[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 11. Phòng ngừa Tổn thương Thiếu máu cục bộ trong Phẫu thuật Tim

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2” Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition” Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy CHƯƠNG 11. Phòng ngừa Tổn thương Thiếu máu cục bộ trong Phẫu thuật Tim Prevention of Ischemic Injury in Cardiac Surgery – Christopher R. Burke and Edward D. Verrier Perioperative Medicine, 11, 123-142  Sự phát triển của máy tim-phổi bởi John và Mary Gibbon cách đây hơn nửa thế kỷ đã mở ra kỷ nguyên hiện đại của phẫu thuật tim. Trước năm 1953, lĩnh vực phẫu thuật tim mới nổi chủ yếu giới hạn ở các phẫu thuật ngắn trên động mạch chủ, các mạch máu lớn, màng ngoài tim và bề mặt tim, tất cả đều được thực hiện mà không làm gián đoạn chức năng tim; các phẫu thuật van thường được thực hiện bằng thao tác mù của ngón tay phẫu thuật viên. Việc giới thiệu máy trao đổi oxy Gibbon đã tạo điều kiện cho việc tạo ra một trường phẫu thuật không máu, không chuyển động cần thiết để thực hiện bất kỳ phẫu thuật tim nào ngoài những phẫu thuật đơn giản nhất . Trong những thập kỷ trước đó, những tiến bộ trong sản xuất thương mại của thuốc chống đông tự nhiên heparin đã làm cho loại thuốc này an toàn, rẻ tiền, có thể đảo ngược và sẵn có rộng rãi. Cùng nhau, hai phát triển này đã cung cấp nền tảng cho phương pháp điều trị phẫu thuật hiện đại đối với bệnh tim mạch.. Điều thú vị là, mặc dù thành công ban đầu với oxy hóa ngoài cơ thể (sửa chữa lỗ thông liên nhĩ ở một phụ nữ 18 tuổi), ba người bệnh tiếp theo của Gibbon đều tử vong, và ông không bao giờ sử dụng máy này nữa. Rõ ràng là việc oxy hóa máu chỉ là một phần của câu đố, và các chiến lược cần được phát triển để giữ an toàn cho người bệnh khi đang sử dụng máy tim-phổi. Chương này cố gắng tóm tắt những phát triển chính trong bảo vệ cơ tim. Một số, như hạ thân nhiệt, có lịch sử bắt nguồn từ những ngày đầu của lĩnh vực này. Những phương pháp khác, như dung dịch bảo vệ cơ tim del Nido, có nguồn gốc từ phẫu thuật tim bẩm sinh trước khi được chấp nhận rộng rãi trong phẫu thuật tim người lớn. Những phương pháp khác, như tiền điều hòa thiếu máu cục bộ (IPC), phần lớn đã mất đi sự ưa chuộng. Khi kết hợp lại, những chiến lược này đã dẫn đến sự giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến phẫu thuật tim, và chúng đã giúp phẫu thuật tim, đặc biệt là bắc cầu động mạch vành (CABG), trở thành một trong những thủ thuật được thực hiện rộng rãi và thành công nhất trên thế giới. Mặc dù có vô số tiến bộ trong phòng ngừa thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật tim, không có kỹ thuật bảo vệ cơ tim áp dụng phổ biến nào được xác định, và phương pháp lý tưởng để bảo vệ cơ tim vẫn chưa được thiết lập. Một phần, điều này có thể là do thành công tổng thể của bốn thế hệ phẫu thuật viên tim trong việc giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến phẫu thuật tim xuống mức rất thấp, điều này làm cho việc chứng minh sự khác biệt đáng kể giữa kỹ thuật này và kỹ thuật khác trở nên khó khăn hơn. Ở mức độ lớn hơn, giải thích bắt nguồn từ sự thừa nhận tương đối gần đây của chúng ta về thực tế rằng mỗi người bệnh phẫu thuật tim là duy nhất, và do đó phản ứng của một người bệnh cụ thể đối với phẫu thuật tim, bao gồm, đặc biệt là, tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB), phản ánh sự biến đổi sinh học cá nhân. Do đó, không một can thiệp hoặc chiến lược