[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. Chương 2. Suy gan Cấp

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 2. SUY GAN CẤP Acute Liver Failure Erin Spengler MD and Robert J. Fontana MD Handbook of Liver Disease, Chapter 2, 18-33 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Suy gan cấp (ALF) là một hội chứng lâm sàng không phổ biến nhưng diễn tiến đột ngột, có nguy cơ tử vong cao. Các đặc điểm xác định của ALF là sự thay đổi về trạng thái tâm thần (bệnh não gan [HE]) và bệnh lý đông máu ở những bệnh nhân không có bệnh gan từ trước. Ngộ độc gan do acetaminophen là nguyên nhân hàng đầu gây ra ALF tại Hoa Kỳ; gần 50% các trường hợp ALF do acetaminophen là do quá liều không chủ ý. Các chiến lược điều trị ALF bao gồm chuyển sớm đến trung tâm ghép gan, các liệu pháp điều trị đặc hiệu cho từng bệnh ở những bệnh nhân được chọn lọc, và điều trị tích cực các biến chứng, bao gồm nhiễm trùng, suy thận, rối loạn chuyển hóa và phù não, tại đơn vị chăm sóc tích cực. Nguyên nhân gây ALF là yếu tố dự báo mạnh nhất về khả năng hồi phục tự nhiên; các tiêu chuẩn tiên lượng rất quan trọng trong việc xác định những bệnh nhân có khả năng sống sót thấp nếu không được ghép gan (LT). Ghép gan (LT) mang lại lợi ích sống còn đáng kể ở những bệnh nhân ALF có khả năng hồi phục tự nhiên thấp. TỔNG QUAN Suy gan cấp (ALF) là một hội chứng lâm sàng không phổ biến nhưng diễn tiến đột ngột, đặc trưng bởi sự suy giảm nhanh chóng chức năng chuyển hóa của gan và có nguy cơ tử vong đáng kể. ALF được định nghĩa bởi sự khởi phát của tổn thương gan, bệnh não gan (HE), và bệnh lý đông máu (INR>1.5) ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh gan trước đó. Bệnh não gan thường phát triển trong vòng 1 đến 4 tuần kể từ khi bắt đầu tổn thương gan nhưng có thể xảy ra muộn hơn, lên đến 12 đến 24 tuần (suy gan bán cấp). Suy gan bán cấp có khả năng sống sót mà không cần ghép gan thấp hơn (20% đến 30%) và thường thấy hơn ở các trường hợp tổn thương gan do thuốc (DILI) hoặc ALF vô căn. Hàng năm có khoảng 2000 trường hợp ALF tại Hoa Kỳ. ALF chiếm 31,2 ca nhập viện và 3,5 ca tử vong trên một triệu người mỗi năm. Có nhiều nguyên nhân gây ra ALF bao gồm thuốc và độc chất, các bệnh lý chuyển hóa, viêm và virus (Bảng 2.1). ALF có tỷ lệ bệnh tật và tử vong ngắn hạn cao và chiếm khoảng 5% các ca ghép gan. Kết quả lâm sàng và tỷ lệ sống sót đã cải thiện đáng kể trong 20 năm qua tại Hoa Kỳ mặc dù mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự phân bố các nguyên nhân tại thời điểm nhập viện là tương tự (xem Bảng 2.1). Tỷ lệ sống sót không cần ghép gan (56% so với 45%), tỷ lệ sống sót sau ghép gan (96% so với 88%), và tỷ lệ sống sót chung (75% so với 67%) đã cải thiện trong giai đoạn từ 1998 đến 2013. Việc giảm sử dụng các chế phẩm máu, thông khí cơ học và thuốc vận mạch có thể đã dẫn đến kết quả cải thiện, cũng như việc tăng cường sử dụng N-acetylcysteine (NAC) cho các trường hợp ALF không do acetaminophen. BẢNG 2.1 Nguyên nhân gây Suy gan cấp và Xử trí theo Bệnh đặc hiệu Phân loại Nguyên nhân Đánh giá và Xét nghiệm Chẩn đoán Điều trị Thuốc và Độc chất Ngộ độc acetaminophen Khai thác tiền sử sử dụng thuốc kê đơn và không kê đơn, nồng độ acetaminophen huyết thanh, biểu đồ Rumack-Matthew, phức hợp cysteine-acetaminophen (nếu có) N-acetylcysteine Phản ứng thuốc đặc ứng Tiền sử dùng thuốc và thời gian, hồ sơ trên trang web LiverTox, ngưng thuốc nghi ngờ, sinh thiết gan Ngừng tác nhân nghi ngờ Ngộ độc nấm Amanita Tiền sử ăn nấm Penicillin G, silymarin, lọc máu Virus hướng gan Viêm gan A IgM anti-HAV Viêm gan B HBsAg, IgM anti-HBc, HBV DNA bằng PCR Entecavir, tenofovir Viêm gan C Anti-HCV, HCV RNA bằng PCR Viêm gan D HDAg, IgM anti-HDV, HDV RNA