GIỚI THIỆU

Sự suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận được biểu hiện bằng sự tích tụ các sản phẩm thải chứa nitơ (urê và creatinin máu) phản ánh tổn thương thận cấp (AKI), một vấn đề y tế nghiêm trọng và phổ biến xảy ra ở 7%-18% người bệnh nhập viện bao gồm 50%-60% những người được đưa vào đơn vị chăm sóc đặc biệt. AKI biểu hiện trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật đặc biệt phổ biến sau một số loại phẫu thuật, xuất hiện ở 20%-70% các ca phẫu thuật tim, mạch máu, chấn thương nặng và gan mật. Tầm quan trọng của AKI sau phẫu thuật nằm ở mối liên hệ nhất quán của nó với kết quả xấu hơn, bao gồm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện cao hơn, phục hồi chậm ở những người sống sót và chi phí tổng thể tăng lên. Thậm chí bằng chứng về suy giảm chức năng thận nhẹ cũng mang theo nguy cơ liên quan đến các biến chứng lớn sau phẫu thuật và tử vong.

Các điều chỉnh trong thực hành lâm sàng có thể loại bỏ hoặc hạn chế tổn thương thận ở các nhóm và giảm gánh nặng của AKI sau phẫu thuật. Ngược lại, một khi AKI đã xảy ra, ngoài lọc máu, danh mục các can thiệp dựa trên bằng chứng cải thiện kết quả là từ ít đến không. Quan sát đáng tiếc này đã nhận được sự chú ý từ các cơ quan nghiên cứu như Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ và Cơ sở dữ liệu Cochrane về các Đánh giá Hệ thống. Trong bối cảnh này, mục đích của chương này là xem xét các bằng chứng (hoặc thiếu bằng chứng) cho các chiến lược bảo vệ thận được cho là hữu ích, bao gồm cả những chiến lược nhắm đến người bệnh hồi sức cấp cứu sau phẫu thuật.

Thận chỉ chiếm chưa đến 0,5% trọng lượng cơ thể nhưng nhận 25% cung lượng tim, khiến chúng trở thành cơ quan chính có mức tưới máu cao nhất. Trong số nhiều vai trò tích cực của thận có việc điều hòa thành phần và thể tích dịch cơ thể; thận lọc tương đương với một lon nước ngọt 355ml mỗi 3 phút, trả lại tất cả trừ 1% (khoảng 4 ml nước tiểu) vào tuần hoàn. Khả năng kiểm soát chính xác thành phần nước tiểu của thận là cơ sở của cân bằng nội môi toàn thân. Như nhà sinh lý học thận, Tiến sĩ Homer Smith đã nhấn mạnh: “Không phải là một sự phóng đại khi nói rằng thành phần của máu được xác định không phải bởi những gì miệng ăn vào mà bởi những gì thận giữ lại; chúng là những nhà hóa học bậc thầy của môi trường nội tại của chúng ta, mà nói một cách khác, chúng tổng hợp theo chiều ngược lại.” Do đó, các rối loạn cấp tính có tác động toàn thân được cho là làm nền tảng cho một số nguy cơ kết quả bất lợi liên quan đến AKI, một trạng thái đáng chú ý khác với bệnh thận mạn tính (CKD) đã bù trừ, trong đó cân bằng nội môi được duy trì trong bối cảnh dự trữ chức năng thận hạn chế.

Mặc dù một số yếu tố của bệnh sinh AKI chu phẫu được hiểu rõ về mặt cơ chế và sẵn có để hướng dẫn bác sĩ lâm sàng, vẫn còn nhiều điều chưa biết. Tuy nhiên, các yếu tố đã xác định có thể được chia thành những tác nhân bị nghi ngờ làm tăng gánh nặng tổn thương thận tích lũy và những yếu tố xác định tính dễ bị tổn thương của thận. Các đóng góp bệnh sinh học vào tổn thương thận được thảo luận ở phần khác trong sách này, và hiểu biết về cơ chế về vai trò của chúng trong AKI (và khả năng tránh được) vẫn là nguyên tắc bảo vệ thận quan trọng nhất. Đôi khi một tổn thương AKI duy nhất là rõ ràng (ví dụ: thuyên tắc mảng xơ vữa động mạch thận), nhưng AKI thường là một vấn đề đa yếu tố. Đối với các thủ thuật cụ thể và thậm chí các người bệnh riêng lẻ, tổn thương thận có thể là rõ ràng, và đôi khi ảnh hưởng của chúng có thể tránh được hoặc có thể giảm nhẹ thông qua chăm sóc lâm sàng chu đáo. Các yếu tố dễ bị tổn thương như bệnh đồng mắc (ví dụ: tiểu đường) cũng được thảo luận rộng rãi ở phần khác trong sách này. Tuy nhiên, ngoài CKD, các tình trạng bệnh lý trước đó này chỉ dự đoán vừa phải sự biến động trong mức creatinin tăng sau phẫu thuật.

SINH LÝ THẬN

---

Để hiểu “nghịch lý thận” (rằng một cơ quan được tưới máu cao như vậy lại dễ bị tổn thương) đòi hỏi phải hiểu hệ mạch máu thận bình thường. Mô hình bệnh sinh học AKI được nghiên cứu nhiều nhất là phẫu thuật tim, đã cung cấp nhiều hiểu biết về phản ứng của thận đối với stress mà có thể áp dụng chung.

THIẾU OXY Ở TUỶ THẬN

Dòng máu bình thường được phân bố không đồng đều trong thận, với tủy thận được tưới máu không tương ứng (5% tổng lưu lượng). Đáng chú ý, dòng máu không đồng nhất như vậy tạo điều kiện cho khả năng cô đặc nước tiểu “quan trọng” của thận, nhưng cũng đặt tủy thận vào nguy cơ đặc biệt của thiếu máu cục bộ. Ngoài mối đe dọa từ “dòng chảy thấp” này, tưới máu tủy thận đáng chú ý là không hiệu quả; với mạch máu vào và ra được sắp xếp song song, cho phép “thoát” oxy trước khi nó đến các mô. Hiện tượng này được gọi là trao đổi oxy ngược dòng, một sản phẩm phụ của tưới máu chậm cũng cho phép tạo ra gradient urê ở tủy thận, một thành phần thiết yếu cho quá trình cô đặc nước tiểu. Cuối cùng, sự đầy đủ của tưới máu còn bị thách thức bởi nhu cầu oxy cao của tủy thận ngoài do vận chuyển chất hòa tan chủ động (đoạn dày lên của nhánh lên của quai Henle [mTAL]). Những thách thức này dẫn đến pO2 tủy thận rất thấp ngay cả ở những người khỏe mạnh (10-20 mmHg; Hình 17.1), với nhu cầu oxy của tủy thận được đáp ứng thông qua chiết xuất ở mức cao nhất trong cơ thể (79%). Ban đầu được báo cáo vào những năm 1960, hiện tượng quan trọng này được gọi là thiếu oxy tủy thận. Các hệ thống cận tiết cục bộ (ví dụ: nitric oxide và hệ renin-angiotensin) trung gian trong cân bằng mong manh giữa nhu cầu oxy của tủy thận và việc cung cấp để duy trì hằng định nội môi cục bộ. Đối với các bác sĩ lâm sàng, một cân nhắc quan trọng bổ sung là tăng dòng máu thận không cung cấp lượng oxy dồi dào cho tủy thận, vì sự gia tăng tương đương trong mức lọc cầu thận và tái hấp thu vận chuyển tích cực ống thận xảy ra, làm mất đi bất kỳ lợi ích tiềm năng nào.

Đo lường trực tiếp cho thấy thiếu oxy tủy thận trầm trọng hơn do các biến cố chu phẫu phổ biến như mất nước, xuất huyết, cung lượng tim thấp và tuần hoàn ngoài cơ thể. Ngoài tác động trực tiếp của các tình trạng như vậy, các phản ứng giữ nước cân bằng nội môi liên quan cũng có thể làm tăng nguy cơ cho thận. Thú vị là, đo pO2 nước tiểu có thể hữu ích như một công cụ theo dõi nhạy cảm của tưới máu tủy thận; một nghiên cứu lâm sàng phát hiện ra rằng sự giảm mức oxy trong nước tiểu sau phẫu thuật tim dự đoán sự tăng creatinin sau phẫu thuật.

Hình 17.1 Một ví dụ về thiếu oxy tủy thận và tác động bất lợi của sốc giảm thể tích đối với tưới máu tủy thận. Trong một mô hình lợn, một cảm biến oxy tủy thận chứng minh thiếu oxy máu tủy thận ở mức cơ bản. Thay đổi huyết áp được thể hiện trong thời gian xuất huyết thực nghiệm (25% thể tích máu). Thiếu oxy tủy thận trầm trọng phát triển trong thời kỳ giảm tưới máu. Lưu ý mối tương quan chặt chẽ giữa áp lực tưới máu và mức oxy tủy thận.

SINH LÝ ĐẶC BIỆT/QUẦN THỂ DỄ BỊ TỔN THƯƠNG

Thận ở trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh được sinh ra với số nephron như người lớn, chúng phát triển và lớn lên trong suốt thời kỳ sơ sinh để đạt đến chức năng đầy đủ vào khoảng 2 tuổi. Mức lọc cầu thận bị giảm do áp lực máu hệ thống tương đối thấp và sức cản mạch máu thận cao và trong giai đoạn sơ sinh sớm, các cơ chế vận chuyển ống thận phát triển chưa hoàn chỉnh, làm giảm khả năng dự trữ để loại bỏ độc tố và tăng nguy cơ giữ dịch (natri và nước). Cuối cùng, do sự chưa trưởng thành của ống thận ở trẻ sinh non và trẻ sơ sinh, các phép đo thường được sử dụng để phân biệt tổn thương trước thận và trong thận có thể gây hiểu lầm (tức là áp lực thẩm thấu nước tiểu, natri niệu và bài tiết phân đoạn natri).

Thận trong thời kỳ mang thai

Trong thời kỳ mang thai, tác động của hormone góp phần tạo nên tình trạng giãn mạch hệ thống. Những thay đổi ở thận cũng bao gồm giãn hệ thống thu thập nước tiểu và tăng dòng huyết tương thận và mức lọc cầu thận (tăng lọc), có thể phức tạp hơn do protein niệu. Trong bối cảnh CKD, nhu cầu của thai kỳ có thể làm quá tải dự trữ thận và tăng nguy cơ suy giảm chức năng thận nhanh chóng và kết quả bất lợi liên quan đến mẹ và thai nhi. Điều trị tăng huyết áp, protein niệu và hội chứng thận hư là đặc biệt quan trọng trong quản lý sản phụ.

Lão khoa và chức năng thận

Ngoài 50 tuổi, nhu mô thận trở nên nhỏ hơn chủ yếu do mất vỏ thận tăng tốc và tác động chật chội của các nang lành tính. Ở mức vi thể, có ít cầu thận hoạt động hơn và xơ cứng cầu thận phổ biến hơn. Một số bù đắp chức năng đạt được thông qua phì đại của các nephron còn lại, nhưng trung bình qua các nhóm, mức lọc cầu thận giảm tương ứng, giảm khoảng 0,75 mL/phút mỗi năm sau 30 tuổi. Do đó, ngay cả khi không có bệnh thận, người bệnh lão khoa thường đáp ứng các tiêu chí CKD, và do dự trữ hạn chế nên có nguy cơ cao hơn bị AKI đến mức cần lọc máu.

TỔN THƯƠNG THẬN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT TIM NHƯ MỘT MÔ HÌNH TỔNG QUÁT CHO AKI CHU PHẪU

Phẫu thuật tim là nguồn phổ biến nhất của AKI sau phẫu thuật ở Hoa Kỳ, xảy ra sau tới 30% các thủ thuật như vậy. Quan sát trong các nhóm AKI sau phẫu thuật tim thường áp dụng chung cho các môi trường phẫu thuật khác. Do đó, AKI sau phẫu thuật tim (thường được gọi là CS-AKI) là một mô hình nghiên cứu AKI chu phẫu phổ biến và thường là nguồn bằng chứng để hỗ trợ hoặc bác bỏ các chiến lược bảo vệ thận được cho là hữu ích.

Đáng chú ý, mặc dù tổn thương sinh lý thận của phẫu thuật lớn được đại diện tốt bởi phẫu thuật tim, các yếu tố như kẹp động mạch chủ và tuần hoàn ngoài cơ thể phân biệt phẫu thuật tim mạch với hầu hết các phẫu thuật lớn khác. Mặc dù hậu quả thiếu máu cục bộ ngay lập tức của việc kẹp chéo đối với thận không cần giải thích nhiều, các tác động phức tạp trên tưới máu thận của tuần hoàn ngoài cơ thể (và các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn khác) được xem xét ở nơi khác.

CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG/STRESS THẬN CẤP

---

Thiếu sự đồng thuận về định nghĩa “tiêu chuẩn vàng” cho AKI trước đây đã cản trở tiến bộ trong nghiên cứu về nó. Một đánh giá từ giữa những năm 1990 đã xác định 28 nghiên cứu chu phẫu, không có hai nghiên cứu nào sử dụng cùng tiêu chí. Gần đây hơn, các tiêu chí đồng thuận về AKI đã cho phép báo cáo và so sánh kết quả đồng nhất hơn. Hơn nữa, việc tìm kiếm các dấu ấn sinh học sớm đáng tin cậy cho phép phát hiện AKI nhanh chóng hơn so với việc chỉ đo lường sự tích tụ creatinin huyết thanh là một lĩnh vực đang không ngừng phát triển.

CÁC TIÊU CHÍ CHẨN ĐOÁN ĐỒNG THUẬN HIỆN TẠI CHO AKI VÀ CÁC KẾT QUẢ BẤT LỢI LIÊN QUAN

Các tiêu chí đồng thuận đã được phát triển để tạo điều kiện cho chẩn đoán AKI, bốn tiêu chí đáng được đề cập (Bảng 17.1). Giới hạn cho các quần thể phẫu thuật, tiêu chí AKI sau phẫu thuật của Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Lồng ngực bao gồm nhu cầu mới về lọc máu hoặc tăng creatinin huyết thanh ít nhất 50% so với ban đầu để vượt quá 2 mg/dL (177 μmol/L). Tuy nhiên, ba định nghĩa gần đây hơn (có liên quan) được sử dụng phổ biến nhất để so sánh các nghiên cứu không phẫu thuật và phẫu thuật. Những định nghĩa này bao gồm: (1) RIFLE (Nguy cơ, Tổn thương, Suy, Mất, Bệnh thận giai đoạn cuối), (2) AKIN (Mạng lưới Tổn thương Thận Cấp), và (3) tiêu chí KDIGO (Cải thiện Kết quả Toàn cầu về Bệnh Thận). Định nghĩa hiện tại nhất trong số này (KDIGO) định nghĩa AKI là (1) tăng creatinin huyết thanh ≥0,3 mg/dL (≥26,5 μmol/L) trong khoảng thời gian 48 giờ; hoặc (2) tăng creatinin huyết thanh ≥50% trong 7 ngày trước; hoặc (3) thể tích nước tiểu <0,5 mL/kg/h trong 6 giờ. Mỗi định nghĩa sử dụng các tiêu chí creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu để định nghĩa AKI. Mặc dù các tiêu chí đồng thuận này đã mang lại sự ổn định cho định nghĩa của AKI, chúng không phải là không có vấn đề, như được thảo luận sau.

Đáng chú ý, tất cả các định nghĩa đồng thuận được đề cập ở trên đều sử dụng những thay đổi trong creatinin huyết thanh để phản ánh những thay đổi trong tốc độ lọc cầu thận (GFR) và chức năng thận tổng thể. Một bất tiện của cách tiếp cận này là mối quan hệ phi tuyến tính giữa các thay đổi trong GFR và creatinin huyết thanh. Ngoài ra, creatinin huyết thanh thường không phản ánh đáng tin cậy CKD cho đến khi tốc độ GFR giảm xuống dưới 50 mL/phút, do đó creatinin huyết thanh có thể “bình thường” ở người bệnh ngay cả khi suy giảm chức năng thận mạn tính quan trọng. Sau phẫu thuật, sự tích tụ creatinin đòi hỏi đến 48 giờ để xác nhận AKI và mức tăng phản ánh tổn thương thận đáng kể có thể xảy ra trong khi mức vẫn nằm trong phạm vi “bình thường” (ví dụ, tăng 50%). Các yếu tố này là nguồn gây ra sự chậm trễ đáng kể trong việc thực hiện các chiến lược bảo vệ thận làm rối loạn nghiên cứu về hiệu quả của chúng. Hơn nữa, những thay đổi nhỏ trong creatinin huyết thanh không bao giờ đáp ứng ngưỡng cho các tiêu chí AKI vẫn liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và mặc dù mức độ ngưỡng phụ của chúng, có lẽ cũng phản ánh các giai đoạn AKI quan trọng.

Bảng 17.1 Các định nghĩa và hệ thống phân loại tổn thương thận cấp đồng thuận

TIÊU CHÍ RIFLE

Phân loại	Creatinin Huyết thanh	Lượng Nước tiểu
Nguy cơ	Tăng SCr gấp 1,5 lần so với mức cơ sở hoặc giảm GFR >25% trong vòng 7 ngày	<0,5 mL/kg/h trong >6 giờ
Tổn thương	Tăng SCr >2 lần so với mức cơ sở hoặc giảm GFR >50% trong vòng 7 ngày	<0,5 mL/kg/h trong >12 giờ
Suy	Tăng SCr >3 lần so với mức cơ sở hoặc giảm GFR >75% trong vòng 7 ngày hoặc tăng SCr lên 4 mg/dL với mức tăng cấp tính 0,5 mg/dL	<0,3 mL/kg/h trong >24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ
Mất	Mất hoàn toàn chức năng thận đòi hỏi lọc máu trong >4 tuần
ESRD	Mất hoàn toàn chức năng thận đòi hỏi lọc máu trong >3 tháng

TIÊU CHÍ AKIN

Giai đoạn	Creatinin Huyết thanh	Lượng Nước tiểu
Giai đoạn 1	Tăng SCr 0,3 mg/dL hoặc tăng SCr gấp 1,5 lần so với mức cơ sở trong vòng 48 giờ	<0,5 mL/kg/h trong 6 giờ
Giai đoạn 2	Tăng SCr >2 lần so với mức cơ sở trong vòng 48 giờ	<0,5 mL/kg/h trong ≥12 giờ
Giai đoạn 3	Tăng SCr >3 lần so với mức cơ sở trong vòng 48 giờ hoặc tăng SCr lên 4 mg/dL với mức tăng 0,5 mg/dL trong vòng 24 giờ hoặc bắt đầu lọc máu	<0,3 mL/kg/h trong 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ

TIÊU CHÍ KDIGO

Giai đoạn	Creatinin Huyết thanh	Lượng Nước tiểu
Giai đoạn 1	Tăng SCr 0,3 mg/dL trong vòng 48 giờ hoặc tăng SCr gấp 1,5 lần so với mức cơ sở trong vòng 7 ngày	<0,5 mL/kg/h trong ≥6 giờ
Giai đoạn 2	Tăng SCr >2 lần so với mức cơ sở trong vòng 7 ngày	<0,5 mL/kg/h trong 12 giờ
Giai đoạn 3	Tăng SCr >3 lần so với mức cơ sở trong vòng 7 ngày hoặc tăng SCr lên 4 mg/dL hoặc bắt đầu lọc máu	<0,3 mL/kg/h trong 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ

AKIN, Mạng lưới tổn thương thận cấp; ESRD, bệnh thận giai đoạn cuối; GFR, tốc độ lọc cầu thận; KDIGO, cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận; RIFLE, nguy cơ, tổn thương, suy, mất, bệnh thận giai đoạn cuối; SCr, creatinin huyết thanh.

Gây tranh cãi (và thường cũng khó đo lường trong giai đoạn chu phẫu) là ý nghĩa của lượng nước tiểu như một dấu ấn sinh học chẩn đoán của AKI sau phẫu thuật. Điều này trái ngược với người bệnh ICU, nơi đo lượng nước tiểu bổ sung sức mạnh giải thích cho các mô hình dự đoán kết quả AKI: việc bao gồm thiểu niệu làm tăng tỷ lệ mắc AKI và thiểu niệu đơn độc (tức là ngoại trừ tiêu chí tăng creatinin huyết thanh) liên quan đến tỷ lệ tử vong ICU cao hơn và tỷ lệ tử vong 1 năm hoặc nhu cầu liệu pháp thay thế thận (RRT). Hơn nữa, người bệnh ICU đáp ứng cả tiêu chí thiểu niệu và creatinin có nguy cơ cao nhất. Tuy nhiên, giá trị của thiểu niệu chu phẫu ngay lập tức để xác định AKI trong quần thể phẫu thuật ít rõ ràng hơn. Alpert và cộng sự đã ghi nhận thiểu niệu ở 137 người bệnh phẫu thuật động mạch chủ được cho dung dịch tinh thể, mannitol, furosemide, hoặc không can thiệp khi dòng nước tiểu giảm xuống dưới 0,125mL/kg/h. Các tác giả từ những năm 1980 này không tìm thấy mối tương quan giữa lượng nước tiểu trung bình trong khi phẫu thuật hoặc lượng nước tiểu hàng giờ thấp nhất và sự phát triển AKI sau đó bằng cách thay đổi từ mức creatinin huyết thanh trước và đỉnh sau phẫu thuật. Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với dữ liệu từ một số nghiên cứu gần đây hơn cho thấy rằng thiểu niệu trong giai đoạn chu phẫu ngay lập tức không hữu ích như một dấu hiệu của AKI. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu về người bệnh phẫu thuật tim, việc bổ sung lượng nước tiểu vào tiêu chí creatinin huyết thanh (AKIN) làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc AKI nhưng không bổ sung giá trị tiên lượng cho tỷ lệ tử vong trong bệnh viện hoặc yêu cầu mới về RRT. Ngược lại, một nghiên cứu tiến cứu khác về người bệnh phẫu thuật tim phát hiện ra rằng việc đáp ứng chỉ tiêu chí creatinin hoặc thiểu niệu (KDIGO) liên quan đến nguy cơ tử vong lâu dài tăng cao khi so sánh với người bệnh không bị AKI. Hơn nữa, người bệnh đáp ứng cả tiêu chí creatinin và thiểu niệu trong nghiên cứu này có nguy cơ tử vong lâu dài bổ sung so với người bệnh chỉ đáp ứng một tiêu chí như vậy.

Đáng chú ý, thiểu niệu chu phẫu là điển hình trong các thủ thuật phẫu thuật suôn sẻ và chỉ đơn giản đại diện cho một phản ứng hằng định nội môi thích hợp đối với nhịn ăn chu phẫu và phản ứng bình thường với gây mê (tức là, “thành công” thận cấp tính) thay vì phản ứng bệnh lý phản ánh tổn thương thận. Khi không có sự đồng thuận, người ta khuyến nghị rằng các tiêu chí lượng nước tiểu để chẩn đoán AKI nên được sử dụng một cách thận trọng trong môi trường hậu phẫu ngay lập tức, trái ngược với các quần thể người bệnh không phẫu thuật và/hoặc người bệnh bệnh nặng mạn tính. Ngoài ra, bất kể tình trạng phẫu thuật, có vẻ như người bệnh đáp ứng cả tiêu chí lượng nước tiểu và creatinin huyết thanh có nguy cơ cao nhất về kết quả kém.

Kết quả thận lâu dài là quan trọng và bao gồm CKD dai dẳng, nhu cầu lọc máu tạm thời hoặc mạn tính, và tử vong. Mặc dù các tiêu chí đồng thuận AKI đã cải thiện khả năng của các bác sĩ lâm sàng để báo cáo và so sánh các biến cố thận cấp tính và hậu quả ngắn hạn của chúng qua các quần thể, những điều này không phản ánh kết quả thận lâu dài quan trọng. Như một thước đo kết quả thận lâu dài, Các Biến cố Thận Bất lợi Lớn (MAKE) phản ánh kết quả mạn tính có thể chứng minh cải thiện với các can thiệp bảo vệ thận hiệu quả (ví dụ, lợi ích được thấy trong các thử nghiệm lâm sàng bảo vệ thận giai đoạn III thành công).

Thước đo MAKE là sự kết hợp của rối loạn chức năng thận dai dẳng (giảm 25% hoặc lớn hơn trong eGFR), lọc máu mới, và tử vong để xác định kết quả kém sau AKI. Nó thường được báo cáo ở 30 (MAKE30), 60 (MAKE60), hoặc 90 (MAKE90) ngày sau chẩn đoán AKI. MAKE90 đặc biệt phù hợp vì phiên bản MAKE này phù hợp với tiêu chí 90 ngày thường được sử dụng trong các tiêu chí chẩn đoán CKD khác. Sự kết hợp MAKE là quan trọng để các bác sĩ lâm sàng liên kết AKI với bệnh tật mạn tính và để đánh giá kết quả có ý nghĩa trong các thử nghiệm can thiệp AKI.

CÁC DẤU ẤN SINH HỌC AKI TƯƠNG LAI (SỚM)

Một số dấu ấn sinh học được giả định có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt hơn creatinin huyết thanh để phát hiện stress thận sớm và AKI; tuy nhiên, những dấu ấn này vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong môi trường lâm sàng. Mặc dù vẫn cần xác nhận, những dấu ấn sinh học này có ưu điểm là vừa phát hiện AKI ở các thời điểm sớm hơn và phân biệt các loại và mức độ tổn thương như được nêu dưới đây. Các dấu ấn sinh học AKI có thể hữu ích để phản ánh tiến triển dọc theo một liên tục hướng tới tổn thương thận. Trong sự liên tục này, một giai đoạn stress thận cấp tính trước khi tổn thương thường đi trước tổn thương cấu trúc thận, tiến triển đến mất chức năng rõ ràng. Do đó, các dấu ấn sinh học AKI có thể được chia thành những dấu ấn phát hiện: (1) stress thận, (2) suy giảm chức năng mà không có tổn thương cấu trúc, (3) tổn thương cấu trúc với chức năng còn nguyên vẹn, và (4) tổn thương cấu trúc với mất chức năng. Khung cho cách thức các dấu ấn sinh học này có thể hữu ích để phát hiện giai đoạn tổn thương thận với hy vọng hướng dẫn các can thiệp cụ thể hơn (ví dụ, ngăn ngừa AKI rõ ràng, giới hạn tổn thương thận, v.v.) được hiển thị trong Hình 17.2. Hơn nữa, nghiên cứu cho thấy rằng các dấu ấn sinh học AKI sớm như vậy có thể hữu ích để phân tầng nguy cơ lâu dài sau AKI. Tuy nhiên, cho đến nay, creatinin huyết thanh vẫn là xét nghiệm tiêu chuẩn vàng đáng tin cậy và dễ dàng có sẵn để chẩn đoán AKI. Trong bối cảnh này, một số dấu ấn sinh học mới hơn (ví dụ, TIMP-2 * IGFBP7) có thể có tiềm năng để dự đoán AKI và cho phép các bác sĩ lâm sàng can thiệp sớm hơn. Cần xác nhận thêm cho hầu hết các công cụ lâm sàng tiềm năng này, với hy vọng rằng trong tương lai, hồ sơ dấu ấn sinh học tiềm năng có thể cho phép phân tầng nguy cơ chính xác hơn và can thiệp sớm hơn cho người bệnh bị AKI.

Hình 17.2 Sơ đồ chứng minh cách các dấu ấn sinh học thận có thể được sử dụng để chẩn đoán các giai đoạn stress/tổn thương/suy thận. Các chiến lược bảo vệ thận có thể được sử dụng để giảm tiến triển đến giai đoạn suy thận tiếp theo. (Dấu ấn sinh học cho mỗi giai đoạn được liệt kê bằng phông chữ nhỏ.) GFR, Tốc độ lọc cầu thận; IGFBP7, insulin like growth factor binding protein 7; KIM-1, phân tử tổn thương thận 1; NGAL, neutrophil gelatinase-associated lipocalin; TIMP-2, chất ức chế metalloproteinase mô 2.

Đo lường Stress Thận

Insulin-like growth factor-binding protein 7 (IGFBP7) và chất ức chế metalloproteinase mô-2 (TIMP-2) là các dấu ấn sinh học stress thận. Cả hai chất này dừng pha G1 của chu kỳ tế bào và mức độ của mỗi chất có thể được đo trong nước tiểu. Những dấu ấn sinh học stress thận này được xác định là hiệu suất hàng đầu trong số một bộ sưu tập các dấu ấn sinh học liên quan để phát hiện AKI ở nhiều người bệnh bệnh nặng có nguy cơ cao bao gồm cả những người bị nhiễm trùng huyết, sốc, phẫu thuật lớn và chấn thương. Hơn nữa, đo lường TIMP-2 * IGFBP7 trong nước tiểu lớn hơn 0,3 là một yếu tố dự đoán mạnh mẽ của AKI ở người bệnh bệnh nặng. Một số phân tích tiến cứu và một phân tích tổng hợp gần đây về các nghiên cứu phẫu thuật tim cũng ủng hộ mức TIMP2 * IGFBP7 được đo vài giờ sau phẫu thuật tim là yếu tố dự đoán AKI sau phẫu thuật. Cuối cùng, liên quan đến kết quả lâu dài, mức TIMP-2 * IGFBP7 >2,0 khi nhập ICU liên quan đến tử vong hoặc lọc máu ở 9 tháng (HR, 2,16; CI 1,32-3,53).

