SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 11. Phòng ngừa Tổn thương Thiếu máu cục bộ trong Phẫu thuật Tim
Prevention of Ischemic Injury in Cardiac Surgery – Christopher R. Burke and Edward D. Verrier
Perioperative Medicine, 11, 123-142 

Sự phát triển của máy tim-phổi bởi John và Mary Gibbon cách đây hơn nửa thế kỷ đã mở ra kỷ nguyên hiện đại của phẫu thuật tim. Trước năm 1953, lĩnh vực phẫu thuật tim mới nổi chủ yếu giới hạn ở các phẫu thuật ngắn trên động mạch chủ, các mạch máu lớn, màng ngoài tim và bề mặt tim, tất cả đều được thực hiện mà không làm gián đoạn chức năng tim; các phẫu thuật van thường được thực hiện bằng thao tác mù của ngón tay phẫu thuật viên. Việc giới thiệu máy trao đổi oxy Gibbon đã tạo điều kiện cho việc tạo ra một trường phẫu thuật không máu, không chuyển động cần thiết để thực hiện bất kỳ phẫu thuật tim nào ngoài những phẫu thuật đơn giản nhất . Trong những thập kỷ trước đó, những tiến bộ trong sản xuất thương mại của thuốc chống đông tự nhiên heparin đã làm cho loại thuốc này an toàn, rẻ tiền, có thể đảo ngược và sẵn có rộng rãi. Cùng nhau, hai phát triển này đã cung cấp nền tảng cho phương pháp điều trị phẫu thuật hiện đại đối với bệnh tim mạch..

Điều thú vị là, mặc dù thành công ban đầu với oxy hóa ngoài cơ thể (sửa chữa lỗ thông liên nhĩ ở một phụ nữ 18 tuổi), ba người bệnh tiếp theo của Gibbon đều tử vong, và ông không bao giờ sử dụng máy này nữa. Rõ ràng là việc oxy hóa máu chỉ là một phần của câu đố, và các chiến lược cần được phát triển để giữ an toàn cho người bệnh khi đang sử dụng máy tim-phổi. Chương này cố gắng tóm tắt những phát triển chính trong bảo vệ cơ tim. Một số, như hạ thân nhiệt, có lịch sử bắt nguồn từ những ngày đầu của lĩnh vực này. Những phương pháp khác, như dung dịch bảo vệ cơ tim del Nido, có nguồn gốc từ phẫu thuật tim bẩm sinh trước khi được chấp nhận rộng rãi trong phẫu thuật tim người lớn. Những phương pháp khác, như tiền điều hòa thiếu máu cục bộ (IPC), phần lớn đã mất đi sự ưa chuộng. Khi kết hợp lại, những chiến lược này đã dẫn đến sự giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến phẫu thuật tim, và chúng đã giúp phẫu thuật tim, đặc biệt là bắc cầu động mạch vành (CABG), trở thành một trong những thủ thuật được thực hiện rộng rãi và thành công nhất trên thế giới.

Mặc dù có vô số tiến bộ trong phòng ngừa thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật tim, không có kỹ thuật bảo vệ cơ tim áp dụng phổ biến nào được xác định, và phương pháp lý tưởng để bảo vệ cơ tim vẫn chưa được thiết lập. Một phần, điều này có thể là do thành công tổng thể của bốn thế hệ phẫu thuật viên tim trong việc giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến phẫu thuật tim xuống mức rất thấp, điều này làm cho việc chứng minh sự khác biệt đáng kể giữa kỹ thuật này và kỹ thuật khác trở nên khó khăn hơn. Ở mức độ lớn hơn, giải thích bắt nguồn từ sự thừa nhận tương đối gần đây của chúng ta về thực tế rằng mỗi người bệnh phẫu thuật tim là duy nhất, và do đó phản ứng của một người bệnh cụ thể đối với phẫu thuật tim, bao gồm, đặc biệt là, tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB), phản ánh sự biến đổi sinh học cá nhân. Do đó, không một can thiệp hoặc chiến lược hoặc phác đồ đơn lẻ nào có thể được kỳ vọng sẽ thành công đối với mọi người bệnh.

Một giải thích khác cho nhiều tranh cãi đang diễn ra trong bảo vệ cơ tim là tính độc đáo của mỗi phẫu thuật viên. Trong 2 thập kỷ qua, các hiệp hội y tế và tổ chức trên toàn thế giới đã cố gắng thực hiện một sự thay đổi mô hình trong đó các mô hình thực hành được dựa trên y học dựa trên bằng chứng. Mô hình này giảm nhẹ tầm quan trọng của trực giác và kinh nghiệm lâm sàng không có hệ thống như là cơ sở đủ cho việc ra quyết định lâm sàng và nhấn mạnh việc kiểm tra bằng chứng từ nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm hợp lý, dựa trên giả thuyết. Tuy nhiên, các cuộc khảo sát gần đây về mô hình thực hành ở Hoa Kỳ và Anh Quốc cho thấy thực tế là, ở một mức độ lớn, phẫu thuật tim vẫn còn là một nghệ thuật cũng như là một khoa học. Thật vậy, một đánh giá nhanh về Thư viện Cochrane, một cơ sở dữ liệu chăm sóc sức khỏe dựa trên bằng chứng được quốc tế công nhận, tiết lộ thông tin tối thiểu về CABG. Tương tự, Bartels và đồng nghiệp gần đây đã tiến hành một nghiên cứu về bằng chứng khoa học hỗ trợ 48 nguyên tắc chính hiện đang được áp dụng cho CABG, và đánh giá của họ cho thấy rằng dữ liệu liên quan đến hiệu quả và an toàn của mỗi nguyên tắc chính này đều không đủ cả về số lượng và chất lượng để làm cơ sở cho các hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng. Với sự ra đời gần đây của các cơ sở dữ liệu lớn hơn như cơ sở dữ liệu tim mạch của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực, và gần đây hơn là sự quan tâm đến trí tuệ nhân tạo, chúng ta có thể mong đợi sự rõ ràng hơn trong tương lai về thông tin chuyển thành kiến thức và các hướng dẫn nghiêm ngặt hơn.

Tuy nhiên, mặc dù có sự khác biệt đáng kể tồn tại giữa các quốc gia khác nhau, các tổ chức khác nhau, và thậm chí các cá nhân khác nhau trong các tổ chức, một số nguyên tắc được chấp nhận phổ biến có thể được xác định. Nhận ra rằng một phẫu thuật được thực hiện hiệu quả và ưu việt về mặt kỹ thuật trên một người bệnh thích hợp trong đúng hoàn cảnh có lẽ là hình thức bảo vệ cơ tim tốt nhất, trong chương này chúng tôi cố gắng nêu bật các chiến lược bảo vệ này, và dữ liệu (hoặc thiếu dữ liệu) hỗ trợ chúng, để phát triển một phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng để phòng ngừa tổn thương thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật tim.

Chiến lược Phòng ngừa Thiếu máu cục bộ Chu phẫu

Sự thành công của bất kỳ phẫu thuật nào đều đòi hỏi một kế hoạch chăm sóc phối hợp bắt đầu trước khi người bệnh vào phòng mổ và tiếp tục trong suốt thời kỳ hậu phẫu. Cũng như với bất kỳ can thiệp phẫu thuật nào, quản lý y tế lý tưởng đối với bệnh động mạch vành ổn định và không ổn định, suy tim và nhồi máu cơ tim cấp (MI) tiếp tục phát triển và cải thiện, cũng như việc chăm sóc người bệnh tim sau phẫu thuật. Việc sử dụng thuốc thích hợp như thuốc chẹn beta, thuốc giảm hậu tải, statin và thuốc kháng tiểu cầu là điều cần thiết, nhưng liệu pháp thuốc chỉ là một khía cạnh của chăm sóc tim. Cần phải có sự cảnh giác thích hợp đối với các yếu tố do người bệnh kiểm soát như chế độ ăn uống, cai thuốc lá, kiểm soát đường huyết và tập thể dục, vì những yếu tố này có thể làm hỏng một phẫu thuật hoàn hảo về mặt kỹ thuật, đẩy nhanh sự khởi phát của sự thất bại mảnh ghép và tái phát thiếu máu cục bộ. Có nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn, được thực hiện tốt để hướng dẫn bác sĩ nội khoa, bác sĩ tim mạch hoặc chuyên gia chăm sóc tích cực, những người có thể chịu trách nhiệm chính trong việc chỉ đạo chăm sóc người bệnh tim bên ngoài phòng mổ, và một cuộc thảo luận chi tiết về quản lý chu phẫu của bệnh tim thiếu máu cục bộ nằm ngoài phạm vi của chương này. Tuy nhiên, có những chiến lược mà nhóm phẫu thuật đóng vai trò trung tâm và do đó xứng đáng được thảo luận ngắn gọn ở đây.

THỜI ĐIỂM TỐI ƯU CHO PHẪU THUẬT TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH

Thời điểm thích hợp của phẫu thuật tái tưới máu trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp tính đã là chủ đề của sự không chắc chắn kể từ những ngày đầu của CABG. Trái ngược với người bệnh bị bệnh động mạch vành ổn định hoặc đau thắt ngực không ổn định, đối với những người mà nguyên tắc chung “càng sớm càng tốt” được áp dụng, giáo điều truyền thống đối với người bệnh đã trải qua nhồi máu cơ tim là trì hoãn can thiệp phẫu thuật nếu có thể. Đối với người bệnh có bằng chứng về rối loạn chức năng van hoặc cơ nhú, thiếu máu cục bộ đang diễn ra mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa, hoặc sốc tim, tỷ lệ tử vong cao khi không phẫu thuật đảm bảo rủi ro của can thiệp phẫu thuật ngay lập tức, hoặc CABG hoặc cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất (xem Chương 14). Ít rõ ràng hơn là phương thức hành động tốt nhất với một người bệnh tương đối ổn định, người mới vừa trải qua một nhồi máu cơ tim cấp tính.

