[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 31. Phẫu thuật tim

SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy

Chương 31. Phẫu thuật Tim
Cardiac Surgery – Pingping Song, Michael Holmes and G. Burkhard Mackensen
Perioperative Medicine, 31, 487-504

Mỗi năm, có hơn 500.000 ca phẫu thuật tim được thực hiện tại Hoa Kỳ, và cho đến gần đây, con số này vẫn tiếp tục tăng hàng năm. Người bệnh phẫu thuật tim thường được nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) để theo dõi quá trình hồi phục sau gây mê và phẫu thuật, tối ưu hóa huyết động, cai thở máy và theo dõi các biến chứng có thể xảy ra. ICU đã trở thành khu vực chính yếu nơi diễn ra quá trình chuyển tiếp phức tạp từ phòng mổ đến chăm sóc chuyên sâu. Với số lượng lớn các ca phẫu thuật tim, việc chăm sóc hậu phẫu cho những người bệnh này chiếm một tỷ lệ đáng kể trong các ca nhập ICU tại nhiều cơ sở y tế.

Các đơn vị chăm sóc tích cực phẫu thuật tim ngực (CT-ICU) đã phát triển thành một thực thể riêng biệt so với ICU ngoại khoa thông thường do việc quản lý người bệnh phẫu thuật tim đã trở nên thuận tiện hơn và được điều trị theo thuật toán. Chăm sóc tích cực được quản lý tốt nhất khi dịch vụ được thiết kế cho một quần thể đồng nhất với các vấn đề y tế và phẫu thuật được xác định rõ ràng.

Theo truyền thống, người bệnh phẫu thuật tim thường ở lại ICU trong vài ngày trước khi xuất viện đến khoa thường hoặc đơn vị chăm sóc trung gian. Trong thập kỷ qua, quản lý ICU đã thay đổi để đáp ứng với sự thay đổi của quần thể người bệnh, kỹ thuật phẫu thuật và gây mê mới, cũng như sự phát triển của chăm sóc y tế quản lý. Người bệnh được phẫu thuật tim hiện nay có tuổi cao hơn đáng kể do số lượng người bệnh được nong mạch và đặt stent tăng lên. Liệu pháp nội khoa tích cực và kỹ thuật tái tưới máu không phẫu thuật cũng dẫn đến việc người bệnh đến phẫu thuật ở giai đoạn bệnh tiến triển hơn và có nhiều bệnh đồng mắc hơn. Hơn nữa, với thị trường hiện tại của các tổ chức bảo trì sức khỏe (HMO) và các chiến lược kiềm chế chi phí khác, có xu hướng ngày càng tăng hướng tới cải thiện phục hồi sau phẫu thuật tim (ERAS), thúc đẩy việc trở lại các hoạt động bình thường sớm hơn. Những sáng kiến này nhằm mục đích giảm biến chứng, tăng tốc chăm sóc (ví dụ: fast track), đường dẫn chăm sóc lâm sàng, và xuất viện sớm hơn từ chăm sóc tích cực.

Với sự phát triển của phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu, tuần hoàn ngoài cơ thể ấm và kỹ thuật bắc cầu không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể, các phẫu thuật viên tim đã thay đổi các yêu cầu về quy trình hồi phục hậu phẫu thông thường. Xu hướng chung là chuyển từ kỹ thuật gây mê dựa trên liều cao opioid trong quá khứ sang các hình thức gây mê cân bằng mới với các thuốc khởi mê tác dụng ngắn hơn (propofol và etomidate), các thuốc mê hô hấp (isoflurane và sevoflurane), và giảm liều opioid cho phép người bệnh hồi phục nhanh hơn từ gây mê. Xu hướng này đi kèm với việc áp dụng giảm đau đa phương thức sau phẫu thuật bao gồm thuốc giảm đau không steroid đường tĩnh mạch và gây tê vùng (cả thần kinh và tê mặt phẳng). Do đó, các bác sĩ hồi sức cần phát triển các chiến lược để quản lý quần thể người bệnh luôn thay đổi này một cách hiệu quả và tiết kiệm chi phí trong khi vẫn duy trì chất lượng và giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Quản lý hậu phẫu hiệu quả phụ thuộc rất nhiều vào tình trạng tiền phẫu của từng người bệnh, các sự kiện trong quá trình phẫu thuật, và tình trạng khi đến ICU.

Mặc dù phần lớn các cơ sở sử dụng ICU phẫu thuật hoặc CT-ICU chuyên biệt để chăm sóc hậu phẫu, việc tránh nhập ICU hoàn toàn có thể là tương lai cho một số quần thể người bệnh được lựa chọn: một số cơ sở sử dụng các đơn vị chăm sóc trung gian hoặc chăm sóc tích cực lưu trú ngắn cho quá trình cai thở máy và chăm sóc phụ thuộc cao.

Vận chuyển và Đánh giá ban đầu

Việc vận chuyển người bệnh vừa phẫu thuật tim từ phòng mổ đến ICU không phải không có rủi ro và nên được thực hiện một cách nhẹ nhàng nhất có thể. Các vấn đề gặp phải trong quá trình vận chuyển bao gồm thay đổi sinh lý cấp tính (giảm thể tích máu là phổ biến nhất), tỉnh đột ngột, hoặc chảy máu nghiêm trọng. Sau khi phẫu thuật hoàn tất và người bệnh được ổn định trong phòng mổ, người bệnh được vận chuyển đến ICU trong khi vẫn đang thoát mê. Để cải thiện sự thoải mái và an toàn, người bệnh thường được theo dõi (điện tâm đồ [ECG], theo dõi huyết áp xâm lấn [BP], và đo oxy mạch) và duy trì an thần với các thuốc tác dụng ngắn như propofol hoặc dexmedetomidine bổ sung với opioid khi cần thiết. Điều này cho phép người bệnh tỉnh dần trong ICU trong khi nhóm chuyên gia hồi sức tiếp tục theo dõi tưới máu các cơ quan và biến chứng sau phẫu thuật.

NHẬP ICU