hoặc phác đồ đơn lẻ nào có thể được kỳ vọng sẽ thành công đối với mọi người bệnh. Một giải thích khác cho nhiều tranh cãi đang diễn ra trong bảo vệ cơ tim là tính độc đáo của mỗi phẫu thuật viên. Trong 2 thập kỷ qua, các hiệp hội y tế và tổ chức trên toàn thế giới đã cố gắng thực hiện một sự thay đổi mô hình trong đó các mô hình thực hành được dựa trên y học dựa trên bằng chứng. Mô hình này giảm nhẹ tầm quan trọng của trực giác và kinh nghiệm lâm sàng không có hệ thống như là cơ sở đủ cho việc ra quyết định lâm sàng và nhấn mạnh việc kiểm tra bằng chứng từ nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm hợp lý, dựa trên giả thuyết. Tuy nhiên, các cuộc khảo sát gần đây về mô hình thực hành ở Hoa Kỳ và Anh Quốc cho thấy thực tế là, ở một mức độ lớn, phẫu thuật tim vẫn còn là một nghệ thuật cũng như là một khoa học. Thật vậy, một đánh giá nhanh về Thư viện Cochrane, một cơ sở dữ liệu chăm sóc sức khỏe dựa trên bằng chứng được quốc tế công nhận, tiết lộ thông tin tối thiểu về CABG. Tương tự, Bartels và đồng nghiệp gần đây đã tiến hành một nghiên cứu về bằng chứng khoa học hỗ trợ 48 nguyên tắc chính hiện đang được áp dụng cho CABG, và đánh giá của họ cho thấy rằng dữ liệu liên quan đến hiệu quả và an toàn của mỗi nguyên tắc chính này đều không đủ cả về số lượng và chất lượng để làm cơ sở cho các hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng. Với sự ra đời gần đây của các cơ sở dữ liệu lớn hơn như cơ sở dữ liệu tim mạch của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực, và gần đây hơn là sự quan tâm đến trí tuệ nhân tạo, chúng ta có thể mong đợi sự rõ ràng hơn trong tương lai về thông tin chuyển thành kiến thức và các hướng dẫn nghiêm ngặt hơn. Tuy nhiên, mặc dù có sự khác biệt đáng kể tồn tại giữa các quốc gia khác nhau, các tổ chức khác nhau, và thậm chí các cá nhân khác nhau trong các tổ chức, một số nguyên tắc được chấp nhận phổ biến có thể được xác định. Nhận ra rằng một phẫu thuật được thực hiện hiệu quả và ưu việt về mặt kỹ thuật trên một người bệnh thích hợp trong đúng hoàn cảnh có lẽ là hình thức bảo vệ cơ tim tốt nhất, trong chương này chúng tôi cố gắng nêu bật các chiến lược bảo vệ này, và dữ liệu (hoặc thiếu dữ liệu) hỗ trợ chúng, để phát triển một phương pháp tiếp cận dựa trên bằng chứng để phòng ngừa tổn thương thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật tim. Chiến lược Phòng ngừa Thiếu máu cục bộ Chu phẫu Sự thành công của bất kỳ phẫu thuật nào đều đòi hỏi một kế hoạch chăm sóc phối hợp bắt đầu trước khi người bệnh vào phòng mổ và tiếp tục trong suốt thời kỳ hậu phẫu. Cũng như với bất kỳ can thiệp phẫu thuật nào, quản lý y tế lý tưởng đối với bệnh động mạch vành ổn định và không ổn định, suy tim và nhồi máu cơ tim cấp (MI) tiếp tục phát triển và cải thiện, cũng như việc chăm sóc người bệnh tim sau phẫu thuật. Việc sử dụng thuốc thích hợp như thuốc chẹn beta, thuốc giảm hậu tải, statin và thuốc kháng tiểu cầu là điều cần thiết, nhưng liệu pháp thuốc chỉ là một khía cạnh của chăm sóc tim. Cần phải có sự cảnh giác thích hợp đối với các yếu tố do người bệnh kiểm soát như chế độ ăn uống, cai thuốc lá, kiểm soát đường huyết và tập thể dục, vì những yếu tố này có thể làm hỏng một phẫu thuật hoàn hảo về mặt kỹ thuật, đẩy nhanh sự khởi phát của sự thất bại mảnh ghép và tái phát thiếu máu cục bộ. Có nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn, được thực hiện tốt để hướng dẫn bác sĩ nội khoa, bác sĩ tim mạch hoặc chuyên gia chăm