[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 24: GAN TRONG BỆNH LÝ HỆ THỐNG

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 24: GAN TRONG BỆNH LÝ HỆ THỐNG The Liver in Systemic Disease Jeremy F.L. Cobbold PhD, MRCP and John A. Summerfield MD, FRCP, FAASLD Handbook of Liver Disease, Chapter 24, 324-334 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Bất thường các chỉ số xét nghiệm sinh hóa gan có liên quan đến nhiều bệnh lý hệ thống khác nhau. Những bất thường này thường là tình cờ, nhưng trong một số bệnh hệ thống, gan có thể bị tổn thương nghiêm trọng (Bảng 24.1). Khi đánh giá bệnh nhân mắc bệnh hệ thống và có rối loạn chức năng gan, thách thức đối với bác sĩ lâm sàng là phân biệt giữa các biểu hiện tại gan của bệnh hệ thống, độc tính gan do thuốc điều trị bệnh đó, và một bệnh gan nguyên phát cùng tồn tại. Tổn thương gan có thể xảy ra trong suy tim, bệnh mô liên kết, rối loạn nội tiết, bệnh u hạt, u lympho, bệnh huyết học, nhiễm trùng hệ thống, rối loạn tiêu hóa bao gồm bệnh celiac và bệnh viêm ruột (IBD), và bệnh amyloidosis. Bệnh Tim Mạch (xem Chương 22) SUY TIM Gan có thể bị xung huyết thứ phát sau suy tim phải; các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và bệnh học liên quan đến gan có thể bao gồm: Đau âm ỉ ở hạ sườn phải. Gan to được ghi nhận trong 50% trường hợp và đi kèm với lách to hoặc cổ trướng trong 10% đến 20% trường hợp. Các dấu hiệu khác của suy tim phải bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch cảnh và phù ngoại biên (Bảng 24.2). Kết quả xét nghiệm sinh hóa gan bất thường bao gồm tăng nồng độ bilirubin trong 25% đến 75% bệnh nhân và nồng độ aminotransferase huyết thanh bình thường hoặc tăng nhẹ. Nồng độ phosphatase kiềm (ALP) huyết thanh thường (nhưng không phải luôn luôn) bình thường. Có tới 75% bệnh nhân có thời gian prothrombin (PT) kéo dài. Khám nghiệm mô bệnh học cho thấy gan to, màu tím sẫm, với bề mặt cắt có các mảng xen kẽ của vùng trung tâm tiểu thùy bị xung huyết và các vùng nhạt màu, ít bị ảnh hưởng hơn, gọi là hình ảnh gan hạt cau. Trên vi thể, các tĩnh mạch trung tâm và xoang mạch trung tâm tiểu thùy bị giãn và ứ máu; không quan sát thấy tình trạng viêm. Tình trạng xung huyết gan kéo dài có thể dẫn đến xơ hóa lan tỏa, được gọi là xơ gan tim. Điều trị suy tim nền thường dẫn đến cải thiện cả các thông số lâm sàng và cận lâm sàng của chức năng gan. VIÊM GAN DO THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ SUY TIM TRÁI Tổn thương gan liên quan đến suy thất trái cấp tính thường được gọi là viêm gan do thiếu máu cục bộ (hoặc thiếu oxy). Bệnh thường xảy ra trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp hoặc sốc tim nhưng có thể là kết quả của sự sụt giảm đột ngột, nghiêm trọng cung lượng tim do bất kỳ nguyên nhân nào, thuốc co mạch (ví dụ: quá liều cocain, ergotamine), hoặc thiếu oxy máu nặng. Các biểu hiện chính là về mặt sinh hóa: Nồng độ aspartate và alanine aminotransferase (AST, ALT) và lactate dehydrogenase (LDH) huyết thanh (chủ yếu là phần từ gan) tăng đến 25 lần hoặc hơn giới hạn trên. Các giá trị này đạt đỉnh trong vòng 1 đến 3 ngày sau biến cố khởi phát và nhanh chóng trở lại gần mức bình thường, thường trong vòng 7 đến 10 ngày. Nồng độ bilirubin và ALP huyết thanh thường bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ. Suy gan và bệnh não gan có thể xảy ra. