Trọng tâm của chương này là các khái niệm trong giai đoạn chu phẫu liên quan đến phẫu thuật lồng ngực tổng quát. Các lĩnh vực sẽ được đề cập bao gồm đánh giá dự trữ phổi trước phẫu thuật, phòng ngừa các biến chứng phổi sau phẫu thuật với trọng tâm vào cai thuốc lá và bằng chứng hiện tại về việc sử dụng liệu pháp khí dung kích thích (incentive spirometry), phòng ngừa rối loạn nhịp tim, và đánh giá toàn diện vai trò của các phác đồ phục hồi nhanh trong phẫu thuật lồng ngực. Mặc dù phần lớn nội dung tập trung vào phẫu thuật cắt phổi, các nguyên tắc được nêu chi tiết trong chương này có thể áp dụng cho các khía cạnh chu phẫu của bất kỳ thủ thuật phẫu thuật lồng ngực tổng quát nào.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG PHỔI TRƯỚC PHẪU THUẬT

Chức năng phổi, khả năng của phổi cung cấp oxy cho cơ thể và loại bỏ carbon dioxide, là một yếu tố quan trọng đối với sức khỏe chu phẫu của người bệnh. Đánh giá dự trữ phổi là một yếu tố quan trọng trong việc phân tầng nguy cơ và xác định tính đủ điều kiện của người bệnh cho phẫu thuật cắt phổi.

Đánh giá toàn diện về dự trữ phổi để xác định tính đủ điều kiện cho phẫu thuật cắt phổi bao gồm ba lĩnh vực: các xét nghiệm chức năng phổi, khả năng gắng sức, và giá trị dự đoán sau phẫu thuật (lượng dự trữ phổi sau cắt phổi).

Các xét nghiệm chức năng phổi

Phế dung kế đo thể tích mà một người có thể hít vào và thở ra, trong khi khả năng khuếch tán đo chức năng, đặc biệt là đo sự khuếch tán khí trong phổi (khả năng trao đổi CO2 lấy O2). Theo hướng dẫn từ Hội Hô hấp Châu Âu (ERS) và Hội Phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS), cả phế dung kế (cụ thể là FEV1 [thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây]) và đánh giá khả năng khuếch tán của phổi (DLCO) là những yếu tố quan trọng nhất để đánh giá tình trạng chức năng phổi trước phẫu thuật.

Mặc dù các hướng dẫn trước đây từ Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) năm 2007 và Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) chọn lọc về việc sử dụng đánh giá DLCO, nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng giảm mức DLCO là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu, ngay cả ở những người bệnh có FEV1 bình thường.

Đánh giá các xét nghiệm chức năng phổi (PFTs)

▪ Nếu cả FEV1 và DLCO đều lớn hơn 80% giá trị dự đoán, không cần xét nghiệm thêm.

▪ Khi ít nhất một trong các thông số (FEV1 hoặc DLCO) nhỏ hơn 80% giá trị dự đoán, bước tiếp theo là đánh giá khả năng gắng sức của người bệnh.

Khả năng gắng sức

Xét nghiệm chính xác nhất trong số các đánh giá gắng sức là xét nghiệm gắng sức tim phổi (CPET). CPET có thể được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc trên máy đạp xe. Phép đo khả năng gắng sức là lượng oxy tiêu thụ đỉnh được biểu thị bằng thông số VO2 max. Giảm VO2 max dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng sau cắt phổi.

Các giá trị cụ thể quan trọng:

▪ Lớn hơn 75% giá trị dự đoán hoặc >20 mL/kg/phút: an toàn để tiến hành cắt phổi;

▪ Nhỏ hơn 65% giá trị dự đoán hoặc <16 mL/kg/phút: không khuyến nghị cắt phổi.

Phê bình về CPET đã được đưa ra liên quan đến cả độ khó của việc thực hiện xét nghiệm và chi phí quá cao. Các phương pháp chi phí thấp khác để đánh giá khả năng gắng sức bao gồm xét nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT), xét nghiệm đi bộ con thoi, và xét nghiệm leo cầu thang.

Khoảng cách di chuyển trong 6MWT có mối tương quan tốt nhất với giá trị VO2 ở người bệnh ghép phổi nhưng có mối tương quan ít hơn với các biến chứng sau cắt phổi. Trong quá trình xét nghiệm đi bộ con thoi, người bệnh đi bộ giữa hai điểm cách nhau 10 mét và tăng nhịp độ (tốc độ) theo tín hiệu trong quá trình xét nghiệm. Khoảng cách di chuyển trong xét nghiệm này tương quan tốt với VO2 max đối với phần lớn người bệnh. Những người bệnh đi được ít hơn 250 mét có nguy cơ biến chứng sau cắt phổi tăng đáng kể.

Trong quá trình xét nghiệm leo cầu thang, người bệnh leo các tầng cầu thang, với đánh giá cả khoảng cách và số tầng. Người bệnh leo được ít hơn ba tầng có khả năng bị biến chứng cao gấp hai lần, tỷ lệ tử vong tăng 13 lần, và chi phí điều trị tăng 2,5 lần, so với những người có thể leo năm tầng cầu thang. Tất cả người bệnh có thể leo được hơn năm tầng cầu thang đều có thể trải qua phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phổi một cách an toàn.

Giá trị dự đoán sau phẫu thuật

Sau khi đánh giá PFTs và khả năng gắng sức, bước cuối cùng là tính toán giá trị dự đoán sau phẫu thuật của FEV1 và DLCO. Công thức sử dụng kết hợp số lượng phân đoạn phế quản phổi được loại bỏ tại thời điểm cắt phổi. Số lượng phân đoạn phế quản phổi trên mỗi thùy:

Phổi phải: thùy trên (3), thùy giữa (2), thùy dưới (5) Phổi trái: thùy trên (5–3 đỉnh + 2 lưỡi), thùy dưới (4)

Công thức: Giá trị dự đoán sau phẫu thuật (PPO) = (Giá trị trước phẫu thuật) × (19 – số phân đoạn cắt bỏ) ÷ 19