[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 30. Bảo tồn Khả năng Sống của Thai nhi Trong Phẫu thuật Không phải Tim mạch

Chăm sóc người bệnh mang thai cần phẫu thuật là một thách thức. Tác động của thuốc gây mê lên thai nhi đang phát triển tiếp tục được nghiên cứu và các vấn đề liên quan đến người bệnh mang thai đã thay đổi. Điểm quan trọng nhất cần nhớ khi gây mê cho người bệnh mang thai cần phẫu thuật là quy trình này sẽ liên quan đến việc chăm sóc hai người bệnh, với người mẹ là người bệnh chính và thai nhi là người bệnh thứ cấp. Nhìn chung, chăm sóc tối ưu cho người mẹ cũng đồng nghĩa với chăm sóc tốt cho thai nhi. Nguyên tắc này quan trọng hơn bất kỳ vấn đề nào khác nhưng không phủ nhận việc xem xét các tác động của thuốc gây mê đối với thai nhi và những thay đổi sinh lý của thai kỳ.

Có Nên Đặt Người bệnh Mang thai ở Tư thế Nghiêng Khi Phẫu thuật Không?

Nếu người bệnh mang thai trải qua phẫu thuật ở tư thế nằm ngửa, có lo ngại về hội chứng hạ huyết áp khi nằm ngửa. Ở tư thế này, tử cung chứa thai ép vào động mạch chủ, làm giảm dòng máu đến tử cung, và ép vào tĩnh mạch chủ, làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về. Hội chứng này xảy ra khi thai kỳ lớn hơn 20 tuần. Nghiên cứu chụp mạch máu được thực hiện trên phụ nữ mang thai đủ tháng cho thấy sự chèn ép này. Áp lực động mạch và tĩnh mạch đùi được đo, với sự tăng áp lực tĩnh mạch đùi và giảm áp lực động mạch đùi khi người bệnh mang thai được đặt ở tư thế nằm ngửa. Trong 100 người bệnh mang thai đủ tháng, 41% người bệnh có sự giảm huyết áp 10% hoặc hơn khi nằm ở tư thế ngửa. Sự tăng nhịp tim đi kèm với sự giảm này. Điều chỉnh vị trí sang tư thế nghiêng trái đưa huyết động về mức cơ bản. Không cần thiết phải nghiêng hoàn toàn; thay vào đó, huyết động trở về mức cơ bản với độ nghiêng chỉ cần 20-30 độ. Nhiều người cho rằng nên nghiêng càng nhiều càng tốt. Các nghiên cứu sau đó về nghiêng bên dẫn đến thực hành nghiêng người bệnh hoặc sử dụng nêm để đặt tử cung sang trái trong quá trình phẫu thuật ở người bệnh mang thai. Nhiều tác động bất lợi từ tư thế nằm ngửa đã được mô tả như nhiễm toan thai nhi và giảm cung cấp oxy cho thai nhi.

Hai mươi phụ nữ khỏe mạnh mang thai đủ tháng đã được xác định thể tích tâm thu, áp lực động mạch và cung lượng tim ở các tư thế khác nhau. Ở tư thế đứng, không có sự chèn ép động-tĩnh mạch chủ và cung lượng tim là lớn nhất. Ở tư thế nghiêng trái 45 độ, cung lượng tim lớn nhất so với tư thế nghiêng phải. Trong 32 phụ nữ mang thai đủ tháng, cung lượng tim, thể tích tâm thu và nhịp tim được đo bằng phương pháp đo tim mạch theo trở kháng sinh học. Cung lượng tim và thể tích tâm thu lớn nhất khi phụ nữ ở tư thế nghiêng trái 15 độ, với cung lượng tim thấp nhất khi phụ nữ nằm ngửa (CO 7,0 L/phút so với 6,5 L/phút). Sử dụng Doppler trên xương ức, cung lượng tim được đo ở 157 người bệnh mang thai đủ tháng không chuyển dạ ở các tư thế nghiêng 0 độ, 7,5 độ, 15 độ và nghiêng hoàn toàn. Cung lượng tim tăng cho đến khi nghiêng trái 15 độ mà không có sự tăng đáng kể về mặt thống kê khi chuyển từ 15 độ sang nghiêng hoàn toàn. Mức độ chèn ép động-tĩnh mạch chủ khác nhau giữa các người bệnh mang thai, không phải tất cả người bệnh đều bị ảnh hưởng như nhau.

