan.
   • Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), ức chế tổng hợp PG, là một nguyên nhân phổ biến gây suy thận ở bệnh nhân xơ gan.
   • Bệnh nhân xơ gan tiến triển và HRS có sản xuất PG thận giảm.
2. Nitric oxide (NO)
   • NO được tổng hợp cục bộ trong thận.
   • Trong điều kiện bình thường, NO đóng vai trò trong việc điều hòa vi tuần hoàn cầu thận, bài tiết natri và giải phóng renin.
   • Ức chế NO không gây co mạch thận do sự gia tăng bù trừ của PG thận.
   • Ức chế cả NO và PG gây co mạch thận ở bệnh nhân xơ gan và cổ trướng.
   • NO tương tác với PG để duy trì tưới máu thận ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng.
3. Peptide lợi niệu
   • Peptide lợi niệu là các chất giãn mạch tham gia vào việc duy trì tưới máu thận.
   • Peptide lợi niệu nhĩ (ANP) là hormone lợi niệu chính.
   • Nồng độ ANP tăng cao trong xơ gan mất bù, và bệnh nhân HRS có nồng độ cao nhất.
   • Nồng độ ANP tăng có thể hoạt động như một cơ chế cân bằng nội môi để chống lại tác dụng của các hệ thống co mạch.
4. Viêm hệ thống
   • Viêm hệ thống có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của HRS.
   • Sự chuyển vị vi khuẩn (tức là sự di chuyển của vi khuẩn từ lòng ruột đến các hạch bạch huyết mạc treo) góp phần làm suy giảm chức năng tuần hoàn ở bệnh nhân xơ gan mà HRS phát triển.
   • Sự chuyển vị vi khuẩn gây ra phản ứng viêm, với sự gia tăng sản xuất các cytokine tiền viêm (đặc biệt là interleukin-6 và yếu tố hoại tử khối u-α) và các yếu tố vận mạch (tức là NO), do đó dẫn đến giãn mạch tạng nhiều hơn.
   • Bệnh nhân xơ gan có nồng độ protein gắn lipopolysaccharide (LPS) tăng hoặc nồng độ DNA vi khuẩn trong tuần hoàn (một dấu ấn thay thế cho sự chuyển vị vi khuẩn) có nồng độ cytokine tuần hoàn tăng, kháng lực mạch máu hệ thống giảm và cung lượng tim cao.

TÓM TẮT

1. Hình 14.1 tóm tắt lý thuyết được chấp nhận rộng rãi nhất về cơ chế bệnh sinh của HRS.
2. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, sự kiện khởi đầu, gây ra giãn động mạch bằng các cơ chế chưa được hiểu hoàn toàn.
3. Giãn động mạch xảy ra chủ yếu ở tuần hoàn tạng.
4. Giãn mạch gây ra giảm thể tích máu động mạch hiệu dụng và tăng hoạt động của các hệ thống co mạch.
5. Kích hoạt hệ thống co mạch bù đắp cho rối loạn chức năng tuần hoàn.
6. HRS là biểu hiện cực đoan của rối loạn chức năng tuần hoàn và có thể là kết quả của:
   • Kích hoạt rõ rệt các hệ thống co mạch
   • Giảm hoạt động của các yếu tố giãn mạch
   • Tăng sản xuất các chất co mạch trong thận

Các Nguyên nhân khác của Tổn thương Thận cấp ở Bệnh nhân Xơ gan

Ngoài HRS, bệnh nhân xơ gan có thể phát triển rối loạn chức năng thận vì những lý do khác, bao gồm nhiễm khuẩn, giảm thể tích máu, sử dụng thuốc độc thận, hoặc các bệnh thận nội tại, bao gồm viêm cầu thận liên quan đến nhiễm virus viêm gan B hoặc C hoặc xơ gan do rượu.

HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP (ATN)

1. Hoại tử ống thận cấp (ATN) được đặc trưng bởi sự suy giảm đột ngột chức năng thận.
2. Bệnh nhân xơ gan thường gặp các biến chứng dễ dẫn đến sự phát triển của ATN, chẳng hạn như xuất huyết tiêu hóa, sốc giảm thể tích, hoặc nhiễm khuẩn huyết.
3. Mặc dù không có dấu ấn cụ thể nào cho ATN đã được mô tả, sự hiện diện của các tiêu chí sau đây có thể hữu ích, mặc dù thường không kết luận được hoặc không đặc hiệu:
   • Nồng độ natri niệu cao
   • Tỷ lệ thẩm thấu niệu/huyết thanh <1
   • Cặn lắng nước tiểu bất thường, với tế bào biểu mô và trụ niệu
4. Có sự quan tâm đáng kể đến các dấu ấn sinh học chẩn đoán trong nước tiểu như neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), một protease được biểu hiện ở ống lượn xa. Nồng độ NGAL tăng cao phù hợp với ATN, và nồng độ >300 đến 400 μg/g có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán.

BỆNH CẦU THẬN

1. Các bệnh thận nội tại ở bệnh nhân xơ gan có thể liên quan đến nguyên nhân gây bệnh gan, đáng chú ý là viêm gan B hoặc C mạn tính và bệnh gan do rượu. Bệnh thận trong bối cảnh này thường phản ánh sự lắng đọng của các phức hợp miễn dịch lưu hành trong các cầu thận.
2. Mặc dù tần suất cao của các bất thường cầu thận trên kiểm tra mô học ở bệnh nhân xơ gan, các triệu chứng hoặc dấu hiệu của rối loạn chức năng cầu thận hiếm khi phát triển.
3. Các dạng viêm cầu thận phổ biến nhất trong viêm gan C là viêm cầu thận màng tăng sinh, viêm cầu thận màng và xơ hóa cầu thận ổ cục bộ. Bệnh thận màng gặp ở bệnh nhân viêm gan B, và bệnh thận IgA xảy ra ở bệnh nhân xơ gan do rượu.
4. Bệnh thận nội tại được xem xét nếu có protein niệu >500 mg/24 giờ, cặn lắng nước tiểu bất thường với >50 hồng cầu mỗi vi trường độ phóng đại lớn, hoặc các phát hiện siêu âm thận bất thường trong khi không có các nguyên nhân khác gây suy thận.

TỔN THƯƠNG THẬN DO THUỐC