Trong nửa thế kỷ qua, nhiều nỗ lực đã được thực hiện để xác định thời điểm thích hợp của can thiệp phẫu thuật sau nhồi máu cơ tim. Năm 1974, Cooley và đồng nghiệp đã lưu ý một mối liên hệ thời gian rõ ràng với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của người bệnh CABG sau nhồi máu cơ tim. Khi CABG được thực hiện trong vòng 7 ngày sau nhồi máu cơ tim, tỷ lệ tử vong là 38%; khi được thực hiện 31 đến 60 ngày sau nhồi máu cơ tim, tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 6%. Nghiên cứu này, cùng với một số nghiên cứu khác được thực hiện trong những năm 1970 với kết quả tương tự, đã dẫn đến một thế hệ phẫu thuật viên tim trì hoãn quản lý phẫu thuật của người bệnh nhồi máu cơ tim cấp tính. Khi việc quản lý nhồi máu cơ tim cấp tính tiến triển trong những năm 1980 và 1990, đặc biệt là với sự ra đời của liệu pháp tiêu huyết khối mới, thuốc ức chế tiểu cầu, nong mạch vành xuyên qua da, đặt stent mạch vành và bơm bóng nội động mạch chủ (IABP), một số nhà nghiên cứu đã cố gắng tái đánh giá câu hỏi này về thời điểm của CABG sau nhồi máu cơ tim. Mặc dù dữ liệu hiện nay cho thấy rằng có lẽ một sự chậm trễ dài như vậy giữa nhồi máu cơ tim và CABG là không cần thiết, ít trong số các nghiên cứu này được ngẫu nhiên, và kết quả đã khác nhau. Một số phân tích hồi cứu lớn đã được sử dụng để tạo ra các mô hình rủi ro gợi ý rằng, khi có thể, việc chờ đợi 7 ngày sau nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến kết quả cải thiện. Các nhà nghiên cứu khác đã tranh luận rằng, trong bối cảnh nhồi máu cơ tim không xuyên thành (không sóng Q), người bệnh có thể trải qua CABG một cách tương đối an toàn bất cứ lúc nào, và thậm chí trong trường hợp nhồi máu xuyên thành (sóng Q), sự chậm trễ chỉ 48 đến 72 giờ có thể là đủ. Việc tái tưới máu sớm sau nhồi máu cơ tim xuyên thành với suy giảm chức năng thất khu vực hoặc toàn cầu đã được chứng minh nhất quán là có tỷ lệ tử vong do phẫu thuật cao hơn và lợi ích sống sót lâu dài kém hơn. Do đó, không thể đưa ra kết luận chắc chắn về thời điểm tối ưu của CABG trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp tính; bằng chứng có sẵn cho thấy rằng sự chậm trễ từ 3 đến 7 ngày là thích hợp, đặc biệt là khi có suy giảm chức năng thất. Khi các thiết bị hỗ trợ cơ học tăng khả năng của bác sĩ trong việc quản lý các hậu quả của nhồi máu cơ tim, đặc biệt là sốc tim, các câu hỏi mới đã nảy sinh về việc can thiệp phẫu thuật ban đầu nên là tái tưới máu xác định hay là đặt một thiết bị hỗ trợ tạm thời để kéo dài cửa sổ thời gian giữa nhồi máu cơ tim và phẫu thuật.

Chiến lược Phòng ngừa Thiếu máu cục bộ Trong khi Phẫu thuật

CHIẾN LƯỢC KHÔNG PHẪU THUẬT

Cân nhắc về Gây mê

Khái niệm về gây mê tim đã được phát triển kể từ khi giới thiệu máy CPB vào những năm 1950, và bác sĩ gây mê tim hiện đại là một thành viên vô giá của nhóm phẫu thuật tim. Bởi vì trọng tâm của phẫu thuật viên tim trong phòng mổ phải tập trung vào việc thực hiện một phẫu thuật ưu việt về mặt kỹ thuật, bác sĩ gây mê tim, có nhiệm vụ khảo sát nhiều thiết bị theo dõi và kết quả xét nghiệm đang diễn ra, có lẽ ở vị trí tốt nhất để xác định những thay đổi tinh tế trong tình trạng của người bệnh có thể báo hiệu tổn thương cơ tim hoặc các biến chứng sắp xảy ra khác. Bây giờ chúng ta sẽ xem xét một số công cụ cụ thể có thể được sử dụng để xác định thiếu máu cục bộ, cũng như một số phương pháp điều trị không phẫu thuật được sử dụng để ngăn ngừa hoặc điều trị thiếu máu cục bộ trong bối cảnh phẫu thuật tim.

Theo dõi thiếu máu cục bộ. Theo dõi thường quy trong phòng mổ trong phẫu thuật tim bao gồm nhiệt độ, đo độ bão hòa oxy, đo nồng độ khí CO2, điện tâm đồ bề mặt và theo dõi huyết áp không xâm lấn. Các phương pháp xâm lấn hơn thường được sử dụng trong phẫu thuật tim bao gồm đường động mạch để theo dõi huyết áp liên tục và lấy mẫu máu lặp lại, ống thông tĩnh mạch trung tâm để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, và sử dụng ống thông động mạch phổi Swan-Ganz (PAC). Siêu âm tim qua thực quản (TEE) cũng là một phụ trợ vô giá trong phòng mổ, đặc biệt là với phẫu thuật van.

PAC cung cấp thông tin tiềm năng có giá trị liên quan đến áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít (một dấu hiệu thay thế của áp lực đổ đầy bên trái), cung lượng tim, độ bão hòa tĩnh mạch trộn và cả sức cản mạch máu hệ thống và phổi, tất cả đều có thể được sử dụng để hướng dẫn quản lý nhằm cải thiện tưới máu hoặc tối ưu hóa hiệu suất huyết động sau mở tim. Tuy nhiên, việc sử dụng PAC đã là một chủ đề tranh luận lớn kể từ khi nó được đưa vào thực hành lâm sàng, và cuộc tranh luận tiếp tục diễn ra ngày nay. Gần 20 năm trước, một số nghiên cứu đã công bố không phát hiện lợi ích từ việc sử dụng PAC trong bối cảnh thiếu máu cục bộ/nhồi máu cơ tim cấp tính. Tương tự, năm 1989, Tuman và đồng nghiệp đã công bố nghiên cứu của họ cho thấy không có sự khác biệt về kết quả khi PAC được sử dụng trong CABG. Năm 1996, thử nghiệm SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments) báo cáo rằng việc sử dụng PAC có liên quan đến thời gian nằm viện và đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) dài hơn, chi phí tăng đáng kể và tỷ lệ tử vong tăng, bao gồm mức tăng 1,5 lần trong nguy cơ tương đối tử vong ở người bệnh hậu phẫu. Trong các cuộc thảo luận tiếp theo, một số người kêu gọi ngừng sử dụng PAC. Tuy nhiên, sự gắn bó với thiết bị này của hầu hết các bác sĩ đã chứng minh là mạnh mẽ, và với bằng chứng rằng PAC là một công cụ hữu ích để xác định thiếu máu cục bộ chu phẫu, một phương pháp tiếp cận đo lường hơn đã được áp dụng. Tuy nhiên, ngay cả những người ủng hộ mạnh mẽ nhất của PAC cũng nhận ra rằng việc sử dụng PAC thường quy, không có lựa chọn là không được biện minh. Ngày nay, quyết định đặt PAC trước phẫu thuật nên được thực hiện giữa các nhóm phẫu thuật và gây mê, và các yếu tố quan trọng như loại phẫu thuật và chức năng tim cơ bản sẽ giúp hướng dẫn quyết định này.

TEE cung cấp dữ liệu quan trọng về chức năng van và tim và là một phụ trợ phổ biến được sử dụng trong phòng mổ tim. Những người ủng hộ TEE chỉ ra thực tế rằng nó thường an toàn và có thể cung cấp gần như tất cả các dữ liệu tương tự như PAC, cộng thêm thông tin bổ sung về chuyển động thành, phân số tống máu, thể tích nhát bóp, tình trạng thể tích và chức năng van không thể xác định được bằng bất kỳ phương pháp nào khác. Các nghiên cứu nhỏ, không ngẫu nhiên về TEE trong bối cảnh CABG đã chỉ ra rằng TEE có thể quan trọng hơn PAC trong việc hướng dẫn các can thiệp liên quan đến truyền dịch, thuốc có hoạt tính mạch máu và các liệu pháp chống thiếu máu cục bộ khác, và rằng trong số người bệnh có nguy cơ cao trải qua CABG, dữ liệu do TEE cung cấp đã ảnh hưởng đến quản lý gây mê hoặc phẫu thuật 50% thời gian.

Mặc dù có báo cáo về an toàn và lợi ích của TEE, cuộc tranh luận tương tự với tranh luận xung quanh PAC đã nổi lên. Những người phê bình TEE chỉ ra các nghiên cứu cho thấy rằng các phát hiện TEE không nghi ngờ có ý nghĩa lớn xảy ra trong ít hơn 2% trường hợp, rằng việc giải thích trong khi phẫu thuật của các bác sĩ gây mê tim rất khác nhau và thường không phù hợp với giải thích sau đó của các bác sĩ tim mạch, và rằng, giống như PAC, TEE chưa được chứng minh là cải thiện kết quả. Những người phê bình cũng chỉ ra thực tế rằng việc thực hiện TEE có thể làm lệch hướng bác sĩ gây mê khỏi việc thực hiện các nhiệm vụ quan trọng khác; trong một nghiên cứu, thời gian phản hồi của các bác sĩ gây mê đối với đèn báo động chậm hơn 10 lần khi thực hiện TEE so với trong quá trình quan sát monitor.