Đo lường Chức năng Thận

Ngoài creatinin huyết thanh, mức cystatin C ổn định là một dấu ấn sinh học thay thế phản ánh thay đổi trong chức năng lọc thận. Đáng chú ý, việc sử dụng cystatin C dường như không bổ sung thêm thông tin đáng kể về AKI so với creatinin huyết thanh. Cystatin C là một protein ức chế cysteine protease được sản xuất bởi tất cả các tế bào có nhân, và được lọc tự do qua cầu thận và tái hấp thu hoàn toàn trong ống thận. Trong một nghiên cứu quan sát tiến cứu về người bệnh ICU nhiễm trùng huyết, mức cystatin C trong nước tiểu độc lập liên quan đến nhiễm trùng huyết, AKI và tử vong trong vòng 30 ngày. Tuy nhiên, trong một phân tích tổng hợp lớn, Cystatin C trong nước tiểu sau phẫu thuật phân biệt kém đối với AKI ở bất kỳ giai đoạn nào sau phẫu thuật tim (AUC tổng hợp 0,63 [0,37-0,89]; chẩn đoán bằng AKIN), nhưng cystatin C trong huyết tương có ích khiêm tốn hơn (AUC tổng hợp 0,69 [0,63-0,74]; chẩn đoán bằng RIFLE, AKIN, KDIGO).

Đo lường Tổn thương Ống Thận

Ba dấu ấn sinh học chính được nghiên cứu nhiều nhất cho thấy tổn thương thận là: (1) neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), (2) phân tử tổn thương thận-1 (KIM-1), và (3) interleukin-18 (IL-18).

NGAL là một protein nhỏ với sự điều hòa tăng đáng kể sau tổn thương ống thận cấp, có thể được đo lường trong nước tiểu hoặc huyết tương. Tuy nhiên, trong nhiều nghiên cứu, cả NGAL nước tiểu và huyết tương đều có giá trị dự đoán khiêm tốn cho AKI tiếp theo được chẩn đoán theo truyền thống ở người bệnh bệnh nặng. Một phân tích tổng hợp của Ho và cộng sự cũng cho thấy sự phân biệt khiêm tốn cho AKI sau phẫu thuật tim đối với NGAL nước tiểu (AUC tổng hợp 0,72 [0,66-0,79]) và NGAL huyết tương (AUC tổng hợp 0,71 [0,64-0,77]). Cả NGAL nước tiểu và huyết tương đều chỉ cho thấy khả năng khiêm tốn để dự đoán mức độ nghiêm trọng của AKI, phục hồi thận và kết quả lâu dài.

Biểu hiện và giải phóng KIM-1 được cảm ứng trong ống lượn gần sau tổn thương thận. Một phân tích tổng hợp tiết lộ độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 86% đối với KIM-1 nước tiểu để chẩn đoán AKI. Mức KIM-1 trong máu tăng cao ở người bệnh bị AKI và CKD với nhiều nguyên nhân khác nhau. Mức KIM-1 trong nước tiểu hoạt động tương tự như NGAL trong việc phân biệt CS-AKI (AUC tổng hợp 0,72 [0,59-0,84]). Đo lường KIM-1 không được áp dụng rộng rãi trong thực hành.

IL-18 là một cytokine tiền viêm tham gia vào quá trình tiến triển của thiếu máu cục bộ ống thận. Là một dấu ấn sinh học để phát hiện CS-AKI, mức IL-18 trong nước tiểu hoạt động tương tự như cả KIM-1 và NGAL. Ở người bệnh ICU, mức IL-18 trong nước tiểu có thể hữu ích cho chẩn đoán sớm AKI và có thể dự đoán nguy cơ tử vong ở người bệnh bị hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). Trong một quần thể ICU rộng hơn, IL-18 trong nước tiểu không đáng tin cậy trong việc dự đoán AKI tiếp theo nhưng liên quan đến kết quả lâm sàng kém như tử vong và lọc máu. IL-18 trong nước tiểu chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT

---

Nguồn gốc của tổn thương thận sau phẫu thuật được xem xét rộng rãi ở nơi khác. Hai cơ chế chính góp phần vào AKI chu phẫu là thiếu máu cục bộ-tái tưới máu và tác động độc thận, với ba nguồn tổn thương đáng chú ý phổ biến đối với nhiều thủ thuật phẫu thuật nơi rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật phổ biến: giảm tưới máu, viêm và thuyên tắc xơ vữa. Một số nguồn tổn thương thận ít phổ biến hơn có thể góp phần ở một số người bệnh được chọn (ví dụ, tiêu cơ vân, liên quan đến thuốc cụ thể, v.v.).

THIẾU MÁU CỤC BỘ/TÁI TƯỚI MÁU

Các bất thường về tưới máu thận vượt quá dự trữ tự điều hòa của tuần hoàn thận, như tuần hoàn ngoài cơ thể, được cho là một nguồn chính gây tổn thương thiếu máu cục bộ-tái tưới máu chu phẫu. Các tình trạng khác, bao gồm trạng thái cung lượng thấp, sốc giảm thể tích (Hình 17.1), sử dụng thuốc co mạch và ngừng tuần hoàn, tất cả có thể góp phần vào gánh nặng thiếu máu cục bộ của thận trong các thủ thuật phẫu thuật cụ thể. Như đã mô tả trước đây, pO2 tủy thận bình thường thấp (10-20 mmHg) khiến mô này đặc biệt dễ bị giảm tưới máu. Các hệ thống cận tiết, như hệ renin-angiotensin và nitric oxide synthase, là chìa khóa để điều hòa dòng máu thận và điều biến chức năng vi mạch và cung cấp oxy trong tủy thận. Ảnh hưởng tự trị cũng quan trọng, với co mạch qua trung gian thụ thể alpha-1 adrenergic và giãn mạch qua trung gian thụ thể alpha-2 adrenergic góp phần vào sự điều biến tưới máu thận. Cuối cùng, ngày càng được công nhận rằng ứ huyết tĩnh mạch do áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao có thể góp phần vào sinh lý bệnh AKI sau phẫu thuật.

VIÊM

Cả toàn thân và cục bộ trong thận, phẫu thuật cung cấp một kích hoạt nhất quán cho việc tạo ra các cytokine tiền viêm (ví dụ: yếu tố hoại tử u alpha [TNFα] và interleukin 6 [IL-6]) và một phản ứng viêm do sự gián đoạn của các mô và khả năng nội độc tố máu chu phẫu. Nhiễm trùng có sẵn có thể làm cho người bệnh phẫu thuật dễ bị rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật. Các yếu tố sau phẫu thuật khác, như biến chứng nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết, truyền máu và các can thiệp như tuần hoàn ngoài cơ thể, góp phần vào việc tạo ra các cytokine có tác động lớn đến vi tuần hoàn thận và có thể dẫn đến rối loạn chức năng ống thận thông qua con đường chung của apoptosis.

THUYÊN TẮC

Mưa thuyên tắc phổ biến trong một số thủ thuật phẫu thuật nhất định. Mặc dù một số loại thuyên tắc dường như không có vai trò quan trọng trong AKI sau phẫu thuật (ví dụ: không khí), những loại khác là những yếu tố đóng góp quan trọng vào tổn thương thận. Thuyên tắc xơ vữa phổ biến trong một số thủ thuật phẫu thuật, đặc biệt là những thủ thuật liên quan đến thao tác động mạch chủ và có liên quan cao với AKI. Mối liên hệ chặt chẽ của bơm đối xung trong động mạch chủ với AKI cũng có thể liên quan đến việc phá vỡ mảng xơ vữa động mạch chủ. Thuyên tắc huyết khối và thuyên tắc nhiễm trùng từ viêm nội tâm mạc cũng có thể góp phần vào tổn thương thận (Hình 17.3 và 17.4). Thuyên tắc xơ vữa có thể gây ra tất cả các mức độ tổn thương thận, từ tắc nghẽn mạch máu thận chính từ các mảnh mảng xơ vữa lớn đến tắc nghẽn nhiều mạch máu thận nhỏ bởi các tinh thể cholesterol vi mô.

Hình 17.3 Một mẫu vật thận thô cho thấy dạng hình nêm điển hình của nhồi máu thận. Tổ chức của hệ mạch máu thận có nghĩa là tắc nghẽn động mạch do thuyên tắc được bù đắp kém bởi dòng chảy bàng hệ.

Hình 17.4 Chụp mạch (30) cho thấy tắc nghẽn một động mạch xen giữa các thùy ở một người bệnh bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp. Lưu ý tắc nghẽn hoàn toàn và sự vắng mặt hoàn toàn của dòng chảy bàng hệ.

SẮC TỐ (HEMOGLOBIN VÀ MYOGLOBIN)

Hemoglobinuria xảy ra khi tan máu trong lòng mạch giải phóng đủ hemoglobin để vượt quá khả năng hấp thụ của haptoglobin tuần hoàn và cơ chế tái hấp thu ống thận. Chỉ khoảng 25% hemoglobin tự do tuần hoàn ở dạng dễ dàng được lọc bởi thận. Myoglobinuria xảy ra khi hoại tử tế bào cơ trong các tình trạng như tái tưới máu chi thiếu máu cục bộ và chấn thương lớn (hội chứng dập nát). Các cơ chế cơ bản của AKI liên quan đến myoglobin và hemoglobin là tương tự. Sự suy giảm chức năng thận đến từ tác động kết hợp của co mạch thận, tắc nghẽn ống do trụ nước tiểu và độc tế bào trực tiếp. Khả năng thu gom nitric oxide của các sắc tố này góp phần vào co mạch thận.

CHẤT ĐỘC THẬN

Một số chất độc thận nổi tiếng có liên quan đến giai đoạn chu phẫu. Kháng sinh aminoglycoside có tác dụng độc thận mạnh. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), như aspirin và indomethacin, độc hại cho thận, và gây co mạch thận thông qua ức chế prostaglandin giãn mạch được tổng hợp tại chỗ nội sinh. Điều trị chu phẫu với cyclosporin như một phần của phẫu thuật cấy ghép có thể có tác động cấp tính đến chức năng thận ngoài các tác dụng phụ lâu dài nổi tiếng.

Mặc dù gây tranh cãi hơn, thuốc cản quang tĩnh mạch đã được liên kết với AKI. Với việc sử dụng các thuốc cản quang ít độc hơn và chiến lược liều thấp hơn, bằng chứng cho thấy rằng việc sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch cho các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh (tức là chụp cắt lớp vi tính [CT]) không liên quan đến AKI. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu liều cao hơn của thuốc cản quang tĩnh mạch (tức là thông tim, thủ thuật X-quang can thiệp) có gây bệnh thận do cản quang hay không. Việc sử dụng thận trọng các thuốc cản quang tĩnh mạch trong những tình huống này, đặc biệt là ở những người có rối loạn chức năng thận có sẵn, vẫn được đảm bảo.

BẢO TỒN THẬN: THỰC HÀNH TỐT NHẤT

---

Có bằng chứng tốt để hỗ trợ vai trò của các quyết định quản lý lâm sàng chu phẫu trong việc ảnh hưởng đến kết quả thận quan trọng. Phần lớn các thực hành tốt nhất này liên quan đến giảm hoặc tránh tổn thương thận ở tất cả các giai đoạn trong suốt giai đoạn chu phẫu. Đáng chú ý, có ít bằng chứng hỗ trợ giá trị đáng kể trong các can thiệp điều trị để đẩy nhanh quá trình phục hồi một khi AKI đã xảy ra (ngoài RRT tạm thời); thay vào đó, quản lý người bệnh với tổn thương thận đã xác lập chủ yếu liên quan đến việc giảm thiểu AKI hơn nữa để tạo điều kiện cho quá trình phục hồi bình thường. Các can thiệp tiềm năng và thực hành tốt nhất được nêu dưới đây và thảo luận theo thời kỳ (trước phẫu thuật, trong khi phẫu thuật và sau phẫu thuật), và các chủ đề cũng được tổ chức cho mục đích thực tế thành ba bảng theo giá trị của chúng (Bảng 17.2: thực hành được khuyến nghị để tránh; Bảng 17.3: giá trị hạn chế có thể không gây hại; và Bảng 17.4: thực hành được khuyến nghị).

Được cá nhân hóa cho các mối quan tâm cụ thể ở cấp độ người bệnh, bối cảnh để áp dụng cách tiếp cận “thực hành thận tối ưu” này đối với quản lý lâm sàng có thể đạt được từ việc xem xét phân tầng nguy cơ thận, như được nêu ở nơi khác trong sách này. Tuy nhiên, dự đoán AKI ngoài kiến thức về nguy cơ liên quan đến các thủ thuật cụ thể, và khả năng cao hơn về nhu cầu lọc máu với bệnh thận mạn tính là đặc biệt kém, đặc biệt là ở việc xác định trước nạn nhân của AKI nghiêm trọng. Khả năng không thể xác định trước người bệnh có nguy cơ với sự tự tin càng làm nổi bật tầm quan trọng của việc phát triển một cách tiếp cận an toàn “thực hành tốt nhất cho thận” để giảm gánh nặng tổng thể của AKI như một phần của quản lý người bệnh thông thường.

 Bảng 17.2 Thực hành được khuyến nghị để tránh.

LỚP III: NGUY CƠ > LỢI ÍCH

	Trước phẫu thuật/Lập kế hoạch Thủ thuật	Trong khi Phẫu thuật	Sau phẫu thuật
Mức A (bằng chứng nhất quán)	• Aprotonin cho phẫu thuật tim		• Dung dịch hydroxyethyl starch để bù thể tích ở người bệnh bệnh nặng
Mức B (một số bằng chứng)	• Natri bicarbonate hoặc acetylcysteine đường uống trước khi tiếp xúc thuốc cản quang • Chụp mạch vành trong vòng một ngày trước tuần hoàn ngoài cơ thể	• Kéo dài thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể • Liệu pháp mannitol để bảo vệ thận trừ trường hợp cấy ghép thận • Natri bicarbonate trong phẫu thuật tim • Phương thức dịch hạn chế (cân bằng bằng không) • Hạ huyết áp kéo dài trong khi phẫu thuật (không tuần hoàn ngoài cơ thể) • Truyền hồng cầu tự do	• Thuốc lợi tiểu quai để ngăn ngừa AKI • Liệu pháp ức chế COX-2 • Liệu pháp thuốc lợi tiểu quai để điều trị AKI ở người bệnh phẫu thuật tim • Nesiritide trong suy tim • Kiểm soát insulin tích cực (<110 mg/dL)
Mức C (bằng chứng hạn chế)		• Duy trì áp lực tưới máu tuần hoàn ngoài cơ thể >60 mmHg • Tăng thân nhiệt khi làm ấm lại

AKI, Tổn thương thận cấp; COX, cyclooxygenase; CPB, tuần hoàn ngoài cơ thể.

Bảng 17.3 Thực hành với lợi ích hạn chế hoặc không có lợi ích nhưng ít gây hại.

	Trước phẫu thuật/Lập kế hoạch Thủ thuật	Trong khi Phẫu thuật	Sau phẫu thuật
Mức A (bằng chứng nhất quán)	• CABG không dùng máy tim phổi cho người bệnh có chức năng thận bình thường • Bảo vệ trước thiếu máu cục bộ từ xa ở tất cả người bệnh phẫu thuật tim		• Liệu pháp statin • Chẹn beta • IGF-1 • Steroid • Truyền dopamine liều thấp
Mức B (một số bằng chứng)	• Trì hoãn phẫu thuật chọn lọc sau khi tiếp xúc thuốc cản quang	• Truyền dopexamine • Liệu pháp N-acetylcysteine • Truyền hồng cầu có tuổi bảo quản thấp	• ANP • Nesiritide • Acid aminocaproic cho phẫu thuật tim • Vasopressin là thuốc co mạch đầu tay • Liệu pháp chẹn kênh canxi • ANP
Mức C (bằng chứng hạn chế)	• Phẫu thuật van 2 lá qua PortAccess • Sửa chữa phình động mạch chủ bụng bằng stent-graft • Ngừng liệu pháp chẹn RAS • Ngừng thuốc lợi tiểu quai mạn tính trước phẫu thuật • TEVAR so với phương pháp mở	• Vasopressin là thuốc co mạch ưa thích • Liệu pháp PGE1, PGI2 • Dòng nảy trên tuần hoàn ngoài cơ thể	• Thuốc chẹn RAS trong AKI

AAA, Phình động mạch chủ bụng; AKI, tổn thương thận cấp; ANP, peptide lợi niệu nhĩ; CABG, bắc cầu động mạch vành; CPB, tuần hoàn ngoài cơ thể; IGF, yếu tố tăng trưởng giống insulin; PGE1, prostaglandin E1; PGI2, prostaglandin I2/prostacyclin; RAS, hệ renin-angiotensin; RBC, hồng cầu; TEVAR, sửa chữa phình động mạch chủ ngực nội mạch.

Bảng 17.4 Thực hành được khuyến nghị thực hiện.

LỚP I: LỢI ÍCH >> NGUY CƠ

	Trước phẫu thuật/Lập kế hoạch Thủ thuật	Trong khi Phẫu thuật	Sau phẫu thuật
Mức A (bằng chứng nhất quán)	• TAVR bằng phương pháp qua đùi nếu khả thi về mặt kỹ thuật (so với qua đỉnh tim)	• Tinh thể cân bằng để hồi sức (so với nước muối sinh lý 0,9%) • Norepinephrine là thuốc co mạch đầu tay
Mức B (một số bằng chứng)	• Bảo vệ trước thiếu máu cục bộ từ xa trước phẫu thuật tim cho người bệnh có nguy cơ cao	• Gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê toàn thể • Liệu pháp tưới máu hướng mục tiêu • Mức glucose huyết thanh mục tiêu 150-200 mg/dL • Thuốc chủ vận alpha-2 adrenergic • Tinh thể cân bằng để lựa chọn dịch (so với nước muối sinh lý 0,9%) • Dùng mannitol trước khi mở kẹp mạch trong cấy ghép thận • Nitric oxide trong phẫu thuật van • Loại bỏ bạch cầu từ hồng cầu truyền	• Gói bảo vệ thận KDIGO • Mức glucose huyết thanh mục tiêu <180 mg/dL • Thuốc chủ vận alpha-2 adrenergic • RRT sớm ở người bệnh sau phẫu thuật với AKI giai đoạn II
Mức C (bằng chứng hạn chế)	• CABG không dùng máy tim phổi ở giai đoạn CKD 4 • Phẫu thuật van qua mở ngực nhỏ ở người bệnh CKD	• Tránh xơ vữa trong phẫu thuật tim bằng cách quét siêu âm động mạch chủ ngoài thành ngực • Fenoldopam	• Angiotensin II cho sốc giãn mạch • Bắt đầu lại aspirin trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật CABG

AKI, Tổn thương thận cấp; CABG, bắc cầu động mạch vành; CKD, bệnh thận mạn tính; KDIGO, cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận; RRT, liệu pháp thay thế thận; TAVR, thay van động mạch chủ qua catheter.

QUẢN LÝ VÀ KẾ HOẠCH TRƯỚC PHẪU THUẬT

Các chiến lược bảo tồn thận với mục tiêu tránh, ngăn ngừa hoặc giảm nhẹ tổn thương thận trước khi nó xảy ra bao gồm việc sử dụng phân tầng nguy cơ trước phẫu thuật để ảnh hưởng đến lựa chọn thủ thuật, sửa đổi thủ thuật và quản lý sử dụng thuốc mạn tính. Các sửa đổi thủ thuật với nguy cơ AKI thấp hơn đã là một phần của sự chuyển đổi trong chăm sóc thường quy như phẫu thuật ghép stent (so với các thủ thuật phẫu thuật mở) để điều trị bệnh phình động mạch chủ. Các công cụ tiềm năng trong tương lai cũng bao gồm sàng lọc di truyền trước phẫu thuật để xác định các nhóm phụ có nguy cơ thận cao. Phần sau tập trung vào lựa chọn thủ thuật, các can thiệp không dùng thuốc và các tác nhân dược lý.

Lựa chọn Thủ thuật

Các đổi mới phẫu thuật gần đây đã áp dụng triết lý rằng các thủ thuật ít xâm lấn hơn đòi hỏi vết mổ nhỏ hơn và ít gây rối loạn sinh lý có thể đạt được mục tiêu phẫu thuật một cách an toàn và có thể làm giảm rối loạn chức năng cơ quan sau phẫu thuật và cải thiện kết quả tổng thể. Ví dụ bao gồm việc sử dụng công nghệ stent-graft, các thủ thuật có hỗ trợ video, tránh hoặc sửa đổi tuần hoàn ngoài cơ thể, và giảm thao tác động mạch chủ. Mặc dù một số đổi mới dường như mang lại lợi ích cho thận, đây không phải là trường hợp cho tất cả các sửa đổi thủ thuật ít xâm lấn này.

Sửa đổi Phẫu thuật Tim

Các sửa đổi của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) đã được nghiên cứu rộng rãi. Mặc dù việc sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim đã được suy đoán là một yếu tố sinh lý bệnh chính của AKI sau phẫu thuật, giá trị của các thủ thuật không dùng máy tim phổi trong các nghiên cứu không nhất quán trong việc giảm nhẹ nguy cơ thận. Một lý do cho điều này có thể là sự so sánh giữa các phương pháp có sử dụng và không sử dụng máy tim phổi có thể bị giới hạn bởi sự mất cân bằng cơ bản giữa các nhóm. Đặc biệt, người bệnh nhận các thủ thuật không dùng máy tim phổi thường khỏe mạnh hơn ở mức cơ bản, với nguy cơ thận trước phẫu thuật giảm. Do đó, phân tầng người bệnh theo nguy cơ thận trước phẫu thuật trong các nghiên cứu như vậy có thể cải thiện khả năng diễn giải.

VẾT MỔ NHỎ HƠN: MỞ NGỰC NHỎ/MỞ XƯƠNG ỨC NHỎ. Cả hai thủ thuật van 2 lá và van động mạch chủ (tức là sửa van hoặc thay van) có thể được thực hiện bằng cách sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể qua catheter ngoại vi và phương pháp mở ngực nhỏ hoặc mở xương ức nhỏ thay vì mở xương ức trung vị truyền thống. Đối với AKI, mặc dù dữ liệu ban đầu cho thấy có lợi ích với mở xương ức nhỏ trong các thủ thuật này, một số nghiên cứu hồi cứu sau đó không xác nhận những phát hiện này.

PHƯƠNG PHÁP NỘI MẠCH. Đối với các thủ thuật động mạch chủ lớn, phương pháp đặt stent graft nội mạch thay vì phương pháp phẫu thuật để sửa chữa đại diện cho một chiến lược ít xâm lấn khác để giảm chấn thương mô. Các lợi thế tiềm năng cho thận của việc đặt stent nội mạch để sửa chữa phình động mạch chủ bụng (EVAR) đã được nghiên cứu kỹ và mang lại kết quả mâu thuẫn. Một số nghiên cứu hồi cứu được thiết kế tốt hỗ trợ tỷ lệ AKI sau phẫu thuật giảm với EVAR so với phương pháp phẫu thuật mở. Tuy nhiên, điều này dường như không chuyển thành bất kỳ lợi ích nào liên quan đến yêu cầu RRT sau phẫu thuật. Như với các nghiên cứu hồi cứu về thủ thuật phẫu thuật tim không sử dụng máy tim phổi, việc xác định lợi ích thận với EVAR được phức tạp bởi đặc điểm cơ bản của người bệnh. Do đó, mặc dù việc sử dụng các phương pháp nội mạch để sửa chữa phình động mạch chủ có thể mang lại lợi ích liên quan đến AKI, việc lựa chọn phương pháp này ở người bệnh có tổn thương động mạch chủ nguy cơ cao không nên chỉ dựa trên việc giảm nguy cơ thận.

Ít nghiên cứu hơn đã so sánh phương pháp sửa chữa phẫu thuật mở và sửa chữa nội mạch động mạch chủ ngực (TEVAR) liên quan đến AKI sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu hồi cứu lớn nhất hiện có, không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng thận giữa TEVAR và phương pháp phẫu thuật mở. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhỏ hơn đã báo cáo tỷ lệ tổn thương thận sau phẫu thuật giảm với sửa chữa nội mạch hoặc phương pháp kết hợp (tách nhánh động mạch chủ và sửa chữa nội mạch). Ở người bệnh bị bệnh phình quai động mạch chủ, một số nghiên cứu không thành công trong việc chỉ ra sự khác biệt về tỷ lệ mắc AKI hoặc yêu cầu RRT mới giữa các tùy chọn khác nhau.

Đối với người bệnh bị hẹp van động mạch chủ, thay van động mạch chủ qua catheter (TAVR) ngày càng được sử dụng. Trong khi các nghiên cứu ban đầu giới hạn ở người bệnh có nguy cơ phẫu thuật cao, TAVR hiện là một lựa chọn thay thế cho thay van động mạch chủ phẫu thuật (SAVR) cho người bệnh có nguy cơ phẫu thuật trung bình. Trong một thử nghiệm lớn về người bệnh nguy cơ trung bình được chọn ngẫu nhiên, các nhà nghiên cứu đã lưu ý tỷ lệ AKI thấp hơn đáng kể với TAVR so với các thủ thuật SAVR. Các báo cáo khác cho thấy rằng sự khác biệt về nguy cơ thận giữa người bệnh trải qua TAVR có liên quan đến cả đặc điểm thủ thuật TAVR và đặc điểm người bệnh trước phẫu thuật. Trong một phân tích tổng hợp giữa các phương pháp TAVR, TAVR qua đỉnh tim đã được liên kết với tăng nguy cơ AKI sau phẫu thuật so với phương pháp qua đùi phổ biến hơn. Kết quả này có thể, ít nhất là một phần, là một tạo tác của sự thiên vị trong lựa chọn: TAVR qua đỉnh tim thường được sử dụng ở người bệnh có bệnh mạch máu ngoại vi tồi tệ hơn và giải phẫu động mạch đùi không thuận lợi, một yếu tố được biết đến có liên quan đến nguy cơ thận tăng cao. Đáng chú ý, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật sau SAVR, nhưng không phải TAVR, có liên quan trực tiếp đến chức năng thận cơ bản.

Tóm lại, khi xem xét nguy cơ thận, tài liệu hiện tại ủng hộ TAVR là phương pháp thuận lợi cho việc thay van động mạch chủ do hẹp van động mạch chủ, đặc biệt là khi sử dụng phương pháp qua đùi. Đối với các thủ thuật bắc cầu động mạch vành, các thủ thuật không sử dụng máy tim phổi có thể mang lại lợi ích cho người bệnh bị CKD.

Giảm đau Thần kinh trục

Liên quan đến lập kế hoạch thủ thuật, sự kết hợp của gây tê thần kinh trục và gây mê toàn thân đã được giả thuyết là làm giảm nguy cơ AKI sau phẫu thuật. Ngoài cải thiện giảm đau, cơ sở lý luận hỗ trợ đến từ tiềm năng của gây tê ngoài màng cứng để chặn thần kinh tự động alpha adrenergic ở thận và phản ứng stress adrenergic toàn thân đối với phẫu thuật. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên về người bệnh phẫu thuật tim, gây tê ngoài màng cứng ngực (TEA), kết hợp với gây mê toàn thân (GA), làm giảm nguy cơ AKI (tỷ lệ chênh chưa điều chỉnh [OR] cho GA so với GA + TEA 3,69, khoảng tin cậy 95% [CI] 1,34-10,2, P=0,016). Các nghiên cứu hồi cứu khác trong nhóm người bệnh mở ngực báo cáo lợi ích bảo vệ thận tương tự với gây tê ngoài màng cứng.

Khi xem xét giá trị tiềm năng của gây tê ngoài màng cứng, lợi ích thận phải được đánh giá liên quan đến các mối quan tâm khác (ví dụ, nguy cơ tụ máu cột sống, hạ huyết áp trong khi phẫu thuật). Các nghiên cứu có sẵn hỗ trợ lợi ích thận tiềm năng của gây tê ngoài màng cứng trong các thủ thuật tim và ngực, nhưng cần thêm các điều tra để xác định liệu gây tê ngoài màng cứng có hữu ích trong các môi trường khác hay không.

CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC

Trì hoãn Thủ thuật So với Tránh Thuốc Cản quang. Theo truyền thống, thuốc cản quang có chứa iodine đã là một nguồn chính gây tổn thương thận trong bệnh viện; tuy nhiên, với sự ra đời của các thuốc cản quang ít độc hơn và chiến lược liều thấp hơn, khái niệm này gần đây đã được xem xét nghiêm túc hơn và hiện đang được tranh luận về ý nghĩa của nó như một yếu tố nguy cơ AKI. Ở người bệnh cấp cứu trải qua chụp cắt lớp vi tính (CT) chẩn đoán, một phân tích tổng hợp và một phân tích đoàn hệ hồi cứu lớn sử dụng ghép cặp điểm xu hướng không tìm thấy mối liên kết giữa việc sử dụng thuốc cản quang và tỷ lệ mắc AKI (Hình 17.5). Tuy nhiên, những phát hiện này có thể không chuyển nhượng được cho người bệnh nhận liều thuốc cản quang cao cho các thủ thuật chụp mạch như thông tim động mạch vành hoặc các thủ thuật nội mạch.

