1. Co mạch: Khi thành mạch máu bị tổn thương, đường kính mạch máu giảm, từ đó làm giảm kích thước của vết rách và đưa các thành phần đông máu lưu thông vào gần với nội mô.
2. Cầm máu sơ cấp: Tiểu cầu lưu thông bám vào collagen dưới nội mô thông qua yếu tố von Willebrand (vWF) và thụ thể glycoprotein (GP) Ib của tiểu cầu. Tiểu cầu hoạt hóa sau đó thay đổi từ hình đĩa sang hình cầu; tạo thành các chân giả, làm lộ ra các thụ thể tiền đông máu để tạo thành nút cầm máu sơ cấp; và giải phóng nội dung của các hạt của chúng, tiết ra nhiều yếu tố làm tăng thêm sự hoạt hóa tiểu cầu và đông máu. Thụ thể GPIIb/IIIa của tiểu cầu và các phospholipid tích điện âm là các mỏ neo để tiểu cầu bám vào nhau.
3. Cầm máu thứ cấp: Các yếu tố đông máu khác nhau và các đồng yếu tố tương tác trên bề mặt tiểu cầu để tạo thành các sợi fibrin không hòa tan (Hình 10.2) sẽ trung gian co cục máu đông và dẫn đến hình thành cục máu đông ổn định. Sự phân chia truyền thống của phản ứng này thành con đường bên ngoài, con đường bên trong, và con đường chung là một sự đơn giản hóa của một loạt tương tác phức tạp. Sự đơn giản hóa này có ích để minh họa các cơ chế cơ bản của các xét nghiệm đông máu phổ biến (ví dụ, thời gian prothrombin [PT] và thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa [aPTT]). Một số enzyme ức chế quá trình đông máu: sự hoạt hóa của protein C, được khởi đầu bởi chính quá trình đông máu, chất ức chế con đường yếu tố mô, và antithrombin.
4. Tái thông: Sau khi tính liên tục của nội mô đã được thiết lập lại, cục máu đông được phân hủy bởi hệ thống tiêu fibrin, được xúc tác bởi plasmin, và dòng máu được khôi phục qua mạch máu. Plasminogen, tiền chất của plasmin, lưu thông tự do trong huyết tương và được hoạt hóa bởi hoạt hóa plasminogen mô và hoạt hóa plasminogen kiểu urokinase, được tiết ra bởi các tế bào mạch máu.

Hình 10.2 Các con đường đông máu và tính đặc hiệu của các xét nghiệm đông máu khác nhau. aPTT, Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa; PT, thời gian prothrombin; TF, yếu tố mô.

Đánh Giá Nguy Cơ Tiền Phẫu Thuật

Việc đặt trọng tâm mạnh mẽ vào đánh giá tiền phẫu thuật để xác định các yếu tố nguy cơ cần truyền máu hoặc các liệu pháp bổ trợ. Đánh giá này nên bao gồm việc xem xét hồ sơ y tế, phỏng vấn người bệnh hoặc gia đình, khám lâm sàng, xem xét kết quả xét nghiệm hiện có và yêu cầu thêm xét nghiệm khi có chỉ định. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng các xét nghiệm cầm máu tiền phẫu thuật thường quy có giá trị lâm sàng thấp, không dự đoán được biến chứng hậu phẫu và không hiệu quả về mặt chi phí. Hơn nữa, bản thân thủ thuật phẫu thuật không cấu thành một chỉ định cho xét nghiệm đông máu trong cả phẫu thuật tim và không tim.

Thay vào đó, Xét Nghiệm nên được chỉ định trên cơ sở từng người bệnh (xem phần “Tiền sử y tế và khám lâm sàng”). Người bệnh được xác định là có nguy cơ sau đó nên được xét nghiệm thêm, có thể bao gồm PT, aPTT, số lượng tiểu cầu (PC), xét nghiệm chức năng tiểu cầu sử dụng máy phân tích chức năng tiểu cầu (PFA-100; Siemens Medical Solutions, Malvern, PA), và xét nghiệm chức năng vWF. Chiến lược xét nghiệm cho nhóm dân số có nguy cơ này (Hình 10.3) đã được chứng minh là làm giảm nhu cầu truyền máu khi áp dụng kết hợp với một chế độ điều trị tiêu chuẩn và phù hợp với hướng dẫn thực hành được ban hành bởi Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ.

Hình 10.3 Chiến lược sàng lọc tiền phẫu thuật đối với bệnh lý chảy máu. aPTT, Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa; PC, số lượng tiểu cầu; PFA, máy phân tích chức năng tiểu cầu; PT, thời gian prothrombin; VWF-Ag, kháng nguyên yếu tố von Willebrand.

TIỀN SỬ Y TẾ VÀ KHÁM LÂM SÀNG

Đánh giá lâm sàng là một trong những công cụ tốt nhất để xác định người bệnh có nguy cơ chảy máu. Tiền sử cá nhân và gia đình của người bệnh có thể cung cấp những manh mối quan trọng về sự hiện diện và loại rối loạn chảy máu. Một số bảng câu hỏi đã được công bố. Bảng câu hỏi Koscielny (Hộp 10.3) được thiết lập một cách hồi cứu và sau đó được xác nhận trong một nghiên cứu tiền cứu, mỗi nghiên cứu bao gồm hơn 5000 người bệnh. Dựa trên bảng câu hỏi này, 5021 (88,8%) trong số 5649 người bệnh được xác định là có tiền sử chảy máu âm tính, trong đó sự bất thường xét nghiệm duy nhất được phát hiện là aPTT kéo dài ở 9 người bệnh (0,2%) do chất chống đông lupus. Không có xét nghiệm nào khác xác định được rối loạn chảy máu ở người bệnh có tiền sử chảy máu âm tính, nhấn mạnh tính hữu ích của tiền sử lâm sàng.