Tóm lại, có nhiều phương thức để phát hiện thiếu máu cục bộ có sẵn cho bác sĩ gây mê tim hiện đại, và lượng thông tin được cung cấp bởi chúng là rất lớn. Trong phẫu thuật van tim, tầm quan trọng của TEE đã được thiết lập tốt. Tuy nhiên, trong bối cảnh tái tưới máu cơ tim, những câu hỏi nghiêm trọng vẫn chưa được trả lời liên quan đến việc liệu thông tin mà các thiết bị này cung cấp, và cách mà chăm sóc lâm sàng được hướng dẫn bởi thông tin đó, có hữu ích hay không khi được xác định bằng cách đo lường các biến số kết quả quan trọng như tỷ lệ bệnh tật, tử vong và chi phí. Do đó, việc sử dụng một cách thận trọng thay vì thường quy là được bảo đảm.

Thuốc gây mê. Các mục tiêu của gây mê tim là duy trì ổn định huyết động và cân bằng oxy cơ tim, giảm thiểu tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt thiếu máu cục bộ, và tạo điều kiện cho việc tách nhanh chóng và không biến chứng khỏi CPB và thở máy hỗ trợ. Trong suốt lịch sử tương đối ngắn của phẫu thuật tim, nhiều phác đồ gây mê đã được phát triển, mỗi phác đồ đều có những người ủng hộ riêng và mỗi phác đồ đều có những ưu điểm và thiếu sót được cho là có. Cho đến nay, tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy rằng bất kỳ kỹ thuật nào có thể được tuyên bố là vượt trội cho người bệnh bị bệnh tim mạch.

Gây mê trong những năm đầu của phẫu thuật tim chủ yếu bao gồm opioid liều cao, đầu tiên là morphine và sau đó là opioid tổng hợp. Trong những năm 1970, fentanyl đã được chấp nhận rộng rãi cho cả khởi mê và duy trì gây mê vì độ ổn định huyết động được cải thiện của nó. Vì gây mê chỉ bằng opioid đi kèm với nguy cơ tỉnh táo không thể chấp nhận của người bệnh (có thể dẫn đến tăng huyết áp, nhịp tim nhanh và tăng tiêu thụ oxy cơ tim đi kèm), benzodiazepine đã được thêm vào. Gần đây hơn, propofol và thuốc mê bay hơi đã trở thành trụ cột trong cả khởi mê và duy trì gây mê tim. Mặc dù một số trung tâm đã chuyển sang kỹ thuật gây mê hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch, việc bảo vệ tiền điều hòa được báo cáo do thuốc mê hít vào đã dẫn một số người ủng hộ việc tiếp tục sử dụng thường xuyên. Trong thực tế, tầm quan trọng của gây mê trong việc giảm thiểu nguy cơ thiếu máu cục bộ có lẽ rõ ràng nhất trong quá trình khởi mê, khi sự biến đổi tiềm ẩn rộng của huyết áp có thể đặt áp lực quá mức lên một trái tim đã căng thẳng. Do đó, liệu pháp tiêu chuẩn trong thời đại hiện đại, có thể bao gồm sử dụng chẹn beta trước khi khởi mê ngoài các thuốc giảm lo âu. Các thuốc khởi mê điển hình bao gồm sự kết hợp của thuốc gây liệt, thuốc giảm đau và thuốc gây mê. Gây mê được duy trì bằng sự kết hợp của thuốc giảm đau và thuốc gây mê.

Cân nhắc về Chuyển hóa

Nhiệt độ hệ thống. Với sự qua đời của Wilfred Gordon Bigelow năm 2005, ngành phẫu thuật tim đã mất đi người được gọi là “cha đẻ của phẫu thuật tim ở Canada.” Sau khi đào tạo tại Johns Hopkins, Bigelow trở về Đại học Toronto và Viện Nghiên cứu Banting năm 1947, nơi trong hơn 2 thập kỷ tiếp theo, ông và các đồng nghiệp của ông đã thực hiện nhiều nghiên cứu ban đầu đã xác định hạ thân nhiệt như một phương tiện thiết thực mà cơ thể có thể được bảo vệ trong các giai đoạn ngắn ngừng tuần hoàn cần thiết cho các sửa chữa tim tương đối đơn giản. Trước các nghiên cứu của ông, phẫu thuật tim được thực hiện trong môi trường tiếp cận nhiệt độ bình thường. Các mạch CPB đầu tiên không bao gồm bộ trao đổi nhiệt, và hầu hết sự thay đổi nhiệt độ xảy ra là thụ động. Thật vậy, nếu có bất kỳ nỗ lực nào được thực hiện để điều chỉnh nhiệt độ cơ thể của người bệnh, đó là để duy trì nhiệt độ bình thường. Hạ thân nhiệt được coi là có hại cho các người bệnh ốm và bị thương vì tác dụng bất lợi của nó đối với đông máu và vì tỷ lệ trao đổi chất thực sự được biết là tăng khi người bệnh lạnh hơn, phần lớn là do run. Các nghiên cứu có hệ thống của Bigelow về hạ thân nhiệt gây ra từ bề mặt, chủ yếu sử dụng mô hình chó, là những nghiên cứu đầu tiên cho thấy rằng với việc giảm thiểu run bằng gây mê đầy đủ, trao đổi chất thực sự giảm trong mối quan hệ tuyến tính với nhiệt độ cơ thể, với mỗi sự giảm nhiệt độ 10°C tương ứng với mức giảm khoảng 50% trong tiêu thụ oxy.

Mặc dù trao đổi chất có thể bị dừng về cơ bản ở nhiệt độ đủ thấp, cung cấp sự bảo vệ tuyệt vời cho não, nhiệt độ dưới 28°C đến 32°C dẫn đến suy tim và phổi, giới hạn việc sử dụng ban đầu của chỉ bảo vệ bằng hạ thân nhiệt cho các trường hợp chỉ yêu cầu các giai đoạn ngắn ngừng tim. Tuy nhiên, với sự ra đời của CPB, nhiệt độ có thể được giảm xuống 10°C, do đó kéo dài cửa sổ bảo vệ. Sau những quan sát ban đầu này về hạ thân nhiệt toàn thân, nhiều người khác đã mở rộng việc sử dụng hạ thân nhiệt và ứng dụng của nó trong phẫu thuật tim. Shumway và đồng nghiệp sớm chứng minh lợi ích bổ sung có được bằng cách làm lạnh bề mặt tim bằng cách tưới nước muối lạnh. Hiệu quả bề mặt này có lẽ đã tác động nhiều hơn đến tâm thất phải nằm ở vị trí trước, có thành mỏng hơn dễ bị làm ấm lại dưới đèn phẫu thuật và nhiệt độ phòng xung quanh hơn là tâm thất trái được bảo vệ tốt hơn bởi các chiến lược bảo vệ trong mạch máu. Những tiến bộ khác, bao gồm việc giới thiệu bộ trao đổi nhiệt trong mạch CPB, đã làm cho hạ thân nhiệt trở thành trụ cột của các chiến lược bảo vệ cơ tim trong những năm đầu của phẫu thuật tim.

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong hiểu biết của chúng ta về các quá trình phân tử liên quan đến chuyển hóa mô, hạ thân nhiệt tiếp tục là một thành phần trung tâm của các chiến lược bảo vệ cơ tim, đặc biệt là trong lĩnh vực ghép. Tuy nhiên, việc sử dụng hạ thân nhiệt vẫn tương đối được cá nhân hóa giữa các phẫu thuật viên và tổ chức. Một số trung tâm thường xuyên làm lạnh chủ động trong CPB; những trung tâm khác chỉ đơn giản là để nhiệt độ của người bệnh giảm xuống. Hầu như tất cả các trung tâm đều sử dụng làm lạnh bề mặt tim, mặc dù kể từ đầu những năm 1990, một số nhà nghiên cứu đã ủng hộ “phẫu thuật tim ấm.”

Mặc dù vẫn có nhiều tranh cãi, đồng thuận đang được xây dựng rằng thay vì việc tạo ra hạ thân nhiệt nghiêm trọng hoặc duy trì tích cực nhiệt độ bình thường, nhiệt độ thích hợp cho tuần hoàn hệ thống có thể là hạ thân nhiệt nhẹ đến vừa phải (khoảng 28°C đến 34°C). Một số nghiên cứu cho thấy rằng một chiến lược hơi ấm như vậy cung cấp mức độ bảo vệ cơ tim tốt nhất mà không có hậu quả của hạ thân nhiệt sâu.

Quản lý cân bằng acid-base cơ tim. Ảnh hưởng của tình trạng pH hệ thống trong khi phẫu thuật đối với kết quả CABG đã được nghiên cứu chủ yếu liên quan đến ảnh hưởng của nó đối với bảo vệ thần kinh. Hầu hết các phẫu thuật viên tim, và chắc chắn là các bác sĩ gây mê tim, đều quen thuộc với khái niệm về chiến lược quản lý α-stat so với pH-stat, một cuộc thảo luận chi tiết về chúng nằm ngoài phạm vi của chương này. Ít được hiểu hơn là mối quan hệ giữa thiếu máu cục bộ, quản lý acid-base cơ tim và các kết quả không liên quan đến thần kinh.

