[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 24. Quản lý Chu phẫu các tổn thương Cấp tính Thần kinh trung ương

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

CHƯƠNG 24. QUẢN LÝ CHU PHẪU CÁC TỔN THƯƠNG CẤP TÍNH THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Perioperative Management of Acute Central Nervous System Injury – Jovany Cruz Navarro and W. Andrew Kofke. Perioperative Medicine, 24, 355-409

GIỚI THIỆU

Chức năng thần kinh là yếu tố thiết yếu đối với sự tồn tại của con người. Do đó, mất bất kỳ thành phần thần kinh nào trong quá trình bệnh lý nguy kịch đều đại diện cho một tổn thất lớn đối với cá nhân. Các tế bào thần kinh hoặc các yếu tố hỗ trợ có thể bị mất đi ở mức độ nhỏ, gần như không thể nhận thấy, có thể biểu hiện như thiếu hụt nhận thức hoặc hành vi, hoặc có thể có sự mất chọn lọc rộng rãi các tế bào thần kinh hoặc hoại tử mô với các thiếu hụt rõ ràng và gây tàn tật hơn. Dựa trên quan điểm rằng chức năng thần kinh là bản chất của sự sống sót có thể chấp nhận được sau bệnh nguy kịch, điều quan trọng là quản lý chu phẫu phải bao gồm các cân nhắc về khả năng sống của hệ thần kinh và tác động cũng như tương tác của các bệnh lý nguyên phát và các biện pháp điều trị lên hệ thần kinh.

Có nhiều tình huống chu phẫu mà người bệnh có thể xuất hiện với rối loạn chức năng thần kinh. Về cơ bản, những tình huống này thường liên quan đến thiếu máu cục bộ, chấn thương, hoặc kích thích quá mức thần kinh. Mỗi tình trạng này, khi tiến triển xấu đi, tại một thời điểm nào đó thường liên quan đến giai đoạn giảm áp lực tưới máu não (CPP), thường do tăng áp lực nội sọ, cuối cùng làm tổn hại đủ đến lưu lượng máu não dẫn đến mất tế bào thần kinh vĩnh viễn, nhồi máu, và có thể tử vong não. Nhiều con đường sinh hóa đóng vai trò quan trọng. Trong chương này, chúng tôi sẽ xem xét các yếu tố sinh lý quan trọng, các cân nhắc về áp lực nội sọ (ICP) và các lựa chọn điều trị quan trọng đối với chăm sóc chu phẫu hiện đại cho người bệnh có tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS).

Theo dõi Khám Thần kinh

Khám thần kinh ở người bệnh có tình trạng thần kinh cấp tính là một quá trình đòi hỏi bác sĩ phải có kiến thức chuyên biệt về giải phẫu và sinh lý học của hệ thần kinh, và bác sĩ gây mê nên quen thuộc với các thành phần cơ bản nhất của khám thần kinh để nhanh chóng xác định các tình trạng đe dọa tính mạng có thể cần hành động khẩn cấp. Phần lớn thông tin cần thiết để định vị tổn thương ở người bệnh có bệnh thần kinh có thể thu được thông qua tiền sử và khám thể chất cẩn thận. Mặc dù mô tả chi tiết về khám thần kinh nằm ngoài phạm vi của chương này, đánh giá thần kinh nhanh trong 5 phút có thể đủ để thiết lập các điều kiện cơ bản và phát hiện những thay đổi tiếp theo về tình trạng thần kinh. Do đó, đối với người không phải chuyên khoa thần kinh, điều quan trọng là tập trung vào các thành phần của khám thần kinh được mô tả trong các phần sau.

TÌNH TRẠNG TÂM THẦN, DÂY THẦN KINH SỌ, CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC, VÀ PHẢN XẠ

TÌNH TRẠNG TÂM THẦN

Một số phát hiện trong đánh giá tình trạng tâm thần chỉ có thể được diễn giải bằng cách biết khả năng thực hiện các nhiệm vụ sinh hoạt hàng ngày cơ bản của người bệnh. Tình trạng tâm thần nên được báo cáo bắt đầu với mức độ tỉnh táo, tiếp theo là chức năng ngôn ngữ và trí nhớ. Phần còn lại của đánh giá tình trạng tâm thần có thể được báo cáo theo bất kỳ thứ tự nào và bao gồm sự chú ý và tập trung, trí nhớ, nhận biết không gian trực quan, thực hiện động tác, tính toán, v.v.

Tình trạng tâm thần được đánh giá bằng cách định hướng về người, nơi chốn và thời gian. Tình trạng tâm thần chung được xác định bằng cách đánh giá thông tin chung (ví dụ: tên của tổng thống, thu được mô tả về một số sự kiện hiện tại, đánh giá khả năng đánh vần đối với từ đơn giản, và yêu cầu người bệnh cộng hoặc trừ liên tiếp ba hoặc bảy). Ngoài ra, người bệnh có thể được yêu cầu nhớ lại ba đồ vật vài phút sau khi người kiểm tra đề cập đến chúng. Sự chú ý được kiểm tra bằng cách yêu cầu người bệnh nhớ lại một loạt số hoặc đánh vần từ “world” ngược lại.

