[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 30. Áp xe gan và nang gan

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 30: Áp xe và Nang gan Hepatic Abscesses and Cysts Helen M. Ayles MBBS, MRCP, DTM&H, PhD and Sarah Lou Bailey BSc, MBChB, MRCP Handbook of Liver Disease, Chapter 30, 395-412 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Áp xe gan ở các nước phương Tây thường gặp nhất là loại sinh mủ, nhưng áp xe do amip lại phổ biến ở những nơi trên thế giới có Entamoeba histolytica lưu hành. Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm áp xe do nấm và lao. Chẩn đoán áp xe gan dựa vào việc khai thác bệnh sử kỹ lưỡng và các phương tiện hình ảnh học đơn giản. Việc phân biệt giữa áp xe gan do amip và do sinh mủ (cũng như áp xe do nấm hoặc lao) dựa vào bệnh sử đầy đủ (bao gồm tiền sử du lịch), đặc điểm hình ảnh, kết quả cấy và xét nghiệm huyết thanh học. Tiền sử lỵ hoặc tiêu chảy chỉ có ở 20% bệnh nhân bị áp xe gan do amip (amebic liver abscess – ALA). Áp xe gan do amip có thể điều trị dễ dàng bằng kháng sinh và thuốc diệt amip trong lòng ruột. Áp xe gan sinh mủ là một tình trạng đe dọa tính mạng, do nhiễm trùng theo đường máu hoặc đường mật. Các ổ áp xe thường do nhiều loại vi khuẩn, bao gồm cả các vi sinh vật kỵ khí. Điều trị bằng kháng sinh thích hợp và dẫn lưu. Nguyên nhân nhiễm trùng gây nang gan phổ biến nhất trên toàn thế giới là Echinococcus granulosus, tác nhân gây bệnh nang sán. Các nguyên nhân không do nhiễm trùng khác bao gồm nang đơn giản, khối u, các bệnh lý đường mật bẩm sinh và bệnh đa nang. Áp xe gan do Amip TỔNG QUAN Trên toàn thế giới, có 480 triệu người bị nhiễm Entamoeba histolytica. Nhiễm amip có thể không có triệu chứng hoặc có thể biểu hiện dưới dạng lỵ, áp xe gan do amip (ALA), hoặc các biểu hiện khác (hiếm gặp hơn). Việc chẩn đoán và quản lý ALA đã có một cuộc cách mạng nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và X-quang can thiệp. Điều trị hiện nay gần như hoàn toàn dựa vào liệu pháp dùng thuốc. KÝ SINH TRÙNG HỌC Áp xe gan do amip gây ra bởi đơn bào E. histolytica. Nguồn bệnh là con người (Hình 30.1). Dạng gây nhiễm là thể bào nang (đường kính 12 μm), được đưa vào cơ thể qua đường ăn uống. Sự thoát nang xảy ra ở ruột non. Thể hoạt động (10 đến 60 μm) gây nhiễm ở đại tràng và có thể gây viêm và lỵ. Amip lan đến gan qua tuần hoàn cửa. Thể bào nang có thể tồn tại bên ngoài cơ thể trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng, trong khi thể hoạt động thoái hóa trong vài phút. Amip có thể là loài gây bệnh hoặc không gây bệnh. Dạng không gây bệnh đã được phân loại lại thành Entamoeba dispar. Các loài gây bệnh có thể được phân biệt với các loài không gây bệnh bằng các phương pháp sau: Phân tích Zymodeme: 22 mẫu isoenzyme (zymodeme) riêng biệt đã được phân lập trên điện di. Mẫu dò RNA và DNA. Hình 30.1 Vòng đời của Entamoeba histolytica. (Chú thích hình ảnh trong tài liệu gốc: Ingested: Nuốt vào; Cysts: Bào nang; Trophozoite Colonic mucosa: Thể hoạt động ở niêm mạc đại tràng; Portal circulation: Tuần hoàn cửa; Liver: Gan) DỊCH TỄ HỌC Nhiễm E. histolytica ảnh hưởng đến 10% dân số thế giới; 40 đến 50 triệu người mắc viêm đại tràng do amip hoặc ALA, và có từ 40.000 đến 100.000 ca tử vong mỗi năm. Tỷ lệ nhiễm bệnh thay đổi từ <1% ở các nước công nghiệp hóa đến 50% đến 80% ở một số vùng nhiệt đới. Sự lây lan xảy ra qua đường phân-miệng và gia tăng do các yếu tố sau: Vệ sinh kém Thực phẩm bị ô nhiễm bởi ruồi Chế biến thực phẩm không hợp vệ sinh Nước không sạch Sử dụng phân người làm phân