Hình 17.5 Biểu đồ Forrest từ phân tích tổng hợp chứng minh rằng tiếp xúc thuốc cản quang để chẩn đoán hình ảnh không liên quan đến tổn thương thận cấp. AKI, Tổn thương thận cấp; CECT, chụp CT có cản quang.

Một phân tích tổng hợp về các nghiên cứu hồi cứu phẫu thuật tim liên quan đến nguy cơ thận do tiếp xúc thuốc cản quang trước phẫu thuật bao gồm hơn 11.500 thủ thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể phát hiện tỷ lệ AKI thấp hơn khi thời gian giữa phẫu thuật và chụp mạch vành nhiều hơn 1 ngày, nhưng ít “lợi ích” hơn khi phẫu thuật cách tiếp xúc thuốc cản quang hơn 3 ngày. Một nghiên cứu hồi cứu gần đây hơn cho thấy có tăng nguy cơ khi phẫu thuật cách chụp mạch vành dưới 7 ngày.

Tóm lại, việc sử dụng liều giới hạn của các thuốc cản quang mới hơn cho chụp CT chẩn đoán dường như không có nguy cơ AKI; tuy nhiên, bằng chứng chủ yếu từ nghiên cứu hồi cứu về nhóm người bệnh phẫu thuật tim cho thấy nên thận trọng khi cho liều lớn thuốc cản quang trong chụp mạch và lý tưởng là nên tách biệt tiếp xúc như vậy với phẫu thuật ít nhất 24 giờ. Đáng chú ý, nếu tiếp xúc với thuốc cản quang xảy ra, tài liệu cho thấy rằng natri bicarbonate và acetylcysteine đường uống dường như không hiệu quả trong việc ngăn ngừa bệnh thận do thuốc cản quang.

Phản xạ Bảo vệ Trước Thiếu máu Cục bộ. Tiếp xúc ngắn với thiếu máu cục bộ làm giảm nhẹ tổn thương từ các giai đoạn thiếu máu cục bộ tiếp theo trong nhiều cơ quan; hiện tượng phản xạ này, được gọi là bảo vệ trước thiếu máu cục bộ, có trong thận. Trong các nghiên cứu tiền lâm sàng ở chuột, Cochrane và cộng sự quan sát thấy rằng 2 phút thiếu máu cục bộ thận, hoặc ba giai đoạn như vậy cách nhau 3 phút tái tưới máu, bảo vệ thận khỏi thiếu máu cục bộ thận kéo dài (45 phút) tiếp theo. Một ví dụ về bảo vệ trước thiếu máu cục bộ từ xa (RIPC) liên quan đến việc tắc nghẽn nguồn cung cấp máu đến cánh tay trong thời gian ngắn trong nỗ lực bảo vệ thận. Các cơ chế của RIPC để bảo vệ thận được hiểu rõ và đã được thảo luận rộng rãi ở nơi khác. Ở người, RIPC cho thận đã được nghiên cứu nhiều nhất trong bối cảnh phẫu thuật tim, như được tóm tắt trong một phân tích tổng hợp về 12 thử nghiệm phẫu thuật tim, báo cáo không có sự khác biệt về nguy cơ AKI giữa người bệnh được chọn ngẫu nhiên để RIPC trước khi rạch da hoặc giả dược. Đáng chú ý, trong phân tích nhóm con của ba thử nghiệm trong đó phương pháp gây mê không bao gồm propofol, RIPC có liên quan đến giảm đáng kể nguy cơ AKI, cho thấy rằng propofol có thể làm giảm lợi ích thận tiềm năng của RIPC. Hơn nữa, ở người bệnh có nguy cơ cao, RIPC làm giảm đáng kể nguy cơ 3 tháng đối với các biến cố thận bất lợi lớn (MAKE: kết quả tổng hợp bao gồm rối loạn chức năng thận dai dẳng, RRT mới và tử vong). Do đó, mặc dù RIPC dường như không cải thiện tỷ lệ tử vong sớm (dưới 90 ngày) và kết quả thận, thực hành này dường như an toàn và đáng được nghiên cứu thêm cho người bệnh có nguy cơ cao.

Các Thuốc

Các quyết định quản lý trước phẫu thuật liên quan đến các liệu pháp mạn tính có thể góp phần vào nguy cơ thận chu phẫu. Tuy nhiên, bản chất hồi cứu của hầu hết các nghiên cứu có sẵn có nghĩa là có bằng chứng chất lượng cao hạn chế để hướng dẫn quyết định về việc tiếp tục hay ngừng thuốc trước phẫu thuật. Bằng chứng chủ yếu đến từ các đánh giá hồi cứu về quần thể phẫu thuật tim và phần lớn các báo cáo này tập trung vào việc quản lý một số lượng hạn chế các tác nhân, bao gồm các chất đối kháng hệ renin-angiotensin (RAS), thuốc lợi tiểu, statin và thuốc chẹn beta.

Bằng chứng để hướng dẫn quản lý chu phẫu của liệu pháp chẹn RAS mạn tính là không thuyết phục và thậm chí gây nhầm lẫn về việc tiếp tục hay ngừng. Chất ức chế enzym chuyển đổi angiotensin (ACEI) và chất ức chế thụ thể angiotensin I được kê đơn cho nhiều lý do liên quan đến bệnh thận, bao gồm làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn tính; tuy nhiên, các tác nhân này nổi tiếng gây suy giảm chức năng thận cấp tính trong các tình huống mà angiotensin là quan trọng đối với điều hòa lọc thận (ví dụ, hẹp động mạch thận, giảm thể tích). Trong một phân tích tổng hợp lớn về các nghiên cứu hồi cứu phẫu thuật tim; các tác giả phát hiện tăng nguy cơ cho cả CS-AKI (OR 1,17, 95% CI 1,01-1,36, P=0,04) và tử vong (OR 1,20, 95% CI 1,06-1,35, P=0,005) cho người bệnh tiếp tục liệu pháp chẹn RAS mạn tính của họ đến ngày phẫu thuật. Ngược lại, một phân tích tổng hợp thứ hai liên quan đến cả người bệnh phẫu thuật tim và phẫu thuật đại bộ phận không tìm thấy mối liên hệ. Tuy nhiên, trong nghiên cứu thứ hai, một phân tích giới hạn ở một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCT) và một số nghiên cứu hồi cứu ghép cặp điểm xu hướng phát hiện ra rằng các chất chẹn RAS có tác dụng bảo vệ thực sự (nguy cơ tương đối [RR] 0,92, 95% CI 0,85-0,99). Mặc dù không có kết luận chắc chắn nào được đảm bảo, các tác giả từ phân tích tổng hợp đầu tiên gợi ý rằng có thể khôn ngoan để ngừng các chất chẹn RAS trước phẫu thuật, ít nhất là ở người bệnh phẫu thuật tim.

Về thuốc lợi tiểu trước phẫu thuật, các nghiên cứu hồi cứu ở người bệnh phẫu thuật tim đã cho thấy tăng nguy cơ tổn thương thận ở người bệnh dùng thuốc lợi tiểu trước phẫu thuật. Ở người bệnh phẫu thuật không tim, việc sử dụng thuốc lợi tiểu trước phẫu thuật độc lập liên quan đến AKI sau phẫu thuật; thuốc lợi tiểu quai có mối liên hệ mạnh nhất với AKI. Do đó, mặc dù bằng chứng rất hạn chế, sẽ là thận trọng khi ngừng các thuốc lợi tiểu này trước phẫu thuật, đặc biệt là thuốc lợi tiểu quai.

Việc sử dụng statin và thuốc chẹn beta trước phẫu thuật đã được nghiên cứu rộng rãi, một lần nữa chủ yếu trong quần thể phẫu thuật tim. Một phân tích tổng hợp về chín RCT kiểm tra việc sử dụng statin trước phẫu thuật không tìm thấy lợi ích thực sự liên quan đến CS-AKI hoặc RRT. Một phân tích hồi cứu lớn cũng không tìm thấy mối liên hệ giữa liệu pháp chẹn beta trước phẫu thuật và CS-AKI. Do đó, những tác nhân này có thể có tác động hạn chế đến chức năng thận hoặc tổn thương chu phẫu.

QUẢN LÝ TRONG KHI PHẪU THUẬT

Lựa chọn Dịch Trong khi Phẫu thuật

Lựa chọn dịch đã được nghiên cứu nhiều hơn trong bối cảnh bệnh nặng và sẽ được thảo luận chi tiết trong phần sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đã có một số nghiên cứu để hướng dẫn lựa chọn dịch cụ thể cho môi trường trong khi phẫu thuật. Một phân tích tổng hợp về các thử nghiệm ngẫu nhiên ở người bệnh phẫu thuật cho thấy so với nước muối sinh lý, các tinh thể cân bằng có liên quan đến ít rối loạn chuyển hóa nhỏ hơn nhưng không liên quan đến nhu cầu RRT thấp hơn. Dung dịch keo bao gồm dung dịch hydroxyethyl starch (HES) và chế phẩm albumin. Một thử nghiệm sử dụng hệ thống liệu pháp dịch hướng mục tiêu vòng kín ngẫu nhiên cho người bệnh nhận bolus hoặc keo (HES) trong khi phẫu thuật hoặc tinh thể cân bằng ngoài dịch tinh thể nền để duy trì liệu pháp dịch. Mặc dù các nhà nghiên cứu này báo cáo ít biến chứng lớn hơn ở người bệnh nhận bolus HES trong khi phẫu thuật, không có sự khác biệt về tổn thương thận. Trong các thử nghiệm lâm sàng, keo chưa bao giờ cho thấy bất kỳ lợi ích nào so với tinh thể cho việc bảo vệ thận. Do đó, khi xem xét bảo vệ thận, đối với phần lớn người bệnh, một tinh thể cân bằng nên được sử dụng làm dịch chính trong khi phẫu thuật.

Việc sử dụng natri bicarbonate đã được nghiên cứu để bảo vệ thận trong bối cảnh phẫu thuật tim kể từ khi một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ báo cáo phát hiện đầy hứa hẹn. Tuy nhiên, một thử nghiệm lớn hơn bởi cùng nhóm nghiên cứu, một thử nghiệm ngẫu nhiên thứ hai, và một nghiên cứu hồi cứu đều không chứng minh được việc bảo vệ thận do natri bicarbonate. Trong bối cảnh phẫu thuật tim, natri bicarbonate không nên được sử dụng với mục đích bảo vệ thận.

Quản lý Thể tích Trong khi Phẫu Thuật

Liệu pháp dịch hướng mục tiêu (GDFT) như một phần của giao thức phục hồi tăng cường sau phẫu thuật (ERAS) đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc tại nhiều cơ sở. Thông thường, GDFT liên quan đến một thuật toán trong đó việc dùng dịch nhắm vào việc đạt được một biến số huyết động học được đo liên tục như cung lượng tim, thể tích tâm thu, biến thiên áp lực mạch hay biến thiên thể tích tâm thu. GDFT nhằm tối ưu hóa cung cấp oxy cho các cơ quan như thận, hạn chế tổn thương. Đáng tiếc, mặc dù đã được chứng minh là cải thiện phục hồi tổng thể và giảm biến chứng sau phẫu thuật lớn, vai trò bảo vệ thận hữu ích chưa được xác nhận. Trong một thử nghiệm tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng với 180 người bệnh trải qua phẫu thuật bụng lớn, GDFT không ưu việt hơn chăm sóc tiêu chuẩn trong việc giảm AKI. Thử nghiệm OPTIMISE lớn, ngẫu nhiên cũng không chứng minh sự khác biệt trong AKI sau phẫu thuật, mặc dù nó không nhằm mục đích này. Có thể tranh luận liệu việc áp dụng rộng rãi các giao thức ERAS đã nâng cao tiêu chuẩn chăm sóc đến mức khó để GDFT cho thấy lợi ích. Tuy nhiên, một thành phần có lợi được đề xuất của GDFT là hạn chế dùng dịch và tránh quá tải dịch, điều này cũng liên quan đến tổn thương thận. Tuy nhiên, các phương thức dịch quá hạn chế cũng nên tránh, vì thử nghiệm RELIEF cho thấy tỷ lệ RRT cao hơn trong các phương thức dịch hạn chế so với phương thức dịch tự do truyền thống (cân bằng dịch trung bình ở 24 giờ cho hạn chế so với tự do: +1,38L so với +3,09L; RR 3,27, 95% CI 1,01-13,8, P=0,048). Cần thêm nghiên cứu để xác định liệu đây có phải là do quản lý dịch hạn chế, như sẽ được hỗ trợ bởi thử nghiệm RELIEF, hay do các yếu tố khác, chẳng hạn như tăng sử dụng NSAID như một thành phần của giảm đau đa mô thức. Tuy nhiên, dường như thận trọng để tránh quá tải dịch lớn, nhưng cũng không nên quá hạn chế trong việc dùng dịch, đặc biệt là trong bối cảnh bảo vệ thận và ở những người bệnh có nguy cơ cao bị tổn thương thận. Châm ngôn cũ “mọi thứ đều vừa phải” dường như đúng cho việc dùng dịch chu phẫu.

Quản lý Huyết áp

Quản lý huyết áp trong khi phẫu thuật đã nhận được sự chú ý đáng kể liên quan đến kết quả chu phẫu và AKI ở cả người bệnh phẫu thuật tim và không tim. Một số phân tích hồi cứu lớn đã không cho thấy mối liên hệ giữa hạ huyết áp (<50-55 mmHg) trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể và phát triển CS-AKI. Điều này còn được hỗ trợ bởi kết quả từ một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hai chiến lược huyết áp tuần hoàn ngoài cơ thể (mục tiêu 75-85 so với 50-60 mmHg), không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ CS-AKI. Đáng chú ý, dòng máu tuần hoàn ngoài cơ thể thường được duy trì bất kể huyết áp, không giống như trong phẫu thuật không tim nơi dao động huyết áp thường phản ánh những thay đổi song song trong dòng chảy. Do đó, trong các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về các thủ thuật phẫu thuật không tim (nơi huyết áp có thể là một thước đo hữu ích cho tưới máu), cả mức độ và thời gian hạ huyết áp trong khi phẫu thuật đều là yếu tố dự đoán độc lập của AKI. Tóm lại, duy trì huyết áp trong khi phẫu thuật trong khoảng 10%-20% so với mức cơ bản có thể là thận trọng trong các thủ thuật khi tuần hoàn ngoài cơ thể không thể được dựa vào để duy trì tưới máu trong các giai đoạn huyết áp thấp.

Quản lý Tuần hoàn Ngoài Cơ thể

Mặc dù tuần hoàn ngoài cơ thể chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng thời gian chu phẫu, nghiên cứu cho thấy giai đoạn này liên quan đến nguy cơ thận đáng kể. Nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng sự mất cân bằng cung-cầu oxy trở nên nghiêm trọng hơn và thiếu oxy tủy thận trở nên cực độ trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể; những tác động này kéo dài rất lâu sau khi tách ra khỏi hỗ trợ tuần hoàn. Trên người, những thay đổi được biết xảy ra khi bắt đầu tuần hoàn ngoài cơ thể bao gồm: giảm tưới máu thận lớn hơn so với tưới máu hệ thống, mất tự điều hòa dòng máu thận, và phản ứng hormone stress và viêm được biết là có hại cho thận. Những tác động này có thể giải thích tại sao thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dự đoán độc lập CS-AKI.

Các Yếu tố Điều biến Cung cấp Oxy cho Thận. Tưới máu và cung cấp oxy cho cơ quan là mục tiêu chính của tuần hoàn ngoài cơ thể; tuy nhiên, mối quan hệ giữa các hướng dẫn quản lý tuần hoàn ngoài cơ thể tiêu chuẩn và các biến chứng thận chỉ được hiểu một phần. Dòng máu thận trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể không được tự điều hòa và thay đổi theo tốc độ dòng bơm và huyết áp. Fischer và cộng sự so sánh hồi cứu tốc độ dòng tuần hoàn ngoài cơ thể trong phân tích đối chứng ca bệnh của ba nhóm người bệnh có chức năng thận nền bình thường mà sau phẫu thuật hoặc cần lọc máu (n=44), bị tổn thương thận mà không cần lọc máu (n=51), hoặc không có suy giảm chức năng thận (n=48). Các tác giả này lưu ý rằng, trung bình, tổn thương thận lớn hơn liên quan đến thời gian tuần hoàn dài hơn và tốc độ dòng chảy thấp hơn. Một hạn chế nghiêm trọng của nghiên cứu này là khả năng gây nhiễu bởi các biến số phẫu thuật hoặc tuần hoàn ngoài cơ thể không xác định và các yếu tố nguy cơ thận không xác định hoặc không được ghi nhận.

Dòng máu nảy (pulsatile) đã được giả thuyết là trung gian bảo vệ thận bằng cách cải thiện vi tuần hoàn thận và giảm sức cản mạch máu. Đáng tiếc, các nghiên cứu kiểm tra dòng máu nảy so với không nảy trên tuần hoàn ngoài cơ thể đã không nhất quán về tác động của chúng đối với chức năng thận sau phẫu thuật: một nghiên cứu ghép cặp điểm xu hướng không cho thấy lợi ích từ dòng nảy, nhưng một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ ghi nhận cải thiện GFR chu phẫu. Do đó, dòng nảy trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể không được coi là một chiến lược bảo vệ thận hiệu quả.

Tưới máu thận bị ảnh hưởng bởi hẹp động mạch thận. Trong một nghiên cứu hồi cứu về 798 người bệnh bắc cầu động mạch vành mà thủ thuật chụp mạch tim của họ thường xuyên bao gồm chụp mạch thận, Conlon và cộng sự phát hiện ra rằng 18,7% người bệnh có ít nhất 50% hẹp của một động mạch thận (chín người bệnh có >95% hẹp động mạch thận hai bên). Tuy nhiên, sự hiện diện hoặc mức độ nghiêm trọng của hẹp động mạch thận không liên quan đến AKI sau phẫu thuật. Tuy nhiên, một nghiên cứu hồi cứu được điều chỉnh theo điểm xu hướng khác phát hiện ra rằng sự xuất hiện của AKI sau phẫu thuật cao hơn ở người bệnh có hẹp động mạch thận so với những người không có (OR 2,858, 95% CI 1,26-6,48, P=0,011). Cần thêm bằng chứng để xác định liệu chụp mạch thận có nên là một nghiên cứu phổ quát trước phẫu thuật hay không.

Mối quan hệ của thiếu máu và pha loãng máu với CS-AKI là một lĩnh vực được quan tâm lâm sàng cao và được nghiên cứu nhiều, mặc dù chủ yếu thông qua các nghiên cứu hồi cứu. Pha loãng máu xảy ra trong quá trình bắt đầu tuần hoàn ngoài cơ thể vì dung dịch tinh thể hoặc keo thường là chủ yếu của dung dịch mồi cho mạch ngoài cơ thể. Do đó, việc bắt đầu tuần hoàn ngoài cơ thể liên quan đến sự giảm đột ngột trong khả năng mang oxy. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy rằng pha loãng máu vừa phải làm giảm nguy cơ tổn thương thận trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể thông qua cải thiện dòng máu khu vực và giảm độ nhớt máu. Tuy nhiên, trong môi trường lâm sàng, nơi các mức thiếu máu cực đoan trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể đôi khi được dung nạp (ví dụ, hematocrit <20%), pha loãng máu đã được liên kết với các kết quả bất lợi. Một số nghiên cứu hồi cứu lớn đã liên kết mức hematocrit thấp trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể với CS-AKI. Tuy nhiên, để làm phức tạp vấn đề, một lựa chọn đầu tiên thay thế cho việc dung nạp thiếu máu cực đoan trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể, truyền máu, cũng mang lại nguy cơ AKI.

Một nghiên cứu hồi cứu lớn của Kertai và cộng sự phát hiện thiếu máu ở thời điểm khác ngoài tuần hoàn ngoài cơ thể liên quan độc lập đến nguy cơ thận, với thiếu máu trước phẫu thuật (tỷ lệ nguy cơ 1,23) và sự kết hợp của thiếu máu trước và sau phẫu thuật (tỷ lệ nguy cơ 1,24) có liên quan đến CS-AKI. Như đã đề cập trước đó, truyền hồng cầu nhưng cũng là nhu cầu khám phá lại phẫu thuật do chảy máu cũng độc lập liên quan đến nguy cơ CS-AKI. Cho đến nay chưa có thử nghiệm nào đã xem xét bất kỳ lợi ích nào từ việc giải quyết thiếu máu trước phẫu thuật (ví dụ, thông qua bổ sung sắt).

Một số nghiên cứu đã xem xét mối quan hệ giữa mức độ thiếu máu cực đoan và khả năng CS-AKI. Một “điểm uốn” nơi nguy cơ AKI xấu đi tăng lên hiện diện tại ngưỡng hematocrit thấp nhất trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể dưới 21% (Hình 17.6). Đáng chú ý, mặc dù thiếu máu cực đoan liên quan đến CS-AKI, sự xuất hiện của thiếu máu với huyết áp thấp trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể không liên quan đến nguy cơ tăng cao ngoài thiếu máu đơn độc. Mặc dù có sự đồng thuận rằng tránh thiếu máu, truyền máu và nhu cầu khám phá lại là lý tưởng (tức là cầm máu tỉ mỉ, hạn chế pha loãng máu), bằng chứng về ngưỡng truyền máu hoặc “kích hoạt” mới chỉ xuất hiện. Thử nghiệm TRICS III về phẫu thuật tim so sánh các ngưỡng truyền máu, chứng minh rằng ngưỡng 7,5 g/dL không kém hơn ngưỡng 9,5 g/dL trong tất cả các điểm cuối được nghiên cứu, bao gồm cả suy thận. Do đó, trong khi thiếu máu cực đoan nên được tránh, dường như ngưỡng truyền máu thấp là một cách chấp nhận được để tránh nguy cơ truyền máu. Những phát hiện tương tự đã được báo cáo ở người bệnh ICU.

Hình 17.6 Đồ thị hiển thị mối liên hệ giữa hematocrit (Hct) thấp nhất trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể và mức độ tổn thương thận, được đo bằng phần trăm thay đổi creatinin (%ΔCr). Lưu ý “điểm uốn” nơi nguy cơ tổn thương thận cấp xấu đi hiện diện tại ngưỡng hematocrit thấp nhất trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể dưới 21% (XFN: truyền máu).

Tuổi bảo quản của hồng cầu được truyền (RBCs) đã được tra hỏi như một yếu tố nguy cơ AKI. Với chất bảo quản hiện tại, tuổi thọ bảo quản được chấp nhận của RBC là 42 ngày. Các nghiên cứu hồi cứu ban đầu liên hệ RBC cũ hơn được truyền cho người bệnh phẫu thuật tim với tăng tỷ lệ tử vong và AKI sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm phẫu thuật tim nổi bật tiếp theo và các thử nghiệm ngẫu nhiên của người bệnh bệnh nặng đã không xác nhận rằng tuổi RBC ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong hoặc các kết quả thứ cấp khác như tổn thương thận và suy thận. Do đó, tuổi của RBC được truyền không được cho là đóng vai trò lớn trong nguy cơ AKI sau phẫu thuật.

Việc sử dụng công nghệ thu hồi tế bào (cell saver) có thể làm giảm truyền hồng cầu, đặc biệt là trong khi phẫu thuật. Tuy nhiên, trong một phân tích tổng hợp lớn về các thử nghiệm phẫu thuật tim ngẫu nhiên, mặc dù giảm truyền máu, việc sử dụng cell saver không làm giảm AKI hoặc tỷ lệ tử vong. Ngược lại, một phân tích tổng hợp nhỏ về các thử nghiệm phẫu thuật tim ngẫu nhiên, so sánh truyền máu với máu đã lọc bạch cầu và chưa lọc cho thấy sự giảm lớn (gấp năm lần) nguy cơ AKI. Bởi vì không có gợi ý về tác hại với việc sử dụng cell saver, nên thường xuyên sử dụng để giảm thiểu truyền máu đồng loại, và việc sử dụng hồng cầu đã lọc bạch cầu cũng được khuyến nghị.

Tóm lại, quản lý hematocrit tối ưu trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn đang được xác định, nhưng cả thiếu máu cực đoan và truyền máu đều có thể góp phần vào sự phát triển của CS-AKI và truyền máu chỉ nên được xem xét sau khi tất cả các nguồn pha loãng máu đã được giảm thiểu.

Các Yếu tố Điều biến Nhu cầu Oxy của Thận. Do mối liên hệ nổi tiếng của nó với cấy ghép cơ quan, hạ thân nhiệt trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể đã được đề xuất như một chiến lược để giảm CS-AKI. Tuy nhiên, trái ngược với sự bảo vệ do lạnh cực độ (ví dụ, 0-4°C), một số thử nghiệm ngẫu nhiên liên quan đến hạ thân nhiệt nhẹ (ví dụ, 32-34°C) đã không thành công trong việc cho thấy tác dụng bảo vệ. Về nhiệt độ, tuy nhiên, nhiều phân tích hồi cứu cho thấy rằng thời gian tích lũy của tăng thân nhiệt trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể (nhiệt độ đầu ra động mạch >37°C) và tại thời điểm đến ICU là các yếu tố nguy cơ CS-AKI độc lập. Nhìn chung, những dữ liệu này làm nản lòng các bác sĩ lâm sàng từ việc sử dụng các chiến lược làm ấm lại tuần hoàn ngoài cơ thể tích cực và từ việc nhắm mục tiêu nhiệt độ hạ thân nhiệt để giảm nguy cơ thận có ý nghĩa trong các quần thể phẫu thuật tim.

Tăng đường huyết làm tăng nhu cầu O2 thận thông qua tiêu thụ năng lượng để đạt được tái hấp thu glucose trong ống lượn gần. Một số nghiên cứu hồi cứu liên kết mức glucose huyết thanh trước và/hoặc trong khi phẫu thuật tăng cao với tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật tim và AKI đã làm cho các giao thức quản lý glucose trong khi phẫu thuật tích cực dường như là một cách tiếp cận hợp lý để giảm nguy cơ thận. Tuy nhiên, có khả năng mối liên kết này chủ yếu là kết quả của mối quan hệ đồng biến của sự không dung nạp glucose của người bệnh với nguy cơ AKI, bởi vì trong một thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện tốt, kiểm soát glucose trong và sau khi phẫu thuật tích cực (tức là, mục tiêu 80-100mg/dL) không hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ CS-AKI. Hơn nữa, phương thức này có liên quan đến các giai đoạn hạ đường huyết đáng kể, tăng nguy cơ đột quỵ và tử vong. Do đó, các khuyến nghị hiện tại khuyên nên sử dụng liệu pháp insulin trong giai đoạn chu phẫu nhắm mục tiêu mức glucose khiêm tốn hơn là 150-200 mg/dL.

Tránh Thuyên tắc Xơ vữa Động mạch Chủ lên. Tắc nghẽn động mạch do thuyên tắc được bù đắp kém bởi dòng chảy bàng hệ trong thận, một phần do tổ chức của hệ mạch máu thận. Tắc nghẽn mạch máu do thuyên tắc thường gây ra nhồi máu hình nêm trong vỏ thận và tủy thận. Các thủ thuật phẫu thuật tim mạch liên quan đến mạch máu xơ vữa được biết đến có tỷ lệ thuyên tắc mảnh cao (57%-77%).

Kẹp tắc nghẽn và đặt ống vào động mạch chủ lên là các hành động có thể gây rối loạn mảng xơ vữa và gây thuyên tắc. Các biện pháp xơ vữa động mạch của động mạch chủ lên và số lượng thuyên tắc động mạch trong khi phẫu thuật là những yếu tố dự đoán độc lập mạnh mẽ của CS-AKI. Các công nghệ đã được giới thiệu để giảm thuyên tắc bằng cách hạn chế thao tác động mạch chủ hoặc bẫy thuyên tắc. Hệ thống kết nối động mạch chủ Symmetry (ACD) là một công nghệ được phát triển để cấy ghép mạch vành tĩnh mạch hiển trên thành động mạch chủ với ít thao tác động mạch chủ hơn, với hy vọng rằng điều này có thể làm giảm thuyên tắc và rối loạn chức năng cơ quan. Trong một phân tích hồi cứu lớn so sánh AKI sau các thủ thuật bắc cầu động mạch vành không dùng máy (OPCAB) sử dụng thiết bị Symmetry với OPCAB tiêu chuẩn và các thủ thuật CABG tiêu chuẩn, không có sự khác biệt về tỷ lệ AKI. Một thiết bị giảm thuyên tắc khác là hệ thống lọc trong động mạch chủ Embol-X, bắt thuyên tắc trong khi thả kẹp động mạch chủ. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên của Embol-X, không có sự khác biệt trong kết quả tổng hợp của các biến cố thiếu máu cục bộ; tuy nhiên, trong một đánh giá sau thực tế về người bệnh nguy cơ cao, việc sử dụng Embol-X có liên quan biên giới với giảm biến chứng thận (17/124=14% so với 28/117=24%, P=0,04). Tóm lại, không có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy các thiết bị giảm thuyên tắc xơ vữa làm giảm AKI.