pH cơ tim bình thường (7,2) thấp hơn pH hệ thống, và các nghiên cứu khác nhau đã chứng minh rằng toan máu nhẹ (6,8 đến 7,0) thực sự có thể bảo vệ cơ tim trong quá trình thiếu máu cục bộ bằng cách giảm nhu cầu năng lượng của tế bào cơ tim. Tuy nhiên, toan máu cơ tim trong CABG có thể nghiêm trọng hơn nhiều, với các phép đo điển hình của pH 6,5 hoặc thấp hơn, và có thể kích hoạt tử tế bào thông qua quá trình apoptosis. Giảm pH cơ tim là hậu quả của dòng máu vành không đủ, dẫn đến giảm cung cấp oxy, giảm rửa trôi ion hydro, và áp suất riêng phần của carbon dioxide trong mô cơ tim tăng đi kèm, và như vậy, nó có thể được sử dụng như một chỉ báo thay thế cho thiếu máu cục bộ cơ tim. Trong phẫu thuật tim, dòng máu vành thấp có thể xảy ra do hẹp động mạch vành nghiêm trọng đã tồn tại trước đó, dung dịch làm liệt tim không hiệu quả trong CPB, hoặc tái thông máu không đầy đủ. Toan máu cơ tim có thể là sự kiện báo hiệu trong một chu kỳ tiềm ẩn tàn phá trong đó cung cấp oxy không đủ dẫn đến chức năng cơ tim suy giảm. Điều này lần lượt đòi hỏi sử dụng thuốc tăng co bóp, bản thân chúng có thể dẫn đến tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Nếu không được đảo ngược, tổn thương tim không thể khôi phục có thể xảy ra. Như một chỉ báo của thiếu máu cục bộ cơ bản, đo toan máu cơ tim đại diện cho một công cụ giám sát có giá trị tiềm năng để hướng dẫn chăm sóc người bệnh phẫu thuật tim. Đo khí máu động mạch lặp lại, thường xuyên là tiêu chuẩn thực hành trong phẫu thuật tim, nhưng chúng chỉ đại diện cho hình ảnh tĩnh của một cảnh quan liên tục thay đổi và có thể không phản ánh chính xác tình trạng của cơ tim. Các chiến lược bảo vệ cơ tim hiện tại dựa trên những đo lường không liên tục này có thể không đủ. Do đó, đã có nhiều nỗ lực được thực hiện để phát triển các thiết bị đo pH cơ tim liên tục, thời gian thực. Ví dụ, các thiết bị theo dõi khí máu liên tục đã được ghi nhận là giảm nhu cầu đặt máy tạo nhịp và khử rung trong khi phẫu thuật, giảm thời gian thông khí cơ học sau phẫu thuật và giảm thời gian nằm ICU.

Trong một loạt các nghiên cứu trong 30 năm qua, Khuri và đồng nghiệp đã tăng hiểu biết của chúng ta về tầm quan trọng tiềm ẩn của quản lý pH cơ tim nội mạc. Các nhà nghiên cứu này đã phát triển một hệ thống sử dụng các điện cực cấy ghép trong thành thất cho phép đo pH liên tục để theo dõi thiếu máu cục bộ cơ tim khu vực và giảm tưới máu vành. Phân tích hồi cứu của họ kết luận rằng pH cơ tim thấp có thể dự đoán các kết quả có liên quan lâm sàng từ tăng nhu cầu hỗ trợ tăng co bóp, đến tăng nguy cơ biến cố bất lợi trong 30 ngày, và cuối cùng là giảm sống còn lâu dài.

Dựa trên những phát hiện của họ, họ đã phát triển một loạt các khuyến nghị nhằm giữ pH cơ tim trong phạm vi an toàn trong suốt tất cả các khía cạnh của bất kỳ thủ thuật phẫu thuật tim nào. Mặc dù thuyết phục, những dữ liệu và khuyến nghị này đòi hỏi kiểm tra tiền cứu, ngẫu nhiên, và ít sự xác nhận bên ngoài nào đã từng được thực hiện; do đó, việc áp dụng rộng rãi theo dõi pH nội mạc cơ tim chưa được chấp nhận rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

Đường huyết. Bệnh đái tháo đường từ lâu đã được coi là một yếu tố nguy cơ đã thiết lập cả cho sự phát triển của bệnh tim mạch và cho tỷ lệ bệnh tật và tử vong chu phẫu đáng kể liên quan đến phẫu thuật tim. Ngay cả sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ gây nhiễu khác, như tuổi tác, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu và hút thuốc, đái tháo đường đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu là một yếu tố dự đoán độc lập đáng kể cho cả sống còn ngắn hạn và dài hạn sau CABG. Dữ liệu không phải tất cả đều nhất quán, vì một số nghiên cứu không xác định đái tháo đường là một yếu tố dự đoán độc lập của tử vong. Tuy nhiên, vì đái tháo đường hiện ảnh hưởng đến gần một phần ba người bệnh trải qua phẫu thuật bắc cầu, quản lý đường huyết chu phẫu tối ưu phải là ưu tiên cho tất cả các phẫu thuật viên tim.

Mặc dù cơ chế bệnh lý sinh lý tim liên quan đến đái tháo đường là đa yếu tố, người bệnh với các dạng nghiêm trọng hơn của bệnh (tức là, những người yêu cầu liệu pháp insulin trước phẫu thuật), và do đó đã mở rộng, những người có mức đường huyết cao hơn (kiểm soát kém), có tiên lượng kém hơn. Cả tăng đường huyết cấp tính và mãn tính đều làm tăng nguy cơ tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ thông qua một số cơ chế, tất cả đều có thể đóng vai trò xung quanh thời điểm phẫu thuật tim. Những cơ chế này bao gồm giảm dòng máu bàng hệ vành, rối loạn chức năng nội mạc, và suy giảm tác dụng bảo vệ của thuốc mê hít và các tác nhân tiền điều hòa dược lý khác. Sự liên kết của đường huyết cao hơn với tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong đã chuyển trọng tâm nghiên cứu trong lĩnh vực này từ việc mô tả nguy cơ từ bản thân đái tháo đường sang vai trò của tăng đường huyết trong bệnh lý sinh lý tim. Nếu không có can thiệp, nồng độ glucose huyết thanh trong thời kỳ trong và chu phẫu thường trở nên tăng cao hơn nhiều so với phạm vi bình thường, ngay cả ở người bệnh không đái tháo đường. Nguyên nhân của sự tăng này, tương tự như sự tăng xảy ra trong các hình thức phẫu thuật khác và là phản ứng với căng thẳng như chấn thương hoặc nhiễm trùng, phản ánh sự kết hợp của không dung nạp glucose cấp tính dưới dạng ức chế insulin, tân tạo glucose do kích thích hormone stress, và suy giảm bài tiết glucose do tăng cường hấp thu ống thận. Các tác động trao đổi chất của đái tháo đường và tăng đường huyết đã được chứng minh là tương tự rộng rãi và bao gồm tỷ lệ cao hơn của rối loạn chức năng thất trái, bệnh động mạch vành lan tỏa hơn, chức năng nội mạc thay đổi, và chức năng tiêu sợi huyết và tiểu cầu bất thường.

Duy trì mức đường huyết bình thường trong thời kỳ trong và chu phẫu là khó khăn, ngay cả ở người bệnh không đái tháo đường, và kèm theo nó là nguy cơ hạ đường huyết do điều trị y khoa có thể đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, Furnary và đồng nghiệp đã thực hiện một loạt các nghiên cứu điều tra tính khả thi của kiểm soát đường huyết chặt chẽ chu phẫu và tác động của nó đối với các kết quả quan trọng của nhiễm trùng vết thương xương ức và tử vong. Một nghiên cứu ban đầu về 1585 người bệnh đái tháo đường trải qua phẫu thuật tim đã chứng minh rằng mức đường huyết tăng cao (>200 mg/dL) vào ngày hậu phẫu thứ nhất và thứ hai có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng vết thương xương ức sâu cao hơn, và mức đường huyết trung bình trong 2 ngày đó là yếu tố dự đoán mạnh nhất của nhiễm trùng vết thương xương ức sâu ở người bệnh đái tháo đường. Trên cơ sở những phát hiện này, các nhà nghiên cứu này đã giả thuyết rằng kiểm soát đường huyết chặt chẽ sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết thương xương ức sau phẫu thuật. Một nghiên cứu tiền cứu về 2467 người bệnh đái tháo đường trải qua phẫu thuật tim đã được thực hiện, trong đó việc duy trì glucose huyết thanh ở mức dưới 200 mg/dL là mục tiêu. Nhóm đối chứng (968 người bệnh) được điều trị bằng các liều insulin dưới da ngắt quãng, với cách đưa dựa trên thang trượt; nhóm nghiên cứu (1499 người bệnh) được điều trị bằng truyền insulin tĩnh mạch liên tục trong nỗ lực duy trì mức đường huyết dưới 200 mg/dL. Truyền insulin tĩnh mạch liên tục dẫn đến kiểm soát đường huyết tốt hơn và giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm trùng vết thương xương ức sâu (0,8%) so với nhóm tiêm insulin dưới da ngắt quãng (2,0%; P < .01). Một đánh giá hồi cứu tiếp theo của 3554 người bệnh đái tháo đường trải qua CABG đơn độc đã chứng minh rằng truyền insulin liên tục dẫn đến kiểm soát đường huyết tốt hơn. Hơn nữa, kiểm soát đường huyết chặt chẽ dẫn đến giảm 57% tỷ lệ tử vong, với sự giảm này được giải thích bởi các ca tử vong liên quan đến tim. Trên cơ sở những kết quả này, các tác giả kết luận rằng bệnh đái tháo đường bản thân không phải là một yếu tố nguy cơ thực sự cho tử vong sau CABG và rằng truyền insulin liên tục nên trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho kiểm soát đường huyết ở người bệnh đái tháo đường trải qua CABG. Sau khi xem xét dữ liệu có sẵn, các nhà nghiên cứu khác cũng đã đạt được kết luận tương tự, cụ thể là kiểm soát đường huyết kém, không phải chẩn đoán đái tháo đường bản thân, làm tăng đáng kể nguy cơ kết quả lâm sàng bất lợi, thời gian nằm viện kéo dài và chi phí chăm sóc sức khỏe tăng sau phẫu thuật tim. Bằng chứng bổ sung đến từ một nghiên cứu tiền cứu liên quan đến 1548 người bệnh nguy kịch trong ICU phẫu thuật, trong đó kiểm soát thậm chí chặt chẽ hơn (mục tiêu mức glucose huyết thanh từ 80 đến 110 mg/dL so với 180 đến 200 mg/dL) có liên quan đến cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong (4,6% so với 8,0%; P < .04). Dựa trên những dữ liệu này, hợp lý khi kết luận rằng kiểm soát đường huyết chặt chẽ có khả năng có lợi cho tất cả người bệnh trải qua phẫu thuật tim, và điều này đã trở thành một tiêu chuẩn thực hành hiện tại.

