Trọng tâm của chương này là các khái niệm trong giai đoạn chu phẫu liên quan đến phẫu thuật lồng ngực tổng quát. Các lĩnh vực sẽ được đề cập bao gồm đánh giá dự trữ phổi trước phẫu thuật, phòng ngừa các biến chứng phổi sau phẫu thuật với trọng tâm vào cai thuốc lá và bằng chứng hiện tại về việc sử dụng liệu pháp khí dung kích thích (incentive spirometry), phòng ngừa rối loạn nhịp tim, và đánh giá toàn diện vai trò của các phác đồ phục hồi nhanh trong phẫu thuật lồng ngực. Mặc dù phần lớn nội dung tập trung vào phẫu thuật cắt phổi, các nguyên tắc được nêu chi tiết trong chương này có thể áp dụng cho các khía cạnh chu phẫu của bất kỳ thủ thuật phẫu thuật lồng ngực tổng quát nào.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG PHỔI TRƯỚC PHẪU THUẬT

Chức năng phổi, khả năng của phổi cung cấp oxy cho cơ thể và loại bỏ carbon dioxide, là một yếu tố quan trọng đối với sức khỏe chu phẫu của người bệnh. Đánh giá dự trữ phổi là một yếu tố quan trọng trong việc phân tầng nguy cơ và xác định tính đủ điều kiện của người bệnh cho phẫu thuật cắt phổi.

Đánh giá toàn diện về dự trữ phổi để xác định tính đủ điều kiện cho phẫu thuật cắt phổi bao gồm ba lĩnh vực: các xét nghiệm chức năng phổi, khả năng gắng sức, và giá trị dự đoán sau phẫu thuật (lượng dự trữ phổi sau cắt phổi).

Các xét nghiệm chức năng phổi

Phế dung kế đo thể tích mà một người có thể hít vào và thở ra, trong khi khả năng khuếch tán đo chức năng, đặc biệt là đo sự khuếch tán khí trong phổi (khả năng trao đổi CO2 lấy O2). Theo hướng dẫn từ Hội Hô hấp Châu Âu (ERS) và Hội Phẫu thuật Lồng ngực Châu Âu (ESTS), cả phế dung kế (cụ thể là FEV1 [thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây]) và đánh giá khả năng khuếch tán của phổi (DLCO) là những yếu tố quan trọng nhất để đánh giá tình trạng chức năng phổi trước phẫu thuật.

Mặc dù các hướng dẫn trước đây từ Hiệp hội Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) năm 2007 và Hiệp hội Lồng ngực Anh (BTS) chọn lọc về việc sử dụng đánh giá DLCO, nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng giảm mức DLCO là một yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng chu phẫu, ngay cả ở những người bệnh có FEV1 bình thường.

Đánh giá các xét nghiệm chức năng phổi (PFTs)

▪ Nếu cả FEV1 và DLCO đều lớn hơn 80% giá trị dự đoán, không cần xét nghiệm thêm.

▪ Khi ít nhất một trong các thông số (FEV1 hoặc DLCO) nhỏ hơn 80% giá trị dự đoán, bước tiếp theo là đánh giá khả năng gắng sức của người bệnh.

Khả năng gắng sức

Xét nghiệm chính xác nhất trong số các đánh giá gắng sức là xét nghiệm gắng sức tim phổi (CPET). CPET có thể được thực hiện trên máy chạy bộ hoặc trên máy đạp xe. Phép đo khả năng gắng sức là lượng oxy tiêu thụ đỉnh được biểu thị bằng thông số VO2 max. Giảm VO2 max dẫn đến tăng nguy cơ biến chứng sau cắt phổi.

Các giá trị cụ thể quan trọng:

▪ Lớn hơn 75% giá trị dự đoán hoặc >20 mL/kg/phút: an toàn để tiến hành cắt phổi;

▪ Nhỏ hơn 65% giá trị dự đoán hoặc <16 mL/kg/phút: không khuyến nghị cắt phổi.

Phê bình về CPET đã được đưa ra liên quan đến cả độ khó của việc thực hiện xét nghiệm và chi phí quá cao. Các phương pháp chi phí thấp khác để đánh giá khả năng gắng sức bao gồm xét nghiệm đi bộ 6 phút (6MWT), xét nghiệm đi bộ con thoi, và xét nghiệm leo cầu thang.