Lựa chọn Thuốc Chống Tiêu Sợi Huyết. Việc sử dụng chất ức chế protease serine (ví dụ, aprotinin) hoặc các thuốc chống tiêu sợi huyết tương tự lysine (ví dụ, acid tranexamic, acid ε-aminocaproic) có liên quan đến giảm chảy máu và truyền máu ở người bệnh phẫu thuật tim, chỉnh hình và chấn thương, nhưng các câu hỏi đã được đặt ra liên quan đến tác động của chúng trên chức năng thận. Cả hai nhóm thuốc đều được lọc qua thận và bão hòa các vị trí gắn kết bờ bàn chải của hệ thống vận chuyển protein trọng lượng phân tử thấp trong ống lượn gần thận. Sự bão hòa bởi các tác nhân này ngăn cản hệ thống vận chuyển từ việc xử lý các protein nhỏ khác, chúng đi vào nước tiểu, gây ra “protein niệu ống” được coi là lành tính. Hiện tượng này đã gây nhầm lẫn cho việc nghiên cứu về sự an toàn của các thuốc chống tiêu sợi huyết, bởi vì trong các môi trường khác, suy giảm tái hấp thu protein được sử dụng như bằng chứng của tổn thương thận tinh tế.

Một số nghiên cứu đã tìm kiếm tác động lâm sàng của các thuốc chống tiêu sợi huyết đối với kết quả thận sau phẫu thuật. Thuốc được nghiên cứu tốt nhất là aprotinin. Do kết quả của các thử nghiệm lâm sàng trước đó liên kết việc sử dụng aprotinin với tăng tỷ lệ tử vong, aprotinin không có sẵn ở Hoa Kỳ. Nó đã được phê duyệt để sử dụng ở Canada và Châu Âu nhưng chỉ cho phẫu thuật CABG. Ở những quốc gia này, aprotinin mang một cảnh báo để tránh sử dụng ở người bệnh có rối loạn chức năng thận trước phẫu thuật do mối liên hệ mạnh mẽ đã biết của nó với AKI. Một nghiên cứu hồi cứu về việc sử dụng acid ε-aminocaproic báo cáo không có thay đổi về tỷ lệ mắc CS-AKI với việc giới thiệu nó tại một cơ sở duy nhất. Tuy nhiên, việc sử dụng nó đã được liên kết với suy thận cả trong một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên và một nghiên cứu hồi cứu khác. Ngược lại, acid tranexamic không được liên kết với nguy cơ tổn thương thận và có thể là thuốc chống tiêu sợi huyết lựa chọn ở người bệnh có nguy cơ cao.

Lựa chọn Thuốc Vận mạch

Ngoài các tác động gián tiếp về huyết động, hormone và tự trị thường ảnh hưởng đến dòng máu thận trong khi phẫu thuật, việc sử dụng các thuốc vận mạch có thể có tác động trực tiếp quan trọng bổ sung đến tưới máu thận. Phần này sẽ bao gồm các thuốc co mạch cả trong môi trường trong khi phẫu thuật và sau phẫu thuật.

Các thuốc qua trung gian thụ thể adrenergic là chủ yếu trong số các tác nhân có sẵn cho bác sĩ gây mê và hồi sức tích cực. Tác động thận do catecholamine bao gồm co mạch thông qua thụ thể alpha-1 adrenergic và giãn mạch thông qua thụ thể dopaminergic, beta-2 và alpha-2 adrenergic. Trong các mô hình động vật ban đầu, co mạch thận kéo dài nghiêm trọng và giảm mức lọc cầu thận là kết quả từ truyền norepinephrine liều cao ngắn. Tuy nhiên, tổn thương thận do norepinephrine gây ra đã bị đặt câu hỏi vì các mô hình động vật sau đó của nhiễm trùng huyết, trong đó norepinephrine làm tăng cả dòng máu thận toàn cục và tủy. Một số tác giả đã gợi ý rằng ý tưởng norepinephrine gây tổn thương thận trong sốc là “khiếm khuyết, không dựa trên bằng chứng, mâu thuẫn với các quan sát có sẵn và gây hiểu lầm.” Điều này được hỗ trợ bởi một thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên nổi bật cho thấy ít biến cố bất lợi tổng thể hơn và xu hướng ít ngày hỗ trợ thận hơn (P=0,07) ở người bệnh nhận norepinephrine so với dopamine cho sốc tuần hoàn. Bằng chứng tổng thể ủng hộ norepinephrine là một thuốc co mạch an toàn cho người bệnh có nguy cơ cao bị AKI.

Arginine vasopressin (còn được gọi là hormone chống bài niệu) là một peptide được tiết ra bởi tuyến yên sau được sử dụng để điều trị hạ huyết áp do giãn mạch và có tác động rộng rãi do trung gian bởi thụ thể V1 và V2. Liều thấp vasopressin kích hoạt phản xạ áp lực thụ thể, góp phần vào tính hữu ích lâm sàng của tác nhân này khi phản xạ áp lực thụ thể bị suy giảm, chẳng hạn như trong sốc nhiễm trùng. Liều cao hơn kích hoạt thụ thể V1a cơ trơn mạch máu trung gian tác động co mạch trực tiếp và tăng sức cản mạch máu hệ thống. Trong các mô hình động vật của sốc nhiễm trùng, vasopressin tăng áp lực tưới máu trong khi bảo tồn dòng máu thận. Trong một thử nghiệm mù đôi nhỏ, 24 người bệnh sốc nhiễm trùng được chọn ngẫu nhiên để truyền 4 giờ norepinephrine hoặc vasopressin liều thấp, và norepinephrine nhãn mở có sẵn cho cả hai nhóm để duy trì huyết áp. Lượng nước tiểu tăng đáng kể trong nhóm vasopressin nhưng không thay đổi trong nhóm norepinephrine. Tương tự, độ thanh thải creatinin tăng 75% trong nhóm vasopressin nhưng không thay đổi trong nhóm norepinephrine (P<0,05). Do đó, một số người đã suy đoán rằng vasopressin là một tác nhân bảo vệ thận hữu ích hơn là các catecholamine thông thường để điều trị sốc giãn mạch. Tuy nhiên, một thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên lớn, nổi bật không xác nhận điều này, mặc dù nghiên cứu này không nhằm phát hiện thay đổi tỷ lệ AKI. Về việc sử dụng vasopressin trong khi phẫu thuật, một đánh giá hồi cứu phát hiện ra rằng việc sử dụng nó độc lập liên quan đến CS-AKI (OR 3,60, 95% CI 1,22-10,62, P=0,02).

Do đó, mặc dù vasopressin có thể là thuốc co mạch ưa thích ở người bệnh sau phẫu thuật và bệnh nặng, vẫn chưa rõ liệu việc sử dụng vasopressin trong khi phẫu thuật nên được tránh ở người bệnh có nguy cơ thận cao hay không.

Tranh cãi lâu dài xung quanh việc truyền dopamine và bảo tồn thận làm nổi bật tầm quan trọng của việc đánh giá cẩn thận một liệu pháp trước khi áp dụng rộng rãi xảy ra. Truyền dopamine ở tốc độ dưới 5 μg/kg/phút kích thích chọn lọc thụ thể dopamine-1 (DA1) mạc treo, gây tăng dòng máu thận, giảm sức cản mạch máu thận, thải natri và lợi tiểu. Mặc dù nghiên cứu trên động vật thúc đẩy tiềm năng bảo vệ thận của dopamine 40 năm trước, nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên tiếp theo trong môi trường phẫu thuật và không phẫu thuật đã không chứng minh tuyên bố này. Phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên cũng không ủng hộ dopamine như một tác nhân bảo vệ thận, không có lợi ích về tỷ lệ tử vong, lọc máu hoặc các biến cố bất lợi. Một số bài xã luận và đánh giá được viết mạnh mẽ không khuyến khích việc sử dụng dopamine để bảo vệ thận; với các bài báo có tiêu đề “Thuốc xấu: dopamine liều thấp trong ICU” và “Dopamine liều thận: từ giả thuyết đến mô hình đến giáo điều đến thần thoại và, cuối cùng, mê tín?” Những bài báo này làm nổi bật nhiều nghiên cứu tiêu cực và liệt kê các hậu quả không mong muốn của dopamine liều thấp, bao gồm làm xấu đi oxy hóa nội tạng, suy giảm chức năng tiêu hóa, suy giảm chức năng hệ thống nội tiết và miễn dịch, giảm khả năng thông khí và tăng nguy cơ rung nhĩ sau phẫu thuật tim. Một phần tài liệu tích lũy mạnh mẽ không khuyến khích việc sử dụng thường xuyên truyền dopamine để bảo vệ thận, nhưng liệu pháp này vẫn còn phổ biến.

Các tác nhân co mạch khác đã được nghiên cứu ít hơn về mối quan hệ của chúng với suy giảm chức năng thận sau phẫu thuật. Một nghiên cứu nhỏ với 20 người bệnh dùng thuốc ức chế ACE trước phẫu thuật được chọn ngẫu nhiên để nhận phenylephrine 24 giờ chu phẫu hoặc angiotensin II để kiểm soát sức cản mạch máu hệ thống không tìm thấy CS-AKI và kết luận rằng angiotensin II là một lựa chọn thay thế an toàn cho phenylephrine. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nổi bật báo cáo rằng truyền angiotensin II làm tăng huyết áp hiệu quả ở người bệnh bệnh nặng bị sốc giãn mạch khó điều trị. Phân tích sau thực tế của nghiên cứu này cũng phát hiện ra rằng sống sót 28 ngày và ngừng RRT được cải thiện ở người bệnh nhận angiotensin II so với giả dược, trong số những người có AKI đòi hỏi RRT tại thời điểm chọn ngẫu nhiên. Mặc dù cần thêm các nghiên cứu để hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên angiotensin II, những phát hiện này cho thấy rằng người bệnh bị cả sốc giãn mạch nghiêm trọng và tổn thương thận có thể được hưởng lợi từ tác nhân này.

Chất ức chế phosphodiesterase III (milrinone, amrinone, enoximone) có tác dụng tăng co bóp cơ tim và giãn mạch. Số lượng nhỏ các nghiên cứu giải quyết tác động của chúng lên chức năng thận rút ra các kết luận mâu thuẫn. Trong một mô hình động vật, milrinone làm trầm trọng thêm suy thận do độc tố nội bào và các trường hợp giai thoại về rối loạn chức năng và suy thận ở người đã được liên kết với việc sử dụng milrinone. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên với 40 người bệnh CABG nhận enoximone hoặc giả dược, có sự tăng đáng kể α1-microglobulin trong nước tiểu ở nhóm đối chứng, so với nhóm enoximone. Hiện tại, không đủ dữ liệu để mô tả các tác động thận của chất ức chế phosphodiesterase III; tuy nhiên, khi chúng được bài tiết chủ yếu qua thận, việc sử dụng chúng được khuyến cáo thận trọng ở người bệnh bị suy thận.

Các Thuốc

Fenoldopam. Fenoldopam mesylate, chất chủ vận DA1 có tính chọn lọc lâm sàng đầu tiên, là một liệu pháp được phê duyệt để điều trị tăng huyết áp. Giống như dopamine, người tiền nhiệm ít chọn lọc DA1 hơn, fenoldopam đã cho thấy triển vọng tiền lâm sàng như một tác nhân bảo vệ thận. Một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên liên quan đến 160 người bệnh phẫu thuật tim có rối loạn chức năng thận cơ bản lưu ý giá trị creatinin huyết thanh sau phẫu thuật thấp hơn và giá trị độ thanh thải creatinin cao hơn so với ban đầu với fenoldopam, nhưng không phải với giả dược. Tuy nhiên, một nghiên cứu liên quan đến 80 người bệnh phẫu thuật tim có nguy cơ cao không tìm thấy lợi ích. Tương tự, một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên mù đôi của 155 người bệnh bệnh nặng với tổn thương thận đã xác lập (bao gồm người bệnh sau phẫu thuật tim) không tìm thấy lợi ích và thậm chí thảo luận về khả năng tăng kết quả bất lợi ở người bệnh tiểu đường. Trong phẫu thuật cấy ghép gan, dữ liệu từ hai nghiên cứu xác định cải thiện chức năng thận trong 3-5 ngày đầu sau phẫu thuật với fenoldopam (so với dopamine và giả dược). Tương tự, ở người bệnh phẫu thuật động mạch chủ, Halpenny và cộng sự phát hiện sự giảm độ thanh thải creatinin với việc áp dụng kẹp động mạch chủ và giá trị creatinin huyết thanh ngày 1 sau phẫu thuật cao hơn ở người bệnh nhận giả dược, nhưng không ở nhóm fenoldopam.

Một phân tích tổng hợp sau đó về các thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên đánh giá fenoldopam để bảo vệ thận sau phẫu thuật lớn lưu ý rằng cần các thử nghiệm lớn hơn vì có sự không đồng nhất trong loại phẫu thuật, định nghĩa AKI và nguy cơ cao của thiên vị trong phần lớn các nghiên cứu có sẵn, mặc dù họ báo cáo một sự giảm AKI sau phẫu thuật mà không có thay đổi trong RRT hoặc tỷ lệ tử vong tại bệnh viện. Nhìn chung, các nghiên cứu hiện tại cung cấp dữ liệu không đủ để rút ra kết luận xác định về fenoldopam để bảo tồn thận.

Dopexamine. Dopexamine hydrochloride là một chất chủ vận thụ thể DA-1 và beta 2-adrenoceptor với tác dụng giãn mạch thận, thải natri và lợi tiểu đã cho thấy triển vọng trong các nghiên cứu trên động vật như một tác nhân bảo vệ thận. Trong một nghiên cứu với 44 người bệnh phẫu thuật CABG được chọn ngẫu nhiên để truyền ba liều khác nhau dopexamine hoặc giả dược, Berendes và cộng sự lưu ý cải thiện cung cấp oxy hệ thống, tăng độ thanh thải creatinin sau phẫu thuật và giảm các dấu hiệu của phản ứng viêm chu phẫu với dopexamine. Ngược lại, trong một nghiên cứu về người bệnh phẫu thuật CABG với chức năng thận bình thường (n=24) hoặc suy giảm (n=24) được chọn ngẫu nhiên để nhận dopexamine hoặc giả dược, Dehne và cộng sự không tìm thấy bằng chứng về bảo vệ thận. Trong một so sánh ngẫu nhiên dopexamine với dopamine ở 24 người bệnh cấy ghép gan, Gray và cộng sự thấy một xu hướng chức năng thận tốt hơn với dopexamine, nhưng không có sự khác biệt kết quả tổng thể giữa hai liệu pháp. Một tính chất đáng chú ý của dopexamine là sự chuyển hóa của nó giảm đáng kể khi có suy chức năng gan. Một đánh giá hệ thống về 21 thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên liên quan đến dopexamine bởi Renton và cộng sự kết luận rằng bằng chứng hiện có là không nhất quán và không đủ để khuyến nghị dopexamine để bảo vệ thận cho cả người bệnh phẫu thuật nguy cơ cao hoặc người bệnh bệnh nặng.

Mannitol. Mannitol là một chất lợi tiểu thẩm thấu với tiềm năng bảo vệ thận trong các mô hình động vật và tác động bao gồm tăng cường dòng máu thận và tăng tốc độ lọc cầu thận. Do những tính chất này và lượng nước tiểu tăng lên, mannitol thường được sử dụng như một phần của dung dịch mồi tuần hoàn ngoài cơ thể. Tuy nhiên, mannitol không còn thường được sử dụng cho mục đích này bởi vì các nghiên cứu ngẫu nhiên đã không thành công trong việc cho thấy lợi ích bảo vệ thận. Một phân tích tổng hợp chín thử nghiệm liên quan đến việc sử dụng mannitol với phòng ngừa AKI không tìm thấy lợi ích sau phẫu thuật tim hoặc phẫu thuật không tim lớn, và thậm chí có thể thêm nguy cơ với thuốc cản quang phóng xạ. Như một ngoại lệ, người bệnh cấy ghép thận có thể có sự giảm tỷ lệ suy thận khi mannitol được dùng trước khi bỏ kẹp mạch. Cần thêm nghiên cứu trong lĩnh vực này. Do đó, mặc dù mannitol hữu ích để bảo vệ thận trong khi cấy ghép thận, nó không nên được sử dụng thường xuyên để ngăn ngừa AKI trong các phẫu thuật khác.

N-Acetylcysteine. N-acetylcysteine có tính chất chống oxy hóa, là một chất giãn mạch, tăng cường hệ thống thu gom glutathione nội sinh, và ở động vật đối kháng với thiếu máu cục bộ và thiếu oxy thận. Mặc dù các nghiên cứu lâm sàng ban đầu so sánh N-acetylcysteine với mannitol hoặc giả dược gợi ý lợi ích, điều này không được hỗ trợ trong các điều tra tiếp theo. Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu phẫu thuật tim báo cáo rằng N-acetylcysteine không làm giảm nguy cơ CS-AKI. Không có bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng nó để giảm rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật.

QUẢN LÝ SAU PHẪU THUẬT

Nhiều vấn đề liên quan đến bảo vệ thận sau phẫu thuật phản chiếu những vấn đề được thảo luận trong giai đoạn trong khi phẫu thuật (ví dụ, thuốc vận mạch, các thuốc). Phần này tập trung vào quản lý dịch, quản lý glucose và một số thuốc chọn lọc khác.

Lựa chọn Dịch Truyền Tĩnh Mạch

Mối liên hệ nổi tiếng nhất giữa lựa chọn dịch truyền tĩnh mạch và tổn thương thận là đối với các chế phẩm HES. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên ở người bệnh bệnh nặng nhiễm trùng, việc sử dụng HES có liên quan mạnh mẽ với suy thận và nhu cầu liệu pháp thay thế thận. Sau các thử nghiệm này vào năm 2012, các chế phẩm HES phần lớn đã bị rút khỏi thị trường và không có sẵn ở Hoa Kỳ.

Việc sử dụng nước muối sinh lý (natri clorua 0,9%) hoặc dung dịch keo gốc nước muối dẫn đến một bất thường axit-bazơ thường được quan sát thấy ở người bệnh sau phẫu thuật và bệnh nặng: nhiễm toan chuyển hóa tăng clo. Nhiễm toan tăng clo thúc đẩy AKI do tác động bất lợi của mức clo tăng và nhiễm toan trên hằng định thận, bao gồm giảm dòng máu và tốc độ lọc cầu thận, tăng trương lực tiểu động mạch và thay đổi giải phóng renin. Khuynh hướng của các nghiên cứu trong lĩnh vực này dường như ủng hộ quan điểm rằng việc sử dụng dịch giàu clo (tức là, nước muối sinh lý) có liên quan đến AKI. Trong một nghiên cứu về người bệnh bệnh nặng, một chính sách dịch hạn chế clo (so với giàu clo) có liên quan đến tỷ lệ AKI giảm. Thú vị là, thử nghiệm SPLIT ngẫu nhiên so sánh tinh thể đệm với nước muối sinh lý không xác nhận phát hiện này; tuy nhiên, người ta lập luận rằng thể tích dịch được dùng trong thử nghiệm này (2 L) là không đủ. Hai thử nghiệm thực dụng, nhóm ngẫu nhiên, chéo tay lớn tiếp theo từ đó đã chứng minh rằng các tinh thể cân bằng an toàn hơn nước muối sinh lý liên quan đến tổn thương thận. Thử nghiệm SMART kiểm tra tác động của tinh thể cân bằng so với nước muối sinh lý ở người bệnh bệnh nặng và chứng minh rằng tinh thể cân bằng có liên quan đến tỷ lệ MAKE30 thấp hơn (OR 0,90, 95% CI 0,82-0,99, P=0,04) và xu hướng tỷ lệ tử vong thấp hơn ở 30 ngày (OR 0,90, 95% CI 0,80-1,01, P=0,06). Hơn nữa, trong nghiên cứu SALT-ED, tỷ lệ MAKE30 thấp hơn đối với tinh thể cân bằng so với nước muối sinh lý mở rộng đến một quần thể khoa cấp cứu không đồng nhất. Những phát hiện này phản ánh những phát hiện của một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, ghép cặp điểm xu hướng rất lớn về chủ đề này. Do đó, ngoại trừ trường hợp nước muối được chỉ định cụ thể về mặt lâm sàng (tức là, giảm natri máu đáng kể, phù não), tinh thể cân bằng được ưa chuộng hơn nước muối sinh lý để bảo vệ thận.

Về GDFT, các nghiên cứu ban đầu chứng minh lợi ích kết quả liên quan đến sốc nhiễm trùng, rối loạn chức năng cơ quan và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, một thử nghiệm ngẫu nhiên nổi bật sau đó không xác nhận những lợi ích này từ GDFT so với chăm sóc thông thường, mặc dù một số người lập luận rằng thử nghiệm Rivers ban đầu đã cải thiện tiêu chuẩn chăm sóc cơ bản cho người bệnh bị nhiễm trùng huyết. Đáng chú ý, GDFT không làm giảm tổn thương thận trong cả hai thử nghiệm. Tuy nhiên, cuộc tranh luận vẫn tiếp tục liệu GDFT có nên được sử dụng ở người bệnh bị sốc nhiễm trùng hay không; tuy nhiên, dữ liệu hiện có dường như cho thấy rằng nó không nên được sử dụng cho mục đích bảo vệ thận.

Loại bỏ Dịch/Thuốc Lợi tiểu

Quá tải dịch đã được liên kết nhất quán với kết quả xấu hơn ở người bệnh bệnh nặng. Thuốc lợi tiểu thường được sử dụng để thúc đẩy thải dịch sau giai đoạn hồi sức ban đầu. Thuốc lợi tiểu làm tăng tạo nước tiểu bằng cách giảm tái hấp thu nội dung ống thận; điều này có thể đạt được bằng nhiều cơ chế, bao gồm chặn tái hấp thu chất hòa tan ống thận thông qua cơ chế vận chuyển chủ động (ví dụ, thuốc lợi tiểu quai), thay đổi gradient thẩm thấu ống thận để ủng hộ chất hòa tan vẫn còn trong ống thận (ví dụ, mannitol), hoặc bằng cách ảnh hưởng đến tín hiệu hormone đến ống thận để tăng tạo nước tiểu (ví dụ, peptide lợi niệu nhĩ [ANP]). Nói chung, cơ sở lý luận cơ bản cho việc bảo vệ thận từ thuốc lợi tiểu liên quan đến khả năng giảm tắc nghẽn ống do trụ nước tiểu với tăng dòng chảy chất hòa tan qua các ống thận bị tổn thương, do đó duy trì sự thông suốt của ống thận và tránh thiểu/vô niệu và nhu cầu lọc máu do quá tải dịch. Quan trọng là, mặc dù sự hài lòng của bác sĩ lâm sàng khi thấy lượng nước tiểu tăng lên đáp ứng với thuốc lợi tiểu, sự tăng này không đảm bảo cải thiện chức năng thận. Các loại thuốc lợi tiểu được thảo luận trong các phần sau.

Thuốc Lợi tiểu Quai. Thuốc lợi tiểu quai, bao gồm furosemide, acid ethacrynic và bumetanide, còn được gọi là “chất ức chế quai” vì chúng ức chế tái hấp thu chất hòa tan chủ động trong mTAL của quai Henle, gây ra nhiều chất hòa tan vẫn còn trong ống thận và tăng tạo nước tiểu. Furosemide cũng gây giãn mạch vỏ thận. Trong các mô hình động vật, furosemide làm tăng mức oxy trong tủy thận, và trong một số môi trường thậm chí bảo vệ ống thận khỏi tổn thương sau thiếu máu cục bộ-tái tưới máu hoặc tổn thương do độc thận.

Tuy nhiên, ở người bệnh phẫu thuật và bệnh nặng, nhiều nghiên cứu hồi cứu không cho thấy lợi ích và thậm chí còn bị tổn hại với việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai. Một nghiên cứu ngẫu nhiên về người bệnh trải qua các thủ thuật phẫu thuật ngực-bụng hoặc mạch máu lớn không tìm thấy lợi ích bảo vệ thận của truyền furosemide kéo dài sau phẫu thuật so với giả dược. Một thử nghiệm kiểm soát, ngẫu nhiên, mù đôi khác so sánh truyền dopamine liều thấp, furosemide và giả dược ở người bệnh phẫu thuật tim phát hiện tăng creatinin huyết thanh sau phẫu thuật gấp hai lần trong nhóm nhận furosemide so với nhóm dopamine và giả dược. Ngoài ra, nhiều phân tích tổng hợp đã được thực hiện về chủ đề này. Một số phân tích tổng hợp đã chứng minh cải thiện lượng nước tiểu và có thể thời gian RRT ngắn hơn, nhưng không có phân tích tổng hợp nào đã cho thấy cải thiện AKI. Tổng bằng chứng không ủng hộ việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai như các tác nhân bảo vệ thận chu phẫu và gợi ý rằng chúng thậm chí có thể có tác động độc hại thận, đặc biệt là ở người bệnh phẫu thuật tim.

Tác hại tiềm tàng của thuốc lợi tiểu quai đối với thận có thể được giải thích bởi sự ức chế vận chuyển chất hòa tan ở quai Henle, gây ra cung cấp chất hòa tan lớn hơn và đòi hỏi vận chuyển chủ động ở phía hạ lưu trong ống thận xa, nơi yêu cầu oxy cao hơn cho mỗi đơn vị natri tái hấp thu. Nói lại, thuốc lợi tiểu quai có thể tiết kiệm tổn thương cho quai Henle bằng cái giá của tổn thương cho ống thận xa kém hiệu quả chuyển hóa hơn. Chuột được sử dụng mạn tính thuốc lợi tiểu quai cho thấy tế bào ống thận xa phì đại với số lượng ty thể tăng. Do đó, thuốc lợi tiểu quai có thể di chuyển tổn thương từ quai Henle đến các vị trí ống thận xa hơn.

Peptide Lợi niệu. Các peptide lợi niệu là hormone tương tác với một hệ thống truyền tín hiệu cụ thể liên quan đến việc điều hòa cân bằng thể tích. Đáp ứng với sự mở rộng thể tích, việc giải phóng các hormone này (peptide lợi niệu nhĩ [ANP], peptide lợi niệu thận [urodilatin], và peptide lợi niệu não [BNP]) có liên quan đến giãn mạch qua trung gian thụ thể và thải natri.

ANP thường được tổng hợp bởi tâm nhĩ để đáp ứng với căng thành nhĩ; anaritide là dạng tái tổ hợp người của ANP. ANP làm tăng lọc cầu thận và lượng nước tiểu bằng cách co tiểu động mạch đi trong khi giãn tiểu động mạch đến và có liên quan đến sự giảm nhẹ tổn thương tế bào thận trong các mô hình AKI ở động vật. Đáng tiếc, các thử nghiệm trên người của ANP như một tác nhân bảo vệ thận không có kết luận. Trong một thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ngẫu nhiên mù đôi, có đối chứng với giả dược của ANP như một truyền tĩnh mạch 24 giờ (0,2 μg/kg/phút) ở người bệnh bệnh nặng với tổn thương thận cấp tính đã xác lập, điểm cuối chính của việc cải thiện sống sót không lọc máu sau 21 ngày không đạt được. Một phân tích thứ cấp tiết lộ rằng sống sót không lọc máu cao hơn trong nhóm ANP đối với người bệnh thiểu niệu.

Ngược lại, ở người bệnh không thiểu niệu, sống sót không lọc máu cao hơn trong nhóm giả dược. Một số người đã suy đoán rằng sự chênh lệch về kết quả trong nghiên cứu này là do tính chất giãn mạch của ANP; hạ huyết áp phổ biến hơn ở người bệnh không thiểu niệu và có thể đã áp đảo bất kỳ lợi ích bảo vệ thận nào. Tuy nhiên, một nghiên cứu tương tự thứ hai được thiết kế để tái tạo các phát hiện thuận lợi từ nghiên cứu đầu tiên. Ở người bệnh bệnh nặng với rối loạn chức năng thận thiểu niệu đã xác lập, không có lợi ích. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên ở người bệnh phẫu thuật tim đã được thực hiện để kiểm tra tác động của ANP trên chức năng thận chu phẫu. Cả hai nghiên cứu đều kiểm tra liều thấp (0,02 μg/kg/phút) bắt đầu vào thời điểm bắt đầu tuần hoàn ngoài cơ thể và tiếp tục cho đến 12 giờ sau khi ăn uống bằng đường miệng. Các tác giả chứng minh cải thiện mức creatinin sau phẫu thuật và mức creatinin huyết thanh lên đến 1 năm. Tuy nhiên, cả hai thử nghiệm đều có lo ngại về phương pháp nghiên cứu (ngẫu nhiên hóa, làm mù, v.v.), và do đó khó để rút ra kết luận chắc chắn từ các nghiên cứu này. Cần thêm các thử nghiệm để xác định liệu ANP có thể được sử dụng để ngăn ngừa hoặc điều trị AKI hay không.

Urodilatin khác với ANP chỉ bởi sự bổ sung của bốn axit amin vào đầu N của peptide nhưng có tính chất lợi niệu mạnh hơn. Ba thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ cho thấy lợi ích bảo vệ thận từ tác nhân này ở người bệnh với rối loạn chức năng thận đã xác lập, bao gồm giảm thời gian lọc máu và tần suất thẩm tách máu sau cấy ghép tim (n=24) và giảm tỷ lệ lọc máu sau phẫu thuật tim (n=14) và cấy ghép gan (n=9). Tuy nhiên, việc diễn giải dữ liệu này bị phức tạp bởi tỷ lệ lọc máu rất cao (lên đến 86% trong nhóm đối chứng). Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi lớn hơn bao gồm 176 người bệnh bệnh nặng với suy thận cấp tính thiểu niệu không chứng minh lợi ích từ bất kỳ chế độ liều urodilatin nào trong bốn chế độ khác nhau so với giả dược.

