[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 26. Phòng ngừa và Điều trị Huyết khối Tĩnh mạch Sâu và Thuyên tắc Phổi

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE), là một biến chứng chu phẫu phổ biến, có thể phòng ngừa được, xảy ra ở tới 5% người bệnh phẫu thuật không phải tim. Ngay cả khi được điều trị, DVT có thể dẫn đến các hậu quả lâu dài, bao gồm phù mạn tính, viêm da, loét do ứ trệ tĩnh mạch, và hội chứng hậu huyết khối. Một biến chứng khác của DVT, thuyên tắc phổi, mang tỷ lệ tử vong 15%, và những người sống sót qua giai đoạn cấp có thể phát triển tăng áp phổi. Do đó, việc phòng ngừa và điều trị VTE vô cùng quan trọng.

Cơ chế sinh lý bệnh

Ba cơ chế của huyết khối tĩnh mạch được mô tả lần đầu tiên bởi Rudolph Virchow vào năm 1856: tăng đông, ứ trệ, và tổn thương nội mô, được biết đến với tên gọi tam chứng Virchow. Ban đầu, để đáp ứng với tổn thương nội mô hoặc ứ trệ, tiểu cầu bắt đầu kết tụ và sau đó hoạt hóa các yếu tố đông máu đồng thời ức chế các yếu tố thúc đẩy tiêu sợi huyết. Quá trình này thường bắt đầu ở các tĩnh mạch bắp chân, đáng chú ý nhất là tĩnh mạch cơ dép (soleus vein), và hầu như chỉ xảy ra trong phạm vi các van tĩnh mạch. Nghiên cứu gần đây cũng tập trung vào vai trò của bạch cầu trung tính trong quá trình hình thành cục máu đông.

Một số yếu tố nguy cơ, cả di truyền và mắc phải, có thể làm tăng nguy cơ VTE. Các nguyên nhân di truyền phổ biến của tình trạng tăng đông bao gồm nhóm máu không phải O, thiếu hụt protein C và protein S, thiếu hụt yếu tố V Leiden, thiếu hụt antithrombin III, và prothrombin G20210A. Ngoài ra, methylene tetrahydrofolate reductase 677T và tăng homocysteine máu cũng làm tăng nguy cơ đông máu. Cả protein C và protein S đều là các protein kháng đông tự nhiên phụ thuộc vitamin K được hoạt hóa bởi cục máu đông thông qua thrombomodulin và hoạt động phối hợp để ức chế sự hoạt hóa của các yếu tố V và VIII. Khi thiếu hụt, người bệnh có nguy cơ phát triển VTE tăng gấp 10 lần. Yếu tố V Leiden là một dạng đột biến của yếu tố V, ngăn cản protein C gắn kết và do đó dẫn đến tình trạng tăng đông. Điều này có thể xảy ra ở cả dạng dị hợp tử và đồng hợp tử, trong đó dạng sau liên quan đến tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch cao gấp 80 lần so với quần thể chung. Antithrombin III là một protein mà trong điều kiện bình thường gắn kết và bất hoạt cả yếu tố II (thrombin) và yếu tố X. Điều thú vị là thiếu hụt antithrombin III có thể là cả di truyền và mắc phải. Dạng mắc phải liên quan đến tăng bài tiết như trong suy thận, giảm sản xuất (xảy ra trong suy gan), và tăng tiêu thụ như có thể xảy ra trong chấn thương nặng. Nó cũng có thể bị thiếu sau các cuộc phẫu thuật lớn, cụ thể nhất là những phẫu thuật đòi hỏi tuần hoàn ngoài cơ thể. Đột biến gen prothrombin (G20210A) dẫn đến mức prothrombin cao hơn trong máu và do đó làm tăng nguy cơ đông máu. Sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid cũng có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cao gấp 10 lần. Cuối cùng, nhóm máu không phải O biểu hiện mức FVIII và vWf cao hơn, tạo ra sự gia tăng nhỏ hơn trong nguy cơ VTE.

Các yếu tố nguy cơ mắc phải đối với sự phát triển của VTE đa dạng và bao gồm tuổi trên 40, VTE trước đó, giãn tĩnh mạch, ung thư, phẫu thuật lớn, kéo dài thời gian phẫu thuật, kéo dài thời gian gây mê, chấn thương, nhiễm trùng huyết, mang thai, gãy xương lớn, béo phì, bất động kéo dài/liệt, đột quỵ, bệnh viêm ruột (IBD), sử dụng estrogen, và suy tim sung huyết, trong số những yếu tố khác. Một số tình trạng huyết học nhất định cũng có thể tạo ra tình trạng tăng đông và liên quan đến VTE. Ví dụ là xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP), hội chứng tan máu tăng ure máu (HUS), bệnh đa hồng cầu, giảm tiểu cầu do heparin (HIT), và các rối loạn tăng sinh tủy xương hoặc ác tính khác. Mặc dù thai kỳ có liên quan đến nguy cơ VTE tăng cao, nam giới có nhiều khả năng phát triển VTE tái phát hơn.