Chiến lược truyền máu. Mặc dù đã có sự phát triển của các hướng dẫn đồng thuận quốc gia về truyền máu trong những năm 1980, năm 2002 ước tính rằng khoảng 20% tất cả các truyền máu đồng loại ở Hoa Kỳ có liên quan đến phẫu thuật tim. Mặc dù có hướng dẫn đã thiết lập, một số nghiên cứu đã chứng minh rằng thực hành truyền máu khác nhau rõ rệt giữa các tổ chức, với một số trung tâm truyền cho ít hơn 5% người bệnh và một số khác truyền cho gần như tất cả người bệnh. Các thực hành truyền máu khác nhau ngay cả trong cùng một tổ chức làm nổi bật sự thiếu ngưỡng truyền máu được chấp nhận rộng rãi. Hơn nữa, một phân tích gần đây về người bệnh trải qua phẫu thuật tim cho thấy rằng truyền hồng cầu dường như có liên quan chặt chẽ hơn với tỷ lệ bệnh tật và tử vong so với thiếu máu trước phẫu thuật; do đó, những nỗ lực để giảm thiểu truyền máu không cần thiết là hợp lý.

Cơ tim dựa vào tăng dòng máu hoặc tăng hàm lượng oxy để đáp ứng nhu cầu oxy tăng lên. Một trong những lý do chính cho việc truyền máu trong bối cảnh thiếu máu cục bộ tim, do đó, là để tăng cung cấp oxy cho cơ tim đang bị căng thẳng. Đáng tiếc là có rất ít bằng chứng hỗ trợ lý luận này. Ngược lại, một mức độ thiếu máu nào đó là cần thiết trong quá trình CPB hạ thân nhiệt để giảm độ nhớt của máu và cho phép dòng chảy đầy đủ mà không có huyết áp động mạch quá cao. Hơn nữa, một số nghiên cứu lớn đã kết luận rằng truyền máu có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn, bao gồm cả truyền máu trong bối cảnh CABG.

Hematocrit giảm là một trong những yếu tố chính thúc đẩy quyết định truyền máu, nhưng quản lý hematocrit trong CPB còn gây tranh cãi. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng thiếu máu chuẩn thể tích được dung nạp tốt ở người bệnh tim, thậm chí ở mức thấp tới 14%. Spiess và đồng nghiệp đã phân tích hơn 2200 người bệnh bắc cầu và phát hiện rằng hematocrit cao (34% trở lên) khi vào ICU có liên quan đến tỷ lệ MI cao hơn đáng kể so với hematocrit thấp (dưới 24%), dẫn các tác giả đến kết luận rằng hematocrit thấp có thể bảo vệ chống lại MI chu phẫu. Ngược lại, Klass và đồng nghiệp đã thực hiện một nghiên cứu về 500 người bệnh CABG và không tìm thấy mối liên hệ giữa tỷ lệ MI chu phẫu và giá trị hematocrit khi vào ICU. Habib và đồng nghiệp đã kiểm tra 5000 ca phẫu thuật sử dụng CPB và phát hiện rằng một số kết quả có ý nghĩa lâm sàng, bao gồm đột quỵ, MI, suy tim, suy thận, suy hô hấp và tử vong, đều tăng lên nếu điểm thấp nhất của hematocrit trong khi phẫu thuật thấp hơn 22%. Tương tự, DeFoe và đồng nghiệp đã chứng minh rằng hematocrit thấp trong CABG có liên quan đến suy tim trong chu phẫu và tăng tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Mỗi nghiên cứu này bị giới hạn bởi thiết kế hồi cứu của nó, và những khác biệt đáng kể trong quần thể người bệnh và các yếu tố chính khác làm cho việc so sánh trực tiếp trở nên khó khăn. Cho đến khi một nghiên cứu được thiết kế tốt, tiền cứu được thực hiện, giá trị hematocrit tối ưu cho CPB sẽ vẫn chưa được xác định, để lại việc đánh giá chỉ số chính này của nhu cầu truyền máu cho quyết định của bác sĩ.

Mặc dù hematocrit tối ưu trong phẫu thuật CABG là chủ đề của cuộc tranh luận tiếp diễn, dữ liệu đang tích lũy về tác dụng có hại của truyền máu. Một số nghiên cứu đã chứng minh đặc tính gây viêm của máu được truyền. Ngoài ra, tác dụng điều hòa miễn dịch của truyền máu đã được biết đến trong hơn 2 thập kỷ, và truyền máu đã được liên kết với tăng nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn cũng như virus.

Một số chiến lược bảo tồn máu đã được thiết kế với mục đích cụ thể là giảm nhu cầu truyền máu, bao gồm các sửa đổi kỹ thuật cho mạch bypass và việc sử dụng các kỹ thuật cứu máu tế bào khác nhau, chẳng hạn như truyền máu tự thân và sử dụng Cell-Saver. Đối với những người bệnh mà việc truyền máu không thể tránh được, việc sử dụng máu giảm bạch cầu đang được ưa chuộng như một phương pháp để giảm thiểu tác dụng có hại của máu được truyền. Một chương trình giảm bạch cầu phổ quát quốc gia ở Canada đã được ghi nhận là làm giảm tỷ lệ tử vong và sử dụng kháng sinh ở người bệnh có nguy cơ cao. Trong bối cảnh CABG, vai trò của việc truyền máu giảm bạch cầu còn chưa được giải quyết. Ít nhất hai nghiên cứu đã chỉ ra rằng giảm bạch cầu không liên quan đến giảm nhiễm trùng sau phẫu thuật. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm tiền cứu được tiến hành tốt, Furnary và đồng nghiệp đã chỉ ra rằng truyền máu giảm bạch cầu mang lại lợi thế sống còn có mặt ở 1 tháng và kéo dài tới 1 năm.

Tóm lại, mặc dù có sự xảy ra thường xuyên của truyền máu ở người bệnh phẫu thuật tim, các chỉ định, mục tiêu, hiệu quả và an toàn của thực hành lâm sàng phổ biến này vẫn còn không chắc chắn. Sự ưa thích và thói quen của bác sĩ lâm sàng do đó tiếp tục là những yếu tố quyết định chính của nhiều chiến lược truyền máu. Dữ liệu về thực hành truyền máu trong phẫu thuật tim là hỗn hợp, nhưng như một chuyên gia nổi bật trong lĩnh vực này đã kết luận, phần lớn dữ liệu liên quan đến truyền hồng cầu không hỗ trợ tiền đề rằng nó cải thiện kết quả. Do đó, cho đến khi người bệnh và hoàn cảnh thích hợp của truyền máu được xác định rõ hơn, đây là một thực hành cần được sử dụng một cách thận trọng.

CHIẾN LƯỢC PHẪU THUẬT ĐỂ NGĂN NGỪA THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ TỔN THƯƠNG DO THIẾU MÁU CỤC BỘ-TÁI TƯỚI MÁU

Đối với một phẫu thuật được thực hiện an toàn hơn 1 triệu lần hàng năm trên toàn thế giới, CABG là một thủ thuật phức tạp đáng kinh ngạc. Theo đó, các chiến lược nhằm giảm thiểu tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến phẫu thuật tim cũng có phạm vi rộng tương đương. Mặc dù có sự chồng chéo, về mặt khái niệm, người ta có thể chia những nỗ lực này thành hai danh mục rộng: các chiến lược để bảo vệ bản thân cơ tim và các chiến lược để bảo vệ chống lại tác động của CPB. Ngoài ra, một danh mục thứ ba đang nổi lên bao gồm các kỹ thuật mới là sự kết hợp của cả hai và do đó không dễ dàng rơi vào một trong hai danh mục đầu tiên.

Chiến lược Bảo vệ Cơ tim

Làm liệt tim. Các đặc điểm được đồng ý chung của dung dịch làm liệt tim lý tưởng là nó sẽ (1) đạt được một nhịp tim ngừng tâm trương nhanh chóng và bền vững, (2) giảm thiểu nhu cầu năng lượng trong khi tim đang ngừng đập, (3) ngăn ngừa tổn thương do thiếu dòng máu vành, và (4) ngăn ngừa tổn thương do thiếu máu cục bộ-tái tưới máu (I/R) khi dòng máu được khôi phục. Các dung dịch làm liệt tim đầu tiên chứa nồng độ kali citrate cao (2,5%). Mặc dù dung dịch này có hiệu quả trong việc đạt được ngừng tim hóa học, nó đã bị bỏ rơi sau chỉ vài năm khi nồng độ kali cao được chứng minh là gây hoại tử cơ tim. Vào giữa những năm 1960, một số dung dịch làm liệt tim mới đã được giới thiệu, và chúng là tiền thân của các dung dịch vẫn còn được sử dụng ngày nay. Phổ biến nhất trong số này là dung dịch tinh thể nội bào của Bretschneider, dung dịch tinh thể ngoại bào của Bệnh viện St. Thomas, và một số dung dịch được phát triển bởi các nhà nghiên cứu Mỹ. Những dung dịch mới này tiếp tục dựa vào kali để kích thích ngừng tim, mặc dù ở mức thấp hơn nhiều so với các dung dịch trước đó. Đến cuối những năm 1970, việc sử dụng dung dịch làm liệt tim tinh thể lạnh dựa trên kali đã trở thành thông lệ phổ biến ở Hoa Kỳ. Kể từ đó, nỗ lực cải thiện dung dịch làm liệt tim đã tập trung vào thành phần của dung dịch, nhiệt độ, đường truyền và việc sử dụng các chất phụ gia đặc biệt.

THÀNH PHẦN LIỆT TIM: MÁU SO VỚI TINH THỂ. Các dung dịch tinh thể không có máu đã được chứng minh là cung cấp sự bảo vệ tốt chống lại thiếu máu cục bộ, ngay cả trong các trường hợp có thời gian bypass kéo dài; tuy nhiên, khả năng mang oxy kém của chúng có thể dẫn đến nợ oxy cơ tim. Vấn đề này có thể được khắc phục, một phần, bằng cách giảm trao đổi chất cơ tim thông qua hạ thân nhiệt, bằng cách oxy hóa dung dịch tinh thể, hoặc bằng cách sử dụng máu làm phương tiện dung dịch làm liệt tim.