BNP được tổng hợp thường xuyên bởi tâm thất trái và phải đáp ứng với giãn tâm thất và xét nghiệm BNP đã trở thành một công cụ chẩn đoán suy tim sung huyết. Dạng tái tổ hợp người của BNP là nesiritide. Nesiritide có tính chất giãn mạch mạnh mẽ và đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt như một điều trị cho suy tim mất bù cấp tính, một phần vì khả năng giảm nhanh áp lực đổ đầy tâm thất, giảm khó thở và gây lợi tiểu kéo dài. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng điều trị BNP có thể làm xấu đi chức năng thận ở người bệnh suy tim. Nesiritide đã được thử nghiệm ở người bệnh phẫu thuật tim với chức năng tâm thất trái giảm; tuy nhiên, kết quả không nhất quán, với nesiritide cho thấy một số lợi ích cho việc ngăn ngừa AKI, nhưng không có lợi ích đối với tử vong hoặc lọc máu. Với bằng chứng hiện tại, việc sử dụng thường xuyên nesiritide để ngăn ngừa AKI không được khuyến khích cho người bệnh phẫu thuật tim và nên được ngăn cản cho những người bị suy tim không phẫu thuật.

Quản lý Glucose

Các nghiên cứu ICU lâm sàng ban đầu gợi ý rằng cải thiện quản lý glucose dẫn đến cải thiện sống sót và kết quả thận tốt hơn (ví dụ, mục tiêu trong ICU: 80-110; sau ICU: 180-200 mg/dL). Đáng tiếc là điều này không được xác nhận, thậm chí có tăng tỷ lệ tử vong từ liệu pháp insulin quá tích cực, trong nhiều nghiên cứu tiếp theo bao gồm các nhóm người bệnh bệnh nặng y tế và phẫu thuật, bao gồm nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên trong khi phẫu thuật của người bệnh phẫu thuật tim. Do đó, mặc dù kiểm soát glucose tích cực (mục tiêu <110 mg/dL) có thể cung cấp một số bảo vệ thận, nguy cơ tử vong lớn hơn lợi ích và mức glucose khiêm tốn hơn <180 mg/dL nên được nhắm đến.

Các Thuốc

Steroid. Corticosteroid làm giảm đáp ứng viêm và cung cấp tác động bảo vệ thận trong các mô hình động vật. Về mặt lâm sàng, trong một thử nghiệm nhỏ, có đối chứng với giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên của 20 người bệnh trải qua phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể, không có bằng chứng về bảo vệ thận ở người bệnh nhận dexamethasone 1 mg/kg trước khi gây mê và 0,5 mg/kg 8 giờ sau đó. Thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên DECS cũng không tìm thấy tác động bảo vệ thận của dexamethasone liều cao (1 mg/kg) khi so sánh với giả dược ở người bệnh phẫu thuật tim. Trong một phân tích sau thực tế của thử nghiệm DECS, Jacob và cộng sự báo cáo rằng dexamethasone liều cao làm giảm tỷ lệ AKI nghiêm trọng được định nghĩa bởi nhu cầu RRT, với 0,4% người bệnh cần RRT trong nhóm dexamethasone và 1,0% trong nhóm giả dược. Lợi ích lớn nhất là cho những người có CKD, đặc biệt là những người có eGFR <15. Tuy nhiên, một thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên rất lớn khác, thử nghiệm SIRS, cũng không thành công trong việc cho thấy tác động bảo vệ thận cho methylprednisolone ở người bệnh phẫu thuật tim. Do đó, mặc dù steroid an toàn trong các thử nghiệm này ngoài tỷ lệ tăng đường huyết cao hơn, steroid không nên được sử dụng để bảo vệ thận vì chúng không cho thấy bằng chứng thuyết phục về lợi ích.

Thuốc Chống Viêm Không Steroid: Aspirin và Chất Ức chế Cyclo-Oxygenase-2. Mặc dù có ít bằng chứng hoặc cơ sở lý luận cho việc sử dụng nhiều thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) để bảo vệ thận, trong một nghiên cứu hồi cứu của 5065 người bệnh phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, Mangano và cộng sự báo cáo rằng việc bắt đầu lại aspirin sớm (<48 giờ) sau phẫu thuật có liên quan đến giảm ba lần tỷ lệ tử vong và giảm 74% tỷ lệ mắc suy thận. Ngược lại, thử nghiệm POISE-2 kiểm tra tác động của aspirin chu phẫu ở người bệnh trải qua phẫu thuật không tim lớn có nguy cơ cao về biến chứng mạch máu. Mặc dù đó là một kết quả thứ cấp của nghiên cứu, các tác giả báo cáo rằng người bệnh nhận aspirin có nguy cơ cao hơn về AKI với RRT. Phân nghiên cứu về tổn thương thận của thử nghiệm POISE-2 chứng minh rằng một liều aspirin trước phẫu thuật và sau đó aspirin trong tối đa 30 ngày sau phẫu thuật không làm giảm nguy cơ tổn thương thận so với giả dược. Về các NSAID khác, một đánh giá của Lee và cộng sự báo cáo các phát hiện kết hợp từ các thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên giảm đau NSAID sau phẫu thuật ghi lại chức năng thận, bao gồm hơn 1200 người bệnh nhận ketorolac, diclofenac, indomethacin, hoặc giả dược. Các tác giả này lưu ý sự suy giảm 16 mL/phút trong độ thanh thải creatinin và giảm độ thanh thải kali ở người bệnh NSAID ở 24 giờ sau phẫu thuật, nhưng không có giai đoạn suy thận cấp nào đòi hỏi lọc máu. Lee và cộng sự kết luận rằng giảm đau NSAID sau phẫu thuật chỉ có tác động tiêu cực nhỏ tạm thời trên chức năng thận ở người lớn có thận bình thường ở mức cơ bản, nhấn mạnh rằng những phát hiện này có thể không áp dụng cho trẻ em hoặc người lớn với chức năng thận đã suy giảm. Mặc dù các phân tích tương tự chưa được thực hiện cho NSAIDs chọn lọc cyclooxygenase (COX)-2, một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược về giảm đau sau phẫu thuật liên quan đến 462 người bệnh CABG cho thấy tỷ lệ cao hơn của các biến cố bất lợi nghiêm trọng ở người bệnh nhận valdecoxib/paracoxib, bao gồm một xu hướng rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật nhiều hơn. Những phát hiện tạm thời từ thử nghiệm này đã thúc đẩy các nhà điều tra chấm dứt nghiên cứu vì lý do an toàn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên tương tự thứ hai bao gồm 1671 người bệnh CABG hoặc giả dược cũng lưu ý tăng kết quả bất lợi, đặc biệt là tăng các biến cố tim mạch ở người bệnh nhận valdecoxib/paracoxib. Tỷ lệ suy thận hoặc rối loạn chức năng trong nghiên cứu này cao hơn không đáng kể trong các nhóm valdecoxib/paracoxib so với nhóm giả dược. Gộp lại, NSAIDs tốt nhất có tác động không đáng kể đến chức năng thận chu phẫu nhưng có thể liên quan đến tăng nguy cơ tổn thương thận, do đó chúng không nên được sử dụng để bảo vệ thận. Trong trường hợp aspirin, tuy nhiên, khuyến nghị hiện tại là bắt đầu lại aspirin trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật tim để duy trì sự thông thoáng của mạch ghép.

Chất Chủ vận Alpha 2 Adrenergic. Sinh lý học bình thường của thận bao gồm vai trò của thụ thể adrenergic trong việc điều biến tác động co mạch (alpha 1) và giãn mạch (alpha 2), tương ứng. Co mạch góp phần vào sinh lý bệnh của tổn thương thận cấp tính, và một số nghiên cứu tiền lâm sàng xác nhận rằng clonidine (một chất chủ vận alpha 2) làm giảm nhẹ tổn thương thận cấp tính thực nghiệm. Một thử nghiệm mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược ở 48 người bệnh phẫu thuật CABG đánh giá clonidine trước phẫu thuật để bảo tồn thận và phát hiện lợi ích đáng kể cho tổn thương thận vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật nhưng không có sự khác biệt 3 ngày sau phẫu thuật. Tuy nhiên, phân nghiên cứu về tổn thương thận của thử nghiệm POISE-2 không cho thấy lợi ích cho việc sử dụng clonidine chu phẫu để ngăn ngừa AKI. Dexmedetomidine đã cho thấy một số triển vọng cho việc bảo vệ thận. Một phân tích tổng hợp của 10 thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên báo cáo cải thiện AKI ở người bệnh phẫu thuật tim nhận dexmedetomidine; tuy nhiên, các thử nghiệm được bao gồm nhỏ và không có định nghĩa thống nhất về AKI. Gộp lại, không có đủ dữ liệu để khuyến nghị các tác nhân này và hiện tại chúng không thường được sử dụng để bảo vệ thận.

Thuốc Chẹn Kênh Canxi. Ba lớp chính của chất chẹn canxi tồn tại với các tính chất dược lý khác nhau: benzothiazepines (ví dụ, diltiazem), phenylalkylamines (ví dụ, verapamil), và dihydropyridines (ví dụ, nifedipine, nimodipine). Thuốc chẹn kênh canxi làm giảm sức cản mạch máu thận và tăng lọc cầu thận và đã được báo cáo có tác động có lợi trong các mô hình thực nghiệm của suy thận cấp tính độc tính và thiếu máu cục bộ. Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh việc sử dụng chu phẫu các thuốc đối kháng kênh canxi với đối chứng hoặc các tác nhân khác (ví dụ, nitroglycerin, dopamine) trong phẫu thuật tim không chứng minh tác động tổng thể, nhưng phân tích sau thực tế xác định một số lợi ích nếu độ thanh thải creatinin trước phẫu thuật thấp hơn 95 mL/phút. Các phát hiện không thuyết phục tổng thể từ các thử nghiệm của thuốc chẹn kênh canxi không hỗ trợ việc sử dụng các tác nhân này để bảo tồn thận chu phẫu.

Chất Chẹn Hệ Renin-angiotensin (RAS). RAS trung gian co mạch và góp phần vào điều hòa cận tiết của vi tuần hoàn thận. Chất chẹn AT1 và chất ức chế ACE hoạt động bằng cách giảm hoạt hóa của RAS và nghiên cứu trên động vật gợi ý rằng các tác nhân này có thể có tính chất bảo vệ trong AKI thực nghiệm. Mặc dù cả hai lớp thuốc đều được công nhận về khả năng làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn tính, việc sử dụng chu phẫu của chúng gây tranh cãi. Liên quan đến tác động thận của các tác nhân này là tiềm năng của chúng để gây suy giảm chức năng thận cấp tính trong các tình trạng lâm sàng mà hoạt hóa RAS là quan trọng đối với việc điều hòa lọc thận, chẳng hạn như hẹp động mạch thận hoặc giảm thể tích. Các tác nhân này cũng có thể dẫn đến không ổn định huyết động khi bắt đầu sớm sau phẫu thuật tim. Hai nghiên cứu hồi cứu không tìm thấy liệu pháp ức chế ACE trước phẫu thuật là một yếu tố dự đoán độc lập về kết quả thận sau phẫu thuật tim. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu tiến cứu về người bệnh phẫu thuật động mạch chủ, Cittanova và cộng sự báo cáo tăng nguy cơ rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật ở người bệnh nhận liệu pháp ức chế ACE mạn tính. Trong một đánh giá hồi cứu về người bệnh phẫu thuật tim, Chou và cộng sự báo cáo mối liên hệ độc lập của liệu pháp chẹn RAS với nguy cơ CKD tiếp theo thấp hơn. Cần thêm nghiên cứu để xác định liệu các chất đối kháng RAS cung cấp tác hại hay lợi ích trong giai đoạn chu phẫu và, nếu có lợi ích, thời gian của việc sử dụng chúng.

Chất Đối kháng Thụ thể Endothelin. Endothelin là một chất co mạch mạnh hạn chế nghiêm trọng dòng máu thận và có thể góp phần vào sinh lý bệnh của suy thận cấp tính. Hai loại thụ thể endothelin đã được xác định: thụ thể ETA nằm trên tế bào cơ trơn mạch máu và trung gian co mạch do endothelin gây ra, và thụ thể ETB nằm trên tế bào nội mô và trung gian giải phóng nitric oxide và prostacyclin. Sự phát triển của các chất đối kháng thụ thể endothelin đã cung cấp cơ hội để đánh giá tiềm năng bảo vệ thận của lớp thuốc này. Hầu hết các nghiên cứu cho đến nay đều là tiền lâm sàng. Tuy nhiên, các chất đối kháng endothelin đang được nghiên cứu trong bối cảnh bệnh thận do tiểu đường và bệnh cầu thận. Có thể là các tác nhân này có thể được sử dụng để ngăn ngừa sự chuyển đổi từ AKI sang CKD, nhưng không có nghiên cứu nào sẽ hỗ trợ việc sử dụng lâm sàng của chúng cho mục đích này tại thời điểm hiện tại.

Erythropoietin. Erythropoietin tái tổ hợp người thường được kê đơn cho thiếu máu liên quan đến hóa trị ung thư hoặc suy thận giai đoạn cuối; tuy nhiên, tác nhân này cũng đã được chứng minh có tính chất bảo vệ thận trong ít nhất chín nghiên cứu trên mô hình động vật về tổn thương thận cấp tính do thiếu máu cục bộ, giảm thể tích, độc tố nội bào và do độc thận. Mặc dù dường như an toàn, một phân tích tổng hợp của 10 thử nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên không cho thấy lợi ích của erythropoietin để ngăn ngừa AKI.

Yếu tố tăng trưởng (IGF-I, EGF, HGF). Khi thận bị tổn thương cấp tính, các mô hình động vật cho thấy rằng các yếu tố tăng trưởng tham gia vào quá trình phục hồi ống thận, chẳng hạn như yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-I), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), và yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF). Do đó, việc cung cấp nguồn ngoại sinh của các chất này đã được xác định là chiến lược bảo vệ thận tiềm năng. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên người không hỗ trợ hiệu quả của chiến lược này. Trong một nghiên cứu đa trung tâm, có đối chứng ngẫu nhiên mù đôi với 72 người bệnh lọc máu bệnh nặng nhận IGF-I tái tổ hợp người hoặc giả dược, không có sự khác biệt về tỷ lệ phục hồi chức năng thận hoặc tỷ lệ tử vong. Trong một nghiên cứu thứ hai liên quan đến 44 người bệnh sau cấy ghép thận với rối loạn chức năng thận đã xác lập, không có sự khác biệt trong việc trở lại chức năng thận hoặc yêu cầu lọc máu sau đó với IGF-1 so với giả dược.

Thuốc Giãn Mạch Phổi (PGE1, PGI2, NO). Prostaglandin (PGs) là chất trung gian của phân bố dòng máu vi mạch và có cơ sở lý luận cho lợi ích thận tiềm năng của prostaglandin PGE1 và PGI2. Các nghiên cứu kiểm tra lợi ích bảo vệ thận của PGE1 (còn được gọi là alprostadil) không có kết luận. Một nghiên cứu nhỏ ngẫu nhiên người bệnh CABG với chức năng tâm thất kém được chọn ngẫu nhiên để nhận PGI2 liều thấp (2 ng/kg/phút) hoặc giả dược và phát hiện độ thanh thải creatinin 24 giờ sau phẫu thuật đã giảm 32% ở nhóm đối chứng, nhưng tăng 13% ở người bệnh nhận PGI2. Liệu pháp PGI2 cũng có liên quan đến giá trị độ thanh thải creatinin 24 giờ sau phẫu thuật cao hơn đáng kể (P<0,01). Các tác giả này kết luận rằng PGI2 (còn được gọi là prostacyclin, epoprostanol, PGX, và Flolan) có thể có tính chất bảo vệ thận.

Nitric oxide (NO) có tính chất giãn mạch có thể có lợi trong việc ngăn ngừa AKI. Hơn nữa, tan máu phổ biến trong khi tuần hoàn ngoài cơ thể và dẫn đến giải phóng oxyhemoglobin. Oxyhemoglobin thúc đẩy stress oxy hóa trong thận và có thể làm cạn kiệt NO nội sinh thông qua sự hình thành methemoglobin. Do đó, người ta cho rằng NO bổ sung trong khi phẫu thuật tim có thể ngăn ngừa AKI sau phẫu thuật. Lei và cộng sự ngẫu nhiên 244 người bệnh trải qua phẫu thuật đa van (chủ yếu do sốt thấp khớp) để nhận 80 ppm NO hít hoặc N2. Họ phát hiện ra rằng NO làm giảm AKI sau phẫu thuật, MAKE30, MAKE90 và MAKE ở 1 năm. Những kết quả này rất đầy hứa hẹn và đảm bảo các thử nghiệm trong tương lai để đánh giá hiệu quả của NO để ngăn ngừa AKI trong các loại phẫu thuật tim khác, phẫu thuật tim trên người bệnh có nhiều bệnh đồng mắc, và các tình trạng bệnh khác với tan máu tăng cao.

Gói Bảo vệ Thận

Bởi vì hiện tại không có tác nhân dược lý nào được chứng minh làm giảm nhẹ AKI đang diễn ra, “gói KDIGO” đã được thiết kế. Gói KDIGO là một nhóm các điều trị nhắm vào việc theo dõi/hỗ trợ huyết động chính xác và tránh các tác nhân độc thận (Hình 17.7). Meersch và cộng sự ngẫu nhiên người bệnh phẫu thuật tim có nguy cơ cao bị AKI sau phẫu thuật (TIMP-2 * IGFBP7 >0,3 ở 4 giờ sau phẫu thuật) để nhận chăm sóc thông thường hoặc gói KDIGO. Họ chứng minh cải thiện huyết động học, kiểm soát đường huyết và tần suất và mức độ nghiêm trọng của CS-AKI. Có vẻ như chiến lược bảo vệ thận hiệu quả nhất hiện có cho thận bị stress là một bác sĩ lâm sàng thông minh, người cung cấp chăm sóc tối ưu, kịp thời và hướng mục tiêu với sự chú ý đặc biệt đến việc giảm thiểu tổn thương liên quan đến thận.

Hình 17.7 Sơ đồ hiển thị các thành phần của gói bảo vệ thận KDIGO. ACE-I, Chất ức chế enzym chuyển đổi angiotensin; ARB, chất chẹn thụ thể angiotensin; CI, chỉ số tim; D, dopamine; Epi, epinephrine; KDIGO, cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận; MAP, áp lực động mạch trung bình; NE, norepinephrine; PICCO, cung lượng tim theo đường cong xung; SVV, biến thiên thể tích tâm thu.

Suy Thận Đòi hỏi RRT

Một chủ đề đặc biệt liên quan đến AKI và RRT là thời gian bắt đầu lọc máu. Một số RCT đã so sánh việc sử dụng các chiến lược bắt đầu sớm và trì hoãn; tuy nhiên, trong các thử nghiệm này, sự không đồng nhất tồn tại trong định nghĩa và chỉ định cho việc bắt đầu RRT sớm và muộn, làm cho việc so sánh thực sự khó khăn. Hai thử nghiệm lớn nhất và mạnh mẽ nhất ở người bệnh bệnh nặng trình bày kết quả mâu thuẫn: thử nghiệm AKIKI không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ tử vong trong việc bắt đầu sớm và muộn; tuy nhiên, thử nghiệm ELAIN cho thấy giảm nguy cơ tử vong ở 90 ngày, tăng tỷ lệ phục hồi thận, giảm thời gian RRT, lợi ích lên đến 1 năm trên MAKE và phục hồi thận, và giảm thời gian nằm viện trong nhóm RRT sớm. Những kết quả mâu thuẫn này có thể là do sự khác biệt trong thiết kế của hai nghiên cứu: ELAIN là một nghiên cứu đơn trung tâm (trái ngược với đa trung tâm), đã tuyển chủ yếu là người bệnh phẫu thuật (không phải y tế) ở giai đoạn KDIGO 2 (không phải giai đoạn 3), và bắt đầu RRT dựa trên giai đoạn KDIGO (trái ngược với các tiêu chí lâm sàng khác). Vì nó chủ yếu được thực hiện ở người bệnh phẫu thuật, kết quả của thử nghiệm ELAIN có khả năng áp dụng chu phẫu hơn. Cuối cùng, trong một phân tích tổng hợp của 10 RCT được thực hiện ở cả người bệnh phẫu thuật (tim và không tim) và không phẫu thuật, không có mối liên hệ giữa việc thực hiện RRT sớm và tỷ lệ tử vong (30 ngày, 60 ngày, 90 ngày, trong bệnh viện) hoặc sự phụ thuộc vào lọc máu ở ngày 90. Do đó, vẫn chưa rõ liệu việc bắt đầu lọc máu sớm có mang lại bảo vệ thận lâu dài hay không, mặc dù người bệnh phẫu thuật có thể được hưởng lợi một cách độc đáo, đặc biệt là trong bối cảnh thay đổi dịch đáng kể trong giai đoạn chu phẫu.

Trong môi trường sau phẫu thuật, RRT thường được cung cấp thông qua thẩm tách máu ngắt quãng (IHD) hoặc RRT liên tục (CRRT), bao gồm bất kỳ lựa chọn nào với hoạt động liên tục. CRRT có liên quan đến một số lợi ích tiềm năng so với IHD: tăng ổn định huyết động, tăng loại bỏ dịch thực, và cải thiện loại bỏ một số chất trung gian viêm. Tuy nhiên, sự liên quan lâm sàng của các yếu tố này ít rõ ràng hơn. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát đã kiểm tra hiệu quả lâm sàng của CRRT so với IHD. Một số nghiên cứu gợi ý cải thiện phục hồi thận với CRRT; tuy nhiên, trong các phân tích tổng hợp về một số RCT và nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, không có sự khác biệt đáng kể về sự phục hồi chức năng thận cho CRRT so với IHD.

Tóm tắt và Hướng Tương lai trong Bảo tồn Thận

---

Mặc dù vẫn còn nhiều công việc đáng kể để cải thiện và mở rộng kiến thức về bảo vệ thận chu phẫu, như đã nêu trong chương này, đã có nhiều điều làm cơ sở cho thực hành lâm sàng bảo vệ thận hợp lý. Hiện trạng của 20-30 năm qua đã trở nên không thể chấp nhận được; ít chuyên gia hiện nay tranh cãi về sự thiếu lợi ích từ các tác nhân “truyền thống” như dopamine liều thấp, mannitol và furosemide, và việc sử dụng các tác nhân này vẫn còn phổ biến. Việc tiếp tục sử dụng các tác nhân này trên thực tế có thể có hại và có thể làm phân tâm người không nhận thức từ việc áp dụng các liệu pháp hiệu quả khác. Trong khi vẫn không có tác nhân bảo vệ thận hoặc thúc đẩy phục hồi thận, việc thực hiện gói bảo vệ thận KDIGO cho thấy triển vọng trong việc ngăn chặn AKI tiếp theo ở người bệnh bị stress thận. Ngoài ra, lựa chọn thủ thuật thích hợp và chăm sóc lâm sàng xuất sắc có thể đạt được sự giảm đáng kể tổn thương thận. Một thuật toán để áp dụng lâm sàng bảo tồn thận chu phẫu dựa trên bằng chứng được cung cấp (Hình 17.8). Các thử nghiệm lâm sàng bảo tồn thận lý tưởng trong tương lai sẽ tránh những cạm bẫy của việc đánh giá một chất thông qua nhiều nghiên cứu nhỏ mà không mạnh mẽ ủng hộ hoặc bác bỏ lợi ích tiềm năng và sẽ đủ lớn để trả lời các câu hỏi có ý nghĩa theo cách “có hoặc không” liên quan đến bảo tồn thận.

Hình 17.8 Thuật toán bảo tồn thận chu phẫu dựa trên bằng chứng. BP, Huyết áp; CABG, bắc cầu động mạch vành; CKD, bệnh thận mạn tính; COX2, cyclooxygenase 2; CPB, tuần hoàn ngoài cơ thể; ENT, tai, mũi, họng; Hct, hematocrit; Hgb, hemoglobin; KDIGO, cải thiện kết quả toàn cầu về bệnh thận; RBC, hồng cầu; RIPC, bảo vệ trước thiếu máu cục bộ từ xa; TAVR, thay van động mạch chủ qua catheter.

HẾT CHƯƠNG 17.