bón Các nhóm nguy cơ cao: Người có điều kiện kinh tế xã hội thấp ở các vùng dịch tễ. Người nhập cư từ các vùng dịch tễ. Các quần thể sống tập trung (ví dụ: bệnh nhân nội trú tại các bệnh viện tâm thần). Nam giới có quan hệ tình dục đồng giới. Khách du lịch. Những người bị suy giảm miễn dịch, bao gồm cả những người nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV). CƠ CHẾ BỆNH SINH Trong gan, E. histolytica ly giải mô của vật chủ bằng các enzyme phân giải protein chứa trong các không bào của tế bào chất. Tổn thương gan là một ổ áp xe được giới hạn rõ, bao gồm gan hoại tử và thường ảnh hưởng đến thùy phải. Phản ứng ban đầu của vật chủ đối với amip là sự di chuyển của bạch cầu trung tính, nhưng amip cũng có thể ly giải các bạch cầu trung tính, do đó giải phóng các enzyme của chúng và hỗ trợ quá trình phá hủy mô. Ổ áp xe chứa các mảnh vụn không có tế bào; thể hoạt động của amip chỉ được tìm thấy ở ngoại vi của tổn thương, nơi chúng có thể xâm lấn sâu hơn. Các yếu tố sau của vật chủ góp phần vào mức độ nghiêm trọng của bệnh: Tuổi tác (trẻ em nhiều hơn người lớn) Thai kỳ Suy dinh dưỡng và nghiện rượu Sử dụng glucocorticoid Bệnh ác tính ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ALA biểu hiện cùng với viêm đại tràng do amip trong ít hơn 10% các trường hợp. Bệnh nhân có thể có tiền sử tiêu chảy hoặc lỵ. E. histolytica có thể được phân lập từ phân trong khoảng 50% các trường hợp. Đặc điểm kinh tế xã hội và nhân khẩu học Người di cư từ hoặc cư dân trong một vùng dịch tễ. Du khách đến một vùng dịch tễ. Nam nhiều hơn nữ (3 đến 10 lần). Người trẻ tuổi nhiều hơn trẻ em hoặc người già. Triệu chứng Sốt, rét run, đổ mồ hôi đêm Buồn nôn, chán ăn, mệt mỏi Khó chịu ở hạ sườn phải Sụt cân Các triệu chứng ở ngực: Ho khan, đau kiểu màng phổi Kích thích cơ hoành: Đau lan vai, nấc Khám thực thể Sốt Gan to và đau Các dấu hiệu ở ngực: Gõ đục đáy phổi phải (thường do vòm hoành phải bị đẩy lên cao); ran nổ ở đáy phổi phải; tiếng cọ màng phổi. Vàng da và viêm phúc mạc hoặc tiếng cọ màng ngoài tim là những dấu hiệu hiếm gặp và tiên lượng xấu. CHẨN ĐOÁN Các kết quả xét nghiệm (Bảng 30.1) Tăng bilirubin huyết thanh không phổ biến. Chẩn đoán hình ảnh a. Phim X-quang ngực * Vòm hoành phải nâng cao * Tù góc sườn hoành phải * Xẹp phổi b. Siêu âm * Tổn thương đơn độc hình tròn hoặc bầu dục (đôi khi nhiều ổ) * Thiếu các phản âm vách đáng kể, do đó sự chuyển tiếp từ áp xe sang gan bình thường là đột ngột * Giảm âm so với gan bình thường; các phản âm lan tỏa khắp ổ áp xe * Vị trí ngoại vi, gần bao gan * Tăng âm phía sau c. Chụp cắt lớp vi tính (CT) * Các tổn thương được xác định rõ, hình tròn hoặc bầu dục, chủ yếu là đơn độc (đôi khi nhiều ổ) * Tỷ trọng thấp so với mô gan xung quanh * Cấu trúc bên trong không đồng nhất d. Chụp cộng hưởng từ (MRI) * Áp xe có đặc điểm là cường độ tín hiệu thấp trên hình ảnh T1-weighted và cường độ tín hiệu cao trên hình ảnh T2-weighted e. Chẩn đoán hình ảnh bằng đồng vị phóng xạ * ALA xuất hiện dưới dạng một điểm lạnh, dường như phân biệt nó với áp xe sinh mủ; phương pháp này chưa được nghiên cứu rộng rãi cho mục đích này. Bảng 30.1 Các kết quả xét nghiệm trong Áp xe gan do Amip Kết quả xét nghiệm Tần suất (%) hoặc Ghi chú Tăng bạch cầu (Leukocytosis) 80 Tăng phosphatase kiềm huyết thanh 80 Thiếu máu (Anemia) >50 Tăng tốc độ lắng hồng cầu (ESR) Phổ biến Protein niệu (Proteinuria) Phổ biến Tăng aminotransferase huyết thanh Dấu hiệu tiên lượng xấu Xét nghiệm huyết thanh học: Việc phát hiện kháng thể là cơ sở chính để chẩn đoán bệnh amip xâm lấn. Các