[Sách Dịch] Sổ tay Thận học Lâm sàng. CHƯƠNG 10: Rối loạn Thận trong các Bệnh lý Khác

Sổ tay Thận học Lâm sàng – Clinical Handbook of Nephrology
Tác giả: Brown, Robert Stephen, MD. Bản quyền © 2024 Nhà xuất bản Elsevier
Biên dịch và Chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 10: Rối loạn Thận trong các Bệnh lý Khác
Kidney disorders in other diseases
Robert Stephen Brown; Alexander Goldfarb-Rumyantzev; Periklis Kyriazis; Stewart H. Lecker
Clinical Handbook of Nephrology, CHAPTER 10, 116-131

10.1 Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận đái tháo đường (DKD) là một chẩn đoán lâm sàng được đặc trưng bởi albumin niệu, giảm mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), hoặc cả hai ở bệnh nhân đái tháo đường, và là nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn (CKD) và bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) tại Hoa Kỳ và trên toàn thế giới. Mặc dù DKD chịu trách nhiệm cho 30% đến 50% các trường hợp ESKD tại Hoa Kỳ, chỉ có 20% đến 40% bệnh nhân đái tháo đường phát triển DKD. Trong DKD, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và do tim mạch cao hơn từ 20 đến 30 lần so với dân số chung. Tăng albumin niệu và eGFR thấp là các yếu tố nguy cơ độc lập cho các biến cố tim mạch và thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, nhấn mạnh tầm quan trọng của bệnh thận như một yếu tố tiên lượng các kết quả lâm sàng.¹⁻⁶

10.1.1 Các giai đoạn của Bệnh thận đái tháo đường

CKD, Bệnh thận mạn; eGFR, mức lọc cầu thận ước tính; ESKD, bệnh thận giai đoạn cuối; GBM, màng đáy cầu thận; GFR, mức lọc cầu thận.

10.1.2 Các yếu tố nguy cơ⁸,⁹

CV, Tim mạch; HTN, tăng huyết áp.

10.1.3 Quản lý Bệnh thận đái tháo đường với CKD¹²,¹³

• Quản lý chung như trong Chương 11, với sự chú ý thêm đến việc kiểm soát HA tối ưu bằng ACEi hoặc ARB, dinh dưỡng, tăng cholesterol máu, cân bằng natri để kiểm soát HA tốt hơn, và tránh tăng kali máu (bệnh thận đái tháo đường là một nguyên nhân phổ biến của toan ống thận [RTA] type 4 với tăng kali máu).
• Thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân CKD làm chậm tiến triển CKD độc lập với sự hiện diện của đái tháo đường.
• Thuốc ức chế SGLT2 cũng làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong do nguyên nhân thận hoặc tim mạch.²²,²³
• Finerenone đã được chứng minh là làm giảm tiến triển của CKD, giảm các biến cố tim mạch nghiêm trọng, và giảm số lần nhập viện vì suy tim ngay cả khi đang dùng thuốc chẹn RAS và thuốc ức chế SGLT2 nhưng có sự gia tăng tăng kali máu¹⁷⁻²¹.
• Kiểm soát các biến chứng chung của CKD: thiếu máu, tăng phosphat máu, cường cận giáp, và bệnh xương.

10.2 Tổn thương thận liên quan đến Bệnh ác tính

10.2.1 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN²⁴,²⁵

Cơ học:

• Tắc nghẽn ngoài thận: ung thư tuyến tiền liệt, bàng quang, sau phúc mạc, hoặc vùng chậu
• Tắc nghẽn ống thận trong thận: bệnh thận do acid uric cấp, bệnh thận do đa u tủy (bệnh thận trụ)
• Thâm nhiễm khối u: u lympho hoặc bệnh bạch cầu phổ biến nhất
• Thiếu máu cục bộ thận: tắc tĩnh mạch thận do ung thư biểu mô tế bào thận

Thay đổi huyết động:

• Giảm thể tích
• Độc tính tim

Bệnh lý cầu thận:

• Bệnh cầu thận màng (các khối u đặc)
• Bệnh thận thay đổi tối thiểu/xơ hóa cầu thận ổ-đoạn (FSGS) (u lympho và bệnh bạch cầu)
• Bệnh amyloidosis (đa u tủy, u lympho; hiếm khi bệnh bạch cầu hoặc ung thư biểu mô tế bào thận)
• Viêm cầu thận màng tăng sinh hoặc tiến triển nhanh (các khối u đặc, u lympho)
• Bệnh vi mạch huyết khối: một số ung thư biểu mô tuyến (tụy, dạ dày)

Bệnh ống kẽ thận:

• Tăng canxi máu: suy thận cấp, đái tháo nhạt do thận
• Đa u tủy: rối loạn chức năng ống thận (xem bên dưới 10.2.4)