Nếu tiền sử gia đình tích cực, người bệnh nên được hỏi về cường độ và loại chảy máu và mô hình di truyền. Nếu có xu hướng chảy máu, nên hỏi về thuốc gần đây có thể can thiệp vào quá trình đông máu bình thường (ví dụ, thuốc chống viêm không steroid, aspirin) hoặc các biện pháp có thể đã được thực hiện để ngừng chảy máu (ví dụ, bịt mũi, vitamin K), bệnh tật gần đây và truyền máu gần đây. Bệnh gan hoặc thận đồng thời, cường lách, suy giáp, sử dụng rượu quá mức, rối loạn mô liên kết, ác tính và bệnh huyết học cũng ảnh hưởng đến cầm máu và nên được điều tra. Các dấu hiệu thực thể có thể chỉ ra các trạng thái bệnh lý liên quan đến tăng chảy máu bao gồm tử ban, bầm máu, vàng da, gan to, lách to và hạch to.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý chảy máu khác nhau, và các dấu hiệu khác nhau có thể liên quan đến các rối loạn khác nhau. Các biểu hiện thường gặp nhất là chảy máu da và niêm mạc. Rỉ máu, xuất huyết khớp và bầm máu cơ là các loại chảy máu khác có thể được tìm thấy trong một số rối loạn chảy máu. Biểu hiện lâm sàng của các rối loạn chảy máu chính được liệt kê trong Bảng 10.2.

Chấm xuất huyết, tổn thương có đường kính nhỏ hơn 2 mm, chủ yếu do giảm tiểu cầu gây ra. Ban xuất huyết có đường kính từ 3 đến 6 mm và thường gặp nhất do ban xuất huyết Henoch-Schönlein và bệnh cryoglobulin máu. Bầm tím là các vùng thoát máu da lớn vượt quá 6 đến 7 mm. Chúng xuất hiện thường xuyên nhất trên các bộ phận cơ thể tiếp xúc và do giảm tiểu cầu, điều trị cortisone hoặc tự nhạy cảm hồng cầu gây ra. Dễ bị bầm tím xác định xu hướng có các tổn thương da khác nhau, chẳng hạn như bầm tím và bầm máu, sau chấn thương nhỏ mà người bệnh thường không thể nhớ lại. Thông thường, có một rối loạn giảm tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu tiềm ẩn. Tính mỏng manh mạch máu ở người cao tuổi và hội chứng Cushing cũng có thể gây ra dễ bầm tím da. Rỉ máu là một đặc điểm đặc biệt của chảy máu da. Nó có thể được định nghĩa là sự mất máu liên tục tại các vị trí chọc hoặc vết thương. Rối loạn tiềm ẩn có thể là giảm fibrinogen máu, tăng tiêu fibrin, giảm tiểu cầu hoặc thiếu hụt yếu tố XIII. Trẻ sơ sinh bị thiếu hụt yếu tố XIII hoặc afibrinogenemia thường biểu hiện với rỉ máu tại cuống rốn.

Với sự cho phép từ Koscielny J, Ziemer S, Radtke H, et al. A practical concept for preoperative identification of patients with impaired primary hemostasis. Clin Appl Thromb Hemost. 2004;10(3):195-204.

Bảng 10.2 Biểu hiện lâm sàng của các rối loạn chảy máu chính.

FII, Yếu tố II; FVII, yếu tố VII; FX, yếu tố X. Với sự cho phép từ Girolami A, Luzzatto G, Varvarikis C, et al. Main clinical manifestations of a bleeding diathesis: an often disregarded aspect of medical and surgical history taking. Haemophilia. 2005;11(3):193–202.

Chảy máu niêm mạc có thể xảy ra ở bất kỳ cơ quan nào được bao phủ bởi niêm mạc: đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu và âm đạo tử cung và mắt. Nó thường thấy trong các trường hợp giảm tiểu cầu và bệnh von Willebrand (vWD). Nó cũng có thể do nhiều rối loạn không liên quan đến đông máu gây ra, chẳng hạn như hội chứng Osler-Weber-Rendu, loét dạ dày ruột, ác tính, nhiễm trùng và giãn tĩnh mạch. Rong kinh và xuất huyết tử cung thường gặp trong giảm tiểu cầu và vWD. Chảy máu tử cung âm đạo nhỏ (“chảy máu đột phá”) thường là kết quả của mất cân bằng nội tiết tố, nhưng nó có thể do thiếu hụt yếu tố bẩm sinh (yếu tố II, V và X). Bầm tím kết mạc có thể được tìm thấy trong tăng huyết áp, giảm tiểu cầu và sử dụng thuốc chống đông. Tiểu máu thường do các rối loạn không liên quan đến đông máu gây ra.

Chảy máu cơ và nội khớp xảy ra thường xuyên ở người bệnh mắc bệnh hemophilia. Xuất huyết khớp cũng đã được mô tả ở người bệnh có thiếu hụt yếu tố II, VII và X. Những người bệnh này đặc biệt dễ bị xuất huyết não.

Mặc dù tiền sử chảy máu âm tính, vẫn có những trường hợp khi cần yêu cầu Xét Nghiệm cho cầm máu:

• Người bệnh không đáng tin cậy: Người bệnh không thể nhớ lại tiền sử phẫu thuật hoặc chấn thương hoặc không nhận ra tiền sử là bất thường.
• Không đủ kích thích: Người bệnh chưa từng tiếp xúc với nguy cơ chảy máu đáng kể như chấn thương, phẫu thuật lớn hoặc nhổ răng.
• Rối loạn mắc phải: Rối loạn không di truyền và phát triển sau này trong cuộc sống sau khi người bệnh đã tiếp xúc với nguy cơ chảy máu đáng kể.