xét nghiệm huyết thanh học dương tính được tìm thấy ở 95% đến 100% bệnh nhân bị ALA, ngay cả khi họ đã được điều trị kháng amip. Xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với enzyme (ELISA) thương mại được sử dụng phổ biến nhất và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao tới 97.9% và 94.8%. ELISA dương tính trong tất cả các dạng bệnh amip xâm lấn (bao gồm cả lỵ). Xét nghiệm huyết thanh học có thể vẫn dương tính trong một thời gian dài ngay cả sau khi điều trị ALA. Có thể cần kết hợp các xét nghiệm để chẩn đoán chính xác. Xét nghiệm kết tủa cellulose acetate (CAP) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao; nó trở nên âm tính nhanh chóng sau khi điều trị thành công và được coi là một xét nghiệm tham chiếu cho huyết thanh học amip. Chọc hút áp xe (khi chẩn đoán không chắc chắn hoặc sắp vỡ) Màu vàng đến nâu sẫm “sốt cá cơm” (hay mủ sô-cô-la) Không mùi “Mủ” chủ yếu bao gồm các mảnh vụn không tế bào; hầu hết amip được tìm thấy trong thành áp xe. Không có vi khuẩn khi cấy (áp xe hỗn hợp amip và sinh mủ được báo cáo phổ biến hơn, đặc biệt với các kỹ thuật chẩn đoán bằng acid nucleic) Xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) đối với E. histolytica xác nhận chẩn đoán. BIẾN CHỨNG Vỡ ổ áp xe vào: a. Ngực, gây ra * Rò gan-phế quản (khạc ra mủ “sốt cá cơm”) * Áp xe phổi * Mủ màng phổi do amip b. Màng ngoài tim, gây ra * Suy tim * Viêm màng ngoài tim * Chèn ép tim cấp (thường gây tử vong; có thể theo sau bởi viêm màng ngoài tim co thắt) c. Phúc mạc, gây ra * Viêm phúc mạc * Cổ trướng Nhiễm trùng thứ phát thường do can thiệp y tế sau khi chọc hút. Các biến chứng khác (hiếm gặp) Suy gan cấp Chảy máu đường mật (Hemobilia) Tắc tĩnh mạch chủ dưới Hội chứng Budd-Chiari Lan truyền theo đường máu gây áp xe não Các yếu tố dẫn đến biến chứng Tuổi >40 Sử dụng đồng thời glucocorticoid Nhiều ổ áp xe Áp xe lớn (đường kính >10 cm) Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và mức protein phản ứng C (CRP) được báo cáo là cao ở những bệnh nhân có biểu hiện hoặc phát triển các biến chứng toàn thân. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG Điều trị áp xe gan do amip thường chỉ dùng thuốc. Các phác đồ thường được sử dụng (dùng đường uống) Metronidazole 750 mg ba lần mỗi ngày trong 5 đến 10 ngày (trẻ em, 35 đến 50 mg/kg mỗi ngày chia ba lần trong 5 ngày), hoặc Tinidazole 2 g/ngày trong 3 ngày (trẻ em, 50 đến 60 mg/kg mỗi ngày trong 5 ngày), hoặc Chloroquine 1 g liều nạp trong 1 đến 2 ngày, sau đó 500 mg/ngày trong 20 ngày (trẻ em, 10 mg/kg base). Thuốc diệt amip trong lòng ruột phải luôn được sử dụng sau các phác đồ nêu trên. Diloxanide furoate 500 mg ba lần mỗi ngày (trẻ em, 20 mg/kg mỗi ngày chia ba lần) trong 10 ngày, hoặc Diiodohydroxyquin 650 mg ba lần mỗi ngày (trẻ em, 30 đến 40 mg/kg mỗi ngày chia ba lần; tối đa 2 g/ngày) trong 20 ngày, hoặc Paromomycin sulfate 25 đến 35 mg/kg/ngày chia ba lần (trẻ em, 25 đến 35 mg/kg mỗi ngày chia ba lần) trong 5 đến 10 ngày. Quản lý tối ưu Bệnh nhân nghi ngờ ALA nên được bắt đầu điều trị trong khi chờ xác nhận huyết thanh học. Đáp ứng thường nhanh chóng, với việc hạ sốt xảy ra trong 48 đến 72 giờ. Trong ALA không biến chứng, chẳng hạn như những người có áp xe thùy phải đơn độc nhỏ, không có bằng chứng cho thấy chọc hút điều trị, kết hợp với liệu pháp dùng thuốc, cải thiện thời gian giải quyết các triệu chứng hoặc giảm thời gian nằm viện. Những bệnh nhân nặng, những người bị áp xe thùy trái, hoặc những người không đáp ứng với liệu pháp dùng thuốc ban đầu có thể cần chọc…