Khoảng cách di chuyển trong 6MWT có mối tương quan tốt nhất với giá trị VO2 ở người bệnh ghép phổi nhưng có mối tương quan ít hơn với các biến chứng sau cắt phổi. Trong quá trình xét nghiệm đi bộ con thoi, người bệnh đi bộ giữa hai điểm cách nhau 10 mét và tăng nhịp độ (tốc độ) theo tín hiệu trong quá trình xét nghiệm. Khoảng cách di chuyển trong xét nghiệm này tương quan tốt với VO2 max đối với phần lớn người bệnh. Những người bệnh đi được ít hơn 250 mét có nguy cơ biến chứng sau cắt phổi tăng đáng kể.

Trong quá trình xét nghiệm leo cầu thang, người bệnh leo các tầng cầu thang, với đánh giá cả khoảng cách và số tầng. Người bệnh leo được ít hơn ba tầng có khả năng bị biến chứng cao gấp hai lần, tỷ lệ tử vong tăng 13 lần, và chi phí điều trị tăng 2,5 lần, so với những người có thể leo năm tầng cầu thang. Tất cả người bệnh có thể leo được hơn năm tầng cầu thang đều có thể trải qua phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phổi một cách an toàn.

Giá trị dự đoán sau phẫu thuật

Sau khi đánh giá PFTs và khả năng gắng sức, bước cuối cùng là tính toán giá trị dự đoán sau phẫu thuật của FEV1 và DLCO. Công thức sử dụng kết hợp số lượng phân đoạn phế quản phổi được loại bỏ tại thời điểm cắt phổi. Số lượng phân đoạn phế quản phổi trên mỗi thùy:

Phổi phải: thùy trên (3), thùy giữa (2), thùy dưới (5) Phổi trái: thùy trên (5–3 đỉnh + 2 lưỡi), thùy dưới (4)

Công thức: Giá trị dự đoán sau phẫu thuật (PPO) = (Giá trị trước phẫu thuật) × (19 – số phân đoạn cắt bỏ) ÷ 19

Theo truyền thống, giá trị PPO lớn hơn 50% là lý tưởng. Với sự cải thiện trong thực hành phẫu thuật và chăm sóc tích cực, giá trị PPO 40% là chấp nhận được và thậm chí có thể được xem xét xuống thấp tới 30% nếu việc chăm sóc diễn ra tại các trung tâm xuất sắc có kinh nghiệm vững chắc trong việc chăm sóc người bệnh nguy cơ cao.

Cân nhắc đặc biệt

Đối với người bệnh có dự trữ phổi cận giới hạn cần phẫu thuật cắt toàn bộ phổi để loại bỏ bệnh, đánh giá bổ sung bằng chụp phổi thông khí-tưới máu (VQ) có thể giúp xác định chức năng khu vực. Chụp VQ cũng hữu ích cho những người bệnh có phân bố bệnh phổi không đồng nhất (ví dụ: khí phế thũng ưu thế thùy trên; giãn phế quản khu vực cụ thể).

PHÒNG NGỪA BIẾN CHỨNG PHỔI SAU PHẪU THUẬT

Khi quyết định tiến hành can thiệp phẫu thuật, trọng tâm chuyển sang tối ưu hóa sức khỏe người bệnh trước can thiệp phẫu thuật, tiến hành phẫu thuật an toàn và hiệu quả, và phòng ngừa biến chứng sau phẫu thuật. Mặc dù cả ba đều là thành phần của phác đồ phục hồi nhanh, giờ đây chúng ta sẽ thảo luận về các bước phòng ngừa biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPCs). Các bước này bao gồm:

▪ Ngừng hút thuốc, 6 đến 8 tuần trước phẫu thuật tự chọn, nhưng có thể được thực hiện an toàn nếu ngày bỏ thuốc ít nhất 3 tuần trước ngày phẫu thuật.

▪ Thực hiện chế độ tập thể dục trước phẫu thuật, bao gồm thở sâu và luyện tập ho mạnh.

▪ Tối ưu hóa thuốc cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và các bệnh phổi khác. Điều này có thể bao gồm sử dụng thuốc giãn phế quản, steroid dạng hít hoặc uống, và kháng sinh để điều trị nhiễm trùng vi khuẩn ở phổi.