Khái niệm về chèn ép động-tĩnh mạch chủ đã bị thách thức. Sử dụng chụp cộng hưởng từ, động mạch chủ và tĩnh mạch chủ ở phụ nữ mang thai đủ tháng được kiểm tra. Các tư thế của phụ nữ là nằm ngửa, nghiêng 15 độ, 30 độ và 45 độ. Bàn không được nghiêng, thay vào đó sử dụng miếng xốp nêm. Tĩnh mạch chủ bị chèn ép khi người bệnh ở tư thế nằm ngửa. Sự chèn ép không cải thiện với độ nghiêng 15 độ; và nó không cải thiện cho đến khi đạt được độ nghiêng 30 độ. Cách duy nhất để ngăn chặn sự chèn ép của tĩnh mạch chủ là đặt người bệnh nghiêng 30 độ, một vị trí mà các bác sĩ phẫu thuật không thể thực hiện phẫu thuật. Hơn nữa, ở tư thế nằm ngửa, động mạch chủ không bị chèn ép. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy chèn ép động-tĩnh mạch chủ chỉ là chèn ép tĩnh mạch chủ ở tư thế nằm ngửa. Một nghiên cứu tiếp theo đã xác nhận những kết quả này. Ở phụ nữ trải qua phẫu thuật lấy thai theo kế hoạch, không có sự khác biệt về pH dây rốn miễn là huyết áp được duy trì ở mức cơ bản bất kể người bệnh được đặt ở tư thế nằm ngửa hay nghiêng 15 độ (Bảng 30.1).

Cân nặng cơ thể có mối tương quan nghịch với pH dây rốn của trẻ sơ sinh được sinh ra từ các bà mẹ trong quá trình gây tê tủy sống. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 5742 phụ nữ trải qua phẫu thuật lấy thai theo kế hoạch trong quá trình gây tê tủy sống, chỉ số khối cơ thể (BMI) có mối tương quan nghịch với pH dây rốn. Đối với mỗi mức tăng 10 đơn vị BMI, pH dây rốn giảm 0,01 và thâm hụt kiềm tăng 0,26 mmol/L. Những người bệnh mang thai có BMI từ 40 kg/m² trở lên có pH dây rốn trung bình là 7,22. Trong nhóm này, 7,7% người bệnh béo phì bệnh lý có pH dây rốn <7,10. Chèn ép động-tĩnh mạch chủ có thể nặng hơn ở người bệnh mang thai béo phì. Kiểm tra kết quả gây mê ở 142 người bệnh mang thai béo phì bệnh lý nhận gây tê tủy sống cho thấy tỷ lệ hạ huyết áp sâu cao hơn ở những người bệnh mang thai béo phì bệnh lý. Ngoài ra, hướng dẫn hồi sức tim phổi cho người bệnh mang thai khuyến nghị ép tim được thực hiện với tốc độ 100 lần/phút ở độ sâu 2 inch và tỷ lệ ép ngực thông khí là 30:2, đồng thời duy trì đặt tử cung sang trái bằng tay.

Mặc dù đặt tử cung sang trái được khuyến nghị trong phẫu thuật khi mang thai, nhưng điều này không bắt buộc. Nếu bác sĩ phẫu thuật không thể thực hiện thủ thuật với tử cung được đặt lệch, có thể chấp nhận thực hiện phẫu thuật với người bệnh ở tư thế nằm ngửa miễn là áp lực được duy trì.

Bảng 30.1 Ảnh hưởng của tư thế người bệnh lên kết quả thai nhi/mẹ.

Nghiêng bàn 15 độ cải thiện cung lượng tim nhưng không có tác động tiêu cực đến trẻ sơ sinh miễn là áp lực được duy trì bằng phenylephrine.

Gây mê Trong Thai kỳ Có Ảnh hưởng đến Thai nhi không?