Liệt tim máu dựa trên kali, được giới thiệu vào cuối những năm 1970, đã được chứng minh về mặt thực nghiệm là cung cấp sự bảo vệ tốt hơn so với chỉ máu hoặc liệt tim tinh thể. Công trình của Buckberg và đồng nghiệp đã chứng minh rằng dung dịch làm liệt tim máu có thể được thực hiện an toàn ở người và với kết quả tốt. Laks và cộng sự đã cung cấp kết quả tích cực tương tự vào năm 1979. Kể từ đó, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng dung dịch làm liệt tim máu có thể dẫn đến giảm giải phóng enzyme creatine kinase-MB và cải thiện chức năng thất sau phẫu thuật và rằng nó có thể đặc biệt có lợi cho người bệnh có đau thắt ngực không ổn định hoặc giảm chức năng thất trái.

Phần lớn bằng chứng cho thấy rằng việc sử dụng dung dịch làm liệt tim máu là ưu việt hơn việc sử dụng tinh thể; tuy nhiên, chưa bao giờ có một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn được thực hiện để cung cấp một câu trả lời xác định hơn. Mặc dù có những hạn chế này, trong hơn 20 năm qua, dung dịch làm liệt tim máu đã trở thành phương tiện ưa thích để bảo vệ cơ tim cho hầu hết các phẫu thuật viên tim.

Dung dịch làm liệt tim: LIỀU ĐƠN. dung dịch làm liệt tim del Nido được phát triển chủ yếu để sử dụng trong quần thể tim bẩm sinh vào giữa những năm 1990 như một cách để giải quyết sự bất lực của cơ tim chưa trưởng thành trong việc dung nạp mức canxi nội bào cao. Trái ngược với dung dịch làm liệt tim Buckberg và các dung dịch máu toàn phần (WB) khác, dung dịch del Nido không dựa trên glucose; thay vào đó, nó là một dung dịch giàu kali, không có canxi được dự định có thành phần điện giải gần với dịch ngoại bào. Nó cũng chứa lidocaine, ngăn chặn các kênh natri duy trì khử cực và hạn chế sự xâm nhập canxi nội bào.

Dung dịch làm liệt tim del Nido thường được trộn với máu lạnh theo tỷ lệ 4:1 (trái ngược với dung dịch Buckberg, trộn theo tỷ lệ 1:4). Nó thường được cung cấp như một liều đơn cho các phẫu thuật tim đơn giản, vì sự an toàn của nó lên đến 90 phút thời gian thiếu máu cục bộ cơ tim đã được mô tả. Điều này có thể cải thiện hiệu quả và dòng chảy của phẫu thuật, vì các dung dịch làm liệt tim dựa trên WB khác thường được dùng lại mỗi 20 phút.

Trong thập kỷ qua, dung dịch làm liệt tim del Nido đã ngày càng được ưa chuộng trong số các phẫu thuật viên tim người lớn và trong nhiều tổ chức hiện nay đại diện cho dung dịch làm liệt tim được lựa chọn. Lợi ích tiềm năng bao gồm việc sử dụng liều đơn cho nhiều trường hợp (khoảng thời gian dùng lại điển hình khoảng 60 phút), chi phí giảm, rối loạn glucose sau phẫu thuật giảm và có thể cải thiện bảo vệ cơ tim. Mick và đồng nghiệp đã đánh giá việc sử dụng del Nido và Buckberg trong số người bệnh trải qua thay van đơn độc. Họ phát hiện thời gian CPB, kẹp động mạch chủ và tổng thời gian phẫu thuật ngắn hơn liên quan đến việc sử dụng dung dịch del Nido. Nhu cầu insulin sau phẫu thuật cũng thấp hơn ở nhóm del Nido.

Ad và đồng nghiệp đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu so sánh del Nido với dung dịch làm liệt tim WB. Họ phát hiện rằng việc sử dụng del Nido có liên quan đến mức troponin thấp hơn 24 giờ sau phẫu thuật. Người bệnh nhận dung dịch del Nido cũng có tỷ lệ trở lại nhịp tự phát cao hơn, và ít người bệnh trong nhóm del Nido yêu cầu hỗ trợ tăng co bóp sau phẫu thuật. Những kết quả này ủng hộ ít nhất là sự bảo vệ cơ tim tương đương giữa del Nido và các dung dịch WB truyền thống và có thể chỉ ra bảo vệ cơ tim ưu việt hơn với del Nido.

Một số người đã đặt câu hỏi về sự an toàn của dung dịch làm liệt tim del Nido trong các phẫu thuật tim người lớn phức tạp, bao gồm người bệnh có bệnh động mạch vành nhiều mạch đáng kể. Những lo ngại lý thuyết với dung dịch làm liệt tim liều đơn bao gồm phân phối không đều và bảo vệ cơ tim không đầy đủ. Một số nghiên cứu đã đánh giá dung dịch del Nido trong những quần thể người bệnh có nguy cơ cao hơn này. Yerebakan và đồng nghiệp đã đánh giá việc sử dụng del Nido ở người bệnh trải qua CABG trong một MI cấp tính và không tìm thấy sự khác biệt về kết quả giữa del Nido và dung dịch làm liệt tim WB. Một nghiên cứu khớp theo xu hướng gần đây đã xem xét CABG với dung dịch làm liệt tim del Nido so với Buckberg. Del Nido được phát hiện là cung cấp sự bảo vệ cơ tim tương đương trong khi yêu cầu ít liều hơn đáng kể, có liên quan đến giảm thời gian kẹp động mạch chủ, và có mức glucose sau phẫu thuật thấp hơn. Del Nido cũng được phát hiện là có hiệu quả trong phẫu thuật tim tái phẫu, bao gồm cả việc đưa liên tục theo đường ngược dòng trong CABG tái phẫu với động mạch vú trong trái (LIMA) thông.

dung dịch làm liệt tim del Nido có khả năng cung cấp sự bảo vệ cơ tim ít nhất là tương đương với các dung dịch WB, và có thể có một tín hiệu trong các báo cáo được công bố rằng del Nido thực sự cung cấp sự bảo vệ cơ tim ưu việt trong phẫu thuật tim người lớn. Điều này đi kèm với sự dễ dàng sử dụng và tiềm năng tăng hiệu quả trong quá trình phẫu thuật, với thời gian phẫu thuật tương ứng ngắn hơn. Những lo ngại trước đây liên quan đến người bệnh có bệnh động mạch vành đáng kể có lẽ bị phóng đại; tuy nhiên, cần tiếp tục điều tra để chứng minh sự an toàn của dung dịch del Nido ở những người bệnh phức tạp này.

NHIỆT ĐỘ DUNG DỊCH LÀM LIỆT TIM: ẤM SO VỚI LẠNH. Trong 4 thập kỷ, hạ thân nhiệt được coi là một yêu cầu cơ bản trong phẫu thuật tim. Tuy nhiên, vào đầu những năm 1990, Lichtenstein và đồng nghiệp đã công bố những báo cáo đầu tiên mô tả việc sử dụng dung dịch làm liệt tim nhiệt độ bình thường liên tục ngược dòng. Nghiên cứu này so sánh 121 người bệnh liên tiếp trải qua CABG với dung dịch làm liệt tim nhiệt độ bình thường với 133 đối tượng đối chứng lịch sử, và nó cho thấy cải thiện đáng kể tỷ lệ MI chu phẫu (1,7% so với 6,8%; P < .05), giảm sử dụng IABP (0,9% so với 9,0%; P < .005), và giảm tỷ lệ hội chứng cung lượng thấp (3,3% so với 13,5%; P < .005). Năm 1994, Thử nghiệm các Nhà Điều tra Tim Ấm báo cáo kết quả ban đầu của một nghiên cứu liên quan đến hơn 1700 người bệnh được chọn ngẫu nhiên cho dung dịch làm liệt tim máu ấm liên tục (nhiệt độ hệ thống 33°C đến 37°C) hoặc dung dịch làm liệt tim máu lạnh (nhiệt độ hệ thống 25°C đến 30°C). Nghiên cứu này một lần nữa chứng minh giảm bằng chứng của MI enzyme khi sử dụng nhiệt độ bình thường (ấm 12,3% so với lạnh 17,3%; P < .001) và giảm tỷ lệ hội chứng cung lượng thấp sau phẫu thuật ở người bệnh ấm (6,1% so với 9,3%; P < .01). Một tiểu phân tích được thiết kế tiền cứu tiếp theo của nghiên cứu này đã chứng minh rằng dung dịch làm liệt tim ấm làm giảm đáng kể tỷ lệ chung của bệnh tật và tử vong (ấm 15,9% so với lạnh 25,2%; P < .01); sự bảo vệ này được thấy trong tất cả các nhóm nguy cơ. Tuy nhiên, với tiền lệ lịch sử của hạ thân nhiệt là một phụ trợ quan trọng cho bảo vệ cơ tim, các nghiên cứu lớn hơn so sánh các chiến lược dung dịch làm liệt tim nhiệt độ bình thường và hạ thân nhiệt sẽ cần thiết cho đến khi các mô hình thực hành quy mô lớn phát triển. dung dịch làm liệt tim máu lạnh vẫn là tiêu chuẩn vàng hiện tại để bảo vệ trong quá trình ngừng tim.