▪ Trì hoãn phẫu thuật và điều trị viêm phổi bằng kháng sinh đặc hiệu theo kết quả nuôi cấy, cũng như sử dụng hiệu quả liệu pháp vật lý lồng ngực.

▪ Tối đa hóa dinh dưỡng trước phẫu thuật tự chọn.

Thời điểm tối ưu để cai thuốc lá

Trên toàn cầu, 230 triệu người trưởng thành trải qua phẫu thuật lớn hàng năm, với các biến chứng tim phổi là một trong những biến chứng tàn khốc nhất. Khoảng 30% người bệnh trải qua phẫu thuật là người hút thuốc tại thời điểm phẫu thuật và đã biết rõ rằng hút thuốc lá có liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật, trong đó mối tương quan mạnh nhất là đối với các biến chứng hô hấp.

Thời gian tối ưu cai thuốc lá trước phẫu thuật là một vấn đề gây tranh luận. Theo lịch sử dựa trên hai nghiên cứu đoàn hệ từ Phòng khám Mayo về người bệnh bắc cầu động mạch vành, các khuyến nghị ban đầu khuyên nên cai thuốc lá tối thiểu 8 tuần trước phẫu thuật. Một cuốn sách giáo khoa lớn về gây mê trong những năm 1990 đã suy luận không chính xác rằng cai thuốc lá dưới 8 tuần có liên quan đến tăng biến chứng vì trong các nghiên cứu đoàn hệ có sự gia tăng không đáng kể về tỷ lệ ở nhóm đó. Sau đó, một số nghiên cứu đã xuất hiện chứng minh rằng cai thuốc lá ngắn trước phẫu thuật không liên quan đến tăng nguy cơ phổi.

Một đánh giá hệ thống về năm thử nghiệm cai thuốc lá chu phẫu đã chứng minh cai thuốc lá trước phẫu thuật làm giảm các biến chứng tổng hợp rộng sau phẫu thuật. Các chương trình cai thuốc lá trước phẫu thuật này có liên quan tích cực đến cai thuốc lá lâu dài (12 tháng). Dữ liệu thử nghiệm không cung cấp hướng dẫn về thời gian tối ưu để cai thuốc lá. Hướng dẫn gần nhất về thời gian tối thiểu của việc cai thuốc lá hiệu quả trước phẫu thuật đến từ một phân tích tổng hợp năm 2011 kết luận rằng bằng chứng có sẵn (đánh giá một số nghiên cứu nhận thừa nhận có sự không đồng nhất về các loại phẫu thuật và định nghĩa về biến chứng phổi) ủng hộ việc cai thuốc lá ít nhất 3 đến 4 tuần trước phẫu thuật. Đánh giá này được hỗ trợ về mặt sinh lý bởi thời gian cần thiết để các lợi ích phổi của việc cai thuốc lá thể hiện. Tuy nhiên, không nên quên rằng phẫu thuật là một cơ hội và động lực mạnh mẽ để cai thuốc lá và do đó ngoại trừ 48 đến 72 giờ đầu tiên sau khi cai thuốc lá có thể có tăng tiết dịch phế quản, bất kỳ khoảng thời gian nào cũng có thể là khoảng thời gian đủ tốt để cai thuốc lá trước can thiệp phẫu thuật.

Sử dụng liệu pháp khí dung kích thích

Các biến chứng phổi sau phẫu thuật (PPCs) chủ yếu được thấy trong phẫu thuật bụng, tim và lồng ngực, và có thể dẫn đến tỷ lệ bệnh tật, tử vong cao, tăng chi phí bệnh viện và kéo dài thời gian nằm viện. PPCs bao gồm xẹp phổi, viêm phổi, viêm phế quản, co thắt phế quản, đợt cấp COPD, suy hô hấp cấp, và thở máy kéo dài (hơn 48 giờ).

Khi đánh giá PPCs, các yếu tố chính góp phần bao gồm thở nông và thể tích khí lưu thông đơn điệu trong giai đoạn sau phẫu thuật. Gây mê, thuốc giảm đau opioid, và nâng đỡ từ đau sau phẫu thuật góp phần vào kiểu thở này.

