[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 15. Bệnh não gan

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 15. BỆNH NÃO GAN Hepatic Encephalopathy Sanath Allampati MD and Kevin D. Mullen MD, FRCPI, FAASLD Handbook of Liver Disease, Chapter 15, 207-216 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Bệnh não gan (BNG) chỉ xảy ra trong bối cảnh bệnh gan nặng. Bất kỳ triệu chứng hoặc dấu hiệu tâm thần kinh nào ở bệnh nhân suy gan nặng nên được coi là BNG cho đến khi có bằng chứng ngược lại. BNG có thể ở thể ẩn hoặc thể biểu hiện rõ. BNG liên quan đến suy gan cấp tính không phổ biến; diễn biến lâm sàng và điều trị của nó khác biệt so với bệnh não biến chứng của bệnh gan mạn tính. Mặc dù có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế bệnh sinh của BNG, amoniac rõ ràng có liên quan. Chẩn đoán BNG chủ yếu dựa vào lâm sàng và không dựa trên nồng độ amoniac trong máu. Bệnh nhân nghi ngờ BNG thể biểu hiện rõ được xử trí theo chiến lược bốn hướng: Chăm sóc chung cho bệnh nhân bất tỉnh, loại trừ các nguyên nhân khác gây bệnh não, điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy và bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm. Định nghĩa và Phân loại BNG thể biểu hiện rõ (Overt HE): Một phổ rộng các bất thường về thần kinh và tâm thần kinh ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng gan mạn tính tiến triển. BNG thể ẩn (Covert HE): Một rối loạn trong đó bệnh nhân xơ gan có tình trạng tâm thần và thần kinh bình thường khi khám lâm sàng thông thường nhưng biểu hiện các bất thường về tâm lý thần kinh và/hoặc tâm thần có thể định lượng và hồi phục được. Bảng 15.1 trình bày phân loại BNG của nhóm công tác. Cơ chế bệnh sinh Suy giảm chức năng giải độc của gan đối với các hợp chất có hoạt tính thần kinh từ ruột; các thí nghiệm tuần hoàn chéo trên mô hình động vật ủng hộ giả thuyết này. Các giả thuyết cụ thể về cơ chế bệnh sinh của BNG: a. Amoniac * Chủ yếu có nguồn gốc từ các sản phẩm chứa nitơ trong chế độ ăn, quá trình chuyển hóa urê của vi khuẩn và quá trình khử amin của glutamine bởi enzyme glutaminase. Amoniac đi vào tuần hoàn cửa từ ruột và được chuyển hóa thành urê ở gan. * Khi có shunt cửa-chủ đáng kể, có hoặc không có rối loạn chức năng tế bào gan, nồng độ amoniac trong máu tăng lên và vượt qua hàng rào máu-não. * Việc tiếp xúc với nồng độ amoniac trong não tăng cao dẫn đến những thay đổi cấu trúc ở tế bào hình sao (astrocytes), gây phù và phù não mức độ nhẹ. Sau một thời gian dài tiếp xúc với nồng độ amoniac cao, các tế bào não phát triển những thay đổi cấu trúc, bao gồm cả tế bào hình sao Alzheimer type II. b. Viêm * Các chất trung gian gây viêm và cytokine đóng một vai trò quan trọng cùng với tăng amoniac máu trong cơ chế bệnh sinh của BNG. * Các cơ chế có thể bao gồm những thay đổi do cytokine gây ra đối với tính thấm của hàng rào máu-não, sự hoạt hóa vi bào đệm (microglia) và sản xuất các steroid thần kinh sau đó, và sự thay đổi hoạt động của các vị trí gắn kết benzodiazepine ngoại biên, nay được gọi là thụ thể protein vận chuyển (translocator protein receptor). c. Tăng các hợp chất giống benzodiazepine trong não d. Tích tụ mangan ở hạch nền: Điều này có liên quan đến sự thay đổi dẫn truyền thần kinh dopaminergic và các triệu chứng ngoại tháp. e. Những thay đổi trong các chất chuyển hóa tryptophan của hệ thần kinh trung ương (CNS) (ví dụ: serotonin): Những thay đổi này có thể là nguyên nhân của chu kỳ ngủ-thức bị thay đổi thấy ở giai đoạn đầu của bệnh não. Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của BNG được phân loại như sau: Type A, liên quan đến suy gan cấp tính (xem Chương 2). Type B, liên quan đến shunt cửa-chủ. Type C, liên quan đến xơ gan và bệnh gan mạn tính. Type C là loại BNG phổ biến nhất và có thể được chia thành các đợt BNG đơn lẻ hoặc tái phát (2 đợt BNG trong vòng 1 năm). BNG dai dẳng (Persistent HE), được định nghĩa là những thay đổi về trạng thái tâm thần kéo dài >2 tuần. BNG mức độ thấp (minimal HE + grade I HE): Những thay đổi về trạng thái tâm thần không có mất định hướng, mà thuật ngữ BNG thể ẩn đã được chấp nhận. BNG mức độ cao (stages II to IV): Những thay đổi về trạng thái tâm thần có mất định hướng. Thoái hóa gan-não mắc phải (Acquired hepatocerebral degeneration) Liệt cứng hai chi dưới (Spastic paraparesis) Hai biểu hiện cuối cùng này rất hiếm và là ngoại lệ của quy tắc BNG thường có thể hồi phục; chúng thường xảy ra trên nền BNG dao động và các shunt cửa-chủ lớn tồn tại lâu dài. Bảng 15.1 Phân loại Bệnh não gan đề xuất bởi Nhóm công tác năm 1998 Type Mô tả Phân loại phụ Phân nhánh A Bệnh não liên quan đến suy gan cấp tính B Bệnh não có shunt cửa-chủ vòng nối và không có bệnh tế bào gan nội tại C Bệnh não liên quan đến xơ gan hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa/shunt cửa-chủ Từng đợt (Episodic) Có yếu tố thúc đẩy (Precipitated) Tự phát (Spontaneous) Tái phát (Recurrent) Dai dẳng (Persistent) Nhẹ (Mild) Nặng (Severe) Phụ thuộc điều trị (Treatment dependent) Thể ẩn (Covert) Chẩn đoán Chẩn đoán BNG cần được xem xét ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thần kinh và đã biết hoặc nghi ngờ có rối loạn chức năng gan. Bằng chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm về rối loạn chức năng tế bào gan và/hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường rõ ràng. Tuy nhiên, ở một số ít bệnh nhân, bằng chứng về bệnh gan nặng có thể rất tinh vi, như trong các tình huống sau: a. Xơ gan còn bù tốt (ví dụ: viêm gan C mạn tính, tiền sử lạm dụng rượu đã lâu). b. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa không do xơ gan. * Huyết khối tĩnh mạch tạng * Bệnh sán máng (Schistosomiasis) * Xơ hóa cửa không do xơ gan (Noncirrhotic portal fibrosis) * Tăng áp lực tĩnh mạch cửa vô căn (Idiopathic portal hypertension) c. Xơ gan bẩm sinh (Congenital hepatic fibrosis). d. Shunt cửa-chủ bẩm sinh trong và ngoài gan. Dấu hiệu gợi ý bệnh gan tiềm ẩn và/hoặc shunt cửa-chủ: a. Tiền sử tiêm chích ma túy. b. Tiền sử gia đình bị xơ gan (ví dụ: bệnh thừa sắt mô – hemochromatosis). c. Cư trú ở các vùng lưu hành bệnh sán máng. d. Tiền sử nhiễm trùng rốn (huyết khối tĩnh mạch tạng). e. Tiền sử viêm tụy (huyết khối tĩnh mạch lách). f. Tiền sử viêm gan (viêm gan B hoặc C, viêm gan do rượu). g. Tiền sử sử dụng các thuốc độc cho gan (ví dụ: methotrexate, nitrofurantoin). Các dấu hiệu thực thể gợi ý bệnh gan nặng tiềm ẩn (xem thêm Chương 11): a. Chi trên: * Ngón tay dùi trống, móng tay trắng (leukonychia) * Co cứng Dupuytren, lòng bàn tay son * Sao mạch, hình xăm, dấu kim tiêm, dấu run vẫy (asterixis) * Vết gãi, tăng sắc tố, vết bầm máu * Teo cơ b. Mắt và mặt: * Vàng da kết mạc, tím tái, phì đại tuyến mang tai * Vòng Kayser-Fleischer c. Ngực: * Sao mạch, rụng lông nách, nữ hóa tuyến vú d. Bụng: * Lách to (thường <5 cm dưới bờ sườn trái) * Gan to * Tuần hoàn bàng hệ (Caput medusae) * Cổ trướng e. Teo tinh hoàn. f. Mất kiểu phân bố lông mu của nam giới (escutcheon). g. Rụng lông ở cẳng chân. h. Phù bàn chân. Bất thường trong xét nghiệm: a. Rối loạn chức năng tổng hợp của gan: Thời gian prothrombin kéo dài, albumin huyết thanh thấp. b. Nồng độ amoniac tăng (không khuyến cáo thường quy; xem thảo luận sau trong chương). c. Tăng gammaglobulin máu. d. Giảm ba dòng tế bào máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. e. Nồng