10.2.2 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ BỆNH ÁC TÍNH²⁶⁻²⁹

Viêm thận hoặc viêm bàng quang do xạ trị

Các biến chứng của hóa trị—suy thận

• Tăng acid uric máu với bệnh thận do urat: hội chứng ly giải khối u (TLS)
• Suy thận cấp do cisplatin-, carboplatin-, và ifosfamide-
• Suy thận cấp do Interferon-
• Hội chứng tan máu urê huyết/ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (HUS/TTP) hoặc bệnh vi mạch huyết khối: liệu pháp chống khối u (ví dụ, mitomycin, bleomycin, cisplatin, gemcitabine, xạ trị + cyclophosphamide [CYC], thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu)
• Độc tính thận do methotrexate liều cao
• Suy thận cấp hoặc bệnh cầu thận thể sụp do bisphosphonate liều cao

Các biến chứng của hóa trị—rối loạn ống thận, rối loạn chức năng bàng quang

• Rối loạn chức năng ống thận: hạ kali máu, toan chuyển hóa do toan ống thận (RTA) do thuốc—ifosfamide, cisplatin
• Hạ magie máu: cisplatin
• Viêm bàng quang xuất huyết: cyclophosphamide, ifosfamide
• Bí tiểu: vincristine

Các biến chứng của liệu pháp miễn dịch ung thư

• Interleukin-2: protein niệu do FSGS/bệnh thận thay đổi tối thiểu (MCD), hội chứng giải phóng cytokine (24–48 giờ)
• Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch: viêm thận ống kẽ cấp, viêm cầu thận³⁰,³¹

10.2.3 CÁC BẤT THƯỜNG ĐIỆN GIẢI LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ÁC TÍNH³¹

• Nôn và tiêu chảy: hạ kali máu, hạ natri máu, toan hoặc kiềm chuyển hóa
• Hạ natri máu/hội chứng tiết ADH không phù hợp (SIADH): khối u tiết hormone chống bài niệu (ADH), cyclophosphamide liều cao, vincristine, vinblastine
• Tăng canxi máu: khối u tiết peptide liên quan đến hormone cận giáp (PTH-RP), di căn xương, sản xuất quá mức 1,25-dihydroxyvitamin D, cytokine
• Tăng phosphat máu, tăng kali máu, hạ canxi máu với TLS và suy thận cấp (ARF)
• Hạ kali máu: lysozym niệu với một số bệnh bạch cầu gây mất kali qua thận
• Hạ phosphat máu và nhuyễn xương do khối u: một hội chứng hiếm gặp được đặc trưng bởi mất phosphat qua nước tiểu, giảm nồng độ 1,25-dihydroxyvitamin D, và nhuyễn xương do tăng sản xuất yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF23) bởi một khối u trung mô³¹.

10.2.4 BỆNH THẬN TRONG ĐA U TỦY³²,³³

• Độc tính chuỗi nhẹ:
  • Bệnh thận do đa u tủy (AKI hoặc CKD do lọc cầu thận các chuỗi nhẹ độc hại với tổn thương và tắc nghẽn ống thận—“bệnh thận trụ”)
  • Rối loạn chức năng ống thận (tích tụ chuỗi nhẹ trong các tế bào ống lượn gần gây RTA type 2 hoặc hội chứng Fanconi—chuỗi kappa phổ biến hơn)
• Bệnh amyloidosis: protein niệu hoặc hội chứng thận hư, CKD (chuỗi lambda phổ biến hơn)
• Cryoglobulinemia type 1: dạng viêm cầu thận màng tăng sinh—lắng đọng globulin miễn dịch đơn dòng, thường là IgG hoặc IgM
• Tăng canxi máu
• Tăng acid uric máu
• Tăng nguy cơ độc tính thận do thuốc chống viêm không steroid (NSAID) hoặc thuốc cản quang
• Thâm nhiễm tế bào plasma ở thận

10.2.5 BỆNH GAMMOPATHY ĐƠN DÒNG CÓ Ý NGHĨA THẬN³⁴,³⁵

• Bệnh gammopathy đơn dòng có ý nghĩa thận (MGRS) là một rối loạn tăng sinh lympho tiền ác tính của tế bào B hoặc tương bào được định nghĩa bởi sự hiện diện của globulin miễn dịch đơn dòng trong huyết thanh < 30 g/L với sự lắng đọng trong thận có thể gây bệnh thận và < 10% tương bào đơn dòng trong tủy xương.
• Ba loại lâm sàng riêng biệt: gammopathy đơn dòng không-IgM, IgM, và chuỗi nhẹ.
• Nguy cơ nhỏ tiến triển thành một bệnh lý tương bào ác tính.
• Nhìn chung, không cần điều trị cụ thể, nhưng ở những người có tổn thương thận, khuyến nghị điều trị để bảo vệ chức năng thận bằng cách giảm các protein đơn dòng độc hại. Khi không được điều trị, cần đánh giá lâm sàng các “dấu hiệu cảnh báo” và đánh giá xét nghiệm bằng điện di protein huyết thanh (SPEP), chuỗi nhẹ tự do, công thức máu toàn phần (CBC), creatinine (Cr), và canxi huyết thanh mỗi 3 đến 6 tháng.³⁴