Dây thần kinh sọ có thể được đánh giá như sau: Dây TK I (khứu giác): Kiểm tra mỗi bên mũi với một tác nhân nhẹ như xà phòng hoặc thuốc lá. Dây TK II (thị giác): Đánh giá thị lực gần và xa cùng với thị trường thô. Thực hiện khám soi đáy mắt. Dây TK III, IV, VI (vận nhãn, ròng rọc, thẳng ngoài): Phản ứng đồng tử với ánh sáng. Đánh giá nhìn sang bên và dọc. Dây TK V (sinh ba): Thực hiện đánh giá cảm giác chạm ở cả hai bên mặt trong tất cả ba nhánh của dây sinh ba. Ngoài ra, phản xạ giác mạc cũng có thể được đánh giá. Dây TK VII (mặt): Đánh giá nụ cười đối xứng. Ngoài ra, có thể đánh giá nhăn trán để xác định chức năng dây thần kinh mặt trung tâm so với ngoại vi. Dây TK VIII (thính giác): Khả năng nghe tiếng chuyển động của đầu ngón tay được đánh giá. Xác định vị trí âm thanh của một âm thoa đặt trên giữa trán có thể xác định vị trí thiếu hụt thính giác. Dây TK IX, X (hầu lưỡi, phế vị): Phản xạ nôn được đánh giá bằng que đè lưỡi hoặc thiết bị hút amidan. Dây TK XI (phụ): Đánh giá sức mạnh nâng vai hai bên (cơ thang) và xoay đầu (cơ ức đòn chũm). Dây TK XII (hạ thiệt): Người bệnh được yêu cầu thè lưỡi. Nếu có yếu ở một bên lưỡi, lưỡi sẽ lệch về phía đó.

Khám vận động được thực hiện bằng cách đánh giá xu hướng sấp cẳng tay. Xu hướng sấp cẳng tay một bên gợi ý một tổn thương vận động trên ảnh hưởng đến cánh tay đó. Đánh giá nắm tay, duỗi ngón chân và bàn chân, và các cơ gấp và duỗi chính của chi trên và chi dưới. Ngoài ra, các cơ riêng lẻ cũng có thể được đánh giá và phân loại (Bảng 24.1).

Khám cảm giác liên quan đến kiểm tra các đường dẫn cảm giác sơ cấp với các phương thức như chạm nhẹ, đau và nhiệt độ, rung và vị trí khớp, sau đó là các vùng kiểm tra khả năng của vỏ não cảm giác và liên hợp để diễn giải đầu vào cảm giác. Các vùng này kiểm tra các chức năng cảm giác như nhận biết hình dáng, đọc chữ viết, định vị điểm, v.v. Khám cảm giác ngắn gọn có thể được thực hiện bằng cách kích thích bằng kim trên tay và chân để xác định khả năng phân biệt giữa cảm giác sắc nhọn hoặc tù. Việc kiểm tra nên được thực hiện lặp đi lặp lại vì người bệnh có thể báo cáo cả hai kích thích là sắc nhọn ở cả hai bên và sau đó khoảng 10 giây sau báo cáo chỉ một bên là sắc nhọn, cho thấy thiếu hụt tinh tế ở bên tù. Một thao tác tương tự được thực hiện trên má cho dây thần kinh V và mặt lưng bàn chân. Điều quan trọng cần lưu ý là kỹ thuật khám này đã được liên kết với sự lây lan của bệnh truyền nhiễm và do đó, một kim mới hoặc dụng cụ sắc nhọn khác nên được sử dụng cho mỗi lần đánh giá với mọi nỗ lực để không gây chảy máu. Cảm giác chạm nhẹ được kiểm tra theo cách tương tự bằng cách sử dụng ngón tay chạm thay vì kim.

Phối hợp được đánh giá bằng kiểm tra ngón tay-mũi và gót chân-ống chân cũng như đánh giá các chuyển động luân phiên nhanh của tay và/hoặc chân. Khía cạnh này của việc khám kiểm tra chức năng tiểu não và hạch nền vì các cấu trúc này đóng vai trò quan trọng trong phối hợp. Phản xạ gân sâu được đánh giá ở cơ hai đầu, cơ ba đầu, bánh chè, và gân gót Achilles (xem Bảng 24.1). Phản xạ Babinski được đánh giá bằng cách vuốt mặt bên của bàn chân. Ngoài kiểm tra kích ứng màng não, các nghiệm pháp Kernig (nâng chi dưới thẳng) và Brudzinski (người khám gập đầu) được thực hiện.