Xét Nghiệm

Nếu đánh giá lâm sàng của người bệnh cho thấy sự hiện diện của rối loạn chảy máu, các xét nghiệm sàng lọc nên được thực hiện, bao gồm PT, aPTT và PC. Nếu tiền sử chảy máu bất thường nhưng không gợi ý một rối loạn chảy máu cụ thể, nên có thêm các xét nghiệm, bao gồm công thức máu đầy đủ, creatinine và chức năng gan. Các nghiên cứu khác, chẳng hạn như xét nghiệm yếu tố cụ thể, nghiên cứu chức năng tiểu cầu và vWF, có thể được yêu cầu dựa trên nghi ngờ lâm sàng. Nếu xét nghiệm ban đầu không tiết lộ lời giải thích cho tiền sử chảy máu bất thường, nên xin tư vấn huyết học.

XÉT NGHIỆM CẦM MÁU TIÊN PHÁT: SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU VÀ CHỨC NĂNG

Số lượng tiểu cầu (PC) tuyệt đối tiền phẫu thuật là một xét nghiệm đáng tin cậy và có khả năng tái lập cao, nhưng nó chỉ cung cấp thông tin về số lượng tiểu cầu lưu thông, không phải về chức năng. Một mình nó không phải là một yếu tố dự đoán hiệu quả cho chảy máu trong phẫu thuật, nhưng kết hợp với các xét nghiệm khác, nó được đưa vào bởi nhiều tác giả trong một chế độ sàng lọc tiền phẫu thuật. Một người bệnh có PC dưới 100,000/μL nên được điều tra. Các nguyên nhân chính của PC thấp được liệt kê trong Hộp 10.4.

Giả giảm tiểu cầu là kết quả của sự kết tập tiểu cầu in vitro, gây ra số lượng tiểu cầu giả thấp mà không có xu hướng chảy máu lâm sàng. Nó xảy ra ở 0,2% dân số chung và 1,9% người bệnh nhập viện, và chiếm tới 15% PC thấp trong các phòng thí nghiệm bệnh viện. Một kháng thể có ái lực với kháng nguyên trên tiểu cầu in vitro là nguyên nhân và được tăng cường mạnh mẽ bởi chất chống đông ethylenediaminetetraacetic acid được sử dụng trong ống xét nghiệm. Chất ức chế GPIIb/IIIa abciximab có thể gây ra giảm tiểu cầu liên quan đến kháng thể có ý nghĩa lâm sàng và đã được chứng minh là gây ra giả giảm tiểu cầu ở 2% người bệnh được can thiệp mạch vành thông qua một cơ chế liên quan.

Giảm tiểu cầu thực sự có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải, do sản xuất tiểu cầu thấp, phá hủy tiểu cầu ngoại vi hoặc pha loãng. Quản lý chu phẫu thuật đối với các loại giảm tiểu cầu khác nhau được mô tả trong Hình 10.4. Việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu là nguyên nhân thường gặp nhất của rối loạn chức năng tiểu cầu và được đề cập sau (xem phần “Quản lý người bệnh dưới liệu pháp chống kết tập tiểu cầu”).

Giảm tiểu cầu bẩm sinh (CTP) chiếm một số rất nhỏ trong số các trường hợp PC thấp được phát hiện. CTP là một nhóm không đồng nhất của các rối loạn với xu hướng chảy máu khác nhau với các chiến lược quản lý không được xác định rõ ràng. Các tùy chọn có sẵn bao gồm desmopressin (DDAVP), thuốc chống tiêu fibrin, truyền tiểu cầu và yếu tố VIIa tái tổ hợp.

Giảm tiểu cầu miễn dịch là do kháng thể đối với tiểu cầu lưu thông. Nó có thể là một rối loạn tự miễn dịch nguyên phát, được gọi là “giảm tiểu cầu vô căn” (ITP), hoặc thứ phát do nhiễm trùng (ví dụ, nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người), lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng kháng phospholipid và ác tính tế bào B. ITP được điều trị bằng steroid và immunoglobulin (immunoglobulin truyền tĩnh mạch [IV], kháng-D, kháng-CD20) nếu PC dưới 20.000/μL.

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT) là một dạng đặc biệt của giảm tiểu cầu miễn dịch liên quan đến liệu pháp heparin kéo dài (tối thiểu 5 ngày) hoặc trước đó. Bệnh sinh của nó dựa trên sự gắn kết của phân tử heparin với yếu tố tiểu cầu 4 (PF4) lưu thông, một protein được lưu trữ trong α-hạt tiểu cầu. Những phức hợp heparin-PF4 này gây ra sản xuất kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch và kích hoạt tiểu cầu, dẫn đến giải phóng thêm PF4 và tăng cường hình thành phức hợp miễn dịch. HIT là một biến chứng nghiêm trọng của liệu pháp heparin dẫn đến giảm tiểu cầu và trạng thái tăng đông máu nên được nghi ngờ ở người bệnh có giảm 50% số lượng tiểu cầu đang được điều trị bằng heparin. HIT được điều trị bằng cách ngừng heparin và sử dụng một thuốc chống đông thay thế như argatroban, bivalirudin hoặc fondaparinux.

PC giữa 20.000/μL và 100.000/μL có thể dẫn đến tăng chảy máu phẫu thuật hoặc do chấn thương nhưng thường không dẫn đến chảy máu tự phát, nguy cơ của nó tăng lên dưới 20.000/μL. Nếu chức năng tiểu cầu bình thường, số lượng lớn hơn 50.000/μL được coi là đủ để người bệnh trải qua gần như bất kỳ loại phẫu thuật nào, bao gồm cả phẫu thuật tim. Chỉ trong các thủ thuật mà chảy máu tối thiểu có thể có tác dụng có hại (ví dụ, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật nhãn khoa) nên tôn trọng ngưỡng dưới 100.000/μL. Truyền tiểu cầu có thể được chỉ định nếu PC nhỏ hơn 100.000/μL và chảy máu vi mạch trong hoặc sau phẫu thuật hiện diện. Trong sản khoa, giảm tiểu cầu khi mang thai là một tình trạng lành tính không đòi hỏi truyền tiểu cầu. Tuy nhiên, giảm tiểu cầu liên quan đến tiền sản giật và hội chứng HELLP (tan máu, tăng enzyme gan và giảm tiểu cầu), đòi hỏi theo dõi sát và truyền tiểu cầu nếu số lượng giảm xuống dưới 30.000/μL cho sinh đường âm đạo hoặc dưới 50.000/μL trong trường hợp mổ lấy thai. Đối với gây tê tủy sống, ngưỡng dưới 50.000/μL được khuyến cáo, trong khi đối với gây tê ngoài màng cứng, PC 80.000/μL đã được khuyến cáo vì nguy cơ cao hơn của tụ máu tủy sống.