Do đó, các kỹ thuật vật lý trị liệu để bung nở phổi đã được khuyến nghị như các chiến lược để ngăn ngừa và điều trị PPCs, cũng như để phục hồi chức năng thở trong giai đoạn sau phẫu thuật. Các kỹ thuật như hít sâu, liệu pháp khí dung kích thích (IS) và các bài tập áp lực đường thở dương kích thích việc tạo ra mức tăng áp suất xuyên phổi lớn và bền vững, với hậu quả là bung nở các đơn vị phế nang xẹp để ngăn ngừa và/hoặc điều trị PPCs.

Trong những năm 1960, thở áp lực dương ngắt quãng (IPPB) thường được sử dụng để ngăn ngừa biến chứng phổi sau phẫu thuật. Tuy nhiên, việc xem xét kỹ hơn đã xác định rằng không có bằng chứng về lợi ích để ủng hộ việc sử dụng rộng rãi. Giữa cuộc tranh cãi này xuất hiện liệu pháp khí dung kích thích được giới thiệu bởi Bartlett và cộng sự. Dựa trên khái niệm rằng ngáp có thể tạo ra lợi ích phổi cho người bệnh sau phẫu thuật, họ đã thiết kế một thiết bị để người bệnh bắt chước hơi thở vào tối đa kéo dài giống như ngáp để ngăn ngừa xẹp phổi.

Một số đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp đã được thực hiện về việc sử dụng IS trong giai đoạn chu phẫu và kết quả là không đồng nhất. Thomas và McIntosh đánh giá hiệu quả của IS, IPPB, và bài tập thở sâu trong việc ngăn ngừa PPCs ở người bệnh trải qua phẫu thuật bụng lớn. Các tác giả kết luận rằng IS và bài tập thở sâu dường như hiệu quả hơn không điều trị để ngăn ngừa PPCs, nhưng không có bằng chứng để xác định phương pháp nào tốt hơn. Overend và cộng sự đã tiến hành đánh giá hệ thống về việc sử dụng IS để ngăn ngừa PPCs và nhận thấy rằng trong 35 trong số 46 nghiên cứu, họ không thể chấp nhận kết luận vì có sai sót trong phương pháp luận. Trong số 11 nghiên cứu còn lại, chỉ có một nghiên cứu cho thấy bất kỳ tác động tích cực nào và trong nghiên cứu đó, IS, IPPB, và thở sâu đều hiệu quả như nhau so với không điều trị. Trong đánh giá hệ thống của Carvalho và cộng sự, các tác giả phần lớn không hài lòng với kết quả của IS. Khi phân tích chỉ những nghiên cứu đánh giá tác dụng của IS ở người bệnh trải qua phẫu thuật bụng, không có sự khác biệt đáng kể khi so sánh với các can thiệp khác. Kết quả trong phẫu thuật tim cũng tương tự thiếu sót.

Các đánh giá Cochrane bổ sung cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và phẫu thuật bụng trên không chứng minh bất kỳ bằng chứng đáng kể nào cho việc sử dụng IS. Agostini và Singh đã tiến hành đánh giá hệ thống về IS sau phẫu thuật lồng ngực, trong đó họ kết luận rằng bằng chứng sinh lý quả thực ủng hộ việc sử dụng IS sau phẫu thuật lồng ngực lớn. Một chương trình mới có IS như một thành phần (chương trình I COUGH) đã chứng minh giảm viêm phổi sau phẫu thuật và đặt nội khí quản không có kế hoạch. Đóng góp của thành phần cá nhân không được đo lường vì can thiệp diễn ra dưới dạng một gói (IS, ho, thở sâu, chăm sóc miệng [đánh răng và súc miệng hai lần mỗi ngày], ra khỏi giường ba lần mỗi ngày, và nâng cao đầu giường).