ĐƯỜNG TRUYỀN DUNG DỊCH LÀM LIỆT TIM: XUÔI DÒNG SO VỚI NGƯỢC DÒNG. Sử dụng dung dịch làm liệt tim xuôi dòng đại diện cho phương pháp sinh lý học nhất để truyền và là phương pháp chủ yếu trong phần lớn các trường hợp. Tuy nhiên, truyền dung dịch làm liệt tim ngược dòng cung cấp một số lợi thế tiềm năng so với tưới xuôi dòng, bao gồm khả năng tưới máu các vùng cơ tim mà sẽ không đạt được thông qua truyền xuôi dòng do tắc nghẽn động mạch vành và khả năng duy trì dung dịch làm liệt tim liên tục. Bất lợi bao gồm thực tế là nó khó khăn hơn về mặt kỹ thuật so với đặt ống thông vào động mạch chủ, rằng dòng chảy ngược dòng cung cấp sự phân phối ít đồng nhất hơn của dung dịch làm liệt tim, và rằng tâm thất phải và vách thất sau nhận được sự bảo vệ kém hơn. Mặc dù có những hạn chế này, một số nhà nghiên cứu đã chứng minh kết quả tốt khi sử dụng dung dịch làm liệt tim ngược dòng. Nhiều nỗ lực đã được thực hiện để xác định liệu dung dịch làm liệt tim xuôi dòng hay ngược dòng cung cấp sự bảo vệ ưu việt hơn. Không có kết luận xác định nào đã được đưa ra, nhưng nhiều nhà nghiên cứu đã xác định rằng một phương pháp kết hợp có khả năng mang lại thành công lớn nhất và rằng người bệnh có nguy cơ cao với tắc nghẽn động mạch vành nghiêm trọng và/hoặc rối loạn chức năng thất trái hoặc người bệnh trải qua tái thông máu vành có thể được hưởng lợi nhiều nhất từ việc truyền dung dịch làm liệt tim ngược dòng.

Chiến lược bảo vệ cơ tim không dùng dung dịch làm liệt tim.

HẠ THÂN NHIỆT. Trong tất cả các chiến lược bảo vệ cơ tim không dựa trên dung dịch làm liệt tim, hạ thân nhiệt đã được sử dụng rộng rãi nhất và đã có lợi ích nhất quán nhất. Khi chúng ta học được nhiều hơn về hậu quả tiềm ẩn tiêu cực của nhiệt độ cơ thể thấp hơn, và khi các chiến lược bảo vệ khác đã được phát triển, vai trò của hạ thân nhiệt toàn thân đã trở nên ít trung tâm hơn trong bảo vệ cơ tim. Tuy nhiên, tầm quan trọng của nó trong lịch sử phẫu thuật tim không thể được nhấn mạnh quá mức, và ngay cả ngày nay, hạ thân nhiệt toàn thân sâu, cũng như hạ thân nhiệt bề mặt (tức là, bùn lạnh), có thể là chiến lược bổ sung hoặc chiến lược lựa chọn trong các tình huống đặc biệt.

BIẾN THỂ NGỪNG TIM. Ngừng tim phục vụ mục đích kép là giảm đáng kể nhu cầu trao đổi chất của cơ tim trong khi cung cấp một trường không chuyển động cần thiết để hoàn thành nhiều phẫu thuật. Như đã thảo luận trước đây, dung dịch làm liệt tim hóa học khử cực dựa trên kali đã là trụ cột của cơ chế ngừng tim kể từ cuối những năm 1960. Tuy nhiên, một số kỹ thuật thay thế đã được sử dụng, nhiều trong số đó có thể được sử dụng kết hợp với dung dịch làm liệt tim hóa học. Bao gồm hạ thân nhiệt và kẹp động mạch chủ ngắt quãng với rung thất gây ra bằng điện. Các chiến lược mới hơn như ngừng cực hóa và “electroplegia” vẫn chưa được thử nghiệm trong các nghiên cứu lâm sàng lớn. Trong số các kỹ thuật ngừng được chấp nhận thay thế, dung dịch làm liệt tim tinh thể lạnh và kẹp động mạch chủ ngắt quãng được sử dụng phổ biến nhất. Những người ủng hộ kẹp ngắt quãng trích dẫn tính đơn giản của nó và sự giảm thiếu máu cục bộ tích lũy so với dung dịch làm liệt tim, nhưng các nghiên cứu so sánh đầu đối đầu không chứng minh được tính ưu việt của chiến lược nào.

CHẤT CHỐNG OXY HÓA. Sự tạo ra các gốc oxy phản ứng là một thành phần chính của phản ứng I/R đối với phẫu thuật tim. Gốc oxy chủ yếu được sản xuất bởi bạch cầu trung tính được hoạt hóa và có thể gây ra tác dụng có hại bằng cách peroxy hóa lipid màng và oxy hóa các protein bảo vệ. Cơ chế phòng vệ chống oxy hóa nội sinh của cơ thể, bao gồm α-tocopherol (vitamin E) và axit ascorbic (vitamin C), là quan trọng trong việc ngăn ngừa tổn thương do gốc tự do. Thực vậy, các nghiên cứu đã chỉ ra mối tương quan ngược giữa mức vitamin E trong huyết tương và tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. CPB gây ra sự tăng đồng thời cả gốc oxy phản ứng và cơ chế phòng vệ chống gốc tự do của cơ thể; tuy nhiên, những chất thu gom gốc tự do được sản xuất nội sinh này có thể không thể bù đắp hoàn toàn, dẫn đến tổn thương mô tiếp theo. Vì lý do này, một số nhà nghiên cứu đã cố gắng xác định liệu việc sử dụng chất chống oxy hóa bên ngoài có có lợi trong CPB không.

Trong các mô hình động vật, việc bổ sung vitamin E và vitamin C đã được chứng minh là làm giảm tổn thương phân tử do gốc oxy phản ứng gây ra; các chất thu gom gốc tự do superoxide dismutase (SOD) và catalase dẫn đến sự phục hồi chức năng thất trái sau tái tưới máu đáng kể tốt hơn; và SOD và allopurinol đã được chứng minh là làm giảm đáng kể mức độ hoại tử cơ tim phát triển sau khi tắc nghẽn nhánh động mạch vành có thể đảo ngược. Cùng một sự bảo vệ sinh hóa được cung cấp bởi chất chống oxy hóa đã được thấy ở người trải qua phẫu thuật tim; tuy nhiên, trong một số thử nghiệm nhỏ, tác động liên quan đến lâm sàng là nhỏ, không tồn tại, hoặc thậm chí có thể có hại.

Phương pháp Tiếp cận Thay thế cho Bảo vệ Cơ tim

Trước đó trong chương này, chúng tôi đã thảo luận về các chiến lược bảo vệ tập trung vào bảo vệ trực tiếp cơ tim hoặc cải thiện phản ứng viêm và tổn thương I/R gây ra bởi CPB. Trong những đoạn cuối cùng này, chúng tôi sẽ kiểm tra hai chiến lược bảo vệ không dễ dàng phù hợp với một trong hai danh mục đó.

Bỏ qua CPB: CABG không bơm. Tái thông máu cơ tim mà không sử dụng CPB không phải là một khái niệm mới. Thật vậy, nhiều sự kiện mang tính bước ngoặt trong những năm đầu của phẫu thuật lồng ngực tim mạch, bao gồm CABG đầu tiên, được thực hiện mà không có sự hỗ trợ của mạch bypass. Mặc dù kỹ thuật này không còn được ưa chuộng vào cuối những năm 1960 với sự phát triển của CPB và dung dịch làm liệt tim, việc phát triển của các thiết bị ổn định mới và việc sử dụng mở ngực trước bên trái thay vì mở xương ức giữa đã góp phần vào việc đưa chúng trở lại thực hành lâm sàng vào đầu những năm 1990, phần lớn là vì cả CABG không bơm (OPCAB) và CABG trực tiếp xâm lấn tối thiểu đều cung cấp lợi thế lý thuyết là loại bỏ hoàn toàn bệnh tật liên quan đến CPB. Với ngoại lệ là thời gian ngắn thiếu máu cục bộ cơ tim khu vực được tạo ra khi thực hiện đường nối, dòng máu đến tim đang đập không bị gián đoạn, do đó giảm thiểu tổn thương thiếu máu cục bộ. Ngoài việc tránh các tác động có hại của CPB, OPCAB còn có những lợi thế khác được cho là có, bao gồm giảm chấn thương phẫu thuật, thời gian hồi phục nhanh hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn.

Một số nghiên cứu đã cố gắng so sánh phản ứng viêm của OPCAB với CABG tiêu chuẩn (CABG với CPB). Phần lớn các nghiên cứu được báo cáo là nhỏ và không ngẫu nhiên, nhưng hầu hết đã chứng minh rằng OPCAB có liên quan đến các dấu hiệu viêm giảm khi so sánh với CABG tiêu chuẩn. Ví dụ, sự hoạt hóa bạch cầu, bạch cầu trung tính và đơn nhân lớn hơn với việc sử dụng CPB. Mức bổ thể (C3a, C5a), TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8 và IL-10 đều tăng lên với CPB. Một yếu tố gây nhiễu quan trọng trong hầu hết các nghiên cứu này là đường tiếp cận phẫu thuật (tức là mở xương ức giữa trong CABG tiêu chuẩn so với mở ngực trước bên cho OPCAB) đã được chứng minh là đóng vai trò quan trọng trong việc giải phóng cytokine; thật vậy, một số tác giả tin rằng các phương pháp tiếp cận phẫu thuật thay thế có thể có tác động lớn hơn đến phản ứng viêm so với việc sử dụng CPB. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu đầu tiên so sánh OPCAB với CABG tiêu chuẩn không kết hợp các loại thuốc mới hơn và các sửa đổi kỹ thuật (được mô tả trước đây) đã được thiết kế đặc biệt để cải thiện tác động của CPB. Do đó, ví dụ, các phác đồ nghiên cứu đã kết hợp nhiệt độ bình thường, mạch phối hợp heparin, chất ức chế bổ thể và loại bỏ máu hút tim khỏi mạch CPB đã đưa ra kết quả cho thấy rằng chấn thương phẫu thuật, hơn là CPB, có thể chứng minh là một yếu tố thúc đẩy viêm đáng kể hơn CPB. Ở người bệnh có nguy cơ thấp, sự khác biệt về dấu hiệu viêm có thể không thể phân biệt được.