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm gan do thiếu máu cục bộ cao (40% đến 50% trong một số chuỗi nghiên cứu) nhưng không tương quan với mức độ bất thường của các xét nghiệm sinh hóa gan. Nguyên nhân tử vong liên quan đến nguyên nhân gây tổn thương thiếu máu cục bộ cho gan chứ không phải do suy gan. Việc điều trị nên tập trung vào việc khắc phục quá trình bệnh lý nền. Bệnh Tự Miễn Hệ Thống BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN IMMUNOGLOBULIN G4 Bệnh liên quan đến Immunoglobulin G4 (IgG4-RD) là một tình trạng xơ viêm đa hệ thống liên quan đến viêm tụy tự miễn týp 1, ảnh hưởng đến 60% bệnh nhân mắc IgG4-RD và cũng liên quan đến viêm tuyến nước bọt, viêm thận ống kẽ, viêm tuyến lệ, và viêm quanh động mạch chủ. Viêm đường mật xơ cứng xảy ra ở 13% bệnh nhân mắc IgG4-RD, thường kết hợp với viêm tụy tự miễn, và thường biểu hiện bằng vàng da tắc mật. Hình ảnh trên chẩn đoán hình ảnh giống với các bệnh lý tụy-mật khác như viêm đường mật xơ cứng tiên phát (PSC), ung thư đường mật, hoặc ung thư tụy. Nồng độ IgG4 huyết thanh tăng (hoặc tỷ lệ IgG4/IgG1 > 0,24) có thể phân biệt IgG4-RD với các bệnh lý tụy-mật khác. Rối loạn này thường đáp ứng với glucocorticoid đường uống liều cao. Tái phát có thể được điều trị bằng các thuốc điều hòa miễn dịch và cân nhắc sử dụng kháng thể đơn dòng kháng CD20 rituximab. ĐAU ĐA CƠ DẠNG THẤP VÀ VIÊM ĐỘNG MẠCH TẾ BÀO KHỔNG LỒ Các bất thường trong xét nghiệm sinh hóa gan có thể thấy trong cả bệnh đau đa cơ dạng thấp và viêm động mạch tế bào khổng lồ. Tăng nồng độ ALP huyết thanh xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân; tăng nồng độ aminotransferase huyết thanh cũng có thể được quan sát. Sinh thiết gan cho thấy hoại tử tế bào gan khu trú, viêm tại khoảng cửa và các u hạt dạng biểu mô nhỏ rải rác. Các bất thường ở gan thường không gây ra các vấn đề lâm sàng và sẽ khỏi trong vòng vài tuần sau khi bắt đầu liệu pháp glucocorticoid. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Bệnh gan trong viêm khớp dạng thấp (RA) thường thấy nhất ở những bệnh nhân mắc hội chứng Felty (lách to và giảm bạch cầu trung tính trong bối cảnh RA). Những bệnh nhân này thường bị gan to, và khoảng 25% có nồng độ aminotransferase và ALP huyết thanh tăng. Kết quả sinh thiết gan thường không đặc hiệu: thâm nhiễm vùng cửa bởi các tế bào lympho và tương bào và xơ hóa khoảng cửa nhẹ. Một số bệnh nhân RA phát triển tăng sản nốt tái tạo với teo và hình thành các nốt tái tạo có thể dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, cổ trướng, và xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch (xem Chương 22). Cơ chế bệnh sinh của tăng sản nốt tái tạo được cho là do thuốc hoặc do phức hợp miễn dịch gây tắc nghẽn các tiểu tĩnh mạch cửa. Độc tính gan có thể liên quan đến salicylate, vàng và methotrexate. BỆNH STILL Ở NGƯỜI LỚN Đây là một rối loạn viêm đa hệ thống không rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi sốt cao đột ngột, phát ban thoáng qua, viêm khớp, và tổn thương đa cơ quan. Các bất thường ở gan, bao gồm gan to và tăng nồng độ men gan, được thấy ở 50% đến 75% bệnh nhân; việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid có thể là một yếu tố đồng mắc. Sau khi xem xét sự đóng góp có thể có của thuốc đối với rối loạn chức năng gan, việc điều trị rối loạn nền bằng thuốc chống viêm, thuốc ức chế miễn dịch, hoặc các tác nhân sinh học được chỉ định. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG Bất thường xét nghiệm sinh hóa gan phổ biến trong lupus ban đỏ hệ thống (SLE), nhưng bệnh gan có ý nghĩa lâm sàng thì không phổ biến. Các bất thường thường gặp bao gồm tăng nồng độ ALT và ALP, thường dưới bốn lần giới hạn trên của mức bình thường. Ở một số ít bệnh nhân (khoảng 5%), vàng da phát triển. Nguyên nhân của các bất thường sinh hóa gan trong SLE như sau: Nhiễm mỡ (phát hiện phổ biến nhất trên sinh thiết gan) Viêm gan tự miễn, do bản thân SLE hoặc do viêm gan tự miễn kinh điển cùng tồn tại (xem Chương 7) Bệnh đường mật tự miễn, với sự