PHÒNG NGỪA RỐI LOẠN NHỊP TIM

Rung nhĩ (AF) đã được báo cáo xảy ra ở 12%-44% người bệnh sau phẫu thuật phổi và thực quản. Các yếu tố nguy cơ cho rung nhĩ sau phẫu thuật bao gồm giới tính nam, tuổi tăng, mức độ cắt phổi, mức độ cắt thực quản, tiền sử suy tim sung huyết, bệnh phổi nền, các đợt rung nhĩ trước phẫu thuật, thời gian thủ thuật, và các thủ thuật liên quan đến viêm màng ngoài tim sau phẫu thuật do phẫu tích quanh nhĩ. Về các loại phẫu thuật, những ca phẫu thuật có tỷ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật cao nhất là cắt toàn bộ phổi, cắt toàn bộ phổi ngoài màng phổi, và ghép phổi người lớn.

Sự khởi phát của AF thường xảy ra nhất vào ngày 2 và 3 sau phẫu thuật. Nguy cơ AF sau phẫu thuật sau đó giảm dần trong suốt một tháng cho đến khi đạt đến nguy cơ AF trước phẫu thuật.

Gần đây, Hội Phẫu thuật Lồng ngực đã tổng hợp các hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng về dự phòng và quản lý AF liên quan đến phẫu thuật lồng ngực tổng quát. Đây là sự tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng có sẵn, nghiên cứu đoàn hệ, và báo cáo ca bệnh, được phân tầng theo các danh mục khuyến nghị dựa trên bằng chứng.

Các khuyến nghị bao gồm các danh mục phòng ngừa AF sau phẫu thuật, điều trị AF sau phẫu thuật, và sử dụng liệu pháp chống đông máu. Khuyến nghị hướng dẫn bao gồm:

Phòng ngừa rung nhĩ sau phẫu thuật

▪ Người bệnh đang dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật nên tiếp tục dùng chúng mà không bỏ liều nào trong giai đoạn sau phẫu thuật (có thể cần điều chỉnh liều nếu sử dụng gây tê ngoài màng cứng).

▪ Dự phòng bằng Dilitiazem là hợp lý ở hầu hết người bệnh trải qua cắt phổi lớn mà không dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật.

▪ Bổ sung magiê là hợp lý để tăng cường tác dụng dự phòng của các thuốc khác.

▪ Có thể sử dụng dự phòng Amiodarone, nhưng cần có các phác đồ liều lượng nghiêm ngặt. Không nên sử dụng Amiodarone sau cắt toàn bộ phổi.

▪ Sử dụng thuốc chẹn beta sau phẫu thuật có thể được xem xét trong các trường hợp lựa chọn để điều trị AF, nhưng việc sử dụng bị hạn chế hơn do tác dụng phụ.

▪ Flecainide và Digoxin không nên được sử dụng để dự phòng.

Điều trị rung nhĩ sau phẫu thuật

▪ AF không ổn định về huyết động nên được chuyển nhịp điện.

▪ AF ổn định về huyết động và có triệu chứng nên được chuyển nhịp hóa học, với chuyển nhịp điện nếu chuyển nhịp hóa học thất bại.

▪ AF ổn định về huyết động và không có triệu chứng hoặc có triệu chứng chấp nhận được nên được thử kiểm soát nhịp kéo dài 24 giờ trước khi chuyển nhịp (hóa học sau đó điện).

▪ AF ổn định về huyết động, liên tục hoặc tái phát, từng đợt sau phẫu thuật sau khi đạt được mức đủ của thuốc chuyển nhịp hóa học có thể được xem xét để thử chuyển nhịp điện.

Lựa chọn thuốc để điều trị

Kiểm soát nhịp

▪ Đối với kiểm soát nhịp, một thuốc chẹn β1 chọn lọc là thuốc lựa chọn ban đầu khi không có COPD mức độ trung bình đến nặng. ▪ Nếu có COPD mức độ trung bình đến nặng hoặc co thắt phế quản, dilitiazem là thuốc lựa chọn.

Kiểm soát nhịp

▪ Đối với chuyển nhịp hóa học trong bối cảnh AF từng đợt liên tục hoặc tái phát sau phẫu thuật, khuyến nghị là sử dụng amiodarone đường tĩnh mạch (IV) sau đó đường uống (PO).

▪ Đối với người bệnh thở máy, bệnh phổi đã có từ trước, hoặc sau cắt toàn bộ phổi, tránh sử dụng amiodarone.

▪ Khi bắt đầu và thành công, liệu pháp chống loạn nhịp nên được tiếp tục trong tối thiểu 1 tuần đến tối đa 6 tuần. (Hầu hết các phác đồ hiện tại ủng hộ thời gian điều trị 1 tháng.)