Mặc dù thời gian chảy máu trước đây được sử dụng để kiểm tra chức năng tiểu cầu, nó có khả năng phân biệt kém trong việc dự đoán mất máu trong phẫu thuật, và nó có liên quan kém đến PC. Năm 1998, Hiệp hội Bệnh lý học Hoa Kỳ tuyên bố rằng thời gian chảy máu không thể được sử dụng như một yếu tố dự đoán chảy máu trong phẫu thuật, rằng thời gian chảy máu bình thường không loại trừ chảy máu quá mức, và thời gian chảy máu không thể phân biệt đáng tin cậy giữa người bệnh đã dùng aspirin gần đây và những người không dùng. Do đó, thời gian chảy máu bị từ bỏ như một xét nghiệm tiền phẫu thuật để đánh giá xu hướng chảy máu hoặc dự đoán mất máu trong phẫu thuật.

Đo lường sự kết tập tiểu cầu bằng cách truyền ánh sáng (LTA) được phát triển vào những năm 1960 và vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá các chức năng tiểu cầu khác nhau. LTA là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để phát hiện rối loạn chức năng tiểu cầu, bao gồm vWD và theo dõi các liệu pháp chống kết tập tiểu cầu; tuy nhiên, nó tốn thời gian, đòi hỏi kỹ năng cao để thực hiện và giải thích, đòi hỏi một quá trình tiêu chuẩn hóa liên tục, và thường đòi hỏi thêm các xét nghiệm xác nhận cụ thể hơn. Các chiến lược sàng lọc thay thế bao gồm PFA-100, một xét nghiệm tại điểm chăm sóc (POC) in vitro nhạy cảm đối với chức năng tiểu cầu và hoạt động vWF trong đó máu toàn phần được tiếp xúc với lực cắt cao qua một màng phủ collagen với sự hiện diện của một chất chủ vận. Thời gian đóng hay thời gian để lỗ đóng lại do sự kết tập tiểu cầu được đo và so sánh với các giá trị đối chứng. PFA-100 đã được chứng minh là nhạy cảm hơn thời gian chảy máu trong chẩn đoán vWD và các khiếm khuyết chức năng tiểu cầu.

Các phương pháp khác có sẵn để đánh giá chức năng tiểu cầu bao gồm kết tập tiểu cầu trở kháng, xét nghiệm huyết khối toàn cầu, dòng tế bào, xét nghiệm miễn dịch, máy phân tích Plateletworks (Helena Laboratories, Beaumont, TX), hệ thống phân tích nón và đĩa Impact-R (Matis Medical, Beersel, Bỉ), hệ thống VerifyNow (Accriva, San Diego, CA), đàn hồi đồ cục máu đông (TEG) với bản đồ tiểu cầu (Haemonetics, Braintree, MA), và đo đàn hồi cục máu đông (ROTEM) (TEM Innovations, Munich, Đức) (xem phần “Xét nghiệm tại điểm chăm sóc”). Những xét nghiệm sau này tiếp tục được nghiên cứu tiền cứu thêm.

Hình 10.4 Các chiến lược đối với giảm tiểu cầu. Phân loại này chỉ bao gồm các bệnh nhi trải qua chọc dò thắt lưng để hóa trị liệu nội tủy. Chọc dò thắt lưng cho các lý do khác hoặc gây tê tủy sống đòi hỏi 50.000/μL. DDAVP, Desmopressin; HIT, giảm tiểu cầu do heparin; ITP, giảm tiểu cầu vô căn; PFA, máy phân tích chức năng tiểu cầu; PTCP, giả giảm tiểu cầu; rFVIIa, yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp; TCP, giảm tiểu cầu; VWF, yếu tố von Willebrand.

XÉT NGHIỆM CẦM MÁU THỨ CẤP: PT VÀ APTT

Như đã đề cập trước đây, xét nghiệm cầm máu thường quy không được chứng minh là dự đoán biến chứng chảy máu, cũng như các bất thường xét nghiệm không mong đợi đã không được chứng minh là dẫn đến hậu quả phẫu thuật hoặc gây mê bất lợi. Điều này đúng với tất cả các chuyên khoa phẫu thuật, với bằng chứng hiện có cho phẫu thuật tim, phẫu thuật ung thư phụ khoa, phẫu thuật bụng và tuyến giáp, cắt amidan, phẫu thuật tuyến tiền liệt, phẫu thuật nha khoa, sinh thiết gan, chọc dò màng phổi và ổ bụng, sinh thiết phổi qua phế quản, sinh thiết thận, các thủ thuật chụp mạch, và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Trong trường hợp tốt nhất, việc sử dụng thường quy các xét nghiệm này dẫn đến kết quả gây nhầm lẫn, lặp lại các xét nghiệm và hủy bỏ hoặc hoãn phẫu thuật không chính đáng.

Tuy nhiên, trong một quần thể có nguy cơ như quần thể được xác định bởi thuật toán Koscielny, các xét nghiệm như vậy có thể chứng minh hữu ích trong việc xác định người bệnh với rối loạn chảy máu tiềm ẩn. Ngoài ra, khi các bất thường đông máu được dự kiến do chính thủ thuật phẫu thuật (phẫu thuật gan lớn, tuần hoàn ngoài cơ thể, mất máu lớn và truyền máu), các giá trị PT và aPTT cơ bản tiền phẫu thuật nên được lấy để có thể giải thích các giá trị trong và sau phẫu thuật.