Phòng ngừa

Thang điểm Caprini là một công cụ đánh giá nguy cơ đã được xác thực được phát triển để phân tầng người bệnh thành các nhóm nguy cơ rất thấp, thấp, trung bình và cao đối với việc phát triển DVT và do đó để hướng dẫn lựa chọn chiến lược phòng ngừa. Nó chỉ định giá trị điểm cho các yếu tố nguy cơ khác nhau, chẳng hạn như: tuổi; loại phẫu thuật; chỉ số khối cơ thể (BMI); sự hiện diện của ung thư, bệnh phổi, bệnh tim (nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết), và IBD; đột quỵ; gãy xương hông, chậu, hoặc chân; và rối loạn đông máu di truyền, trong số những yếu tố khác. Sau đó, nó tạo ra một ước tính về nguy cơ VTE dựa trên tổng giá trị điểm. Điều quan trọng cần lưu ý là phương pháp này chỉ được xác thực đối với người bệnh phẫu thuật tổng quát, bụng-chậu, béo phì, mạch máu, và tạo hình/tái tạo; tuy nhiên, nó có thể được áp dụng cho các quần thể phẫu thuật khác. Đối với người bệnh thuộc danh mục rất thấp, nguy cơ VTE mà không có bất kỳ biện pháp dự phòng nào là <0,5%, và đối với những người thuộc danh mục nguy cơ cao, điều này tăng lên đến 6%.

Đối với người bệnh có nguy cơ VTE rất thấp, Hiệp hội Lồng Ngực Hoa Kỳ khuyến nghị không dùng cả biện pháp cơ học lẫn hóa học dự phòng cho DVT và thay vào đó đề xuất vận động sớm như một phương tiện phòng ngừa. Đối với những người có nguy cơ VTE thấp, khuyến nghị là chỉ sử dụng biện pháp dự phòng cơ học. Biện pháp dự phòng cơ học bao gồm cả tất áp lực đàn hồi và thiết bị nén tuần tự (TDDDs). So với không dự phòng, các nghiên cứu đã chứng minh rằng tất đàn hồi làm giảm tỷ lệ DVT không triệu chứng và có triệu chứng từ 31%-65% nhưng có thể liên quan đến các biến chứng về da. TDDDs là các thiết bị nén khí ngắt quãng, thúc đẩy tuần hoàn máu qua tĩnh mạch của chân, và đã được chứng minh làm giảm 60% tỷ lệ VTE trong các thử nghiệm khác nhau, mặc dù sự tuân thủ có thể khó khăn. Thông thường ưu tiên sử dụng TDDDs hơn tất áp lực. Khi người bệnh vào nhóm nguy cơ trung bình và cao đối với VTE, hóa dự phòng trở thành phương pháp ưa thích; tuy nhiên, nguy cơ chảy máu cũng phải được xem xét.

Người bệnh có nguy cơ trung bình đến cao phát triển VTE nên nhận hóa dự phòng miễn là nguy cơ chảy máu của họ ở mức chấp nhận được thấp. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWHs; tức là enoxaparin, dalteparin) và heparin không phân đoạn là các tác nhân ưa thích cho việc phòng ngừa dựa trên hướng dẫn hóa học. Ở người bệnh có nguy cơ cao, đề xuất thêm biện pháp dự phòng cơ học. Nếu người bệnh có nguy cơ trung bình đến cao nhưng có nguy cơ chảy máu đáng kể, biện pháp dự phòng cơ học có thể được sử dụng như một tác nhân duy nhất cho đến khi an toàn để bắt đầu hóa dự phòng. Nếu có chỉ định hóa dự phòng nhưng có chống chỉ định đối với cả LMWH hoặc heparin không phân đoạn (UFH), fondaparinux, dabigatran, hoặc aspirin có thể được sử dụng thay thế.

Giám sát thường xuyên bằng siêu âm Doppler và đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới (TMC) dự phòng đã được mô tả như những phương pháp sàng lọc và phòng ngừa VTE. Chúng không được khuyến nghị thường xuyên nhưng vẫn là một lựa chọn hiếm.

Chẩn đoán

Thang điểm Wells là một công cụ đã được xác thực được sử dụng để đánh giá xác suất trước xét nghiệm của một người bệnh có DVT. Ban đầu nó được nghiên cứu ở người bệnh nghi ngờ DVT lần đầu và gán giá trị điểm cho các phát hiện lâm sàng khác nhau, chẳng hạn như bất động gần đây, đau tại chỗ, phù bắp chân, phù lõm, ung thư hiện tại hoặc đang hoạt động, và phân tầng người bệnh thành xác suất thấp, trung bình và cao của DVT. Thang điểm Wells sửa đổi kết hợp DVT trước đó vào thuật toán và phân biệt người bệnh thành hoặc không có khả năng hoặc có khả năng có DVT. Việc thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán để xác nhận sự hiện diện của DVT chỉ nên được thực hiện sau khi xác định xác suất của người bệnh có DVT.