Sử dụng liệu pháp chống đông máu

▪ Khuyến nghị chống đông máu ở những người bệnh có rung nhĩ sau phẫu thuật và hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ đột quỵ (tuổi lớn hơn 75 năm, suy giảm chức năng thất trái, tăng huyết áp, đột quỵ trước đó, hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua trước đó), và có rung nhĩ sau phẫu thuật kéo dài hơn 48 giờ.

▪ Đối với những người có ít hơn hai yếu tố nguy cơ đột quỵ và rung nhĩ tồn tại hoặc tái phát hơn 48 giờ, nên sử dụng 325 mg aspirin.

▪ Liệu pháp chống đông máu khi bắt đầu nên được tiếp tục trong 4 tuần sau khi trở lại nhịp xoang.

PHỤC HỒI NHANH SAU PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

Phục hồi nhanh sau phẫu thuật (ERAS) đề cập đến toàn bộ hành trình của người bệnh từ khi được giới thiệu đến khi xuất viện. Nguyên tắc của ERAS là các thành phần riêng lẻ có thể có tác động hạn chế đến kết quả khi được áp dụng riêng biệt, nhưng chúng hoạt động hiệp đồng khi được áp dụng kết hợp để giảm căng thẳng phẫu thuật và đẩy nhanh quá trình phục hồi. Các yếu tố của ERAS đã được biết đến trong nhiều thập kỷ. Đối với phẫu thuật lồng ngực, ngoài các thành phần truyền thống của ERAS, các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được liên quan nhất là quản lý ống dẫn lưu ngực, kiểm soát đau, và kế hoạch hỗ trợ xã hội. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây đã chứng minh rằng các phác đồ ERAS trong phẫu thuật ung thư phổi có liên quan đến giảm biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện, và tiết kiệm chi phí.

Hướng dẫn năm 2019 về phục hồi nhanh sau phẫu thuật phổi tổng hợp các khuyến nghị dựa trên bằng chứng của Hiệp hội ERAS và ESTS. Chi tiết cụ thể về các quy trình ERAS liên quan đến kết quả chu phẫu thành công trong phẫu thuật lồng ngực như sau:

▪ Tư vấn trước phẫu thuật giúp thiết lập kỳ vọng về các thủ thuật phẫu thuật và gây mê, điều này tự nó có thể giúp tăng sự hiểu biết của người bệnh, giảm sợ hãi, mệt mỏi và đau, và do đó thúc đẩy xuất viện sớm.

▪ Các thành phần dinh dưỡng của ERAS bao gồm nạp dịch và carbohydrate trước phẫu thuật (đến 3 giờ trước phẫu thuật), và bắt đầu lại chế độ ăn uống qua đường miệng sớm sau phẫu thuật và bổ sung dinh dưỡng qua đường miệng (ONS). Suy dinh dưỡng là một yếu tố nguy cơ quan trọng có thể điều chỉnh được đối với kết quả bất lợi sau phẫu thuật lớn. Vì phần lớn các chương trình phục hồi chức năng phổi cho người bệnh có COPD đáng kể nhấn mạnh việc bổ sung dinh dưỡng, ONS được khuyến nghị và cải thiện chất lượng cuộc sống và chức năng cơ của người bệnh. Ngoài ra, người bệnh ung thư nên được sàng lọc suy dinh dưỡng với các can thiệp thích hợp được bắt đầu khi xác định được trong giai đoạn trước phẫu thuật.

▪ Rượu có liên quan đến bệnh tật và tử vong chu phẫu và nên tránh ít nhất 4 tuần trước phẫu thuật ở người bệnh lạm dụng rượu.

▪ Thiếu máu nên được xác định và điều chỉnh thiếu sắt và bất kỳ rối loạn nền nào trước phẫu thuật. Khi có thể, không nên sử dụng truyền máu hoặc các tác nhân kích thích tạo hồng cầu để điều chỉnh thiếu máu trước phẫu thuật.

▪ Mặc dù các đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp gần đây đã xác định rằng phục hồi chức năng có lợi, sự không đồng nhất rộng rãi của các nghiên cứu (thời gian, cường độ, cấu trúc, lựa chọn người bệnh) ngăn cản khả năng xác định quy trình tối đa hóa lợi ích.