Một cân nhắc cuối cùng liên quan đến vai trò của OPCAB trong việc giảm thiểu viêm là mặc dù thiếu máu cục bộ cơ tim toàn cầu có thể được tránh, thiếu máu cục bộ cơ tim khu vực vẫn tiếp tục xảy ra. Khi các đường nối hoàn thành và dòng máu được khôi phục, tất cả các yếu tố tương tự đều tham gia trong tổn thương I/R. Việc bảo tồn tưới máu cơ tim khu vực bằng cách sử dụng shunt vành có thể bảo tồn chức năng thất trái và ngăn ngừa hậu quả huyết động nghiêm trọng, nhưng khả năng của shunt trong việc ngăn ngừa tổn thương I/R vẫn chưa được kiểm tra đầy đủ. Do đó, mặc dù tổn thương cơ tim do thiếu máu cục bộ có thể được giảm bớt bởi OPCAB, nó không bị loại bỏ, cũng như tổn thương I/R.

Thử nghiệm ROOBY (Randomized On/Off Bypass) là một thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên so sánh CABG có bơm và OPCAB. Tổng cộng 2203 người bệnh được đưa vào phân tích. Không có sự khác biệt nào được quan sát thấy trong tỷ lệ tử vong sớm. Tuy nhiên, sau 1 năm, OPCAB có tỷ lệ thông mảnh ghép kém hơn đáng kể so với nhóm CABG có bơm (82,5% so với 87,8%; P < .01). Hơn nữa, người bệnh trong OPCAB có ít mảnh ghép được thực hiện hơn. Những người phê bình thử nghiệm này sẽ chỉ ra việc đưa vào các phẫu thuật có sự tham gia của bác sĩ nội trú, chỉ ra đường cong học tập dốc của thủ thuật. Bất kể điều đó, OPCAB vẫn là một lựa chọn khả thi trong tay có kinh nghiệm và trong một số bối cảnh lâm sàng nhất định (ví dụ: động mạch chủ vôi hóa). Tuy nhiên, tính ưu việt so với CABG có bơm vẫn chưa được giải quyết.

Điều hòa cơ tim. Khi nghiên cứu về cơ chế phân tử của tổn thương I/R bước vào thập kỷ thứ tư, chúng ta hiểu rằng các cơ chế tế bào thích ứng, bảo vệ tồn tại. Nhiều nghiên cứu hiện tại nhằm mục đích hiểu các thụ thể chính, đường dẫn truyền và chất trung gian phân tử liên quan để chúng ta có thể phát triển phương pháp sửa đổi biểu hiện gen để chuyển cơ chế tế bào hướng tới một kiểu hình bảo vệ. Hiện tượng điều hòa cơ tim được cho là cung cấp sự bảo vệ mạnh nhất chống lại tổn thương thiếu máu cục bộ cho đến nay đã được chứng minh.

TIỀN ĐIỀU HÒA. Năm 1986, Murry và đồng nghiệp đã báo cáo những phát hiện có phần nghịch lý của họ rằng các giai đoạn ngắn, không bền vững của I/R thực sự có thể làm giảm tác động của một sự kiện I/R kéo dài sau đó. Hiện tượng này, được gọi là tiền điều hòa thiếu máu cục bộ, dẫn đến không chỉ kích thước nhồi máu nhỏ hơn mà còn ít rối loạn nhịp tim gây ra bởi I/R hơn, cải thiện phục hồi co bóp sau thiếu máu cục bộ, giảm tái tạo thất, và cải thiện sống còn. Nghiên cứu sau đó thiết lập rằng sự bảo vệ được cung cấp bởi tiền điều hòa xảy ra trong hai pha, với một giai đoạn bảo vệ sớm bắt đầu trong vòng vài phút sau sự kiện tiền điều hòa và kéo dài vài giờ (“cổ điển” hoặc tiền điều hòa “sớm”), và một giai đoạn bảo vệ muộn hơn bắt đầu khoảng 24 giờ sau phác đồ tiền điều hòa và kéo dài lâu tới 3 đến 4 ngày (“tiền điều hòa chậm”).

Kể từ mô tả ban đầu của Murry sử dụng mô hình chó, tác dụng có lợi của IPC đã được chứng minh về mặt thực nghiệm trong nhiều loài, bao gồm cả con người. Ngoài thiếu máu cục bộ cơ tim, các kích thích sinh lý và dược lý khác đã được chứng minh là kích hoạt tiền điều hòa, bao gồm thiếu máu cục bộ từ xa, tạo nhịp nhanh nhĩ, sốc nhiệt, adenosine, opioid, thuốc mê bay hơi, endotoxin, và nhiều kích thích khác. Nghiên cứu mở rộng đã tiến triển đáng kể hiểu biết của chúng ta về các cơ chế phân tử cơ bản cho cả IPC và I/R.

Đáng tiếc là những nỗ lực dịch những phát hiện đầy hứa hẹn trong phòng thí nghiệm này thành các liệu pháp lâm sàng đã chứng minh là đáng thất vọng, như gần đây được nhấn mạnh bởi một Nhóm Làm việc của Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia. Một trong những khó khăn trong việc dịch những lợi ích đã đạt được trong hiểu biết khoa học cơ bản của chúng ta về hiện tượng tiền điều hòa vào thực hành lâm sàng là sự khởi phát của sự kiện thiếu máu cục bộ (ví dụ, trong trường hợp hội chứng vành cấp tính) thường không thể dự đoán được. Mặc dù một số người bệnh có nguy cơ có thể một ngày nào đó được hưởng lợi từ các chiến lược dược lý nhằm khai thác sức mạnh bảo vệ của tiền điều hòa chậm, các chiến lược tập trung vào tiền điều hòa sớm sẽ ít áp dụng hơn trong những sự kiện không thể dự đoán được này. Mặt khác, phẫu thuật tim và ghép tim là hai ví dụ về các trường hợp mà bản chất và thời gian của sự kiện I/R là có thể dự đoán và kiểm soát được, và do đó I/R phẫu thuật rất phù hợp với các chiến lược nhằm khai thác sự kháng tổn thương được cung cấp bởi tiền điều hòa sớm.

Đáng tiếc là, mặc dù có sự phong phú của dữ liệu phòng thí nghiệm hỗ trợ, kết quả ở người trong bối cảnh lâm sàng đã hỗn hợp. Thực tế, một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh tiền điều hòa thiếu máu cục bộ từ xa (RIPC) với đối chứng trước phẫu thuật tim không tìm thấy sự khác biệt về kết quả giữa các nhóm. Hơn nữa, một phân tích tổng hợp gần đây về RIPC phát hiện rằng kỹ thuật này không cung cấp lợi ích về bệnh tật hoặc tử vong ở người bệnh trải qua phẫu thuật tim. Do đó, kỹ thuật này phần lớn đã bị bỏ rơi trong thực hành hiện đại.

HẬU ĐIỀU HÒA. Tác dụng có lợi của tái tưới máu sửa đổi đã được biết đến trong nhiều năm và đã được chứng minh trong bối cảnh lâm sàng. Năm 2003, Zhao, Vinten-Johansen và đồng nghiệp tại Emory đã công bố nghiên cứu đầu tiên mô tả một biến thể của tái tưới máu kiểm soát mà họ đặt tên là hậu điều hòa. Sử dụng mô hình chó mở ngực, họ đã chứng minh rằng bằng cách ngắt quãng tái tưới máu một cách lặp lại tại thời điểm bắt đầu tưới máu vành, kích thước nhồi máu đã giảm đáng kể. Những phát hiện thú vị này kể từ đó đã đạt được trong các mô hình động vật khác, với mức độ bảo vệ tương đương với mức thấy với tiền điều hòa. Ngoài việc giảm kích thước nhồi máu, sự bảo vệ chống lại rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng cũng đã được chứng minh.

Mặc dù các cơ chế của bảo vệ hậu điều hòa chưa được xác định, khả năng bao gồm sự giảm nhẹ tổn thương gây ra bởi các loài oxy phản ứng, việc ngăn ngừa siêu co thắt cardiomyocyte, giảm sưng do thiếu máu cục bộ, và sự hoạt hóa và “trao đổi chéo” của các đường dẫn “sống sót tế bào” khác nhau. Một số chất trung gian chính liên quan đến tiền điều hòa đã được nghiên cứu trong các nghác đồ hậu điều hòa. Ngoài thiếu máu cục bộ, thuốc mê, adenosine, bradykinin và insulin có tác dụng bảo vệ khi được đưa ngay trước hoặc tại thời điểm tái tưới máu. Các tác nhân thực hiện quan trọng bao gồm kênh kali điều hòa bởi adenosine triphosphate (KATP) ở ty thể, lỗ chuyển tiếp thấm ty thể, và phosphoinositide 3-kinase-Akt.

Mặc dù vẫn còn trong giai đoạn sơ khai, lĩnh vực hậu điều hòa có sức hấp dẫn lớn do tác động điều trị tiềm năng của nó. Như đã lưu ý trước đây, một trong những khó khăn lớn trong việc áp dụng các chiến lược tiền điều hòa trong bối cảnh lâm sàng là sự kiện thiếu máu cục bộ thường không thể dự đoán được. Trong hậu điều hòa, ngược lại, bất kỳ can thiệp đề xuất nào đều đến vào thời điểm tái tưới máu, cách thức và thời gian của nó nằm dưới sự kiểm soát của bác sĩ. Hơn nữa, trong trường hợp I/R có kế hoạch (ví dụ, CABG hoặc ghép tạng), sự kết hợp của các chiến lược tiền điều hòa và hậu điều hòa có thể mang lại sự bảo vệ ưu việt hơn so với bất kỳ chiến lược nào một mình.

HẾT CHƯƠNG 11.

Bảng chú giải thuật ngữ Anh – Việt – Chương 11 (Người dịch)

TÀI LIỆU THAM KHẢO