Bảng chú giải thuật ngữ Anh-Việt – Chương 17

---

STT	Thuật ngữ tiếng Anh	Cách phát âm	Nghĩa tiếng Việt (chú thích)
1	Renal function	/ˈriːnəl ˈfʌŋkʃən/	Chức năng thận
2	Cardiopulmonary bypass (CPB)	/ˌkɑːdioʊˈpʌlməneri ˈbaɪpæs/	Tuần hoàn ngoài cơ thể
3	Acute kidney injury (AKI)	/əˈkjuːt ˈkɪdni ˈɪndʒəri/	Tổn thương thận cấp tính
4	Cardiac surgery-associated AKI (CS-AKI)	/ˈkɑːdiæk ˈsɜːdʒəri əˈsoʊʃieɪtɪd eɪ-keɪ-aɪ/	Tổn thương thận cấp tính liên quan đến phẫu thuật tim
5	Supply-demand mismatch	/səˈplaɪ dɪˈmænd ˈmɪsmætʃ/	Mất cân bằng cung-cầu
6	Renal medullary hypoxia	/ˈriːnəl ˈmedələri haɪˈpɒksiə/	Thiếu oxy tủy thận
7	Renal autoregulation	/ˈriːnəl ˌɔːtəʊreɡjʊˈleɪʃən/	Tự điều hòa dòng máu thận
8	Stress hormone	/stres ˈhɔːrməʊn/	Hormone stress
9	Inflammatory response	/ɪnˈflæmətəri rɪˈspɒns/	Phản ứng viêm
10	Renal perfusion	/ˈriːnəl pəˈfjuːʒən/	Tưới máu thận
11	Systemic perfusion	/sɪˈstemɪk pəˈfjuːʒən/	Tưới máu hệ thống
12	Pump flow rate	/pʌmp fləʊ reɪt/	Tốc độ dòng bơm
13	Pulsatile flow	/ˈpʌlsətaɪl fləʊ/	Dòng máu nảy (dòng chảy có nhịp)
14	Non-pulsatile flow	/nɒn-ˈpʌlsətaɪl fləʊ/	Dòng máu không nảy
15	Renal microcirculation	/ˈriːnəl ˌmaɪkrəʊsɜːkjʊˈleɪʃən/	Vi tuần hoàn thận
16	Vascular resistance	/ˈvæskjʊlə rɪˈzɪstəns/	Sức cản mạch máu
17	Propensity score matching	/prəˈpensɪti skɔː ˈmætʃɪŋ/	Ghép cặp điểm xu hướng
18	Glomerular filtration rate (GFR)	/ɡlɒˈmerjʊlə fɪlˈtreɪʃən reɪt/	Tốc độ lọc cầu thận
19	Renal artery stenosis	/ˈriːnəl ˈɑːtəri stəˈnəʊsɪs/	Hẹp động mạch thận
20	Hemodilution	/ˌhiːməʊdaɪˈluːʃən/	Pha loãng máu
21	Crystalloid solution	/ˈkrɪstəlɔɪd səˈluːʃən/	Dung dịch tinh thể
22	Colloid solution	/ˈkɒlɔɪd səˈluːʃən/	Dung dịch keo
23	Oxygen-carrying capacity	/ˈɒksɪdʒən ˈkæriɪŋ kəˈpæsɪti/	Khả năng mang oxy
24	Moderate hemodilution	/ˈmɒdərət ˌhiːməʊdaɪˈluːʃən/	Pha loãng máu vừa phải
25	Hematocrit (Hct)	/hɪˈmætəkrɪt/	Hematocrit (tỷ lệ thể tích hồng cầu trong máu)
26	Red blood cell transfusion	/red blʌd sel trænsˈfjuːʒən/	Truyền hồng cầu
27	Retrospective study	/ˌretrəˈspektɪv ˈstʌdi/	Nghiên cứu hồi cứu
28	Preoperative anemia	/ˌpriːˈɒpərətɪv əˈniːmiə/	Thiếu máu trước phẫu thuật
29	Postoperative anemia	/ˌpəʊstˈɒpərətɪv əˈniːmiə/	Thiếu máu sau phẫu thuật
30	Hazard ratio	/ˈhæzəd ˈreɪʃiəʊ/	Tỷ lệ nguy cơ
31	Surgical re-exploration	/ˈsɜːdʒɪkəl riː-ˌekspləˈreɪʃən/	Khám phá lại phẫu thuật
32	Iron supplementation	/ˈaɪən ˌsʌplɪmenˈteɪʃən/	Bổ sung sắt
33	Inflection point	/ɪnˈflekʃən pɔɪnt/	Điểm uốn
34	Hypotension	/ˌhaɪpəˈtenʃən/	Hạ huyết áp
35	Hemostasis	/ˌhiːməʊˈsteɪsɪs/	Cầm máu
36	Storage age	/ˈstɔːrɪdʒ eɪdʒ/	Tuổi bảo quản
37	Cell saver technology	/sel ˈseɪvə tekˈnɒlədʒi/	Công nghệ thu hồi tế bào
38	Leukocyte-filtered RBCs	/ˈljuːkəsaɪt ˈfɪltəd ɑː-biː-siːz/	Hồng cầu đã lọc bạch cầu
39	Mild hypothermia	/maɪld ˌhaɪpəʊˈθɜːmiə/	Hạ thân nhiệt nhẹ
40	Normothermia	/ˌnɔːməʊˈθɜːmiə/	Thân nhiệt bình thường
41	Hyperthermia	/ˌhaɪpəˈθɜːmiə/	Tăng thân nhiệt
42	Glucose reabsorption	/ˈɡluːkəʊs ˌriːəbˈsɔːpʃən/	Tái hấp thu glucose
43	Proximal tubule	/ˈprɒksɪməl ˈtjuːbjuːl/	Ống lượn gần
44	Intensive insulin therapy	/ɪnˈtensɪv ˈɪnsjʊlɪn ˈθerəpi/	Liệu pháp insulin tích cực
45	Atherothrombotic embolization	/ˌæθərəʊθrɒmˈbɒtɪk ˌembəlaɪˈzeɪʃən/	Thuyên tắc xơ vữa động mạch
46	Collateral flow	/kəˈlætərəl fləʊ/	Dòng chảy bàng hệ
47	Renal vascular organization	/ˈriːnəl ˈvæskjʊlə ˌɔːɡənaɪˈzeɪʃən/	Tổ chức của hệ mạch máu thận
48	Wedge-shaped infarctions	/wedʒ ʃeɪpt ɪnˈfɑːkʃənz/	Nhồi máu hình nêm
49	Renal cortex	/ˈriːnəl ˈkɔːteks/	Vỏ thận
50	Renal medulla	/ˈriːnəl meˈdʌlə/	Tủy thận
51	Ascending aorta	/əˈsendɪŋ eɪˈɔːtə/	Động mạch chủ lên
52	Aortic cannulation	/eɪˈɔːtɪk ˌkænjʊˈleɪʃən/	Đặt ống vào động mạch chủ
53	Aortic cross-clamping	/eɪˈɔːtɪk krɒs-ˈklæmpɪŋ/	Kẹp động mạch chủ
54	Embolic load	/emˈbɒlɪk ləʊd/	Số lượng thuyên tắc
55	Saphenous vein grafting	/səˈfiːnəs veɪn ˈɡrɑːftɪŋ/	Cấy ghép mạch vành tĩnh mạch hiển
56	Aortic connector device (ACD)	/eɪˈɔːtɪk kəˈnektə dɪˈvaɪs/	Hệ thống kết nối động mạch chủ
57	Off-pump coronary artery bypass (OPCAB)	/ɒf-pʌmp ˈkɒrənəri ˈɑːtəri ˈbaɪpæs/	Bắc cầu động mạch vành không dùng máy (không có tuần hoàn ngoài cơ thể)
58	Serine protease inhibitor	/ˈseriːn ˈprəʊtieɪz ɪnˈhɪbɪtə/	Chất ức chế protease serine
59	Aprotinin	/əˈprəʊtɪnɪn/	Aprotinin
60	Lysine analogues	/ˈlaɪsiːn ˈænəlɒɡz/	Các thuốc chống tiêu sợi huyết tương tự lysine
61	Tranexamic acid	/trænekˈsæmɪk ˈæsɪd/	Acid tranexamic
62	ε-aminocaproic acid	/ˈepsɪlɒn əˌmiːnəʊkəˈprəʊɪk ˈæsɪd/	Acid ε-aminocaproic
63	Low-molecular-weight protein	/ləʊ məˈlekjʊlə weɪt ˈprəʊtiːn/	Protein trọng lượng phân tử thấp
64	Proximal tubule brush border	/ˈprɒksɪməl ˈtjuːbjuːl brʌʃ ˈbɔːdə/	Bờ bàn chải của ống lượn gần thận
65	Tubular proteinuria	/ˈtjuːbjʊlə ˌprəʊtiːnˈjʊəriə/	Protein niệu ống
66	Vasoconstrictor	/ˌveɪzəʊkənˈstrɪktə/	Thuốc co mạch
67	Adrenergic receptor	/ˌædrəˈnɜːdʒɪk rɪˈseptə/	Thụ thể adrenergic
68	Alpha-1 adrenergic receptor	/ˈælfə wʌn ˌædrəˈnɜːdʒɪk rɪˈseptə/	Thụ thể alpha-1 adrenergic
69	Dopaminergic receptor	/ˌdəʊpəmɪˈnɜːdʒɪk rɪˈseptə/	Thụ thể dopaminergic
70	Beta-2 adrenergic receptor	/ˈbeɪtə tuː ˌædrəˈnɜːdʒɪk rɪˈseptə/	Thụ thể beta-2 adrenergic
71	Alpha-2 adrenergic receptor	/ˈælfə tuː ˌædrəˈnɜːdʒɪk rɪˈseptə/	Thụ thể alpha-2 adrenergic
72	Catecholamine	/ˌkætɪˈkəʊləmiːn/	Catecholamine
73	Norepinephrine	/ˌnɔːrepɪˈnefrɪn/	Norepinephrine
74	Vasopressin	/ˌvæzəʊˈpresɪn/	Vasopressin
75	Antidiuretic hormone	/ˌæntidaɪəˈretɪk ˈhɔːməʊn/	Hormone chống bài niệu
76	V1 receptor	/viː wʌn rɪˈseptə/	Thụ thể V1
77	V2 receptor	/viː tuː rɪˈseptə/	Thụ thể V2
78	Baroreceptor reflex	/ˌbærəʊrɪˈseptə ˈriːfleks/	Phản xạ áp lực thụ thể
79	V1a receptor	/viː wʌn eɪ rɪˈseptə/	Thụ thể V1a
80	Vascular smooth muscle	/ˈvæskjʊlə smuːð ˈmʌsəl/	Cơ trơn mạch máu
81	Septic shock	/ˈseptɪk ʃɒk/	Sốc nhiễm trùng
82	Vasodilatory shock	/ˌveɪzəʊˈdaɪlətəri ʃɒk/	Sốc giãn mạch
83	Low-dose dopamine	/ləʊ dəʊz ˈdəʊpəmiːn/	Dopamine liều thấp
84	DA1 receptor	/diː-eɪ wʌn rɪˈseptə/	Thụ thể dopamine-1 (DA1)
85	Mesenteric DA1 receptor	/mezˈenterɪk diː-eɪ wʌn rɪˈseptə/	Thụ thể dopamine-1 (DA1) mạc treo
86	Renal vasodilation	/ˈriːnəl ˌveɪzəʊdaɪˈleɪʃən/	Giãn mạch thận
87	Renal vascular resistance	/ˈriːnəl ˈvæskjʊlə rɪˈzɪstəns/	Sức cản mạch máu thận
88	Natriuresis	/ˌneɪtriˈjʊəriːsɪs/	Thải natri
89	Diuresis	/ˌdaɪəˈriːsɪs/	Lợi tiểu
90	Phosphodiesterase III inhibitor	/ˌfɒsfəʊdaɪˈesterəz θriː ɪnˈhɪbɪtə/	Chất ức chế phosphodiesterase III
91	Inotropic effect	/ˌɪnəˈtrɒpɪk ɪˈfekt/	Tác dụng tăng co bóp cơ tim
92	Vasodilatory effect	/ˌveɪzəʊˈdaɪlətəri ɪˈfekt/	Tác dụng giãn mạch
93	Milrinone	/ˈmɪlrɪnəʊn/	Milrinone
94	Amrinone	/ˈæmrɪnəʊn/	Amrinone
95	Enoximone	/ɪˈnɒksɪməʊn/	Enoximone
96	Fenoldopam mesylate	/fəˈnəʊldəʊpæm ˈmesɪleɪt/	Fenoldopam mesylate
97	Dopexamine hydrochloride	/dəʊˈpeksəmiːn haɪdrəˈklɔːraɪd/	Dopexamine hydrochloride
98	Natriuretic effect	/ˌneɪtriʊˈretɪk ɪˈfekt/	Tác dụng thải natri
99	Sodium excretion	/ˈsəʊdiəm ekˈskriːʃən/	Bài tiết natri
100	Hypotensive effect	/ˌhaɪpəˈtensɪv ɪˈfekt/	Tác dụng hạ huyết áp
101	Mannitol	/ˈmænɪtɒl/	Mannitol
102	Osmotic diuretic	/ɒzˈmɒtɪk daɪəˈretɪk/	Chất lợi tiểu thẩm thấu
103	Crystalloid priming solution	/ˈkrɪstəlɔɪd ˈpraɪmɪŋ səˈluːʃən/	Dung dịch mồi tinh thể
104	N-acetylcysteine	/en əˌsiːtəlˈsɪstiːn/	N-acetylcysteine
105	Antioxidant property	/ˌæntiˈɒksɪdənt ˈprɒpəti/	Tính chất chống oxy hóa
106	Glutathione scavenging system	/ˈɡluːtəθaɪəʊn ˈskævəndʒɪŋ ˈsɪstəm/	Hệ thống thu gom glutathione
107	Hydroxyethyl starch (HES)	/haɪˌdrɒksiˈeθɪl stɑːtʃ/	Hydroxyethyl starch (HES)
108	Renal replacement therapy (RRT)	/ˈriːnəl rɪˈpleɪsmənt ˈθerəpi/	Liệu pháp thay thế thận
109	Hyperchloremic metabolic acidosis	/ˌhaɪpəklɔːˈriːmɪk ˌmetəˈbɒlɪk əsɪˈdəʊsɪs/	Nhiễm toan chuyển hóa tăng clo
110	Renal homeostasis	/ˈriːnəl ˌhəʊmiːəʊˈsteɪsɪs/	Hằng định thận
111	Renin release	/ˈriːnɪn rɪˈliːs/	Giải phóng renin
112	Balanced crystalloid	/ˈbælənst ˈkrɪstəlɔɪd/	Tinh thể cân bằng
113	Normal saline	/ˈnɔːməl ˈseɪlaɪn/	Nước muối sinh lý
114	Chloride-rich fluid	/ˈklɔːraɪd rɪtʃ ˈfluːɪd/	Dịch giàu clo
115	Chloride-restrictive fluid	/ˈklɔːraɪd rɪˈstrɪktɪv ˈfluːɪd/	Dịch hạn chế clo
116	Goal-directed fluid therapy (GDFT)	/ɡəʊl dɪˈrektɪd ˈfluːɪd ˈθerəpi/	Liệu pháp dịch hướng mục tiêu
117	Sepsis	/ˈsepsɪs/	Nhiễm trùng huyết
118	Organ dysfunction	/ˈɔːɡən dɪsˈfʌŋkʃən/	Rối loạn chức năng cơ quan
119	Fluid overload	/ˈfluːɪd ˈəʊvələʊd/	Quá tải dịch
120	Diuretic	/ˌdaɪəˈretɪk/	Thuốc lợi tiểu
121	Tubular reabsorption	/ˈtjuːbjʊlə ˌriːəbˈsɔːpʃən/	Tái hấp thu ống thận
122	Solute reabsorption	/ˈsɒljuːt ˌriːəbˈsɔːpʃən/	Tái hấp thu chất hòa tan
123	Active transport	/ˈæktɪv ˈtrænspɔːt/	Vận chuyển chủ động
124	Loop diuretic	/luːp ˌdaɪəˈretɪk/	Thuốc lợi tiểu quai
125	Furosemide	/fjʊəˈrəʊzəmaɪd/	Furosemide
126	Ethacrynic acid	/ˌeθəˈkrɪnɪk ˈæsɪd/	Acid ethacrynic
127	Bumetanide	/bjuːˈmetənaɪd/	Bumetanide
128	Loop inhibitor	/luːp ɪnˈhɪbɪtə/	Chất ức chế quai
129	Medullary thick ascending limb (mTAL)	/ˈmedələri θɪk əˈsendɪŋ lɪm/	Nhánh lên dày của tủy (phần dày đi lên của quai Henle)
130	Henle’s loop	/ˈhenliz luːp/	Quai Henle
131	Renal cortical vasodilation	/ˈriːnəl ˈkɔːtɪkəl ˌveɪzəʊdaɪˈleɪʃən/	Giãn mạch vỏ thận
132	Renal medullary oxygenation	/ˈriːnəl ˈmedələri ˌɒksɪdʒəˈneɪʃən/	Oxy hóa tủy thận
133	Ischemia-reperfusion injury	/ɪsˈkiːmiə ˌriːpəˈfjuːʒən ˈɪndʒəri/	Tổn thương thiếu máu cục bộ-tái tưới máu
134	Nephrotoxicity	/ˌnefrəʊtɒkˈsɪsɪti/	Độc thận
135	Sodium transport	/ˈsəʊdiəm ˈtrænspɔːt/	Vận chuyển natri
136	Distal tubule	/ˈdɪstəl ˈtjuːbjuːl/	Ống thận xa
137	Hypertrophy	/haɪˈpɜːtrəfi/	Phì đại
138	Mitochondria	/ˌmaɪtəˈkɒndriə/	Ty thể
139	Natriuretic peptide	/ˌneɪtriʊˈretɪk ˈpeptaɪd/	Peptide lợi niệu
140	Atrial natriuretic peptide (ANP)	/ˈeɪtriəl ˌneɪtriʊˈretɪk ˈpeptaɪd/	Peptide lợi niệu nhĩ
141	Urodilatin	/ˌjʊərəʊˈdaɪlətɪn/	Urodilatin
142	Brain natriuretic peptide (BNP)	/breɪn ˌneɪtriʊˈretɪk ˈpeptaɪd/	Peptide lợi niệu não
143	Receptor-mediated vasodilation	/rɪˈseptə ˈmiːdieɪtɪd ˌveɪzəʊdaɪˈleɪʃən/	Giãn mạch qua trung gian thụ thể
144	Sodium excretion	/ˈsəʊdiəm ekˈskriːʃən/	Thải natri
145	Atrium	/ˈeɪtriəm/	Tâm nhĩ
146	Atrial stretch	/ˈeɪtriəl stretʃ/	Căng thành nhĩ
147	Anaritide	/əˈnærɪtaɪd/	Anaritide
148	Recombinant human ANP	/ˌriːˈkɒmbɪnənt ˈhjuːmən eɪ-en-piː/	ANP tái tổ hợp người
149	Afferent arteriole	/əˈferənt ɑːˈtɪəriəʊl/	Tiểu động mạch đến
150	Efferent arteriole	/ˈefərənt ɑːˈtɪəriəʊl/	Tiểu động mạch đi
151	Renal cell injury	/ˈriːnəl sel ˈɪndʒəri/	Tổn thương tế bào thận
152	Oliguria	/ˌɒlɪˈɡjʊəriə/	Thiểu niệu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoste E.A., Bagshaw S.M., Bellomo R., et. al.: Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: The multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med 2015; 41: pp. 1411-1423.
2. Novis B.K., Roizen M.F., Aronson S., et. al.: Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesth Analg 1994; 78: pp. 143-149.
3. Conlon P.J., Stafford-Smith M., White W.D., et. al.: Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: pp. 1158-1162.
4. Levy E.M., Viscoli C.M., Horwitz R.I.: The effect of acute renal failure on mortality. A cohort analysis. JAMA 1996; 275: pp. 1489-1494.
5. Chertow G.M., Levy E.M., Hammermeister K.E., et. al.: Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998; 104: pp. 343-348.
6. Stafford-Smith M.: Perioperative renal dysfunction: Implications and strategies for protection, perioperative organ protection.Baltimore Williams LippincottWilkins Newman MF.2003.pp. 89-124.
7. Lassnigg A., Schmidlin D., Mouhieddine M., et. al.: Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: A prospective cohort study. J Am Soc Nephrol 2004; 15: pp. 1597-1605.
8. Doi K., Rabb H.: Impact of acute kidney injury on distant organ function: Recent findings and potential therapeutic targets. Kidney Int 2016; 89: pp. 555-564.
9. Star R: Why clinical trials fail, and what to do about it. Renal Diagnostics and Therapeutics Unit, National Institutes of Health. Available at www.isn-online.org/uploadedfiles/ISN/presentations/arf_satellite/STAR.pps
10. Okusa M.D., Rosner M.H., Kellum J.A., et. al.: Therapeutic targets of human AKI: Harmonizing human and animal AKI. J Am Soc Nephrol 2016; 27: pp. 44-48.
11. Zacharias M., Mugawar M., Herbison P.G., et. al.: Interventions for protecting renal function in the perioperative period. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9:
12. Smith H.W.: Lectures on the Kidney.1943.University Extension Division, University of KansasLawrence, KS
13. Abel R.M., Buckley M.J., Austen W.G., et. al.: Etiology, incidence, and prognosis of renal failure following cardiac operations. Results of a prospective analysis of 500 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1976; 71: pp. 323-333.
14. Corwin H.L., Sprague S.M., DeLaria G.A., et. al.: Acute renal failure associated with cardiac operations. A case-control study. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: pp. 1107-1112.
15. Andersson L.G., Ekroth R., Bratteby L.E., et. al.: Acute renal failure after coronary surgery–a study of incidence and risk factors in 2009 consecutive patients. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41: pp. 237-241.
16. Mora-Mangano C., Diamondstone L.S., Ramsay J.G., et. al.: Renal dysfunction after myocardial revascularization: Risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization. The multicenter study of Perioperative Ischemia Research Group. Ann Intern Med 1998; 128: pp. 194-203.
17. Chertow G.M., Lazarus J.M., Christiansen C.L., et. al.: Preoperative renal risk stratification. Circulation 1997; 95: pp. 878-884.
18. Mangos G.J., Brown M.A., Chan W.Y., et. al.: Acute renal failure following cardiac surgery: Incidence, outcomes and risk factors. Aust N Z J Med 1995; 25: pp. 284-289.
19. Ostermann M.E., Taube D., Morgan C.J., et. al.: Acute renal failure following cardiopulmonary bypass: A changing picture. Intensive Care Med 2000; 26: pp. 565-571.
20. Zanardo G., Michielon P., Paccagnella A., et. al.: Acute renal failure in the patient undergoing cardiac operation. Prevalence, mortality rate, and main risk factors. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: pp. 1489-1495.
21. Yeh T., Brackney E., Hall D., et. al.: Renal complications of open-heart surgery: Predisposing factors, prevention and management. J Thor Cardiovasc Surg 1964; 47: pp. 79-95.
22. Porter G.A., Kloster F.E., Herr R.J., et. al.: Renal complications associated with valve replacement surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1967; 53: pp. 145-152.
23. McLeish K.R., Luft F.C., Kleit S.A.: Factors affecting prognosis in acute renal failure following cardiac operations. Surg Gynecol Obstet 1977; 145: pp. 28-32.
24. Llopart T., Lombardi R., Forselledo M., et. al.: Acute renal failure in open heart surgery. Ren Fail 1997; 19: pp. 319-323.
25. Hilberman M., Myers B.D., Carrie B.J., et. al.: Acute renal failure following cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 77: pp. 880-888.
26. Heikkinen L., Harjula A., Merikallio E.: Acute renal failure related to open-heart surgery. Ann Chir Gynaecol 1985; 74: pp. 203-209.
27. Gailiunas P., Chawla R., Lazarus J.M., et. al.: Acute renal failure following cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: pp. 241-243.
28. Doberneck R., Reiser M., Lillehei C.: Acute renal failure after open-heart surgery utilizing extracorporeal circulation and total body perfusion. J Thor Cardiovasc Surg 1962; 43: pp. 441-452.
29. Bhat J.G., Gluck M.C., Lowenstein J., et. al.: Renal failure after open heart surgery. Ann Intern Med 1976; 84: pp. 677-682.
30. Stafford-Smith M., Grocott H.P.: Renal medullary hypoxia during experimental cardiopulmonary bypass: A pilot study. Perfusion 2005; 20: pp. 53-58.
31. Navar L.G., Inscho E.W., Majid S.A., et. al.: Paracrine regulation of the renal microcirculation. Physiol Rev 1996; 76: pp. 425-536.
32. Kainuma M., Kimura N., Shimada Y.: Effect of acute changes in renal arterial blood flow on urine oxygen tension in dogs. Critical Care Medicine 1990; 18: pp. 309-312.
33. Kainuma M., Yamada M., Miyake T.: Continuous urine oxygen tension monitoring in patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: pp. 603-608.
34. Saint-Faust M., Boubred F., Simeoni U.: Renal development and neonatal adaptation. Am J Perinatol 2014; 31: pp. 773-780.
35. Hladunewich M.A., Bramham K., Jim B., et. al.: Managing glomerular disease in pregnancy. Nephrol Dial Transplant 2017; 32: pp. i48-i56.
36. Denic A., Glassock R.J., Rule A.D.: Structural and functional changes with the aging kidney. Adv Chronic Kidney Dis 2016; 23: pp. 19-28.
37. James M.T., Hemmelgarn B.R., Wiebe N., et. al.: Glomerular filtration rate, proteinuria, and the incidence and consequences of acute kidney injury: A cohort study. Lancet 2010; 376: pp. 2096-2103.
38. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R., et. al.: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: pp. 813-818.
39. Lagny M.G., Jouret F., Koch J.N., et. al.: Incidence and outcomes of acute kidney injury after cardiac surgery using either criteria of the RIFLE classification. BMC Nephrol 2015; 16: pp. 76.
40. Wang Y., Bellomo R.: Cardiac surgery-associated acute kidney injury: Risk factors, pathophysiology and treatment. Nat Rev Nephrol 2017; 13: pp. 697-711.
41. O’Neal J.B., Shaw A.D., Billings FT: Acute kidney injury following cardiac surgery: Current understanding and future directions. Crit Care 2016; 20: pp. 187.
42. Stafford-Smith M., Shaw A., Swaminathan M.: Cardiac surgery and acute kidney injury: Emerging concepts. Curr Opin Crit Care 2009; 15: pp. 498-502.
43. Stafford-Smith M., Reddan D.N., Phillips-Bute B., et. al.: Association of perioperative creatinine-derived variables with mortality and other outcomes after coronary bypass surgery. Anesth Analg 2001; 92: pp. SCA28.
44. Ferguson T.B., Dziuban S.W., Edwards F.H., et. al.: The STS National Database: Current changes and challenges for the new millennium. Committee to establish a national database in cardiothoracic surgery, the society of thoracic surgeons. Ann Thorac Surg 2000; 69: pp. 680-691.
45. Bellomo R., Ronco C., Kellum J.A., et. al.: Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: pp. R204-R212.
46. Mehta R.L., Kellum J.A., Shah S.V., et. al.: Acute kidney injury network: Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: pp. R31.
47. Palevsky P.M., Liu K.D., Brophy P.D., et. al.: KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Am J Kidney Dis. 2013; 61: pp. 649-672.
48. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Inter Suppl . 2012;2:1-138.
49. Kork F., Balzer F., Spies C.D., et. al.: Minor postoperative increases of creatinine are associated with higher mortality and longer hospital length of stay in surgical patients. Anesthesiology 2015; 123: pp. 1301-1311.
50. Macedo E., Malhotra R., Bouchard J., et. al.: Oliguria is an early predictor of higher mortality in critically ill patients. Kidney Int 2011; 80: pp. 760-767.
51. Kellum J.A., Sileanu F.E., Murugan R., et. al.: Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol 2015; 26: pp. 2231-2238.
52. Alpert R.A., Roizen M.F., Hamilton W.K., et. al.: Intraoperative urinary output does not predict postoperative renal function in patients undergoing abdominal aortic revascularization. Surgery 1984; 95: pp. 707-711.
53. McIlroy D.R., Argenziano M., Farkas D., et. al.: Incorporating oliguria into the diagnostic criteria for acute kidney injury after on-pump cardiac surgery: Impact on incidence and outcomes. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27: pp. 1145-1152.
54. Petaja L., Vaara S., Liuhanen S., et. al.: Acute kidney injury after cardiac surgery by complete KDIGO criteria predicts increased mortality. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31: pp. 827-836.
55. Billings FT, Shaw A.D.: Clinical trial endpoints in acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2014; 127: pp. 89-93.
56. Fischer S., Salaunkey K.: Cardiac surgery-associated acute kidney injury. Current Anesthesiology Reports 2017; 7: pp. 247-258.
57. Murray P.T., Mehta R.L., Shaw A., et. al.: Potential use of biomarkers in acute kidney injury: report and summary of recommendations from the 10th Acute Dialysis Quality Initiative consensus conference. Kidney Int 2014; 85: pp. 513-521.
58. Kashani K., Al-Khafaji A., Ardiles T., et. al.: Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury. Crit Care 2013; 17: pp. R25.
59. Bihorac A., Chawla L.S., Shaw A.D., et. al.: Validation of cell-cycle arrest biomarkers for acute kidney injury using clinical adjudication. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: pp. 932-939.
60. Meersch M., Schmidt C., Van Aken H., et. al.: Urinary TIMP-2 and IGFBP7 as early biomarkers of acute kidney injury and renal recovery following cardiac surgery. PLoS One 2014; 9:
61. Meersch M., Schmidt C., Van Aken H., et. al.: Validation of cell-cycle arrest biomarkers for acute kidney injury after pediatric cardiac surgery. PLoS One 2014; 9:
62. Dusse F., Edayadiyil-Dudasova M., Thielmann M., et. al.: Early prediction of acute kidney injury after transapical and transaortic aortic valve implantation with urinary G1 cell cycle arrest biomarkers. BMC Anesthesiol 2016; 16: pp. 76.
63. Jia H.M., Huang L.F., Zheng Y., et. al.: Diagnostic value of urinary tissue inhibitor of metalloproteinase-2 and insulin-like growth factor binding protein 7 for acute kidney injury: A meta-analysis. Crit Care 2017; 21: pp. 77.
64. Wang Y., Zou Z., Jin J., et. al.: Urinary TIMP-2 and IGFBP7 for the prediction of acute kidney injury following cardiac surgery. BMC Nephrol 2017; 18: pp. 177.
65. Koyner J.L., Shaw A.D., Chawla L.S., et. al.: Tissue Inhibitor Metalloproteinase-2 (TIMP-2)IGF-Binding Protein-7 (IGFBP7) levels are associated with adverse long-term outcomes in patients with AKI. J Am Soc Nephrol 2015; 26: pp. 1747-1754.
66. Kiessling A.H., Dietz J., Reyher C., et. al.: Early postoperative serum cystatin C predicts severe acute kidney injury following cardiac surgery: A post-hoc analysis of a randomized controlled trial. J Cardiothorac Surg 2014; 9: pp. 10.
67. Nejat M., Pickering J.W., Walker R.J., et. al.: Urinary cystatin C is diagnostic of acute kidney injury and sepsis, and predicts mortality in the intensive care unit. Crit Care 2010; 14: pp. R85.
68. Ho J., Tangri N., Komenda P., et. al.: Urinary, plasma, and serum biomarkers’ utility for predicting acute kidney injury associated with cardiac surgery in adults: A meta-analysis. Am J Kidney Dis 2015; 66: pp. 993-1005.
69. de Geus H.R., Bakker J., Lesaffre E.M., et. al.: Neutrophil gelatinase-associated lipocalin at ICU admission predicts for acute kidney injury in adult patients. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: pp. 907-914.
70. Koyner J.L., Garg A.X., Coca S.G., et. al.: Biomarkers predict progression of acute kidney injury after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2012; 23: pp. 905-914.
71. Srisawat N., Wen X., Lee M., et. al.: Urinary biomarkers and renal recovery in critically ill patients with renal support. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: pp. 1815-1823.
72. Coca S.G., Garg A.X., Thiessen-Philbrook H., et. al.: Urinary biomarkers of AKI and mortality 3 years after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2014; 25: pp. 1063-1071.
73. Lim A.I., Tang S.C., Lai K.N., et. al.: More than just an injury marker of tubular epithelial cells?. J Cell Physiol 2013; 228: pp. 917-924.
74. Shao X., Tian L., Xu W., et. al.: Diagnostic value of urinary kidney injury molecule 1 for acute kidney injury: A meta-analysis. PLoS One 2014; 9:
75. Nisula S., Yang R., Poukkanen M., et. al.: Predictive value of urine interleukin-18 in the evolution and outcome of acute kidney injury in critically ill adult patients. Br J Anaesth 2015; 114: pp. 460-468.
76. Parikh C.R., Coca S.G., Thiessen-Philbrook H., et. al.: Postoperative biomarkers predict acute kidney injury and poor outcomes after adult cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2011; 22: pp. 1748-1757.
77. Parikh C.R., Devarajan P., Zappitelli M., et. al.: Postoperative biomarkers predict acute kidney injury and poor outcomes after pediatric cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2011; 22: pp. 1737-1747.
78. Parikh C.R., Mishra J., Thiessen-Philbrook H., et. al.: Urinary IL-18 is an early predictive biomarker of acute kidney injury after cardiac surgery. Kidney Int 2006; 70: pp. 199-203.
79. Siew E.D., Ikizler T.A., Gebretsadik T., et. al.: Elevated urinary IL-18 levels at the time of ICU admission predict adverse clinical outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: pp. 1497-1505.
80. Brezis M., Rosen S.: Hypoxia of the renal medulla–its implications for disease. N Engl J Med 1995; 332: pp. 647-655.
81. Malbrain M.L., Marik P.E., Witters I., et. al.: Fluid overload, de-resuscitation, and outcomes in critically ill or injured patients: A systematic review with suggestions for clinical practice. Anaesthesiol Intensive Ther 2014; 46: pp. 361-380.
82. Cunningham P.N., Dyanov H.M., Park P., et. al.: Acute renal failure in endotoxemia is caused by TNF acting directly on TNF receptor-1 in kidney. J Immunol 2002; 168: pp. 5817-5823.
83. Segerer S., Nelson P.J., Schlondorff D.: Chemokines, chemokine receptors, and renal disease: From basic science to pathophysiologic and therapeutic studies. J Am Soc Nephrol 2000; 11: pp. 152-176.
84. de Fontnouvelle C.A., Greenberg J.H., Thiessen-Philbrook H.R., et. al.: Interleukin-8 and tumor necrosis factor predict acute kidney injury after pediatric cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2017; 104: pp. 2072-2079.
85. Zhang W.R., Garg A.X., Coca S.G., et. al.: Plasma IL-6 and IL-10 concentrations predict AKI and long-term mortality in adults after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2015; 26: pp. 3123-3132.
86. Domart Y., Trouillet J.L., Fagon J.Y., et. al.: Incidence and morbidity of cytomegaloviral infection in patients with mediastinitis following cardiac surgery. Chest 1990; 97: pp. 18-22.
87. Heyman S.N., Darmon D., Goldfarb M., et. al.: Endotoxin-induced renal failure. I. A role for altered renal microcirculation. Exp Nephrol 2000; 8: pp. 266-274.
88. Davila-Roman V.G., Kouchoukos N.T., Schechtman K.B., et. al.: Atherosclerosis of the ascending aorta is a predictor of renal dysfunction after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: pp. 111-216.
89. Tierney G., Parissis H., Baker M., et. al.: An experimental study of intra aortic balloon pumping within the intact human aorta. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: pp. 486-493.
90. Tunick P.A., Culliford A.T., Lamparello P.J., et. al.: Atheromatosis of the aortic arch as an occult source of multiple systemic emboli. Ann Intern Med 1991; 114: pp. 391-392.
91. Smith M.C., Ghose M.K., Henry A.R.: The clinical spectrum of renal cholesterol embolization. Am J Med 1981; 71: pp. 174-180.
92. Bookstein J.J., Clark R.L.: Renal Microvascular Disease: Angiographic-Microangiographic Correlates.1980.Little, BrownBoston
93. Genthon A., Wilcox S.R.: Crush syndrome: A case report and review of the literature. J Emerg Med 2014; 46: pp. 313-319.
94. Zimmerman J.L., Shen M.C.: Rhabdomyolysis. Chest 2013; 144: pp. 1058-1065.
95. Bennett W.M., Luft F., Porter G.A.: Pathogenesis of renal failure due to aminoglycosides and contrast media used in roentgenography. Am J Med 1980; 69: pp. 767-774.
96. Baisac J., Henrich W.: Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Miner Electrolyte Metab 1994; 20: pp. 187-192.
97. Olyaei A.J., de Mattos A.M., Bennett W.M.: Immunosuppressant-induced nephropathy: Pathophysiology, incidence and management. Drug Saf 1999; 21: pp. 471-488.