PT và aPTT là các xét nghiệm đông máu in vitro được thiết kế để phát hiện sự thiếu hụt các yếu tố đông máu. Trong PT, yếu tố mô và canxi được thêm vào huyết tương citrat hóa, và thời gian cần thiết để hình thành cục máu đông được đo và so sánh với các giá trị đối chứng. Trong aPTT, một chất hoạt hóa của yếu tố XII được thêm vào huyết tương, và thời gian đến khi hình thành cục máu đông được biểu thị bằng giây. Do đó, PT đặc biệt kiểm tra tính toàn vẹn của con đường ngoại sinh (được sử dụng để theo dõi liệu pháp warfarin), và aPTT kiểm tra con đường nội sinh (nhạy cảm với các thay đổi trong tất cả các yếu tố ngoài VII và XIII; được sử dụng để theo dõi liệu pháp heparin). Cả hai xét nghiệm đều bất thường nếu bệnh đông máu làm suy yếu con đường chung (xem Hình 10.2). Thời gian đông máu kéo dài khi có đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), thuốc đối kháng vitamin K, liệu pháp ức chế thrombin trực tiếp hoặc ức chế yếu tố Xa, liệu pháp heparin, thiếu vitamin K, thiếu hụt yếu tố bẩm sinh hoặc mắc phải (tức là bệnh gan), rối loạn chức năng fibrinogen hoặc giảm fibrinogen máu, thiếu hụt yếu tố VIII thứ phát do vWD, hoặc chất chống đông lupus hoặc kháng cardiolipin. Những trạng thái khác nhau này và ảnh hưởng của chúng lên các xét nghiệm đông máu được thảo luận sau đây. Các chiến lược chăm sóc chu phẫu ở những người bệnh này được mô tả trong Hình 10.5.

DIC là một bệnh đông máu nặng liên quan đến các tình trạng bệnh tiến triển như nhiễm trùng huyết, bỏng, truyền máu lớn và sốc. Không chắc PT hoặc aPTT kéo dài sẽ phát hiện một DIC không nghi ngờ. Bệnh gan phải ở trạng thái tiến triển và biểu hiện lâm sàng trước khi sự giảm sản xuất gan của các yếu tố đông máu dẫn đến bệnh đông máu. Các yếu tố V, VII và X phải giảm xuống dưới 50% giá trị bình thường và mức prothrombin phải dưới 30% trước khi PT kéo dài. APTT vẫn trong giới hạn bình thường cho đến khi hoạt động của các yếu tố của con đường nội sinh nhỏ hơn 30%.

Hình 10.5 Các chiến lược điều trị rối loạn đông máu. *Việc điều chỉnh rối loạn đông máu bằng cách sử dụng vitamin K mất 2 đến 3 ngày. Nếu cần điều chỉnh khẩn cấp, cần có nồng độ phức hợp prothrombin hoặc huyết tương tươi đông lạnh (FFP). aPTT, Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa; DDAVP, desmopressin; DIC, đông máu nội mạch lan tỏa; F, yếu tố; PT, thời gian prothrombin; rF, yếu tố tái tổ hợp; Vit K, vitamin K; VWF, yếu tố von Willebrand.

Thiếu vitamin K có thể được nghi ngờ trong các trường hợp suy dinh dưỡng hoặc kém hấp thu, nhưng nó có thể được phát hiện bởi một PT bệnh lý hoặc, nếu rất nghiêm trọng, một aPTT kéo dài. Thiếu hụt yếu tố VII bẩm sinh dẫn đến kéo dài PT mà không ảnh hưởng đến aPTT; đó là một tình trạng rất hiếm dẫn đến xu hướng chảy máu thay đổi, từ nhẹ đến đe dọa tính mạng. Thiếu hụt các yếu tố II, V và X dẫn đến PT và aPTT bất thường, nhưng những tình trạng này rất hiếm, và chi phí để phát hiện các tình trạng này bằng xét nghiệm thường quy trên quần thể phẫu thuật là không chính đáng.

Rối loạn chức năng fibrinogen gây ra bởi nhiều bất thường cấu trúc trong phân tử fibrinogen. Nó có thể được di truyền hoặc mắc phải. Tỷ lệ mắc của các dạng di truyền là không rõ; mô hình di truyền của nó thường là trội trên nhiễm sắc thể thường, và biểu hiện lâm sàng có thể là xu hướng chảy máu hoặc huyết khối. Cả hai đặc điểm có thể hiện diện ở cùng một người bệnh, và hầu hết người bệnh không có triệu chứng. Bệnh được nghi ngờ trên cơ sở xu hướng chảy máu hoặc huyết khối không được giải thích bởi các đơn vị phổ biến hơn và bởi một PT bệnh lý có thể kéo dài hoặc rút ngắn. Các xét nghiệm khác, chẳng hạn như thời gian reptilase và phân tích fibrinogen, là cần thiết để xác nhận. Rối loạn chức năng fibrinogen mắc phải gây ra bởi các bệnh của gan hoặc đường mật (xơ gan, suy gan, quá liều acetaminophen, vàng da tắc mật). Nó cũng có thể là một hiện tượng cận ung thư trong trường hợp u gan hoặc các bệnh ác tính thận. Không rõ liệu rối loạn chức năng fibrinogen mắc phải có phải là một yếu tố nguy cơ độc lập cho chảy máu hoặc huyết khối hay không. Giảm fibrinogen máu có thể do bệnh gan dẫn đến mức fibrinogen giảm hoặc do các quá trình tiêu thụ như DIC hoặc bệnh đông máu của chấn thương cấp tính.