sóc tích cực, những người có thể chịu trách nhiệm chính trong việc chỉ đạo chăm sóc người bệnh tim bên ngoài phòng mổ, và một cuộc thảo luận chi tiết về quản lý chu phẫu của bệnh tim thiếu máu cục bộ nằm ngoài phạm vi của chương này. Tuy nhiên, có những chiến lược mà nhóm phẫu thuật đóng vai trò trung tâm và do đó xứng đáng được thảo luận ngắn gọn ở đây. THỜI ĐIỂM TỐI ƯU CHO PHẪU THUẬT TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH Thời điểm thích hợp của phẫu thuật tái tưới máu trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp tính đã là chủ đề của sự không chắc chắn kể từ những ngày đầu của CABG. Trái ngược với người bệnh bị bệnh động mạch vành ổn định hoặc đau thắt ngực không ổn định, đối với những người mà nguyên tắc chung “càng sớm càng tốt” được áp dụng, giáo điều truyền thống đối với người bệnh đã trải qua nhồi máu cơ tim là trì hoãn can thiệp phẫu thuật nếu có thể. Đối với người bệnh có bằng chứng về rối loạn chức năng van hoặc cơ nhú, thiếu máu cục bộ đang diễn ra mặc dù đã điều trị nội khoa tối đa, hoặc sốc tim, tỷ lệ tử vong cao khi không phẫu thuật đảm bảo rủi ro của can thiệp phẫu thuật ngay lập tức, hoặc CABG hoặc cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất (xem Chương 14). Ít rõ ràng hơn là phương thức hành động tốt nhất với một người bệnh tương đối ổn định, người mới vừa trải qua một nhồi máu cơ tim cấp tính. Trong nửa thế kỷ qua, nhiều nỗ lực đã được thực hiện để xác định thời điểm thích hợp của can thiệp phẫu thuật sau nhồi máu cơ tim. Năm 1974, Cooley và đồng nghiệp đã lưu ý một mối liên hệ thời gian rõ ràng với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của người bệnh CABG sau nhồi máu cơ tim. Khi CABG được thực hiện trong vòng 7 ngày sau nhồi máu cơ tim, tỷ lệ tử vong là 38%; khi được thực hiện 31 đến 60 ngày sau nhồi máu cơ tim, tỷ lệ tử vong giảm xuống còn 6%. Nghiên cứu này, cùng với một số nghiên cứu khác được thực hiện trong những năm 1970 với kết quả tương tự, đã dẫn đến một thế hệ phẫu thuật viên tim trì hoãn quản lý phẫu thuật của người bệnh nhồi máu cơ tim cấp tính. Khi việc quản lý nhồi máu cơ tim cấp tính tiến triển trong những năm 1980 và 1990, đặc biệt là với sự ra đời của liệu pháp tiêu huyết khối mới, thuốc ức chế tiểu cầu, nong mạch vành xuyên qua da, đặt stent mạch vành và bơm bóng nội động mạch chủ (IABP), một số nhà nghiên cứu đã cố gắng tái đánh giá câu hỏi này về thời điểm của CABG sau nhồi máu cơ tim. Mặc dù dữ liệu hiện nay cho thấy rằng có lẽ một sự chậm trễ dài như vậy giữa nhồi máu cơ tim và CABG là không cần thiết, ít trong số các nghiên cứu này được ngẫu nhiên, và kết quả đã khác nhau. Một số phân tích hồi cứu lớn đã được sử dụng để tạo ra các mô hình rủi ro gợi ý rằng, khi có thể, việc chờ đợi 7 ngày sau nhồi máu cơ tim có thể dẫn đến kết quả cải thiện. Các nhà nghiên cứu khác đã tranh luận rằng, trong bối cảnh nhồi máu cơ tim không xuyên thành (không sóng Q), người bệnh có thể trải qua CABG một cách tương đối an toàn bất cứ lúc nào, và thậm chí trong trường hợp nhồi máu xuyên thành (sóng Q), sự chậm trễ chỉ 48 đến 72 giờ có thể là đủ. Việc tái tưới máu sớm sau nhồi máu cơ tim xuyên thành với suy giảm chức năng thất khu vực hoặc toàn cầu đã được chứng minh nhất quán là có tỷ lệ tử vong do phẫu thuật cao hơn và lợi ích sống sót lâu dài kém hơn. Do đó, không thể đưa ra kết luận chắc chắn về thời điểm tối ưu của CABG trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp tính; bằng chứng có…