Ước tính 1 trong 500 người bệnh mang thai sẽ cần phẫu thuật không liên quan đến thai kỳ. Mối quan tâm lớn nhất đối với người bệnh mang thai là tác động của thuốc gây mê lên thai nhi, cả về dị tật bẩm sinh và về học tập. Tất cả các thuốc gây mê đều bị nghi ngờ là tác nhân gây quái thai trong các nghiên cứu trên động vật. Tuy nhiên, mô hình động vật không tái tạo tình huống lâm sàng vì liều thuốc sử dụng cao hơn nhiều so với liều dùng trong lâm sàng. Để gây ra tác dụng gây quái thai, người mẹ phải tiếp xúc với một mức thuốc nhất định trong một khoảng thời gian cụ thể tại một thời điểm cụ thể trong thai kỳ. Để đánh giá tính gây quái thai của gây mê toàn thân, các nghiên cứu dân số phải được sử dụng.

Khi xem xét về sinh quái học, phẫu thuật trong ba tháng đầu thai kỳ là trọng tâm chính vì đây là thời kỳ các cơ quan của thai nhi đang được hình thành. Snider và Webster là những người đầu tiên nghiên cứu tác động của gây mê và phẫu thuật trong thai kỳ. Các tác giả này đã đánh giá hồ sơ y tế của 9073 phụ nữ sinh con từ tháng 7 năm 1959 đến tháng 8 năm 1964. Trong số những phụ nữ này, 147 người (1,6%) đã trải qua phẫu thuật trong thai kỳ. Không có sự gia tăng dị tật bẩm sinh ở nhóm được phẫu thuật; lưu ý rằng không có loại thuốc nào được sử dụng vào thời điểm đó hiện đang được sử dụng. Brodsky và cộng sự có cách tiếp cận khác, gửi bảng câu hỏi đến nha sĩ và trợ lý nha khoa để xác định phụ nữ mang thai đã trải qua phẫu thuật trong thai kỳ và xác định những người bệnh mang thai đã có tiếp xúc nghề nghiệp với nitơ oxit hoặc các thuốc gây mê dạng hơi. Họ đã xác định 287 phụ nữ đã trải qua phẫu thuật trong thai kỳ. Trong số những phụ nữ này, 187 người đã phẫu thuật trong ba tháng đầu thai kỳ. Một số lượng lớn, 3624 phụ nữ, chỉ có tiếp xúc nghề nghiệp. Không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh của phụ nữ đã trải qua phẫu thuật trong thai kỳ so với nhóm đối chứng không phẫu thuật. Hơn nữa, không có sự gia tăng dị tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh sinh ra từ phụ nữ có tiếp xúc nghề nghiệp. Sử dụng dữ liệu bảo hiểm y tế từ tỉnh Manitoba, Duncan và cộng sự đã xác nhận các kết quả trước đó. Mazze và Kallen đã thực hiện nghiên cứu lớn nhất bằng cách kiểm tra các trường hợp từ ba cơ sở đăng ký y tế của Thụy Điển từ năm 1973 đến năm 1981. Các tác giả đã xác định 5405 phụ nữ đã trải qua phẫu thuật trong thai kỳ. Trong số những phụ nữ này, 65% nhận gây mê toàn thân và 2248 người đã phẫu thuật trong ba tháng đầu thai kỳ. Các tác giả không tìm thấy tăng tỷ lệ dị tật bẩm sinh. Một cách tiếp cận khác là thực hiện nghiên cứu kiểm soát trường hợp. Trong số 20.830 phụ nữ mang thai có con sinh ra với dị tật bẩm sinh, 31 người bệnh đã trải qua phẫu thuật và gây mê. Tỷ lệ này không khác với 35.727 phụ nữ có con sinh ra không có dị tật, 73 người đã phẫu thuật trong thai kỳ. Không có tỷ lệ phẫu thuật và gây mê cao hơn đối với bất kỳ dị tật bẩm sinh nào.