gia tăng nồng độ ALP nhiều hơn ALT Tăng sản nốt tái tạo (có thể thấy trong tất cả các bệnh mô liên kết) Viêm gan siêu vi cùng tồn tại (Trong một nghiên cứu, 11% bệnh nhân SLE dương tính với RNA virus viêm gan C.) Hội chứng Budd-Chiari, đặc biệt ở những bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid (xem Chương 21) Thuốc, đặc biệt là methotrexate và salicylate Các loại thuốc bị nghi ngờ gây ra mức độ xét nghiệm sinh hóa gan bất thường, đặc biệt là salicylate, nên được ngưng sử dụng. Nếu không, việc điều trị rối loạn chức năng gan trong SLE phụ thuộc vào nguyên nhân. Hầu hết các kết quả xét nghiệm sinh hóa gan bất thường không đại diện cho bệnh gan có ý nghĩa lâm sàng. XƠ CỨNG BÌ HỆ THỐNG (SCLERODERMA) Từ 8% đến 15% bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống có kháng thể kháng ty thể; những bệnh nhân này thường có bằng chứng về viêm đường mật tiên phát (PBC, trước đây gọi là xơ gan mật tiên phát) trên sinh thiết gan (xem Chương 16). Những thay đổi này thường gặp hơn ở những bệnh nhân có dạng giới hạn hơn là dạng lan tỏa của xơ cứng bì hệ thống. Gần 5% bệnh nhân PBC có các triệu chứng của xơ cứng bì hệ thống, có thể có trước chẩn đoán PBC nhiều năm. HỘI CHỨNG SJÖGREN Từ 5% đến 10% bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren và khoảng 40% những người mắc cả hội chứng Sjögren và RA có kháng thể kháng ty thể; hầu hết những bệnh nhân này cũng có nồng độ ALP huyết thanh tăng. Sinh thiết gan ở những bệnh nhân này thường cho thấy những thay đổi của PBC giai đoạn 1, ngay cả khi không có bất thường trong xét nghiệm sinh hóa gan. Nguy cơ mắc PBC trên lâm sàng ở những bệnh nhân này là không chắc chắn. Việc can thiệp điều trị sớm có giá trị hay không cũng chưa rõ ràng. CÁC NGUYÊN NHÂN VIÊM MẠCH MÁU KHÁC Những người mắc bệnh viêm đa động mạch nút thường bị nhiễm virus viêm gan B mạn tính (xem Chương 4). Những người mắc bệnh cryoglobulin máu thường bị nhiễm virus viêm gan C mạn tính (xem Chương 5). Rối Loạn Nội Tiết và Chuyển Hóa CƯỜNG GIÁP Cường giáp không được điều trị có liên quan đến các bất thường về giá trị sinh hóa gan, thường với hình ảnh ứ mật. Trong những trường hợp nặng, có thể quan sát thấy hậu quả thiếu máu cục bộ của suy tim cung lượng cao (xem thảo luận ở phần trước của chương). Điều trị bằng propylthiouracil cũng có thể dẫn đến độc tính gan (xem Chương 10). ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) có thể được coi là biểu hiện tại gan của hội chứng chuyển hóa gồm béo phì, kháng insulin, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu (xem Chương 9). Khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có bằng chứng của NAFLD và tần suất này tăng lên hơn 90% ở những người béo phì mắc đái tháo đường týp 2. Một nhóm nhỏ bệnh nhân sẽ phát triển bệnh tiến triển, với nguy cơ gia tăng các biến chứng của xơ gan, bao gồm cả ung thư biểu mô tế bào gan. Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở những bệnh nhân này vẫn là bệnh tim mạch. Bệnh U Hạt và Bệnh Sarcoidosis (xem Chương 28) Bệnh u hạt ở gan có nhiều nguyên nhân. Nhiễm trùng hệ thống (ví dụ: bệnh lao [TB]) Bệnh ác tính (ví dụ: u lympho Hodgkin) Thuốc Rối loạn tự miễn (ví dụ: viêm gan tự miễn) Tình trạng vô căn (ví dụ: bệnh sarcoidosis) Bất thường về giá trị sinh hóa gan là phổ biến trong bệnh sarcoidosis nhưng hiếm khi cần điều trị. Thông thường, thấy có sự tăng nhẹ của cả men gan aminotransferases và nồng độ ALP. Các biểu hiện lâm sàng hiếm gặp hơn bao gồm ứ mật mạn tính trong gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng Budd-Chiari. Sinh thiết gan cho thấy các u hạt ở vùng cửa và quanh cửa; các đặc điểm ứ mật và viêm hoại tử cũng có thể được thấy. Không cần…