APTT kéo dài do thiếu hụt các yếu tố XII, XI, IX và VIII; bởi chất chống đông lupus; và bởi vWD. Thiếu hụt yếu tố XII bẩm sinh tương đối thường gặp ở người châu Á, nhưng nó không dẫn đến tăng chảy máu, ngay cả khi hoàn toàn không có yếu tố. Thiếu hụt yếu tố XI nói chung là một rối loạn hiếm (1 trong 1 triệu), ngoại trừ trong người Do Thái Ashkenazi, trong đó tỷ lệ mắc là 12%. Đó là một rối loạn chảy máu lặn trên nhiễm sắc thể thường có thể phát hiện được bằng sự kéo dài của aPTT đặc trưng bởi chảy máu liên quan đến chấn thương. Đó là một trong số rất ít tình trạng có thể không được chú ý cho đến khi chảy máu quá mức trong khi phẫu thuật xảy ra. Truyền huyết tương tươi đông lạnh (FFP) tiền phẫu thuật có thể ngăn ngừa chảy máu. Thiếu hụt các yếu tố VIII và IX được gọi là hemophilia A và B, tương ứng. Những người bệnh này có tiền sử lâu dài về các biến chứng chảy máu và cực kỳ khó khả năng được chẩn đoán lần đầu bằng sàng lọc tiền phẫu thuật thường quy.

vWD dẫn đến thiếu hụt yếu tố VIII, vì vWF đóng vai trò như một protein mang cho yếu tố này và ngăn chặn nó khỏi bị phá hủy bởi các chất ức chế lưu thông. vWD dẫn đến aPTT kéo dài, với xu hướng chảy máu thay đổi, tùy thuộc vào lượng và chức năng của vWF lưu thông. Đó là rối loạn chảy máu di truyền thường gặp nhất, với tỷ lệ mắc cao tới 2% trong dân số chung theo một số nghiên cứu. Tuy nhiên, dựa trên người bệnh được giới thiệu vì chảy máu, tỷ lệ mắc đã được ước tính là 30 đến 100 trường hợp trên 1 triệu. Trong týp 1 và 2, xu hướng chảy máu thay đổi mạnh và thậm chí có thể không được chú ý; trong týp 3 (không có hoặc gần như không có yếu tố), chảy máu là nghiêm trọng và biểu hiện trong các giai đoạn rất sớm của cuộc sống.

Chất chống đông lupus có thể gây ra sự kéo dài của aPTT nhưng thường không ảnh hưởng đến PT. Nghịch lý thay, những người bệnh này có nguy cơ tăng cao đối với các biến chứng huyết khối và không cho thấy tăng nguy cơ chảy máu trừ khi giảm tiểu cầu hoặc giảm mức thrombin hiện diện. Trong trường hợp này, PT cũng kéo dài.

XÉT NGHIỆM TẠI ĐIỂM CHĂM SÓC

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm tiêu chuẩn (nồng độ Hgb, PT/aPTT, PC, nồng độ fibrinogen) thường mất ít nhất 45 phút để xử lý và báo cáo, hạn chế tiện ích của chúng trong môi trường trong phẫu thuật. Một số xét nghiệm POC có sẵn, cho phép ước tính nhanh chóng Hgb và hematocrit và chức năng cầm máu tổng thể bằng cách sử dụng xét nghiệm đàn hồi nhớt. Nói chung, các xét nghiệm POC cho Hgb không chính xác như các xét nghiệm phòng thí nghiệm tiêu chuẩn nhưng có thể được sử dụng như một ước tính để tính toán mất máu trong phẫu thuật và có thể giúp hướng dẫn quyết định truyền máu trong phẫu thuật.

Xét nghiệm POC đàn hồi nhớt bao gồm các phương pháp như TEG (Haemonetics, Braintree, MA) và ROTEM (TEM Innovations, Munich, Đức), cho phép đánh giá nhanh trạng thái đông máu và đáp ứng với các can thiệp như truyền sản phẩm máu. TEG và ROTEM là các đánh giá máu toàn phần của toàn bộ quá trình đông máu từ khởi đầu qua tiêu fibrin và phân hủy cục máu đông, có tính đến sự đóng góp từ tiểu cầu, các yếu tố đông máu và HC. Các loại xét nghiệm khác nhau tồn tại sử dụng các chất hoạt hóa khác nhau, làm cho các phép đo không thể so sánh trực tiếp; tuy nhiên, các biến số tương tự với các tên gọi khác nhau được lấy từ mỗi xét nghiệm (Hộp 10.5). Kết quả của xét nghiệm tạo ra một đường vẽ với các phép đo khác nhau chỉ ra các thành phần khác nhau của cầm máu.

Hộp 10.5 Phép đo thu được bằng thromboelastography và thromboelastometry xoay.

ROTEM, Thromboelastometry xoay; TEG, thromboelastography (Đàn hồi đồ cục máu đông)

Một đường vẽ TEG tiêu chuẩn được thấy trong Hình 10.6. TEG tiêu chuẩn sử dụng kaolin như một chất hoạt hóa đông máu, cho phép đo lường chủ yếu các con đường nội sinh và chung. Thời gian phản ứng, hoặc giá trị R, đại diện cho thời gian cho đến khi cục máu đông đầu tiên có thể đo lường được hình thành và đại diện cho sự hoạt hóa đông máu của enzyme. Thời gian R kéo dài được điều trị trong hầu hết các trường hợp với FFP. Giá trị K đo khoảng thời gian từ thời gian phản ứng đến một giá trị cố định của độ cứng cục máu đông, hay điểm mà tại đó biên độ đạt 20mm, phản ánh sự phân cắt fibrinogen thành fibrin bởi thrombin. Góc alpha đo đường tiếp tuyến giữa đường cơ sở và điểm bắt đầu của quá trình liên kết chéo, cũng phụ thuộc vào sự chuyển đổi của fibrinogen thành fibrin. Giá trị K thấp hoặc góc alpha nên được điều trị trong hầu hết các trường hợp với cryoprecipitate hoặc nồng độ fibrinogen. Biên độ tối đa là một phép đo độ mạnh của cục máu đông tổng thể do tương tác tối đa của tiểu cầu và fibrin. Biên độ tối đa giảm được điều trị bằng tiểu cầu, cryoprecipitate cho mức fibrinogen thấp, hoặc cả hai. Cuối cùng, tiêu fibrin 30 đo mức độ tiêu cục máu đông tại 30 phút. Các giá trị trên mức bình thường chỉ ra tăng tiêu fibrin và có thể được điều trị bằng axit epsilon-aminocaproic hoặc axit tranexamic. Việc thêm bản đồ tiểu cầu có thể xác định mức độ mà chức năng tiểu cầu bị ức chế bởi aspirin hoặc clopidogrel bằng cách đo phản ứng của các chất hoạt hóa tiểu cầu với các thụ thể GPIIb/IIIa và adenosine diphosphate (ADP).