▪ Các quy trình ERAS ban đầu khuyến nghị giảm đau ngoài màng cứng như một phần thiết yếu của gói để kiểm soát đau. Với việc nhận ra các biến cố bất lợi tăng như hạ huyết áp, bí tiểu, và yếu cơ liên quan đến gây tê ngoài màng cứng, các thuốc thay thế đã xuất hiện như tác nhân lựa chọn. Tê cạnh cột sống cung cấp phong bế thể xomatic và giao cảm của các dây thần kinh nằm trong khoang cạnh cột sống. Các nghiên cứu ngẫu nhiên gần đây cho thấy tê cạnh cột sống hiệu quả hơn trong việc giảm biến chứng hô hấp so với gây tê ngoài màng cứng lồng ngực và sau vài giờ đầu tiên cung cấp giảm đau tương đương.

▪ Trong giai đoạn sau phẫu thuật, nên sử dụng phác đồ giảm đau đa mô thức với mục tiêu giảm thiểu việc sử dụng opioid. Acetaminophen kết hợp với thuốc chống viêm không steroid hiệu quả hơn so với chỉ dùng một trong hai loại thuốc.

▪ Trong phẫu thuật cắt phổi, người bệnh dễ phát triển phù kẽ và phế nang với việc truyền dịch. Bệnh phổi đã có từ trước, hóa-xạ trị trước đó, thông khí một phổi, thao tác trực tiếp phổi tại thời điểm phẫu thuật, và tổn thương thiếu máu-tái tưới máu đều có thể tăng nguy cơ tổn thương phổi. Do đó, hạn chế thể tích dịch truyền tĩnh mạch được ủng hộ, với mục tiêu cân bằng dịch chu phẫu dưới 1500 mL (20 mL/kg/24 giờ). Trong giai đoạn sau phẫu thuật, chú ý được duy trì về cân bằng dịch và nên tiếp tục ăn uống qua đường miệng càng sớm càng tốt khi an toàn về mặt lâm sàng.

▪ Vận động sớm là một thành phần cốt lõi của ERAS trong giai đoạn sau phẫu thuật.

TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH – CHƯƠNG 32 (NGƯỜI DỊCH)

HẾT CHƯƠNG 32.