độ glutamine trong dịch não tủy tăng (hiếm khi cần thiết). f. Giảm tỷ lệ axit amin chuỗi nhánh/axit amin thơm trong huyết tương. Tiền sử, các dấu hiệu thực thể và xét nghiệm có thể đơn lẻ hoặc kết hợp chỉ ra sự hiện diện của bệnh gan tiềm ẩn ngay cả khi kết quả của các xét nghiệm chức năng gan tiêu chuẩn, như albumin huyết thanh và thời gian prothrombin, là bình thường. Bệnh nhân có chức năng tổng hợp của gan được bảo tồn tốt không thường xuyên phát triển BNG thể biểu hiện rõ; cần có một yếu tố thúc đẩy chính để gây ra một đợt bệnh. BỆNH NÃO GAN THỂ ẨN (COVERT HEPATIC ENCEPHALOPATHY) BNG thể ẩn được định nghĩa là kết quả bất thường trong các bài kiểm tra tâm lý khi khám thần kinh tiêu chuẩn hoàn toàn bình thường. Nó hiện diện ở 30% đến 50% bệnh nhân xơ gan. BNG thể ẩn có tác động tiêu cực đáng kể đến chất lượng cuộc sống và liên quan đến kỹ năng lái xe kém, suy giảm kỹ năng định vị, và tăng các vi phạm giao thông và tai nạn. Nó có thể làm tăng nguy cơ tiến triển thành BNG thể biểu hiện rõ. Hiệp hội Quốc tế về Bệnh não gan khuyến nghị Thang điểm Bệnh não gan Tâm lý (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score – PHES) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BNG thể ẩn; suy giảm >2 độ lệch chuẩn trong hai hoặc nhiều bài kiểm tra sau đây là cần thiết để chẩn đoán BNG thể ẩn. Test Nối số A (Number Connection Test A – NCT A): Đo lường sự tập trung, theo dõi tâm thần và tốc độ thị giác-vận động. Test Nối số B (Number Connection Test B – NCT B): Đo lường sự tập trung, theo dõi tâm thần và tốc độ thị giác-vận động. Test Ký hiệu số (Digit Symbol Test – DST): Đánh giá tốc độ tâm thần vận động và thị giác-vận động. Test Vạch đường (Line Tracing Test – LTT): Đo lường cả tốc độ và độ chính xác và có các thành phần thị giác-vận động và thị giác-không gian. Test Chấm điểm tuần tự (Serial Dotting Test – SDT): Đánh giá tốc độ tâm thần vận động. PHES đã không được phổ biến rộng rãi do thiếu tài liệu kiểm tra và dữ liệu chuẩn để so sánh ở Hoa Kỳ. Nhược điểm của các bài kiểm tra trên giấy và bút: Khó khăn trong việc giải thích và chấm điểm. Phụ thuộc quá nhiều vào kỹ năng vận động tinh. Kiểm tra trí nhớ kém. Các bài kiểm tra vi tính hóa sau đây đang được đánh giá để chẩn đoán BNG thể ẩn: Test kiểm soát ức chế (Inhibitory control test – ICT) Thang điểm Yếu tố Nghiên cứu Thuốc Nhận thức (Cognitive Drug Research Factor Score) Test Tần số nhấp nháy tới hạn (Critical Flicker/Fusion Frequency – CFF) (xem thảo luận sau trong chương) Test ứng dụng Stroop trên điện thoại thông minh (EncephalApp) Bệnh não gan thể biểu hiện rõ (Overt Hepatic Encephalopathy) Chẩn đoán BNG thể biểu hiện rõ nên được nghi ngờ khi có những thay đổi về ý thức xảy ra ở một bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ có rối loạn chức năng gan đáng kể. Tiêu chuẩn West Haven để Phân loại Bệnh não gan là một công cụ chẩn đoán. Các xét nghiệm được khuyến nghị cho phép phân biệt tốt hơn giữa các cấp độ khác nhau của BNG được trình bày trong Bảng 15.2. Các rối loạn vận động liên quan: Giọng nói chậm, đơn điệu. Mất kỹ năng vận động tinh. Rối loạn vận động kiểu ngoại tháp. Tăng phản xạ, đáp ứng duỗi của gan bàn chân (dấu Babinski), rung giật (clonus). Run vẫy (Asterixis). Tăng thông khí. Co giật. Lú lẫn, hôn mê. Tư thế mất não/mất vỏ. Bảng 15.2 Tiêu chuẩn West Haven để phân loại Bệnh não gan Độ Mô tả Các xét nghiệm đề nghị 0 Không phát hiện bất thường Tối thiểu (thể ẩn) Tình trạng tâm thần và khám thần kinh bình thường. Các bài kiểm tra tâm lý bất thường. >2 SD trên 2 hoặc nhiều bài kiểm tra trong PHES; ICT: >5 mồi nhử; CFF: Tần số ngưỡng 39 Hz; Gọi tên ≤7 con vật trong 120…