Khám thần kinh ở người bệnh hôn mê đặt ra một thách thức khác. Các thủ tục được thực hiện trong đánh giá người bệnh hôn mê bao gồm xác định dấu hiệu sinh tồn khả thi và đánh giá thả tay qua đầu khi nghi ngờ hôn mê không sinh lý. Kích thước đồng tử và phản ứng với ánh sáng được đánh giá. Đồng tử nhỏ như điểm ngụ ý tổn thương cầu não hoặc tác dụng của thuốc trong khi đồng tử lớn có thể gợi ý tổn thương cấu trúc, thiếu oxy, hoặc tác dụng của thuốc. Thoát vị qua lỗ cắt lều tiểu não sẽ tạo ra giãn đồng tử một bên với sụp mi và vị trí dưới-bên liên quan đến tổn thương dây thần kinh sọ số ba. Chuyển động mắt được đánh giá bằng cách đầu tiên đánh giá vị trí mắt. Trong các tổn thương não hủy hoại, mắt lệch về phía của tổn thương. Đánh giá phản xạ đầu-mắt (phản xạ mắt búp bê) được thực hiện bằng cách đột ngột xoay đầu sang một bên. Mắt có xu hướng trễ lại khi người bệnh mê sảng hoặc bán hôn mê, nhưng chúng di chuyển cùng với đầu trong trạng thái tỉnh táo và khi các trung tâm thân não bị suy giảm. Dấu hiệu tiếp theo của suy giảm thân não hiện diện khi phản ứng giác mạc và phản xạ nôn vắng mặt và khi có tư thế duỗi hoặc gấp. Phản ứng với kích thích đau được đánh giá ngoại vi bằng cách kích thích xương ức hoặc móng tay hoặc trung tâm bằng áp lực trên ổ mắt. Phản xạ Babinski được đánh giá.

Đánh giá thần kinh và tình trạng tâm thần hàng giờ được khuyến nghị như một phần của quy trình theo dõi thần kinh. Chức năng của hệ thống tháp, ngoại tháp, dây thần kinh sọ, tiểu não và tủy sống khi có thể, và bất kỳ xu hướng thay đổi nào về tình trạng thần kinh nên được ghi lại cho mỗi người bệnh. Tuy nhiên, ở những người bệnh nguy kịch, đánh giá thần kinh đầy đủ như vậy đôi khi có thể không đáng tin cậy hoặc không thể thực hiện do sử dụng thuốc an thần và nhu cầu đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí như một phần của điều trị y tế cho vấn đề thần kinh. Cùng với khám thần kinh, thông tin về xu hướng dấu hiệu sinh tồn và các giá trị xét nghiệm quan trọng nên luôn có sẵn mọi lúc. Thang điểm Hôn mê Glasgow (GCS) (Bảng 24.2) được sử dụng như một thang đo tiêu chuẩn hóa để ghi lại tình trạng thần kinh trong ICU. GCS đã là công cụ đánh giá kết quả tiêu chuẩn cho chăm sóc tích cực thần kinh trong nhiều năm. Các công cụ đánh giá mới hơn như Thang đo Kết quả Thần kinh cho TBI (NOS-TBI) đã chứng minh tính hiệu lực đồng thời và dự đoán đầy đủ cũng như độ nhạy đối với sự thay đổi, so với thang đo kết quả tiêu chuẩn vàng. NOS-TBI có thể cải thiện dự đoán kết quả trong thực hành lâm sàng và đo lường kết quả trong nghiên cứu TBI.

Bảng 24.1 Thang đánh giá sức mạnh cơ và phản xạ.

Bảng 24.2 Thang điểm Hôn mê Glasgow (GCS).

Đánh giá đồng tử là quan trọng để xác định các tình trạng thần kinh nguy kịch có thể cần can thiệp khẩn cấp. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các người quan sát tồn tại và nó phụ thuộc vào lỗi con người. Máy đo đồng tử cầm tay là một công nghệ mới có thể giảm sự khác biệt giữa các người quan sát trong khám thần kinh. Đo đồng tử định lượng hồng ngoại có thể tạo ra các phép đo đồng tử chính xác, có thể tái tạo rõ ràng vượt trội so với những gì thu được bằng tay tại giường bệnh bởi ngay cả một y tá hoặc bác sĩ có kinh nghiệm. Một nghiên cứu gần đây sử dụng thiết bị này đã báo cáo độ tin cậy tốt khi tương quan tốc độ co đồng tử như một yếu tố dự đoán tăng ICP ở người bệnh phẫu thuật thần kinh. Các đơn vị ICU thần kinh đang nhanh chóng áp dụng loại theo dõi này, vì các bằng chứng đã chỉ ra rằng có độ tin cậy giữa các thiết bị cao của máy đo đồng tử tự động. Một hạn chế quan trọng của thiết bị này là việc đánh giá khá khó khăn ở người bệnh có tình trạng tâm thần thay đổi, ở người bệnh có phù quanh mắt hoặc phù mạch máu, và ở người bệnh không hợp tác. Ánh sáng môi trường và các yếu tố sinh lý cũng có thể ảnh hưởng đến các đặc điểm đồng tử đo được.