bằng PCR Entecavir, tenofovir (cho viêm gan B) Viêm gan E IgM anti-HEV, IgG anti-HEV, HEV RNA bằng PCR Virus không hướng gan Herpes simplex virus HSV DNA bằng PCR, IgM anti-HSV, sinh thiết gan Acyclovir Cytomegalovirus CMV DNA bằng PCR, IgM anti-CMV, sinh thiết gan Ganciclovir, valganciclovir Epstein-Barr virus EBV DNA bằng PCR, huyết thanh học, sinh thiết gan Acyclovir, glucocorticoid Parvovirus B19 IgM anti-parvovirus, parvovirus DNA bằng PCR Adenovirus ADV DNA bằng PCR Cidofovir Bệnh tự miễn Viêm gan tự miễn ANA, SMA, anti-LKM, globulin miễn dịch, sinh thiết gan Prednisone, azathioprine Bệnh lý Chuyển hóa Bệnh Wilson Ceruloplasmin, đồng trong nước tiểu và gan, khám bằng đèn khe, xét nghiệm di truyền Thuốc chelate đường uống, kẽm, thay huyết tương (?) Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ Tiền sử lâm sàng, protein niệu, sàng lọc DIC, siêu âm, sinh thiết gan Gây chuyển dạ/mổ lấy thai cấp cứu Hội chứng HELLP Tiền sử lâm sàng, protein niệu, số lượng tiểu cầu, xét nghiệm tan máu, siêu âm, sinh thiết gan Gây chuyển dạ/mổ lấy thai cấp cứu Tiền sản giật hoặc sản giật Tiền sử lâm sàng, tăng huyết áp, protein niệu Gây chuyển dạ/mổ lấy thai cấp cứu Nguyên nhân Mạch máu Hội chứng Budd-Chiari Siêu âm Doppler, CT, hoặc MRI gan, chụp mạch, đánh giá tình trạng tăng đông Heparin IV Hội chứng tắc nghẽn xoang gan Tiền sử lâm sàng, sinh thiết gan Defibrotide Viêm gan do thiếu máu cục bộ Tiền sử lâm sàng, điện tâm đồ, siêu âm tim 2D với Doppler Dịch truyền, thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim Bệnh lý Thâm nhiễm Di căn ác tính Chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết gan Hóa trị Bệnh bạch cầu cấp hoặc u lympho Chọc hút tủy xương, sinh thiết gan Hóa trị Bệnh amyloidosis hệ thống Chọc hút tủy xương, sinh thiết gan hoặc mô khác Hóa trị Nguyên nhân không xác định ALF vô căn Loại trừ các nguyên nhân khác bằng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh N-acetylcysteine (?) 2D, hai chiều; ADV, adenovirus; ANA, kháng thể kháng nhân; anti-HBc, kháng thể kháng kháng nguyên lõi viêm gan B; anti-LKM, kháng thể kháng tiểu thể gan thận; CDC, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh; CMV, cytomegalovirus; CT, chụp cắt lớp vi tính; DIC, đông máu nội mạch lan tỏa; EBV, virus Epstein-Barr; HAV, virus viêm gan A; HBsAg, kháng nguyên bề mặt viêm gan B; HBV, virus viêm gan B; HCV, virus viêm gan C; HDAg, kháng nguyên viêm gan D; HDV, virus viêm gan D; HELLP, tan máu, tăng men gan và giảm tiểu cầu; HEV, virus viêm gan E; HSV, herpes simplex virus; Ig, globulin miễn dịch; IV, tiêm tĩnh mạch; MRI, chụp cộng hưởng từ; PCR, phản ứng chuỗi polymerase; SMA, kháng thể kháng cơ trơn. BẢNG 2.2 Các giai đoạn của Bệnh não gan trong Suy gan cấp Giai đoạn Tỷ lệ sống sót tự nhiên (%) Trạng thái tâm thần 1 70 Thay đổi nhẹ về khí sắc; nói hơi líu lưỡi; rối loạn nhịp ngủ, lú lẫn nhẹ, dao động 2 60 Các biểu hiện của bệnh não giai đoạn I rõ hơn; hành vi không phù hợp, ngủ gà nhẹ 3 40 Ngủ gà, nhưng có thể đánh thức bằng lời nói; lú lẫn rõ, nói không mạch lạc 4 20 Không thể đánh thức bằng kích thích đau (hôn mê) Sinh lý bệnh Hầu hết các trường hợp ALF được đặc trưng bởi hoại tử tế bào gan hàng loạt dẫn đến suy gan; ALF không có bằng chứng mô học về hoại tử tế bào gan cũng có thể gặp, như trong gan nhiễm mỡ cấp tính của thai kỳ và hội chứng Reye. Hoại tử và apoptosis tế bào gan có thể cùng tồn tại trong bối cảnh ALF. Hoại tử tế bào gan xảy ra thông qua sự suy giảm adenosine triphosphate (ATP) sau đó là sưng và vỡ màng tế bào. Apoptosis là một quá trình chết tế bào theo chương trình được kích hoạt bởi các cơ chế ngoại sinh hoặc nội sinh và dẫn đến kích hoạt caspase, phân hủy vật chất di truyền và co rút tế bào. Bệnh