10.3 Bệnh thận trong Viêm gan C³⁶,³⁷

Viêm gan C là bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường máu phổ biến nhất trên thế giới và có liên quan đến bệnh lý cầu thận. Các dạng bệnh thận được công nhận bao gồm cryoglobulinemia hỗn hợp, viêm cầu thận màng tăng sinh, và bệnh thận màng. Tỷ lệ mắc virus viêm gan C (HCV) ở bệnh nhân CKD và ESKD cao hơn so với dân số chung. Nhìn chung, trong số các bệnh nhân lọc máu chu kỳ hiện hành, tỷ lệ mắc HCV gần 10%. Tuy nhiên, sự ra đời của các thuốc kháng virus tác động trực tiếp (DAA) đã giúp loại bỏ virus ở 90% đến 100% các trường hợp. Tất cả các kiểu gen HCV hiện nay đều có thể chữa khỏi với các liệu trình DAA kéo dài từ 8 đến 24 tuần, được dung nạp rất tốt. Đáp ứng đáng tin cậy với DAA cũng đã giúp tăng tỷ lệ ghép tạng bằng cách cho phép phân bổ các mảnh ghép thận HCV cho những người nhận âm tính với HCV.³⁸,³⁹

10.3.1.1 Sàng lọc và Chẩn đoán Viêm gan C

• Xét nghiệm sàng lọc ban đầu là xét nghiệm huyết thanh học phát hiện kháng thể HCV.
• Xác nhận bằng xét nghiệm axit nucleic (NAT) cho RNA của HCV và tải lượng virus.
• Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch, NAT là xét nghiệm ban đầu thích hợp do lo ngại về việc chuyển đổi huyết thanh chậm trong nhiễm HCV cấp.
• Sàng lọc HCV được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân bắt đầu lọc máu tại trung tâm hoặc chuyển từ cơ sở khác.

10.3.1.2 Điều trị Bệnh thận liên quan đến Viêm gan C⁴⁰

• DAA hiện là liệu pháp đầu tay ở bệnh nhân CKD với đáp ứng virus bền vững (SVR) từ 90% đến 100%. Lựa chọn phác đồ thay đổi theo kiểu gen, eGFR, và các yếu tố khác của bệnh nhân.
• Steroid toàn thân cộng với rituximab cho hội chứng cryoglobulinemia hỗn hợp trung bình đến nặng.
• Thay huyết tương + thuốc gây độc tế bào cho viêm cầu thận màng tăng sinh do cryoglobulin.

Cryoglobulinemia (có thể biểu hiện với viêm mạch/ban xuất huyết sờ thấy được, đau khớp, hạch to, bệnh thần kinh, gan lách to, giảm bổ thể, hoặc bệnh thận do cryoglobulin)

• Type 1: Globulin miễn dịch đơn dòng: (đa u tủy hoặc bệnh macroglobulin huyết Waldenström)
• Type 2: Cryoglobulinemia hỗn hợp thiết yếu: Globulin miễn dịch đa dòng và một yếu tố dạng thấp IgM hoặc IgG đơn dòng (thường nhiễm HCV hoặc virus Epstein-Barr [EBV])
• Type 3: Cryoglobulinemia hỗn hợp: Globulin miễn dịch đa dòng và IgM đa dòng (các rối loạn viêm và tự miễn mạn tính như lupus ban đỏ hệ thống [SLE], các bệnh mô liên kết khác, các bệnh ác tính tăng sinh lympho, hoặc HCV)

10.4 Nhiễm HIV

Nhiễm HIV có thể gây ra nhiều tổn thương thận, bao gồm các bệnh lý cầu thận, kẽ, và/hoặc ống thận. Hơn nữa, các loại thuốc kháng virus được sử dụng trong điều trị nhiễm HIV có thể có các tác dụng phụ đối với thận.⁴¹,⁴²

10.4.1 BỆNH THẬN Ở BỆNH NHÂN HIV

Bệnh lý cầu thận:

• Viêm cầu thận phức hợp miễn dịch với lắng đọng IgA (kháng thể IgA chống HIV)
• Viêm cầu thận màng tăng sinh (liên quan đến viêm gan C hoặc cryoglobulinemia hỗn hợp do HCV hoặc chính HIV)
• FSGS (bệnh cầu thận thể sụp với tổn thương ống kẽ nặng)
• Viêm cầu thận sau nhiễm trùng
• Bệnh thận màng, do nhiễm đồng thời virus viêm gan B hoặc C hoặc giang mai
• Các bệnh thận phức hợp miễn dịch khác (viêm cầu thận dạng sợi [GN], GN dạng immunotactoid)
• Bệnh vi mạch huyết khối (HUS/TTP)
• GN hình liềm: GN giống lupus

Bệnh kẽ:

• Virus: EBV, cytomegalovirus (CMV), virus BK, nhiễm trực tiếp bởi HIV, hội chứng viêm phục hồi miễn dịch sau khi bắt đầu liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao (HAART)
• Viêm thận kẽ cấp: kháng sinh beta-lactam, quinolone, trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX) rifampin
• Tinh thể niệu indinavir

Hoại tử ống thận cấp (ATN):