Ở người bệnh mà thang điểm Wells xác định xác suất thấp của DVT, khuyến nghị là thực hiện xét nghiệm D-dimer. Mức D-dimer thấp loại trừ một cách hiệu quả khả năng có DVT. Nếu D-dimer tăng cao hoặc nếu người bệnh được dự kiến sẽ có D-dimer tăng cao vì bất kỳ lý do nào khác, nên thực hiện siêu âm. Ở những người có xác suất trung bình của DVT, D-dimer không đặc hiệu và siêu âm được ưa thích.

CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU

Siêu âm Doppler hiện là công cụ phổ biến nhất để phát hiện DVT, vì nó rất chính xác trong việc phát hiện DVT có triệu chứng (độ nhạy 93% đối với DVT cấp tính, có triệu chứng, dưới đầu gối), không xâm lấn và dễ dàng lặp lại. Độ nhạy và độ đặc hiệu của nó thấp hơn nhiều đối với DVT không triệu chứng nhưng nó vẫn là xét nghiệm được lựa chọn. Phát hiện siêu âm gợi ý DVT cấp tính là tĩnh mạch bị ảnh hưởng phình to, thiếu tiếng vang trong lòng mạch, giảm khả năng nén, và thiếu tuần hoàn bàng hệ đáng kể.

Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng Ngực Hoa Kỳ, chụp tĩnh mạch có cản quang, liên quan đến việc tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch chân và quan sát sự lấp đầy gần, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán DVT. Tuy nhiên, do chi phí, tính chất xâm lấn, nhu cầu về thuốc cản quang, và khả năng sẵn có hạn chế nói chung, nó không được sử dụng phổ biến. Một lựa chọn thay thế cho điều này là chụp CT tĩnh mạch, tương tự tiêm thuốc cản quang để đánh giá sự lấp đầy tĩnh mạch chân, nhưng thay vào đó sử dụng tĩnh mạch cánh tay làm vị trí tiêm.

Các xét nghiệm khác, hiện đã lỗi thời, để chẩn đoán DVT bao gồm xét nghiệm hấp thu fibrinogen có đánh dấu phóng xạ và đo xu hướng tăng trở kháng.

CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI (PE)

Phương pháp chẩn đoán thuyên tắc phổi phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng của người bệnh cũng như xác suất trước xét nghiệm của người bệnh có PE. Đối với những người không ổn định về huyết động, khuyến nghị ưu tiên hồi sức ban đầu, đặt nội khí quản và thông khí cơ học nếu cần; siêu âm tim qua thành ngực có thể ghi nhận các dấu hiệu căng thẳng hoặc suy tâm thất phải (RV). Nếu người bệnh có nguy cơ cao bị PE, đề xuất sử dụng thuốc chống đông thực nghiệm. Ở người bệnh có nguy cơ thấp hoặc trung bình bị PE được hồi sức thành công, hướng dẫn đề xuất theo cùng một cách tiếp cận chẩn đoán xác định được sử dụng cho những người có ổn định huyết động ban đầu. Cuối cùng, đối với người bệnh mà không thể đạt được sự ổn định huyết động và không thể có chẩn đoán xác định, chẩn đoán giả định PE có thể được thực hiện dựa trên sự hiện diện của căng thẳng RV trên siêu âm tim hoặc DVT trên siêu âm nén chi dưới.

Xác suất trước xét nghiệm là quan trọng để xem xét không chỉ đối với DVT, mà còn đối với PE. Thang điểm Wells hoặc Thang điểm Wells Sửa đổi có thể được sử dụng và ở người bệnh ngoại trú được bổ sung thêm bởi quy tắc Tiêu chí Loại trừ Thuyên tắc Phổi (PERC), đánh giá khả năng PE ở người bệnh có điểm Wells <2. Điều này có thể giúp xác định người bệnh mà nguy cơ xét nghiệm PE lớn hơn nguy cơ của PE và bao gồm tám tiêu chí: tuổi <50, mạch <100, bão hòa oxy từ 95% trở lên, không ho ra máu, không sử dụng estrogen, không có DVT hoặc PE trước đó, không phù một bên chân, và không phẫu thuật hoặc chấn thương yêu cầu nhập viện trong 4 tuần trước.

Quét V/Q phát hiện PE ở khoảng một phần ba người bệnh mắc bệnh. Để chẩn đoán PE, phải có khiếm khuyết tưới máu đoạn hoặc dưới đoạn với thông khí bình thường. Mặc dù là một xét nghiệm có độ nhạy cao (98%), nó có độ đặc hiệu kém (10%) và không được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Tuy nhiên, nó có thể có giá trị ở người bệnh mà chụp mạch CT là chống chỉ định (tức là dị ứng thuốc cản quang, suy thận) hoặc không kết luận được.