Hình 10.6 Đàn hồi đồ cục máu đông. (K: Thời gian động học; LY30: tiêu fibrin 30 phút sau MA; MA: biên độ tối đa; R: thời gian phản ứng. Với sự cho phép từ O’Keeffe T, Joseph B. Coagulopathy in the critically ill patient. Trong: Cameron JL, Cameron AM. Current Surgical Therapy. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017:1459–1466.)

TEG và ROTEM đã được phát hiện là làm giảm việc truyền sản phẩm máu, đặc biệt khi được sử dụng với một thuật toán truyền máu, thúc đẩy việc ra quyết định nhanh chóng, giảm sự thay đổi trong thực hành, và giảm việc truyền máu không cần thiết. Đặc biệt trong quần thể phẫu thuật tim và ghép gan, dữ liệu cho thấy sự giảm sử dụng sản phẩm máu khi sử dụng thuật toán truyền máu, mặc dù dữ liệu về kết quả tử vong là khác nhau. TEG cũng đã được chứng minh là hữu ích trong việc quản lý bệnh đông máu trong chấn thương cấp tính. Ngoài ra, các báo cáo ca bệnh chỉ ra tiện ích của xét nghiệm đàn hồi nhớt trong việc theo dõi và điều chỉnh bệnh đông máu cho các thủ thuật như đặt catheter ngoài màng cứng và đặt và tháo dẫn lưu tủy sống, nhưng các xét nghiệm này vẫn chưa được xác nhận cho những mục đích này.

Quản Lý Bệnh Nhân Dưới Liệu Pháp Chống Kết Tập Tiểu Cầu

Thuốc chống kết tập tiểu cầu cung cấp mức độ bảo vệ cao chống lại nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tắc nghẽn mạch máu ngoại vi. Việc gián đoạn các thuốc chống kết tập tiểu cầu, đặc biệt là trong giai đoạn gây viêm của chu phẫu thuật, đặt người bệnh vào nguy cơ cao của các biến cố huyết khối và phải được cân nhắc so với nguy cơ tăng chảy máu trong phẫu thuật. Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) đã trở thành một thành phần quan trọng trong điều trị bệnh động mạch vành (CAD), và một số lượng lớn người bệnh được duy trì trên các kết hợp khác nhau của thuốc chống kết tập tiểu cầu trong thời gian khác nhau. Trong khi các chỉ định và khuyến nghị cho liệu pháp chống kết tập tiểu cầu nằm ngoài phạm vi của chương này, chúng tôi thảo luận các thuốc phổ biến và tác động chu phẫu của chúng.

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu phổ biến bao gồm aspirin; dipyridamole; cilostazol; thienopyridines như clopidogrel, prasugrel và ticagrelor; chất đối kháng thụ thể P2Y12 không phải thienopyridine như cangrelor IV; và các chất đối kháng thụ thể GP IIb/IIIa IV như abciximab, eptifibatide và tirofiban.

• Aspirin acetyl hóa không thể đảo ngược cyclooxygenase-1 (COX-1) tiểu cầu, ức chế sự tổ hợp của chất kết tập tiểu cầu mạnh và co mạch thromboxane A2. Việc khôi phục hoạt động COX-1 tiểu cầu phụ thuộc vào việc tạo ra tiểu cầu mới. Không có thuốc giải độc cho aspirin ngoại trừ truyền tiểu cầu. Tuy nhiên, thay thế tiểu cầu hiếm khi được chỉ định, vì aspirin chỉ gây ra một sự ức chế yếu đối với chức năng tiểu cầu.

Dựa trên nguy cơ chảy máu (xem Bảng 10.1), thời gian bán hủy của thuốc và độ thanh thải creatinine, Spyropoulos và Douketis đề xuất một chiến lược ngừng DOAC tiền phẫu thuật (Bảng 10.4). Các khuyến cáo của họ dựa trên mục tiêu có chống đông máu dư thừa nhẹ đến trung bình tại thời điểm phẫu thuật (<12%-25%) đối với người bệnh có nguy cơ chảy máu thấp và không có hoặc chống đông máu dư thừa tối thiểu tại thời điểm phẫu thuật (<3%-6%) đối với người bệnh có nguy cơ chảy máu cao. Mặc dù các tác nhân đảo ngược cụ thể tồn tại cho cả chất ức chế thrombin đường uống trực tiếp và chất ức chế yếu tố Xa đường uống, những điều này không được khuyến cáo cho người bệnh đến cho phẫu thuật theo lịch và do đó không được thảo luận ở đây.

Việc bắt đầu lại thuốc chống đông sau phẫu thuật phải xem xét nguy cơ chảy máu liên quan đến thủ thuật và nguy cơ huyết khối. Quyết định này nên được thực hiện cùng với nhóm phẫu thuật. Một chiến lược được đề xuất bởi Spyropoulos và Douketis để bắt đầu lại DOAC được tìm thấy trong Bảng 10.5. Các khuyến cáo trước đó chủ yếu dựa trên bằng chứng gián tiếp và kinh nghiệm lâm sàng nhưng nhằm cung cấp hướng dẫn chung. Quản lý người bệnh có thể thay đổi trên cơ sở cá nhân sử dụng phán đoán lâm sàng, tùy thuộc vào đặc điểm người bệnh, thủ thuật được lên kế hoạch, và giá trị và sở thích của người bệnh.

Bảng 10.4 Thời gian bán hủy của thuốc chống đông đường uống trực tiếp và khuyến cáo cho việc ngừng tiền phẫu thuật.