98. Aycock R.D., Westafer L.M., Boxen J.L., et. al.: Acute kidney injury after computed tomography: A meta-analysis. Ann Emerg Med 2018; 71: pp. 44-53. e4
99. Porter G.A.: Contrast-associated nephropathy: Presentation, pathophysiology and management. Miner Electrolyte Metab 1994; 20: pp. 232-243.
100. Stafford-Smith M., Phillips-Bute B., Reddan D.N., et. al.: The association of postoperative peak and fractional change in serum creatinine with mortality after coronary bypass surgery. Anesthesiology 2000; 93: pp. A240.
101. Ascione R., Nason G., Al-Ruzzeh S., et. al.: Coronary revascularization with or without cardiopulmonary bypass in patients with preoperative nondialysis-dependent renal insufficiency. Ann Thorac Surg 2001; 72: pp. 2020-2025.
102. Loef B.G., Epema A.H., Navis G., et. al.: Off-pump coronary revascularization attenuates transient renal damage compared with on-pump coronary revascularization. Chest 2002; 121: pp. 1190-1194.
103. Tang A.T., Knott J., Nanson J., et. al.: A prospective randomized study to evaluate the renoprotective action of beating heart coronary surgery in low risk patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22: pp. 118-123.
104. Schwann N.M., Horrow J.C., Strong M.D., et. al.: Does off-pump coronary artery bypass reduce the incidence of clinically evident renal dysfunction after multivessel myocardial revascularization?. Anesth Analg 2004; 99: pp. 959-964.
105. Gamoso M.G., Phillips-Bute B., Landolfo K.P., et. al.: Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery and postoperative renal dysfunction. Anesth Analg 2000; 91: pp. 1080-1084.
106. Hayashida N., Teshima H., Chihara S., et. al.: Does off-pump coronary artery bypass grafting really preserve renal function?. Circ J 2002; 66: pp. 921-925.
107. Sabik J.F., Gillinov A.M., Blackstone E.H., et. al.: Does off-pump coronary surgery reduce morbidity and mortality?. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: pp. 698-707.
108. Karthik S., Musleh G., Grayson A.D., et. al.: Effect of avoiding cardiopulmonary bypass in non-elective coronary artery bypass surgery: A propensity score analysis. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: pp. 66-71.
109. Reston J.T., Tregear S.J., Turkelson C.M.: Meta-analysis of short-term and mid-term outcomes following off-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2003; 76: pp. 1510-1515.
110. Al-Ruzzeh S., Ambler G., Asimakopoulos G., et. al.: Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB) surgery reduces risk-stratified morbidity and mortality: A United Kingdom Multi-Center Comparative Analysis of Early Clinical Outcome. Circulation 2003; 108: pp. II1-II8.
111. Cheng D.C., Bainbridge D., Martin J.E., et. al.: Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology 2005; 102: pp. 188-203.
112. Moller C.H., Penninga L., Wetterslev J., et. al.: Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 3:
113. Cheungpasitporn W., Thongprayoon C., Kittanamongkolchai W., et. al.: Comparison of renal outcomes in off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nephrology (Carlton) 2015; 20: pp. 727-735.
114. Polomsky M., He X., O’Brien S.M., et. al.: Outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: Impact of preoperative risk. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 145: pp. 1193-1198.
115. Chawla L.S., Zhao Y., Lough F.C., et. al.: Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting outcomes stratified by preoperative renal function. J Am Soc Nephrol 2012; 23: pp. 1389-1397.
116. Chen J.J., Lin L.Y., Yang Y.H., et. al.: On pump versus off pump coronary artery bypass grafting in patients with end-stage renal disease and coronary artery disease – A nation-wide, propensity score matched database analyses. Int J Cardiol 2017; 227: pp. 529-534.
117. McCreath B.J., Swaminathan M., Booth J.V., et. al.: Mitral valve surgery and acute renal injury: Port access versus median sternotomy. Ann Thorac Surg 2003; 75: pp. 812-819.
118. Antonic M., Gersak B.: Renal function after port access and median sternotomy mitral valve surgery. Heart Surg Forum 2007; 10: pp. E401-E407.
119. Gilmanov D., Bevilacqua S., Murzi M., et. al.: Minimally invasive and conventional aortic valve replacement: A propensity score analysis. Ann Thorac Surg 2013; 96: pp. 837-843.
120. Furukawa N., Kuss O., Aboud A., et. al.: Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: Matched propensity score analysis of 808 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2014; 46: pp. 221-226. discussion 226-227
121. Valdez G.D., Mihos C.G., Santana O., et. al.: Incidence of postoperative acute kidney injury in patients with chronic kidney disease undergoing minimally invasive valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146: pp. 1488-1493.
122. Edwards S.T., Schermerhorn M.L., O’Malley A.J., et. al.: Comparative effectiveness of endovascular versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysm in the Medicare population. J Vasc Surg 2014; 59: pp. 575-582.
123. Siracuse J.J., Gill H.L., Graham A.R., et. al.: Comparative safety of endovascular and open surgical repair of abdominal aortic aneurysms in low-risk male patients. J Vasc Surg 2014; 60: pp. 1154-1158.
124. Becquemin J.P., Pillet J.C., Lescalie F., et. al.: A randomized controlled trial of endovascular aneurysm repair versus open surgery for abdominal aortic aneurysms in low- to moderate-risk patients. J Vasc Surg 2011; 53: pp. 1167-1173. e1
125. Gopaldas R.R., Huh J., Dao T.K., et. al.: Superior nationwide outcomes of endovascular versus open repair for isolated descending thoracic aortic aneurysm in 11,669 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140: pp. 1001-1010.
126. Lee H.C., Joo H.C., Lee S.H., et. al.: Endovascular repair versus open repair for isolated descending thoracic aortic aneurysm. Yonsei Med J 2015; 56: pp. 904-912.
127. Murphy E.H., Beck A.W., Clagett P., et. al.: Combined aortic debranching and Thoracic Endovascular Aneurysm Repair (TEVAR) effective but at a cost. Archives of Surgery 2009; 144: pp. 222-227.
128. Yoshitake A., Okamoto K., Yamazaki M., et. al.: Comparison of aortic arch repair using the endovascular technique, total arch replacement and staged surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51: pp. 1142-1148.
129. Kawatou M., Minakata K., Sakamoto K., et. al.: Comparison of endovascular repair with branched stent graft and open repair for aortic arch aneurysm. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017; 25: pp. 246-253.
130. Reardon M.J., Van Mieghem N.M., Popma J.J., et. al.: Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2017; 376: pp. 1321-1331.
131. Leon M.B., Smith C.R., Mack M.J., et. al.: Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2016; 374: pp. 1609-1620.
132. Wang J., Yu W., Zhou Y., et. al.: Independent risk factors contributing to acute kidney injury according to updated valve academic research consortium-2 criteria after transcatheter aortic valve implantation: A meta-analysis and meta-regression of 13 studies. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31: pp. 816-826.
133. Nguyen T.C., Babaliaros V.C., Razavi S.A., et. al.: Impact of varying degrees of renal dysfunction on transcatheter and surgical aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146: pp. 1399-1406. discussion 13406-13407
134. Scott N.B., Turfrey D.J., Ray D.A., et. al.: A prospective randomized study of the potential benefits of thoracic epidural anesthesia and analgesia in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth Analg 2001; 93: pp. 528-535.
135. Aycock R.D., Westafer L.M., Boxen J.L., et. al.: Acute kidney injury after computed tomography: A meta-analysis. Ann Emerg Med 2017; 71: pp. 44-53.
136. Hinson J.S., Ehmann M.R., Fine D.M., et. al.: Risk of acute kidney injury after intravenous contrast media administration. Ann Emerg Med 2017; 69: pp. 577-586. e4
137. Hu Y., Li Z., Chen J., et. al.: The effect of the time interval between coronary angiography and on-pump cardiac surgery on risk of postoperative acute kidney injury: A meta-analysis. J Cardiothorac Surg 2013; 8: pp. 178.
138. Kim K., Joung K.W., Ji S.M., et. al.: The effect of coronary angiography timing and use of cardiopulmonary bypass on acute kidney injury after coronary artery bypass graft surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2016; 152: pp. 254-261. e3
139. Weisbord S.D., Gallagher M., Jneid H., et. al.: Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med 2018; 378: pp. 603-614.
140. Cochrane J., Williams B.T., Banerjee A., et. al.: Ischemic preconditioning attenuates functional, metabolic, and morphologic injury from ischemic acute renal failure in the rat. Ren Fail 1999; 21: pp. 135-145.
141. Giannopoulos G., Vrachatis D.A., Panagopoulou V., et. al.: Remote ischemic conditioning and renal protection. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2017; 22: pp. 321-329.
142. Pierce B., Bole I., Patel V., et. al.: Clinical outcomes of remote ischemic preconditioning prior to cardiac surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Heart Assoc 2017; 6:
143. Zarbock A., Kellum J.A., Van Aken H., et. al.: Long-term effects of remote ischemic preconditioning on kidney function in high-risk cardiac surgery patients: Follow-up results from the RenalRIP trial. Anesthesiology 2017; 126: pp. 787-798.
144. Yusuf S., Lonn E., Bosch J., et. al.: Summary of randomized trials of angiotensin converting enzyme inhibitors. Clin Exp Hypertens 1999; 21: pp. 835-845.
145. Mimran A., Ribstein J.: Angiotensin converting enzyme inhibitors and renal function. J Hypertens Suppl 1989; 7: pp. S3-S9.
146. Kamper A.L., Nielsen A.H., Baekgaard N., et. al.: Renal graft failure after addition of an angiotensin II receptor antagonist to an angiotensin-converting enzyme inhibitor: Unmasking of an unknown iliac artery stenosis. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2002; 3: pp. 135-137.
147. Yacoub R., Patel N., Lohr J.W., et. al.: Acute kidney injury and death associated with renin angiotensin system blockade in cardiothoracic surgery: A meta-analysis of observational studies. Am J Kidney Dis 2013; 62: pp. 1077-1086.
148. Cheungpasitporn W., Thongprayoon C., Srivali N., et. al.: Preoperative renin-angiotensin system inhibitors use linked to reduced acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: pp. 978-988.
149. Metz L.I., LeBeau M.E., Zlabek J.A., et. al.: Acute renal failure in patients undergoing cardiothoracic surgery in a community hospital. WMJ 2009; 108: pp. 109-114.
150. Tagawa M., Ogata A., Hamano T.: Pre- and/or intraoperative prescription of diuretics, but not renin-angiotensin-system inhibitors, is significantly associated with acute kidney injury after noncardiac surgery: A retrospective cohort study. PLOS ONE 2015; 10:
151. Xiong B., Nie D., Cao Y., et. al.: Preoperative statin treatment for the prevention of acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery: A meta-analysis of randomised controlled trials. Heart Lung Circ 2017; 26: pp. 1200-1207.
152. O’Neal J.B., Billings FT, Liu X., et. al.: Effect of preoperative beta-blocker use on outcomes following cardiac surgery. Am J Cardiol 2017; 120: pp. 1293-1297.
153. Bampoe S., Odor P.M., Dushianthan A., et. al.: Perioperative administration of buffered versus non-buffered crystalloid intravenous fluid to improve outcomes following adult surgical procedures. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9:
154. Joosten A., Delaporte A., Ickx B., et. al.: Crystalloid versus colloid for intraoperative goal-directed fluid therapy using a closed-loop system: A randomized, double-blinded, controlled trial in major abdominal surgery. Anesthesiology 2018; 128: pp. 55-66.
155. Haase M., Haase-Fielitz A., Bellomo R., et. al.: Sodium bicarbonate to prevent increases in serum creatinine after cardiac surgery: A pilot double-blind, randomized controlled trial. Crit Care Med 2009; 37: pp. 39-47.
156. Haase M., Haase-Fielitz A., Plass M., et. al.: Prophylactic perioperative sodium bicarbonate to prevent acute kidney injury following open heart surgery: A multicenter double-blinded randomized controlled trial. PLoS Med 2013; 10:
157. McGuinness S.P., Parke R.L., Bellomo R., et. al.: Sodium bicarbonate infusion to reduce cardiac surgery-associated acute kidney injury: A phase II multicenter double-blind randomized controlled trial. Crit Care Med 2013; 41: pp. 1599-1607.
158. Heringlake M., Heinze H., Schubert M., et. al.: A perioperative infusion of sodium bicarbonate does not improve renal function in cardiac surgery patients: A prospective observational cohort study. Crit Care 2012; 16: pp. R156.
159. Schmid S., Kapfer B., Heim M., et. al.: Algorithm-guided goal-directed haemodynamic therapy does not improve renal function after major abdominal surgery compared to good standard clinical care: A prospective randomised trial. Crit Care 2016; 20: pp. 50.
160. Pearse R.M., Harrison D.A., MacDonald N., et. al.: Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: A randomized clinical trial and systematic review. JAMA 2014; 311: pp. 2181-2190.
161. Myles P.S., Bellomo R., Corcoran T., et. al.: Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N Engl J Med 2018; 378: pp. 2263-2274.
162. Urzua J., Troncoso S., Bugedo G., et. al.: Renal function and cardiopulmonary bypass: Effect of perfusion pressure. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992; 6: pp. 299-303.
163. Sickeler R., Phillips-Bute B., Kertai M.D., et. al.: The risk of acute kidney injury with co-occurrence of anemia and hypotension during cardiopulmonary bypass relative to anemia alone. Ann Thorac Surg 2014; 97: pp. 865-871.
164. Azau A., Markowicz P., Corbeau J.J., et. al.: Increasing mean arterial pressure during cardiac surgery does not reduce the rate of postoperative acute kidney injury. Perfusion 2014; 29: pp. 496-504.
165. Salmasi V., Maheshwari K., Yang D., et. al.: Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline or absolute thresholds, and acute kidney and myocardial injury after noncardiac surgery: A retrospective cohort analysis. Anesthesiology 2017; 126: pp. 47-65.
166. Sun L.Y., Wijeysundera D.N., Tait G.A., et. al.: Association of intraoperative hypotension with acute kidney injury after elective noncardiac surgery. Anesthesiology 2015; 123: pp. 515-523.
167. Walsh M., Devereaux P.J., Garg A.X., et. al.: Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery: Toward an empirical definition of hypotension. Anesthesiology 2013; 119: pp. 507-515.
168. Andersson L.G., Bratteby L.E., Ekroth R., et. al.: Renal function during cardiopulmonary bypass: Influence of pump flow and systemic blood pressure. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: pp. 597-602.
169. Reves J.G., Karp R.B., Buttner E.E., et. al.: Neuronal and adrenomedullary catecholamine release in response to cardiopulmonary bypass in man. Circulation 1982; 66: pp. 49-55.
170. Laffey J., Boylan J., Cheng D.: The systemic inflammatory response to cardiac surgery: Implications for the anesthesiologist. Anesthesiology 2002; 97: pp. 215-252.
171. Kumar A.B., Suneja M., Bayman E.O., et. al.: Association between postoperative acute kidney injury and duration of cardiopulmonary bypass: A meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26: pp. 64-69.
172. Fischer U.M., Weissenberger W.K., Warters R.D., et. al.: Impact of cardiopulmonary bypass management on postcardiac surgery renal function. Perfusion 2002; 17: pp. 401-406.
173. Baraki H., Gohrbandt B., Del Bagno B., et. al.: Does pulsatile perfusion improve outcome after cardiac surgery? A propensity-matched analysis of 1959 patients. Perfusion 2012; 27: pp. 166-174.
174. Presta P., Onorati F., Fuiano L., et. al.: Can pulsatile cardiopulmonary bypass prevent perioperative renal dysfunction during myocardial revascularization in elderly patients?. Nephron Clin Pract 2009; 111: pp. c229-c235.
175. Conlon P.J., Crowley J., Stack R., et. al.: Renal artery stenosis is not associated with the development of acute renal failure following coronary artery bypass grafting. Ren Fail 2005; 27: pp. 81-86.
176. Yang J., Lu C., Yan L., et. al.: The association between atherosclerotic renal artery stenosis and acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery. PLoS ONE 2013; 8:
177. Shah D., Corson J., Karmody A., et. al.: Effects of isovolemic hemodilution on abdominal aortic aneurysmectomy in high risk patients. Ann Vasc Surg 1986; 1: pp. 50-54.
178. Messmer K.: Hemodilution. Surg Clin North Am 1975; 55: pp. 659-678.
179. DeFoe G., Ross C., Olmstead E., et. al.: Lowest hematocrit on bypass and adverse outcomes associated with coronary artery bypass grafting. Ann Thor Surg 2001; 71: pp. 769-776.
180. Fang W.C., Helm R.E., Krieger K.H., et. al.: Impact of minimum hematocrit during cardiopulmonary bypass on mortality in patients undergoing coronary artery surgery. Circulation 1997; 96: II-194-II-199
181. Ranucci M., Pavesi M., Mazza E., et. al.: Risk factors for renal dysfunction after coronary surgery: The role of cardiopulmonary bypass technique. Perfusion 1994; 9: pp. 319-326.
182. Swaminathan M., Phillips-Bute B.G., Conlon P.J., et. al.: The association of lowest hematocrit during cardiopulmonary bypass with acute renal injury after coronary bypass surgery. Ann Thorac Surg 2003; 76: pp. 784-791.
183. Karkouti K., Beattie W.S., Wijeysundera D.N., et. al.: Hemodilution during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for acute renal failure in adult cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: pp. 391-400.
184. Kincaid E.H., Ashburn D.A., Hoyle J.R., et. al.: Does the combination of aprotinin and angiotensin-converting enzyme inhibitor cause renal failure after cardiac surgery?. Ann Thorac Surg 2005; 80: pp. 1388-1393.
185. Habib R.H., Zacharias A., Schwann T.A., et. al.: Role of hemodilutional anemia and transfusion during cardiopulmonary bypass in renal injury after coronary revascularization: Implications on operative outcome. Crit Care Med 2005; 33: pp. 1749-1756.
186. Oprea A.D., Del Rio J.M., Cooter M., et. al.: Pre- and postoperative anemia, acute kidney injury, and mortality after coronary artery bypass grafting surgery: A retrospective observational study. Can J Anaesth 2018; 65: pp. 46-59.
187. Haase M., Bellomo R., Story D., et. al.: Effect of mean arterial pressure, haemoglobin and blood transfusion during cardiopulmonary bypass on postoperative acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: pp. 153-160.
188. Karkouti K., Wijeysundera D.N., Yau T.M., et. al.: Acute kidney injury after cardiac surgery: Focus on modifiable risk factors. Circulation 2009; 119: pp. 495-502.
189. Sickeler R., Phillips-Bute B., Kertai M.D., et. al.: The risk of acute kidney injury with co-occurrence of anemia and hypotension during cardiopulmonary bypass relative to anemia alone. Ann Thorac Surg 2014; 97: pp. 865-871.
190. Swaminathan M., Phillips-Bute B.G., Conlon P.J., et. al.: The association of lowest hematocrit during cardiopulmonary bypass with acute renal injury after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2003; 76: pp. 784-791. discussion 792
191. Mazer C.D., Whitlock R.P., Fergusson D.A., et. al.: Restrictive or liberal red-cell transfusion for cardiac surgery. N Engl J Med 2017; 377: pp. 2133-2144.
192. Hebert P.C., Wells G., Blajchman M.A., et. al.: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999; 340: pp. 409-417.
193. DeSimone N.A., Phillips-Bute B., Hill S.E., et. al.: The association of aging red blood cell and platelet transfusions with mortality after aortocoronary bypass surgery. Anesth Analg 2005; 100: pp. SCA7.
194. Koch C.G., Li L., Sessler D.I., et. al.: Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery. N Engl J Med 2008; 358: pp. 1229-1239.
195. Lacroix J., Hebert P.C., Fergusson D.A., et. al.: Age of transfused blood in critically ill adults. N Engl J Med 2015; 372: pp. 1410-1418.
196. Heddle N.M., Cook R.J., Arnold D.M., et. al.: Effect of short-term vs. long-term blood storage on mortality after transfusion. N Engl J Med 2016; 375: pp. 1937-1945.
197. Cooper D.J., McQuilten Z.K., Nichol A., et. al.: Age of red cells for transfusion and outcomes in critically ill adults. N Engl J Med 2017; 377: pp. 1858-1867.
198. Steiner M.E., Ness P.M., Assmann S.F., et. al.: Effects of red-cell storage duration on patients undergoing cardiac surgery. N Engl J Med 2015; 372: pp. 1419-1429.
199. Wang G., Bainbridge D., Martin J., et. al.: The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery: A meta-analysis of randomized trials. Anesth Analg 2009; 109: pp. 320-330.
200. Scrascia G., Guida P., Rotunno C., et. al.: Anti-inflammatory strategies to reduce acute kidney injury in cardiac surgery patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Artif Organs 2014; 38: pp. 101-112.
201. Stafford-Smith M., Newman M.F.: What effects do hemodilution and blood transfusion during cardiopulmonary bypass have on renal outcomes? Nature clinical practice. Nephrology 2006; 2: pp. 188-189.
202. Ip-Yam P.C., Murphy S., Baines M., et. al.: Renal function and proteinuria after cardiopulmonary bypass: The effects of temperature and mannitol. Anesth Analg 1994; 78: pp. 842-847.
203. Regragui I.A., Izzat M.B., Birdi I., et. al.: Cardiopulmonary bypass perfusion temperature does not influence perioperative renal function. Ann Thorac Surg 1995; 60: pp. 160-164.
204. Swaminathan M., East C., Phillips-Bute B., et. al.: Report of a substudy on warm versus cold cardiopulmonary bypass: Changes in creatinine clearance. Ann Thorac Surg 2001; 72: pp. 1603-1609.
205. Newland R.F., Tully P.J., Baker R.A.: Hyperthermic perfusion during cardiopulmonary bypass and postoperative temperature are independent predictors of acute kidney injury following cardiac surgery. Perfusion 2013; 28: pp. 223-231.
206. Newland R.F., Baker R.A., Mazzone A.L., et. al.: Rewarming temperature during cardiopulmonary bypass and acute kidney injury: A multicenter analysis. Ann Thorac Surg 2016; 101: pp. 1655-1662.
207. Korner A., Eklof A.C., Celsi G., et. al.: Increased renal metabolism in diabetes. Mechanism and functional implications. Diabetes 1994; 43: pp. 629-633.
208. Anderson R.E., Klerdal K., Ivert T., et. al.: Are even impaired fasting blood glucose levels preoperatively associated with increased mortality after CABG surgery?. Eur Heart J 2005; 26: pp. 1513-1518.
209. Doenst T., Wijeysundera D., Karkouti K., et. al.: Hyperglycemia during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in patients undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130: pp. 1144.
210. Gandhi G.Y., Nuttall G.A., Abel M.D., et. al.: Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: A randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146: pp. 233-243.
211. Wiener R.S., Wiener D.C., Larson R.J.: Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: A meta-analysis. JAMA 2008; 300: pp. 933-944.
212. Thurlbeck W., Castleman B.: Atheromatous emboli to the kidneys after aortic surgery. New Engl J Med 1957; 257: pp. 442-447.
213. Reichenspurner H., Navia J.A., Berry G., et. al.: Particulate emboli capture by an intra-aortic filter device during cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: pp. 233-241.
214. Sreeram G.M., Grocott H.P., White W.D., et. al.: Transcranial Doppler emboli count predicts rise in creatinine after coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: pp. 548-551.
215. Scarborough J.E., White W., Derilus F.E., et. al.: Combined use of off-pump techniques and a sutureless proximal aortic anastomotic device reduces cerebral microemboli generation during coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: pp. 1561-1567.
216. Calafiore A.M., Bar-El Y., Vitolla G., et. al.: Early clinical experience with a new sutureless anastomotic device for proximal anastomosis of the saphenous vein to the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: pp. 854-858.
217. Fischer S.S., Phillips-Bute B., Swaminathan M., et. al.: Symmetry aortic connector devices and acute renal injury: A comparison of renal dysfunction after three different aortocoronary bypass surgery techniques. Anesth Analg 2006; 102: pp. 25-31.
218. Banbury M.K., Kouchoukos N.T., Allen K.B., et. al.: Emboli capture using the Embol-X intraaortic filter in cardiac surgery: A multicentered randomized trial of 1,289 patients. Ann Thorac Surg 2003; 76: pp. 508-515.
219. Sedrakyan A., Treasure T., Elefteriades J.A.: Effect of aprotinin on clinical outcomes in coronary artery bypass graft surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: pp. 442-448.
220. Fremes S.E., Wong B.I., Lee E., et. al.: Metaanalysis of prophylactic drug treatment in the prevention of postoperative bleeding. Ann Thorac Surg 1994; 58: pp. 1580-1588.
221. CRASH-2 trial collaborators;, Shakur H., Roberts I., et. al.: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: pp. 23-32.
222. Royston D.: Aprotinin versus lysine analogues: The debate continues. Ann Thorac Surg 1998; 65: pp. S9-S19.
223. Rustom R., Maltby P., Grime J.S., et. al.: Effects of lysine infusion on the renal metabolism of aprotinin (Trasylol) in man. Clin Sci (Colch) 1992; 83: pp. 295-299.
224. Stafford-Smith M.: Antifibrinolytic agents make alpha1- and beta2-microglobulinuria poor markers of post cardiac surgery renal dysfunction. Anesthesiology 1999; 90: pp. 928-929.
225. Koster A., Faraoni D., Levy J.H.: Antifibrinolytic therapy for cardiac surgery: An update. Anesthesiology 2015; 123: pp. 214-221.
226. Karkouti K., Wijeysundera D.N., Yau T.M., et. al.: The risk-benefit profile of aprotinin versus tranexamic acid in cardiac surgery. Anesth Analg 2010; 110: pp. 21-29.
227. Mangano D.T., Tudor I.C., Dietzel C., et. al.: The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006; 354: pp. 353-365.
228. Shaw A.D., Stafford-Smith M., White W.D., et. al.: The effect of aprotinin on outcome after coronary-artery bypass grafting. N Engl J Med 2008; 358: pp. 784-793.
229. Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force , Ferraris V.A., Brown J.R., et. al.: 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg 2011; 91: pp. 944-982.
230. Stafford-Smith M., Phillips-Bute B., Reddan D.N., et. al.: The association of epsilon-aminocaproic acid with postoperative decrease in creatinine clearance in 1502 coronary bypass patients. Anesth Analg 2000; 91: pp. 1085-1090.
231. Makhija N., Sarupria A., Kumar Choudhary S., et. al.: Comparison of epsilon aminocaproic acid and tranexamic acid in thoracic aortic surgery: Clinical efficacy and safety. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27: pp. 1201-1207.
232. Martin K., Knorr J., Breuer T., et. al.: Seizures after open heart surgery: Comparison of epsilon-aminocaproic acid and tranexamic acid. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25: pp. 20-25.
233. Burchardi H., Kaczmarczyk G.: The effect of anaesthesia on renal function. Eur J Anaesthesiol 1994; 11: pp. 163-168.
234. Sladen R.N., Landry D.: Renal blood flow regulation, autoregulation, and vasomotor nephropathy. Anesthesiol Clin North Am 2000; 18: pp. 791-807. ix
235. Taguma Y., Sasaki Y., Kyogoku Y., et. al.: Morphological changes in an early phase of norepinephrine-induced acute renal failure in unilaterally nephrectomized dogs. J Lab Clin Med 1980; 96: pp. 616-632.
236. Baehler R.W., Williams R.H., Work J., et. al.: Studies on the natural history of the norepinephrine model of acute renal failure in the dog. Nephron 1980; 26: pp. 266-273.