lý đông máu trong ALF là do giảm tổng hợp các yếu tố đông máu có thời gian bán hủy ngắn (ví dụ, yếu tố V) tại gan, tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và giảm nồng độ thrombopoietin. Bệnh não gan (HE) trong ALF là do giảm thanh thải amoniac và các chất độc thần kinh khác, shunt cửa-chủ, giảm tính toàn vẹn của hàng rào máu-não với sưng tế bào hình sao, và tăng lưu lượng máu nội sọ (Bảng 2.2). Giảm chức năng tế bào võng nội mô của gan dẫn đến nhiễm trùng vi khuẩn và nấm thường xuyên. NGUYÊN NHÂN Các nguyên nhân thường gặp nhất của ALF là quá liều acetaminophen (50%), tổn thương gan do thuốc (DILI) (10% đến 15%), và viêm gan virus cấp (5% đến 10%); một tỷ lệ đáng kể các trường hợp vẫn không xác định được nguyên nhân (12%) (Hình 2.1). Hình 2.1 Nguyên nhân gây suy gan cấp (ALF) tại Hoa Kỳ. Trong số 2344 bệnh nhân người lớn được ghi danh vào sổ bộ đang tiến hành của Nhóm Nghiên cứu Suy gan cấp (ALFSG), nguyên nhân hàng đầu của ALF vẫn là quá liều acetaminophen (APAP) (46%), tiếp theo là ALF không xác định được nguyên nhân (12%), và suy gan do thuốc đặc ứng (11%). Dis, bệnh; hep, viêm gan; synd, hội chứng. Ngộ độc gan do Acetaminophen Hơn 60.000 trường hợp quá liều acetaminophen được báo cáo hàng năm tại Hoa Kỳ, hầu hết là các hành vi tự tử tại một thời điểm duy nhất; chỉ khoảng 1% trong số những bệnh nhân này bị ALF. Acetaminophen (xem thêm Chương 10) là một chất độc cho gan phụ thuộc vào liều và tuân theo một mô hình tổn thương điển hình (Bảng 2.3). Cần một liều lớn duy nhất ít nhất 6 đến 10 g để gây ra ALF, nhưng liều 3 đến 6 g mỗi ngày trong vài ngày cũng có thể dẫn đến ngộ độc gan. Hầu hết bệnh nhân có nồng độ aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) huyết thanh >1000 IU/L và bilirubin toàn phần tăng tối thiểu (<3 g/dL). Toan lactic và tăng nồng độ creatinin huyết thanh được ghi nhận trong 40% đến 50% các trường hợp. Nồng độ acetaminophen huyết thanh có giá trị chẩn đoán và tiên lượng trong các trường hợp uống một lần duy nhất; tuy nhiên, những người quá liều không chủ ý thường có nồng độ acetaminophen huyết thanh thấp hoặc không thể phát hiện được tại thời điểm nhập viện. Quá liều acetaminophen có tiên lượng nhìn chung là thuận lợi (70% sống sót không cần ghép gan). Bệnh nhân quá liều kết hợp acetaminophen-thuốc phiện thường có giai đoạn HE cao hơn khi nhập viện nhưng kết quả tương tự. Xét nghiệm chẩn đoán: Nồng độ acetaminophen huyết thanh và tiền sử lâm sàng về các sản phẩm phối hợp acetaminophen-thuốc phiện kê đơn và các sản phẩm không kê đơn; biểu đồ Rumack-Matthew cho acetaminophen có thể giúp phân tầng nguy cơ ngộ độc gan sau khi uống một liều duy nhất tại một thời điểm (xem Chương 10, Hình 10.2). Nồng độ bilirubin huyết thanh >10 g/dL có thể dẫn đến kết quả dương tính giả với acetaminophen huyết thanh (nếu sử dụng xét nghiệm đo màu). Phức hợp cysteine-acetaminophen trong huyết thanh là một dấu ấn sinh học chẩn đoán hứa hẹn cho ngộ độc gan do acetaminophen. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tính nhạy cảm với tổn thương gan do acetaminophen bao gồm sử dụng rượu, sử dụng barbiturat và tình trạng dinh dưỡng kém với việc nhịn ăn dẫn đến suy giảm glutathione trong gan. Việc sử dụng nhiều sản phẩm chứa acetaminophen được báo cáo thường xuyên hơn trong các trường hợp ALF do quá liều không chủ ý so với quá liều chủ ý. Tần suất trầm cảm và sử dụng rượu (40%) là tương tự trong các trường hợp quá liều chủ ý và không chủ ý. Hơn 400 sản phẩm không kê đơn có chứa acetaminophen. Điều trị đặc hiệu: NAC đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch được bắt đầu sớm và dùng trong 48 đến 72 giờ có thể làm giảm khả năng tiến triển đến ghép gan và tử vong (Bảng 2.3). Siro Ipecac,…