CrCl, Độ thanh thải creatinine; T1/2, thời gian bán hủy. Chuyển thể với sự cho phép từ Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood. 2012;120(15):2954-2962.

Bảng 10.5 Bắt đầu lại thuốc chống đông đường uống trực tiếp sau phẫu thuật: một phương pháp tiếp cận được đề xuất.

(a) Đối với người bệnh có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao, xem xét sử dụng liều giảm dabigatran (ví dụ, 110-150mg mỗi ngày một lần) vào buổi tối sau phẫu thuật và vào ngày tiếp theo sau phẫu thuật (ngày hậu phẫu thuật đầu tiên). (b) Xem xét liều giảm (như rivaroxaban 10mg một lần/ngày hoặc apixaban 2,5mg hai lần/ngày) vào 2 ngày đầu tiên hậu phẫu thuật ở người bệnh có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao. Chuyển thể với sự cho phép từ Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood. 2012;120(15):2954-2962.

Gây tê vùng tủy sống

Người bệnh đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu hoặc chống đông cần được xem xét đặc biệt khi lên kế hoạch gây tê vùng tuỷ sống như một phần của gây mê. Các kỹ thuật tuỷ sống, được định nghĩa là tủy sống, ngoài màng cứng, hoặc các thủ thuật tủy sống-ngoài màng cứng kết hợp, có thể được sử dụng như một phương pháp gây mê chính, cho đau sau phẫu thuật, và trong quản lý đau mạn tính. Quản lý không thích hợp của thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông làm tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến các thủ thuật tuỷ sống, quan trọng nhất là tụ máu ngoài màng cứng. Tụ máu ngoài màng cứng, mặc dù hiếm, là một biến chứng tiềm ẩn thảm khốc gây ra bởi sự nén tủy sống hoặc cauda equina và thiếu máu cục bộ từ tụ máu đang mở rộng, tiềm ẩn dẫn đến tổn thương thần kinh nghiêm trọng và liệt hai chi dưới.

Để giảm nguy cơ chảy máu, thời gian của các kỹ thuật tuỷ sống và/hoặc tháo catheter nên được phối hợp với việc ngừng thuốc thích hợp và bình thường hóa cầm máu. Kế hoạch nên bao gồm thuốc cụ thể, chế độ liều lượng và thời gian của liều cuối cùng với các hướng dẫn được cung cấp bởi Hiệp hội Gây tê Vùng và Y học Đau Hoa Kỳ (Bảng 10.6).

Đối với người bệnh giảm tiểu cầu, không có ngưỡng dưới “an toàn” nào đã được xác định cho việc thực hiện các kỹ thuật tuỷ sống. Thay vào đó, các loạt ca bệnh đã cung cấp sự hiểu biết về nguy cơ tăng dần của tụ máu ngoài màng cứng liên quan đến PC giảm. Trong một đánh giá của 1525 người bệnh, giới hạn trên của khoảng tin cậy 95% cho nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng là 0,2% đối với PC từ 70.000-100.000/μL, 3% đối với PC từ 50.000-69.000/μL, và 11% đối với PC dưới 49.000/μL, do đó chứng minh nguy cơ tăng liên quan đến PC thấp hơn. Ngoài ra, các kỹ thuật ngoài màng cứng có nguy cơ chảy máu đáng kể cao hơn so với các kỹ thuật tủy sống. Quyết định tiến hành với các kỹ thuật tuỷ sống trong giảm tiểu cầu phải được cá nhân hóa, đặc biệt khi PC giảm xuống dưới 70.000/μL và nguy cơ biến chứng tăng lên, tính đến các nguy cơ của thủ thuật so với các phương pháp thay thế.

Bảng 10.6 Khoảng thời gian khuyến cáo và các xét nghiệm trước và sau khi chọc tủy sống hoặc tháo catheter.(a)

dTT: Thời gian thrombin pha loãng; ECT: thời gian đông máu ecarin; SC: dưới da. ACT: Thời gian đông máu hoạt hóa; aPTT: thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa; CrCl: độ thanh thải creatinine; INR: tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế; IV: tĩnh mạch; LMWH: heparin trọng lượng phân tử thấp; NSAID: thuốc chống viêm không steroid; UFH: heparin không phân đoạn. (a) Tất cả các khoảng thời gian đề cập đến người bệnh có chức năng thận bình thường. Khoảng thời gian kéo dài ở người bệnh suy gan.

Chuyển thể với sự cho phép từ Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, và cộng sự. Gây tê vùng ở người bệnh đang dùng thuốc chống huyết khối hoặc tiêu sợi huyết: Hướng dẫn dựa trên bằng chứng của Hiệp hội Gây tê Vùng và Y học Đau Hoa Kỳ (Xuất bản lần thứ tư). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309.

Tóm tắt

Đánh giá nguy cơ huyết học phải được xem xét trên cơ sở từng người bệnh, có tính đến nguy cơ chảy máu và huyết khối của người bệnh, nhu cầu truyền HC, khả năng cầm máu nội tại, và quản lý thuốc chống kết tập tiểu cầu và/hoặc chống huyết khối. Mục tiêu của HRA là giảm thiểu nhu cầu truyền máu và ngăn ngừa các biến chứng như xuất huyết và huyết khối. Thành phần thiết yếu này của đánh giá tiền phẫu thuật thường liên quan đến sự giao tiếp chặt chẽ với người bệnh cũng như đội ngũ phẫu thuật, bác sĩ tim mạch, bác sĩ huyết học hoặc bác sĩ chăm sóc chính để phối hợp tối ưu hóa tiền phẫu thuật và quản lý thuốc. May mắn thay, hướng dẫn và khuyến cáo tồn tại để giúp người bệnh và bác sĩ lâm sàng điều hướng quá trình chu phẫu thuật trong khi giảm thiểu nguy cơ.

HẾT CHƯƠNG 10.

Bảng Chú Giải Thuật Ngữ Y Học Anh-Việt Chương 10 (Người dịch)