237. Di Giantomasso D., Morimatsu H., May C.N., et. al.: Intrarenal blood flow distribution in hyperdynamic septic shock: Effect of norepinephrine. Crit Care Med 2003; 31: pp. 2509-2513.
238. Bellomo R., Kellum J.A., Wisniewski S.R., et. al.: Effects of norepinephrine on the renal vasculature in normal and endotoxemic dogs. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: pp. 1186-1192.
239. Bellomo R., Wan L., May C.: Vasoactive drugs and acute kidney injury. Crit Care Med 2008; 36: pp. S179-S186.
240. De Backer D., Biston P., Devriendt J., et. al.: Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362: pp. 779-789.
241. Holmes C.L., Walley K.R., Chittock D.R., et. al.: The effects of vasopressin on hemodynamics and renal function in severe septic shock: A case series. Intensive Care Med 2001; 27: pp. 1416-1421.
242. Holmes C.L.: Is low-dose vasopressin the new reno-protective agent?. Crit Care Med 2004; 32: pp. 1972-1974.
243. Albert M., Losser M.R., Hayon D., et. al.: Systemic and renal macro- and microcirculatory responses to arginine vasopressin in endotoxic rabbits. Crit Care Med 2004; 32: pp. 1891-1898.
244. Patel B.M., Chittock D.R., Russell J.A., et. al.: Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock. Anesthesiology 2002; 96: pp. 576-582.
245. Russell J.A., Walley K.R., Singer J., et. al.: Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358: pp. 877-887.
246. McNay J.L., McDonald R.H., Goldberg L.I.: Direct renal vasodilatation produced by dopamine in the dog. Circ Res 1965; 16: pp. 510-517.
247. Bellomo R., Chapman M., Finfer S., et. al.: Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: A placebo- controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) clinical trials group. Lancet 2000; 356: pp. 2139-2143.
248. Marik P.E.: Low-dose dopamine: A systematic review. Intensive Care Med 2002; 28: pp. 877-883.
249. Kellum J.A.: Decker JM. Use of dopamine in acute renal failure: A meta-analysis. Crit Care Med 2001; 29: pp. 1526-1531.
250. Prins I., Plotz F.B., Uiterwaal C.S., et. al.: Low-dose dopamine in neonatal and pediatric intensive care: A systematic review. Intensive Care Med 2001; 27: pp. 206-210.
251. Friedrich J.O., Adhikari N., Herridge M.S., et. al.: Meta-analysis: Low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005; 142: pp. 10-524.
252. Holmes C.L., Walley K.R.: Bad medicine: Low-dose dopamine in the ICU. Chest 2003; 123: pp. 1266-1275.
253. Jones D., Bellomo R.: Renal-dose dopamine: From hypothesis to paradigm to dogma to myth and, finally, superstition?. J Intensive Care Med 2005; 20: pp. 199-211.
254. Argalious M., Motta P., Khandwala F., et. al.: “Renal dose” dopamine is associated with the risk of new-onset atrial fibrillation after cardiac surgery. Crit Care Med 2005; 33: pp. 1327-1332.
255. Bennett S.R., McKeown J., Drew P., et. al.: Angiotensin in cardiac surgery: Efficacy in patients on angiotensin converting enzyme inhibitors. Eur J Heart Fail 2001; 3: pp. 587-592.
256. Khanna A., English S.W., Wang X.S., et. al.: Angiotensin II for the treatment of vasodilatory shock. N Engl J Med 2017; 377: pp. 419-430.
257. Tumlin J.A., Murugan R., Deane A.M., et. al.: Outcomes in patients with vasodilatory shock and renal replacement therapy treated with intravenous angiotensin II. Crit Care Med 2018; 46: pp. 949-957.
258. Jonassen T.E., Graebe M., Promeneur D., et. al.: Lipopolysaccharide-induced acute renal failure in conscious rats: Effects of specific phosphodiesterase type 3 and 4 inhibition. J Pharmacol Exp Ther 2002; 303: pp. 364-374.
259. Saab G., Mindel G., Ewald G., et. al.: Acute renal failure secondary to milrinone in a patient with cardiac amyloidosis. Am J Kidney Dis 2002; 40:
260. Boldt J., Brosch C., Suttner S., et. al.: Prophylactic use of the phospodiesterase III inhibitor enoximone in elderly cardiac surgery patients: Effect on hemodynamics, inflammation, and markers of organ function. Intensive Care Med 2002; 28: pp. 1462-1469.
261. Tumlin J.A., Dunbar L.M., Oparil S., et. al.: A multicenter randomized trial. 2000; 7: pp. 653-662.
262. Panacek E.A., Bednarczyk E.M., Dunbar L.M., et. al.: Randomized, prospective trial of fenoldopam vs sodium nitroprusside in the treatment of acute severe hypertension. 1995; 2: pp. 959-965.
263. Shorten G.D.: Fenoldopam: Potential clinical applications in heart surgery. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: pp. 487-491.
264. Carcoana O.V., Mathew J.P., Davis E., et. al.: Mannitol and dopamine in patients undergoing cardiopulmonary bypass: A randomized clinical trial. Anesth Analg 2003; 97: pp. 1222-1229.
265. Caimmi P.P., Pagani L., Micalizzi E., et. al.: Fenoldopam for renal protection in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003; 17: pp. 491-494.
266. Bove T., Landoni G., Grazia Calabro M., et. al.: Renoprotective action of fenoldopam in high-risk patients undergoing cardiac surgery: A prospective, double-blind, randomized clinical trial. Circulation 2005; 111: pp. 3230-3235.
267. Tumlin J., Finckle K., Murray P., et. al.: Dopamine receptor 1 agonists in early acute tubular necrosis: A prospective, randomized, double blind, placebo-controlled trial of fenoldopam mesylate. J Am Soc Nephrol 2003; 14:
268. Tumlin J.A., Finkel K.W., Murray P.T., et. al.: Fenoldopam mesylate in early acute tubular necrosis: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Kidney Dis 2005; 46: pp. 26-34.
269. Della Rocca G., Pompei L., Costa M.G., et. al.: Fenoldopam mesylate and renal function in patients undergoing liver transplantation: A randomized, controlled pilot trial. Anesth Analg 2004; 99: pp. 1604-1609.
270. Biancofiore G., Della Rocca G., Bindi L., et. al.: Use of fenoldopam to control renal dysfunction early after liver transplantation. Liver Transpl 2004; 10: pp. 986-992.
271. Halpenny M., Rushe C., Breen P., et. al.: The effects of fenoldopam on renal function in patients undergoing elective aortic surgery. Eur J Anaesthesiol 2002; 19: pp. 32-39.
272. Gillies M.A., Kakar V., Parker R.J., et. al.: Fenoldopam to prevent acute kidney injury after major surgery-a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2015; 19: pp. 449.
273. Chintala M.S., Lokhandwala M.F., Jandhyala B.S.: Protective effects of dopexamine hydrochloride in renal failure after acute haemorrhage in anaesthetized dogs. J Auton Pharmacol 1990; 10: pp. S95-S102.
274. Gomez-Garre D.N., Lopez-Farre A., Eleno N., et. al.: Comparative effects of dopexamine and dopamine on glycerol-induced acute renal failure in rats. Ren Fail 1996; 18: pp. 59-68.
275. Berendes E., Mollhoff T., Van Aken H., et. al.: Effects of dopexamine on creatinine clearance, systemic inflammation, and splanchnic oxygenation in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Anesth Analg 1997; 84: pp. 950-957.
276. Dehne M.G., Klein T.F., Muhling J., et. al.: Impairment of renal function after cardiopulmonary bypass is not influenced by dopexamine. Ren Fail 2001; 23: pp. 217-230.
277. Gray P.A., Bodenham A.R., Park G.R.: A comparison of dopexamine and dopamine to prevent renal impairment in patients undergoing orthotopic liver transplantation [published erratum appears in Anaesthesia 1992 Jan;47(1):92]. Anaesthesia 1991; 46: pp. 638-641.
278. Burns A., Gray P.A., Bodenham A.R., et. al.: Dopexamine: Studies in the general intensive care unit and after liver transplantation. J Auton Pharmacol 1990; 10: pp. S109-S114.
279. Renton M.C., Snowden C.P.: Dopexamine and its role in the protection of hepatosplanchnic and renal perfusion in high-risk surgical and critically ill patients. Br J Anaesth 2005; 94: pp. 459-467.
280. Johnston P.A., Bernard D.B., Perrin N.S., et. al.: Prostaglandins mediate the vasodilatory effect of mannitol in the hypoperfused rat kidney. J Clin Invest 1981; 68: pp. 127-133.
281. Velasquez M.T., Notargiacomo A.V., Cohn J.N.: Comparative effects of saline and mannitol on renal cortical blood flow and volume in the dog. Am J Physiol 1973; 224: pp. 322-327.
282. Morris C.R., Alexander E.A., Bruns F.J., et. al.: Restoration and maintenance of glomerular filtration by mannitol during hypoperfusion of the kidney. J Clin Invest 1972; 51: pp. 1555-1564.
283. Temes S.P., Lilien O.M., Chamberlain W.: A direct vasoconstrictor effect of mannitol on the renal artery. Surg Gynecol Obstet 1975; 141: pp. 223-226.
284. Stahl W.M.: Effect of mannitol on the kidney: Changes in intrarenal hemodynamics. N Engl J Med 1965; 272: pp. 382-386.
285. Braun W.E., Lilienfield L.S.: Renal hemodynamic effects of hypertonic mannitol infusions. Proc Soc Exp Biol Med 1963; 114: pp. 1-6.
286. Hett D.A., Smith D.C.: A survey of priming solutions used for cardiopulmonary bypass. Perfusion 1994; 9: pp. 19-22.
287. Sade R.M., Stroud M.R., Crawford F.A., et. al.: A prospective randomized study of hydroxyethyl starch, albumin, and lactated ringer’s solution as priming fluid for cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: pp. 713-722.
288. Fisher A.R., Jones P., Barlow P., et. al.: The influence of mannitol on renal function during and after open-heart surgery. Perfusion 1998; 13: pp. 181-186.
289. Nishimura O., Tokutsu S., Sakurai T., et. al.: Effects of hypertonic mannitol on renal function in open heart surgery. Jpn Heart J 1983; 24: pp. 245-257.
290. Yang B., Xu J., Xu F., et. al.: Intravascular administration of mannitol for acute kidney injury prevention: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014; 9:
291. Kretzschmar M., Klein U., Palutke M., et. al.: Reduction of ischemia-reperfusion syndrome after abdominal aortic aneurysmectomy by N-acetylcysteine but not mannitol. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: pp. 657-664.
292. Cote G., Denault A., Belisle S., et. al.: N-acetylcysteine in the preservation of renal function in patients undergoing cardiac surgery. ASA Annual Meeting Abstracts 2003; 99: pp. A420.
293. Burns K.E., Chu M.W., Novick R.J., et. al.: Perioperative N-acetylcysteine to prevent renal dysfunction in high-risk patients undergoing CABG surgery: A randomized controlled trial. Jama 2005; 294: pp. 342-350.
294. Mei M., Zhao H.W., Pan Q.G., et. al.: Efficacy of N-acetylcysteine in preventing acute kidney injury after cardiac surgery: A meta-analysis study. J Invest Surg 2018; 31: pp. 14-23.
295. Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R., et. al.: Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N Engl J Med 2012; 367: pp. 1901-1911.
296. Perner A., Haase N., Guttormsen A.B., et. al.: Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer’s acetate in severe sepsis. N Engl J Med 2012; 367: pp. 124-134.
297. Schortgen F., Lacherade J.C., Bruneel F., et. al.: Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: A multicentre randomised study. Lancet 2001; 357: pp. 911-916.
298. Wilcox C.: Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest 1983; 71: pp. 726-735.
299. Hansen P.B., Jensen B.L., Skott O.: Chloride regulates afferent arteriolar contraction in response to depolarization. Hypertension 1998; 32: pp. 1066-1070.
300. Yunos N.M., Bellomo R., Hegarty C., et. al.: Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012; 308: pp. 1566-1572.
301. Young P., Bailey M., Beasley R., et. al.: Effect of a buffered crystalloid solution vs saline on acute kidney injury among patients in the intensive care unit: The SPLIT randomized clinical trial. JAMA 2015; 314: pp. 1701-1710.
302. Semler M.W., Self W.H., Wanderer J.P., et. al.: Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. N Engl J Med 2018; 378: pp. 829-839.
303. Self W.H., Semler M.W., Wanderer J.P., et. al.: Balanced crystalloids versus saline in noncritically ill adults. N Engl J Med 2018; 378: pp. 819-828.
304. Raghunathan K., Bonavia A., Nathanson B.H., et. al.: Association between initial fluid choice and subsequent in-hospital mortality during the resuscitation of adults with septic shock. Anesthesiology 2015; 123: pp. 1385-1393.
305. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et. al.: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: pp. 1368-1377.
306. Mouncey P.R., Osborn T.M., Power G.S., et. al.: Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015; 372: pp. 1301-1311.
307. Brezis M., Agmon Y., Epstein F.H.: Determinants of intrarenal oxygenation. I. Effects of diuretics. Am J Physiol 1994; 267: pp. F1059-F1062.
308. Liss P.: Effects of contrast media on renal microcirculation and oxygen tension. An experimental study in the rat. Acta Radiol Suppl 1997; 409: pp. 1-29.
309. Lindner A., Cutler R., Goodman W.: Synergism of dopamine plus furosemide in preventing acute renal failure in the dog. Kidney Int 1979; 16: pp. 158-166.
310. Heyman S.N., Rosen S., Epstein F.H., et. al.: Loop diuretics reduce hypoxic damage to proximal tubules of the isolated perfused rat kidney. Kidney Int 1994; 45: pp. 981-985.
311. Hager B., Betschart M., Krapf R.: Effect of postoperative intravenous loop diuretic on renal function after major surgery. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: pp. 666-673.
312. Shilliday I.R., Quinn K.J., Allison M.E.: Loop diuretics in the management of acute renal failure: A prospective, double-blind, placebo-controlled, randomized study. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: pp. 2592-2596.
313. Nuutinen L., Hollmen A.: The effect of prophylactic use of furosemide on renal function during open heart surgery. Ann Chir Gynaecol 1976; 65: pp. 258-266.
314. Lombardi R., Ferreiro A., Servetto C.: Renal function after cardiac surgery: Adverse effect of furosemide. Ren Fail 2003; 25: pp. 775-786.
315. Mehta R., Pascual M., Soroko S., et. al.: Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: pp. 2547-2553.
316. Uchino S., Doig G.S., Bellomo R., et. al.: Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004; 32: pp. 1669-1677.
317. Lassnigg A., Donner E., Grubhofer G., et. al.: Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2000; 11: pp. 97-104.
318. Ho K.M., Sheridan D.J.: Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333: pp. 420.
319. Gandhi A., Husain M., Salhiyyah K., et. al.: Does perioperative furosemide usage reduce the need for renal replacement therapy in cardiac surgery patients?. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 15: pp. 750-755.
320. Bove T., Belletti A., Putzu A., et. al.: Intermittent furosemide administration in patients with or at risk for acute kidney injury: Meta-analysis of randomized trials. PLoS One 2018; 13:
321. Bagshaw S.M., Delaney A., Haase M., et. al.: Loop diuretics in the management of acute renal failure: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Resusc 2007; 9: pp. 60-68.
322. Sampath S., Moran J.L., Graham P.L., et. al.: The efficacy of loop diuretics in acute renal failure: Assessment using Bayesian evidence synthesis techniques. Crit Care Med 2007; 35: pp. 2516-2524.
323. Blantz R.C., Weir M.R.: Are the oxygen costs of kidney function highly regulated?. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13: pp. 67-71.
324. Ellison D.H., Velazquez H., Wright F.S.: Adaptation of the distal convoluted tubule of the rat. Structural and functional effects of dietary salt intake and chronic diuretic infusion. J Clin Invest 1989; 83: pp. 113-126.
325. Deegan P.M., Ryan M.P., Basinger M.A., et. al.: Protection from cisplatin nephrotoxicity by A68828, an atrial natriuretic peptide. Ren Fail 1995; 17: pp. 117-123.
326. Allgren R.L., Marbury T.C., Rahman S.N., et. al.: Anaritide in acute tubular necrosis. Auriculin Anaritide Acute Renal Failure Study Group. N Engl J Med 1997; 336: pp. 828-834.
327. Lewis J., Salem M.M., Chertow G.M., et. al.: Atrial natriuretic factor in oliguric acute renal failure. Anaritide Acute Renal Failure Study Group. Am J Kidney Dis 2000; 36: pp. 767-774.
328. Sezai A., Hata M., Niino T., et. al.: Influence of continuous infusion of low-dose human atrial natriuretic peptide on renal function during cardiac surgery: A randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 2009; 54: pp. 1058-1064.
329. Sezai A., Hata M., Niino T., et. al.: Results of low-dose human atrial natriuretic peptide infusion in nondialysis patients with chronic kidney disease undergoing coronary artery bypass grafting: The NU-HIT (Nihon University working group study of low-dose HANP Infusion Therapy during cardiac surgery) trial for CKD. J Am Coll Cardiol 2011; 58: pp. 897-903.
330. Meyer M., Wiebe K., Wahlers T., et. al.: Urodilatin (INN: ularitide) as a new drug for the therapy of acute renal failure following cardiac surgery. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997; 24: pp. 374-376.
331. Brenner P., Meyer M., Reichenspurner H., et. al.: Significance of prophylactic urodilatin (INN: ularitide) infusion for the prevention of acute renal failure in patients after heart transplantation. Eur J Med Res 1995; 1: pp. 137-143.
332. Kuse E.R., Meyer M., Constantin R., et. al.: Urodilatin (INN: ularitide). A new peptide in the treatment of acute kidney failure following liver transplantation. Anaesthesist 1996; 45: pp. 351-358.
333. Meyer M., Pfarr E., Schirmer G., et. al.: Therapeutic use of the natriuretic peptide ularitide in acute renal failure. Ren Fail 1999; 21: pp. 85-100.
334. Sackner-Bernstein J.D., Skopicki H.A., Aaronson K.D.: Risk of worsening renal function with nesiritide in patients with acutely decompensated heart failure. Circulation 2005; 111: pp. 1487-1491.
335. Teerlink J.R., Massie B.M.: Nesiritide and worsening of renal function: the emperor’s new clothes?. Circulation 2005; 111: pp. 1459-1461.
336. Mentzer R.M., Oz M.C., Sladen R.N., et. al.: Effects of perioperative nesiritide in patients with left ventricular dysfunction undergoing cardiac surgery: The NAPA Trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: pp. 716-726.
337. Lingegowda V., Van Q.C., Shimada M., et. al.: Long-term outcome of patients treated with prophylactic nesiritide for the prevention of acute kidney injury following cardiovascular surgery. Clin Cardiol 2010; 33: pp. 217-221.
338. Ejaz A.A., Martin T.D., Johnson R.J., et. al.: Prophylactic nesiritide does not prevent dialysis or all-cause mortality in patients undergoing high-risk cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: pp. 959-964.
339. van den Berghe G., Wouters P., Weekers F., et. al.: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: pp. 1359-1367.
340. Desai S.P., Henry L.L., Holmes S.D., et. al.: Strict versus liberal target range for perioperative glucose in patients undergoing coronary artery bypass grafting: A prospective randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 143: pp. 318-325.
341. The NICE-SUGAR Study Investigators : Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: pp. 1283-1297.
342. Bhamidipati C.M., LaPar D.J., Stukenborg G.J., et. al.: Superiority of moderate control of hyperglycemia to tight control in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: pp. 543-551.
343. Tsao C.M., Ho S.T., Chen A., et. al.: Low-dose dexamethasone ameliorates circulatory failure and renal dysfunction in conscious rats with endotoxemia. Shock 2004; 21: pp. 484-491.
344. Loef B.G., Henning R.H., Epema A.H., et. al.: Effect of dexamethasone on perioperative renal function impairment during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 2004; 93: pp. 793-798.
345. Dieleman J.M., Nierich A.P., Rosseel P.M., et. al.: Intraoperative high-dose dexamethasone for cardiac surgery: A randomized controlled trial. JAMA 2012; 308: pp. 1761-1767.
346. Jacob K.A., Leaf D.E., Dieleman J.M., et. al.: Intraoperative high-dose dexamethasone and severe aki after cardiac surgery. J Am Soc Nephrol 2015; 26: pp. 2947-2951.
347. Whitlock R.P., Devereaux P.J., Teoh K.H., et. al.: Methylprednisolone in patients undergoing cardiopulmonary bypass (SIRS): A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2015; 386: pp. 1243-1253.
348. Mangano D.T.: Aspirin and mortality from coronary bypass surgery. N Engl J Med 2002; 347: pp. 1309-1317.
349. Devereaux P.J., Mrkobrada M., Sessler D.I., et. al.: Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: pp. 1494-1503.
350. Garg A.X., Kurz A., Sessler D.I., et. al.: Perioperative aspirin and clonidine and risk of acute kidney injury: A randomized clinical trial. JAMA 2014; 312: pp. 2254-2264.
351. Lee A., Cooper M.C., Craig J.C., et. al.: Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:
352. Ott E., Nussmeier N.A., Duke P.C., et. al.: Efficacy and safety of the cyclooxygenase 2 inhibitors parecoxib and valdecoxib in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125: pp. 1481-1492.
353. Nussmeier N.A., Whelton A.A., Brown M.T., et. al.: Complications of the COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery. N Engl J Med 2005; 352: pp. 1081-1091.
354. Solez K., Ideura T., Silvia C.B., et. al.: Clonidine after renal ischemia to lessen acute renal failure and microvascular damage. Kidney Int 1980; 18: pp. 309-322.
355. Ideura T., Solez K., Heptinstall R.H.: The effect of clonidine on tubular obstruction in postischemic acute renal failure in the rabbit demonstrated by microradiography and microdissection. Am J Pathol 1980; 98: pp. 123-150.
356. Eknoyan G., Dobyan D.C., Senekjian H.O., et. al.: Protective effect of oral clonidine in the prophylaxis and therapy of mercuric chloride–induced acute renal failure in the rat. J Lab Clin Med 1983; 102: pp. 699-713.
357. Eknoyan G., Bulger R.E., Dobyan D.C.: Mercuric chloride-induced acute renal failure in the rat. I. Correlation of functional and morphologic changes and their modification by clonidine. Lab Invest 1982; 46: pp. 613-620.
358. Zou A.P., Cowley A.W.: Alpha(2)-adrenergic receptor-mediated increase in NO production buffers renal medullary vasoconstriction. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000; 279: pp. R769-R777.
359. Kulka P.J., Tryba M., Zenz M.: Preoperative alpha2-adrenergic receptor agonists prevent the deterioration of renal function after cardiac surgery: Results of a randomized, controlled trial. Crit Care Med 1996; 24: pp. 947-952.
360. Liu Y., Sheng B., Wang S., et. al.: Dexmedetomidine prevents acute kidney injury after adult cardiac surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol 2018; 18: pp. 7.
361. Fisher M., Grotta J.: New uses for calcium channel blockers. Therapeutic implications. Drugs 1993; 46: pp. 961-975.
362. Schramm L., Heidbreder E., Kartenbender K., et. al.: Effects of urodilatin and diltiazem on renal function in ischemic acute renal failure in the rat. Am J Nephrol 1995; 15: pp. 418-426.
363. Schramm L., Heidbreder E., Lukes M., et. al.: Endotoxin-induced acute renal failure in the rat: Effects of urodilatin and diltiazem on renal function. Clin Nephrol 1996; 46: pp. 117-124.
364. Wijeysundera D.N., Beattie W.S., Rao V., et. al.: Calcium antagonists reduce cardiovascular complications after cardiac surgery: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2003; 41: pp. 1496-1505.
365. Welch W.J., Wilcox C.S.: AT1 receptor antagonist combats oxidative stress and restores nitric oxide signaling in the SHR. Kidney Int 2001; 59: pp. 1257-1263.
366. Kitagawa S., Komatsu Y., Futatsuyama M., et. al.: Renoprotection of ace inhibitor and angiotensin II receptor blocker for the patients with severe renal insufficiency. Nephrology 2003; 8: pp. A26-A27. (Suppl.)
367. Manche A., Galea J., Busuttil W.: Tolerance to ACE inhibitors after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15: pp. 55-60.
368. Rady M.Y., Ryan T.: The effects of preoperative therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitors on clinical outcome after cardiovascular surgery. Chest 1998; 114: pp. 487-494.
369. Cittanova M.L., Zubicki A., Savu C., et. al.: The chronic inhibition of angiotensin-converting enzyme impairs postoperative renal function. Anesth Analg 2001; 93: pp. 1111-1115.
370. Chou Y.H., Huang T.M., Pan S.Y., et. al.: Renin-angiotensin system inhibitor is associated with lower risk of ensuing chronic kidney disease after functional recovery from acute kidney injury. Sci Rep 2017; 7: pp. 46518.
371. Benigni A.: Defining the role of endothelins in renal pathophysiology on the basis of selective and unselective endothelin receptor antagonist studies. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995; 4: pp. 349-353.
372. Chatterjee P.K.: Pleiotropic renal actions of erythropoietin. Lancet 2005; 365: pp. 1890-1892.
373. Zhao C., Lin Z., Luo Q., et. al.: Efficacy and safety of erythropoietin to prevent acute kidney injury in patients with critical illness or perioperative care: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiovasc Pharmacol 2015; 65: pp. 593-600.
374. Hirschberg R., Kopple J., Lipsett P., et. al.: Multicenter clinical trial of recombinant human insulin-like growth factor I in patients with acute renal failure. Kidney Int 1999; 55: pp. 2423-2432.
375. Hladunewich M.A., Corrigan G., Derby G.C., et. al.: A randomized, placebo-controlled trial of IGF-1 for delayed graft function: A human model to study postischemic ARF. Kidney Int 2003; 64: pp. 593-602.
376. Abe K., Fujino Y., Sakakibara T.: The effect of prostaglandin E1 during cardiopulmonary bypass on renal function after cardiac surgery. Eur J Clin Pharmacol 1993; 45: pp. 217-220.
377. Morgera S., Woydt R., Kern H., et. al.: Low-dose prostacyclin preserves renal function in high-risk patients after coronary bypass surgery. Crit Care Med 2002; 30: pp. 107-112.
378. Lei C., Berra L., Rezoagli E., et. al.: Nitric oxide decreases acute kidney injury and stage 3 chronic kidney disease after cardiac surgery. Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: pp. 1279-1287.
379. Meersch M., Schmidt C., Hoffmeier A., et. al.: Prevention of cardiac surgery-associated AKI by implementing the KDIGO guidelines in high risk patients identified by biomarkers: The PrevAKI randomized controlled trial. Intensive Care Med 2017; 43: pp. 1551-1561.
380. Gaudry S., Hajage D., Schortgen F., et. al.: initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med 2016; 375: pp. 122-133.
381. Zarbock A., Kellum J.A., Schmidt C., et. al.: Effect of early vs. delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: The ELAIN randomized clinical trial. JAMA 2016; 315: pp. 2190-2199.
382. Meersch M., Kullmar M., Schmidt C., et. al.: Long-term clinical outcomes after early initiation of RRT in critically ill patients with AKI. J Am Soc Nephrol 2017; 29: pp. 1011-1019.
383. Bhatt G.C., Das R.R.: Early versus late initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury-a systematic review & meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrol 2017; 18: pp. 78.
384. Kellum J.A., Johnson J.P., Kramer D., et. al.: Diffusive vs. convective therapy: Effects on mediators of inflammation in patient with severe systemic inflammatory response syndrome. Crit Care Med 1998; 26: pp. 1995-2000.
385. Augustine J.J., Sandy D., Seifert T.H., et. al.: A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis 2004; 44: pp. 1000-1007.
386. Bell M., Swing Granath F., et. al.: Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure. Intensive Care Med 2007; 33: pp. 773-780.
387. Schneider A.G., Bellomo R., Bagshaw S.M., et. al.: Choice of renal replacement therapy modality and dialysis dependence after acute kidney injury: A systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2013; 39: pp. 987-997.
388. Pannu N., Klarenbach S., Wiebe N., et. al.: Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA 2008; 299: pp. 793-805.