Mặc dù không có nghiên cứu trước đây nào có thể liên kết gây mê và phẫu thuật với dị tật bẩm sinh khi thực hiện trong thai kỳ, những nghiên cứu này phải được lặp lại vì sự lựa chọn các chất gây mê tĩnh mạch, chất gây mê hô hấp và thuốc giãn cơ thay đổi. Các thuốc gây mê được sử dụng hiện nay khác với những thuốc được đưa vào nghiên cứu của Mazze và Kallen. Trong một nghiên cứu trên 6.486.280 phụ nữ mang thai nhập viện từ năm 2002 đến năm 2012, 47.628 trong số những phụ nữ này đã phẫu thuật trong thai kỳ. Không có sự gia tăng dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên, nghiên cứu này đã xác nhận niềm tin trước đó. Phẫu thuật và gây mê trong thai kỳ, đặc biệt là phẫu thuật bụng, làm tăng nguy cơ thai chết lưu, sinh non và kéo dài thời gian nằm viện. Mặc dù nguy cơ phẫu thuật trong thai kỳ là thấp, nhưng có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, chủ yếu là nhiễm trùng đường tiết niệu.

Mặc dù những dữ liệu này, tình trạng nitơ oxit như một chất độc đối với sinh sản tiếp tục được tranh luận. Nitơ oxit là chất gây quái thai ở động vật. Nó ức chế methionine synthetase, một enzyme cần thiết cho quá trình chuyển hóa folate. Mặc dù các nghiên cứu trước đây, các tác giả khác đã đưa ra giả thuyết về mối liên hệ. Kallen và Mazze đã xem xét lại cơ sở dữ liệu của họ và lưu ý sáu trẻ sơ sinh bị khiếm khuyết ống thần kinh. Con số này cao hơn nhiều so với số dự kiến, 2,2 (tỷ lệ 1 trên 1000 ca sinh). Các tác giả đã đưa ra giả thuyết nitơ oxit như một nguyên nhân có thể, mặc dù số lượng và mức độ tiếp xúc không hỗ trợ quan điểm này. Một nghiên cứu khác đã kiểm tra trẻ sơ sinh sinh ra với khiếm khuyết hệ thần kinh trung ương ở Atlanta từ năm 1968 đến năm 1980, được ghép cặp với nhóm đối chứng theo chủng tộc, bệnh viện sinh và thời kỳ sinh. Trong số 694 bà mẹ của trẻ sơ sinh có khiếm khuyết hệ thần kinh trung ương, 12 người báo cáo tiếp xúc với thuốc gây mê trong ba tháng đầu thai kỳ (34 trong số 2984 bà mẹ thuộc nhóm đối chứng báo cáo tiếp xúc như vậy), cho tỷ số chênh (odds ratio) là 1,7 (khoảng tin cậy [CI], 0,8 đến 33; không có ý nghĩa thống kê). Tuy nhiên, khi kiểm tra trẻ sơ sinh bị não úng thủy và khiếm khuyết mắt, tỷ số chênh tăng lên 39,6 (CI, 7,5 đến 208,2). Mặc dù tỷ số chênh cho thấy ý nghĩa thống kê, điều quan trọng là phải kiểm tra tỷ lệ thực tế. Có tám trẻ sơ sinh bị khiếm khuyết này, trong đó ba trẻ tiếp xúc với thuốc gây mê trong ba tháng đầu thai kỳ. Kết quả này nhiều do số lượng nhỏ và áp dụng thống kê không phù hợp.

Năm 2016, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phát hành một tuyên bố liên quan đến việc sử dụng thuốc gây mê ở trẻ em và phụ nữ mang thai: “việc sử dụng lặp lại hoặc kéo dài các thuốc gây mê và an thần trong các ca phẫu thuật hoặc thủ thuật ở trẻ em dưới 3 tuổi hoặc ở phụ nữ mang thai trong ba tháng cuối thai kỳ có thể ảnh hưởng đến sự phát triển não bộ của trẻ em.” FDA sau đó nói rằng có lẽ an toàn sau khi xem xét nghiên cứu. Năm 2017, tuyên bố được cập nhật để bổ sung thông tin về mất tế bào thần kinh trong các mô hình động vật và việc tiếp xúc kéo dài hoặc nhiều lần “có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự phát triển não bộ.” Tuyên bố này đã đưa khả năng gây độc thần kinh liên quan đến thuốc gây mê lên hàng đầu và khiến nhiều người tự hỏi làm thế nào nó sẽ ảnh hưởng đến thực hành lâm sàng (Bảng 30.2).

Bảng 30.2 Thuốc mà Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ khuyến nghị ghi nhãn cảnh báo liên quan đến sự phát triển của não bộ trẻ sơ sinh khi sử dụng trong ba tháng cuối thai kỳ.