[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan. CHƯƠNG 32. Phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh gan và vàng da sau mổ

[Sách dịch] Sổ tay Bệnh Gan – Handbook of Liver Disease – (C) NXB Elsevier, 2022 Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng CHƯƠNG 32. Phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh gan và vàng da sau mổ Surgery in the Patient With Liver Disease and Postoperative Jaundice Andrew S. deLemos MD and Lawrence S. Friedman MD Handbook of Liver Disease, Chapter 32, 437-451 NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Bất thường nhẹ trong các xét nghiệm sinh hóa gan thường gặp sau phẫu thuật; rối loạn chức năng gan rõ rệt ít gặp nhưng có khả năng xảy ra cao hơn nếu bệnh nhân có bệnh gan từ trước. Lưu lượng máu đến gan bị giảm do gây mê, mất máu và các rối loạn huyết động khác. Tỷ lệ tử vong trong mổ tăng ở những bệnh nhân bị viêm gan cấp, viêm gan do rượu, viêm gan mạn tính nặng và xơ gan Child-Pugh độ B và C; các yếu tố nguy cơ khác bao gồm phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật đường mật, phẫu thuật tim, cắt gan, cổ trướng và thiếu oxy máu. Thang điểm MELD (Model for End-stage Liver Disease – Mô hình Bệnh gan Giai đoạn cuối) dự đoán tỷ lệ tử vong trong mổ với độ chính xác cao hơn phân loại Child-Pugh, và sự gia tăng nguy cơ là tuyến tính đáng kể đối với điểm MELD > 8. Phân loại ASA (American Society of Anesthesiologists) độ IV cộng thêm 5,5 điểm MELD, và tuổi trên 70 cộng thêm 3 điểm MELD. Vàng da sau mổ có thể do tăng gánh nặng sắc tố từ truyền máu hoặc tan máu, rối loạn chức năng tế bào gan do giảm lưu lượng máu đến gan, độc tính của thuốc, nhiễm trùng, hoặc hiếm hơn là tắc nghẽn đường mật. Ảnh hưởng của Gây mê và Phẫu thuật đối với Gan TỔNG QUAN Các thủ thuật phẫu thuật, dù được thực hiện dưới gây mê toàn thân hay tại chỗ (tức là gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng), thường đi kèm với những thay đổi trong kết quả xét nghiệm sinh hóa gan. Sự gia tăng nồng độ aminotransferase, phosphatase kiềm, hoặc bilirubin huyết thanh sau mổ thường nhẹ và thoáng qua, và ở những bệnh nhân không có xơ gan tiềm ẩn, những thay đổi này không có ý nghĩa lâm sàng. Rối loạn chức năng gan có ý nghĩa lâm sàng có thể xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh gan cấp tính hoặc xơ gan từ trước và phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng tổng hợp của gan. ẢNH HƯỞNG CỦA CÁC THUỐC MÊ TRÊN GAN XƠ Ở trạng thái ban đầu, tưới máu động mạch và tĩnh mạch gan ở gan xơ bị giảm do những nguyên nhân sau: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa làm giảm lưu lượng máu qua tĩnh mạch cửa Suy giảm khả năng tự điều hòa làm giảm lưu lượng máu động mạch Shunt động-tĩnh mạch quanh gan Giảm lưu lượng máu vào tạng Lưu lượng máu đến gan giảm ở trạng thái ban đầu làm cho gan xơ dễ bị tổn thương hơn do thiếu oxy máu và hạ huyết áp trong phòng mổ; quá trình khởi mê gây giảm lưu lượng máu đến gan từ 30% đến 50%. CÁC YẾU TỐ KHÁC TRONG MỔ Các yếu tố trong mổ có thể làm giảm quá trình oxy hóa tại gan bằng cách làm giảm thêm lưu lượng máu đến gan hoặc tăng kháng lực mạch máu tạng bao gồm: Hạ huyết áp do hội chứng gan-thận hoặc sốc Xuất huyết Thiếu oxy máu do cổ trướng, tràn dịch màng phổi do gan, hội chứng gan-phổi, tăng áp động mạch phổi-cửa, hoặc hít sặc Tăng CO2 máu Suy tim Các thuốc vận mạch Thông khí áp lực dương ngắt quãng Bơm hơi ổ bụng trong phẫu thuật nội soi Kéo các tạng trong ổ bụng gây giãn phản xạ các mạch chứa của tạng CHUYỂN HÓA CÁC THUỐC MÊ TẠI GAN Các thuốc mê đường hô hấp là những hợp chất tan trong lipid, cần được chuyển hóa tại gan thành các hợp chất tan nhiều hơn trong nước để bài tiết qua đường mật. Hậu quả của chuyển hóa tại gan a. Tác dụng gây mê kéo dài ở bệnh nhân có bệnh gan (cũng do giảm albumin máu và suy giảm bài tiết qua mật) b. Hình thành các chất chuyển hóa trung gian độc hại hoặc các gốc oxy phản ứng, đặc biệt khi có tình trạng thiếu oxy hoặc giảm lưu lượng máu đến gan * Viêm gan do Halothane (không phổ biến) * Viêm gan do Enflurane (càng ít phổ biến hơn) Isoflurane, desflurane, sevoflurane và nitrous oxide được ưu tiên sử dụng ở bệnh nhân có bệnh gan vì các thuốc này ít bị chuyển hóa tại gan nhất, ít gây thay đổi lưu lượng máu động mạch gan nhất, và viêm gan do chúng gây ra rất hiếm. Propofol là một lựa chọn gây mê tuyệt vời ở bệnh nhân có bệnh gan; mặc dù nó được chuyển hóa bằng con đường glucuronid hóa tại gan, thời gian bán thải trong huyết thanh của nó vẫn ngắn ngay cả ở bệnh nhân xơ gan, nó làm tăng lưu lượng máu đến gan và không gây ra bệnh não gan. Trong số các thuốc khởi mê, etomidate và thiopental làm giảm lưu lượng máu đến gan, nhưng ketamine thì không. CÁC THUỐC KHÁC TRONG BỆNH GAN Thuốc giảm đau nhóm opioid và thuốc an thần thường được dung nạp tốt ở những bệnh nhân có bệnh gan còn bù. a. Các thuốc này có thời gian tác dụng kéo dài ở bệnh nhân bệnh gan mất bù. * Thuốc giảm đau nhóm opioid có tỷ lệ chuyển hóa qua gan lần đầu cao. * Nồng độ trong máu tăng khi lưu lượng máu đến gan giảm. * Sinh khả dụng tăng do có shunt cửa-hệ thống. * Các thuốc được ưu tiên là fentanyl và sufentanil, có thời gian tác dụng tương tự ở người khỏe mạnh và ở bệnh nhân xơ gan. * Benzodiazepine có tỷ lệ chuyển hóa qua gan lần đầu thấp. * Những loại được thải trừ qua con đường glucuronid hóa (oxazepam, lorazepam) không bị ảnh hưởng bởi bệnh gan. * Những loại không qua glucuronid hóa (diazepam, chlordiazepoxide) có tác dụng an thần tăng cường trong bệnh gan và nên tránh dùng. b. Chúng có thể gây ra bệnh não gan ở những bệnh nhân có bệnh gan nặng. c. Cần sử dụng liều nhỏ hơn liều tiêu chuẩn đối với những loại thuốc có chuyển hóa bị ảnh hưởng bởi bệnh gan. Thuốc giãn cơ a. Nên tránh dùng Succinylcholine. Tình trạng kháng thuốc xảy ra ở bệnh nhân có bệnh gan một phần do giảm sản xuất pseudocholinesterase tại gan. Liều lớn cần thiết ở bệnh nhân bệnh gan có thể gây khó khăn trong việc đảo ngược tác dụng của chúng sau mổ. b. Thể tích phân bố của các thuốc giãn cơ không khử cực tăng lên, và có thể cần liều lớn hơn bình thường. Atracurium và cisatracurium được ưu tiên vì cả gan và thận đều không cần thiết cho quá trình thải trừ của chúng. ẢNH HƯỞNG CỦA PHẪU THUẬT Bản chất và mức độ của phẫu thuật có thể là những yếu tố quyết định quan trọng hơn đối với rối loạn chức năng gan sau mổ so với gây mê. Nguy cơ chu phẫu tăng lên với phẫu thuật đường mật và phẫu thuật mở bụng và cao nhất với phẫu thuật tim và cắt gan. a. Ở những bệnh nhân bị viêm túi mật, cắt túi mật nội soi được cho phép ở những bệnh nhân Child-Pugh độ A và một số bệnh nhân được chọn lọc ở Child-Pugh độ B không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa; tuy nhiên, ở những bệnh nhân xơ gan tiến triển hơn có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn lưu túi mật ra da được ưu tiên hơn. b. Các yếu tố nguy cơ gây mất bù gan sau phẫu thuật tim bao gồm tổng thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, sử dụng tuần hoàn dạng xung so với không xung, và nhu cầu hỗ trợ thuốc vận mạch chu phẫu; tuần hoàn ngoài cơ thể có thể làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn đông máu. c. Các thủ thuật tim mạch ít xâm lấn hơn (ví dụ: nong mạch, nong van tim, sửa chữa phình động mạch nội mạch) được ưu tiên hơn so với phẫu thuật mở ở những bệnh nhân bị xơ gan tiến triển. Tuy nhiên, đôi khi, phẫu thuật tim lớn (bao gồm cả ghép tim) có thể được thực hiện cùng lúc với ghép gan trong những trường hợp chọn lọc. Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật ở Bệnh nhân có Bệnh gan Các chống chỉ định tuyệt đối đối với phẫu thuật (trừ ghép gan) được liệt kê trong Hộp 32.1. HỘP 32.1 Chống chỉ định Phẫu thuật theo Chương trình ở Bệnh nhân có Bệnh gan Suy gan cấp Viêm gan virus cấp Viêm gan do rượu Suy thận cấp Bệnh cơ tim nặng Thiếu oxy máu Rối loạn đông máu nặng (mặc dù đã điều trị) Phân loại ASA độ V CÁC VẤN ĐỀ TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ PHẪU THUẬT Thiếu các nghiên cứu tiến cứu lớn và các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Dữ liệu về viêm gan cấp và mạn tính còn hạn chế. Ảnh hưởng của các bệnh đi kèm đối với nguy cơ phẫu thuật rất khó định lượng. VIÊM GAN CẤP (xem Chương 3, 4, và 5) Viêm gan cấp do bất kỳ nguyên nhân nào đều làm tăng nguy cơ phẫu thuật. Nên tránh phẫu thuật theo chương trình ở những bệnh nhân bị viêm gan cấp. Trước đây, phẫu thuật mở bụng thăm dò thường được thực hiện để phân biệt viêm gan virus với các rối loạn ứ mật. Hiện nay, sự phân biệt như vậy được thực hiện bằng sự kết hợp của xét nghiệm huyết thanh học, chẩn đoán hình ảnh, chụp đường mật, và/hoặc sinh thiết gan qua da. Viêm gan cấp hầu như luôn tự giới hạn hoặc có thể điều trị được. Tốt nhất là nên hoãn phẫu thuật theo chương trình cho đến khi rối loạn chức năng gan được khảo sát và diễn biến của bệnh được theo dõi. Phẫu thuật có thể được tiến hành sau khi bệnh nhân cải thiện. VIÊM GAN MẠN TÍNH (xem Chương 4 và 5) Nguy cơ phẫu thuật dường như tương quan với mức độ nặng về lâm sàng, sinh hóa và mô học của viêm gan mạn tính. Phẫu thuật theo chương trình bị chống chỉ định trong bệnh đang hoạt động, có triệu chứng, đặc biệt khi chức năng tổng hợp hoặc bài tiết bị suy giảm hoặc có tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh nhân bị viêm gan tự miễn đang trải qua phẫu thuật và đang được điều trị bằng glucocorticoid cần dùng liều “stress”. Người mang virus viêm gan B hoặc C không hoạt động a. Những bệnh nhân này không có nguy cơ phẫu thuật gia tăng. b. Nhìn chung, không nên gián đoạn điều trị kháng virus trong giai đoạn chu phẫu. c. Có nguy cơ bệnh nhân có thể lây nhiễm cho nhân viên y tế và phẫu thuật (tải lượng virus càng cao, nguy cơ càng cao). Các biện pháp kiểm soát bao gồm: * Nên sử dụng các biện pháp phòng ngừa phổ cập khi tiếp xúc với bất kỳ dịch cơ thể nào. * Tất cả nhân viên có nguy cơ nên đã được tiêm vắc-xin viêm gan B. * Nên tiêm globulin miễn dịch viêm gan B ngay lập tức và loạt vắc-xin cho nhân viên chưa được tiêm phòng bị phơi nhiễm với viêm gan B. * Không có khuyến nghị phòng ngừa sau phơi nhiễm cho viêm gan C, nhưng nhân viên có thể được theo dõi để tìm bằng chứng nhiễm bệnh sau đó. BỆNH GAN DO RƯỢU VÀ BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU (xem Chương 8 và 9) Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu Phẫu thuật theo chương trình không bị chống chỉ định khi chức năng gan bình thường. Có thể nên hoãn phẫu thuật cho đến khi các thiếu hụt dinh dưỡng được điều chỉnh hoặc các tác động cấp tính của rượu đã giải quyết. Viêm gan do rượu Tồn tại một phổ mức độ nặng, và nguy cơ phẫu thuật tăng lên. Viêm gan do rượu cấp tính là một chống chỉ định cho phẫu thuật theo chương trình. Thường cần kiêng rượu và điều trị hỗ trợ trong ít nhất 12 tuần trước khi phẫu thuật theo chương trình. Nghiện rượu có liên quan đến các nguy cơ chu phẫu bổ sung độc lập với…