BẢNG CHÚ GIẢI THUẬT NGỮ ANH VIỆT – CHƯƠNG 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. MacPherson D.: Pulmonary function tests before surgery. Chest 1996; 110: pp. 587-589.
2. Brunelli A., Charloux A., Billiger C.T., et. al.: ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). Eur J Respir J 2009; 34: pp. 17-41.
3. Colice G.L., Shafazand S., Griffin J.P., et. al.: American College of Chest Physicians: Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. 2nd ed. Chest 2007; 132: pp. L1615-L1775.
4. British Thoracic Society and Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party: Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax. 2001;56:89–108.
5. Cerfolio R.J., Bryant A.S.: Different diffusing capacity of the lung for carbon monoxide as predictors of respiratory morbidity. Ann Thorac Surg 2009; 88: pp. 405-410.
6. Brunelli A., Refai M.A., Salati M., et. al.: Carbon monoxide lung diffusion capacity improves risk stratification in patients without air flow limitation: Evidence for systematic measurement before lung resection. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: pp. 567-570.
7. Pieretti P., Alifano M., Roche N., et. al.: Predictors of an appropriate admission to an ICU after a major pulmonary resection. Respiration 2006; 73: pp. 157-165.
8. Santini M., Fiorello A., Vicidomini G., et. al.: Role of diffusing capacity in predicting complications after lung resection for cancer. Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55: pp. 391-394.
9. Ferguson M.K., Vigneswaran W.T.: Diffusing capacity predicts morbidity after lung resection in patients without obstructive lung disease. Ann Thorac Surg 2008; 85: pp. 1158-1164.
10. Bousamra 2nd, Presberg K.W., Chammas J.H., et. al.: Early and late morbidity in patients undergoing pulmonary resection with low diffusion capacity. Ann Thorac Surg 1996; 62: pp. 968-974.
11. American Thoracic Society : American College of Chest Physicians. ATS/ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: pp. 211-217.
12. Benzo R., Kelley G.A., Recchi L., et. al.: Complications of lung resection and exercise capacity: A meta-analysis. Respir Med 2007; 101: pp. 1790-1797.
13. Loewen GM, Watson D, Kohman L, et al; Cancer and Leukemia Group B. Preoperative exercise VO2 measurement for lung resection candidates: Results of Cancer and Leukemia Group B protocol 9238. J Thorac Oncol . 2007;2:619-625.
14. Cahalin L., Pappagianopoulos P., Prevost S., et. al.: The relationship of the 6-min walk test to maximal oxygen consumption in transplant patients with end-stage lung disease. Chest 1995; 108: pp. 452-459.
15. Brunelli A., Refai M., Xiume F., et. al.: Performance at symptom limited stair-climbing test is associated with increased cardiopulmonary complications, mortality, and costs after major lung resection. Ann Thorac Surg 2008; 86: pp. 240-247.
16. Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thompson K.D., et. al.: An estimation of the global volume of surgery: A modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: pp. 139-144.
17. Hawn M., Houston T.K., Campagna E.J., et. al.: The attributable risk of smoking on surgical complications. Ann Surg 2011; 254: pp. 914-920.
18. Warner M.A., Divertie M.B., Tinker J.H.: Preoperative cessation of smoking and pulmonary complications in coronary artery bypass patients. Anesthesiology 1984; 60: pp. 380-383.
19. Warner M.A., Offord K.P., Warner M.R., et. al.: Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: A blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989; 64: pp. 609-616.
20. Roizen M.F.: Anesthetic implications of concurrent diseases.Miller R.D.Miller’s Anesthesia.1990.Churchill LivingstonNew York:pp. 839.
21. Shi Y., Warner D.O.: Brief preoperative smoking abstinence: Is there a dilemma?. Anesth Analg 2011; 113: pp. 1348-1351.
22. Theadom A., Cropley M.: Effects of preoperative smoking cessation on the incidence and risk of intraoperative and postoperative complications in adult smokers: A systematic review. Tob Control 2006; 15: pp. 352-358.
23. Thomsen T., Villebro N., Moller A.M.: Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010; 7:
24. Myers K., Hajek P.: Hinds et al: Stopping smoking shortly before surgery and postoperative complications: A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2011; 171: pp. 983-989.
25. Serjo L.G., da Silva-Junior F.P., Bastos J.P., et. al.: Risk factors for pulmonary complications after emergency abdominal surgery. Respir Med 2007; 101: pp. 808-813.
26. Waissman C.: Pulmonary complications after cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 8: pp. 185-211.
27. Canet J., Gallart L., Gomar C., et. al.: Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010; 113: pp. 1338-1350.
28. Joehl R.J.: Preoperative evaluation: Pulmonary, cardiac, renal dysfunction and comorbidities. Surg Clin North Am 2005; 85: pp. 1061-1073.
29. Lawrence V.A., Hazuda H.P., Cornell J.E., et. al.: Functional independence after major abdominal surgery in the elderly. J Am Coll Surg 2004; 199: pp. 762-772.
30. Bartlett R.H., Gazzaniga A.B., Geraghty T.R.: Respiratory maneuvers to prevent postoperative pulmonary complications. A critical review. JAMA 1973; 224: pp. 1017-1021.
31. Westerdahl E., Lindmark B., Eriksson T., et. al.: Deep breathing exercises reduce atelectasis and improve function after coronary artery bypass grafting. Chest 2005; 128: pp. 3482-3488.
32. Duggan M., Kavanagh B.P.: Perioperative modifications of respiratory function. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: pp. 145-155.
33. Baker J.P.: Magnitude of usage of intermittent positive pressure breathing. Am Rev Respir Dis 1974; 110: pp. 170-177.
34. Cheney Jr., Nelson E.J., Horton W.G.: The function of intermittent positive pressure breathing related to breathing patterns. Am Rev Respir Dis 1974; 110: pp. 183-187.
35. Thomas J.A., McIntosh J.M.: Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing, and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther 1994; 74: pp. 3-10.
36. Overend T.J., Anderson C.M., Lucy S.D., et. al.: The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications: A systematic review. Chest 2001; 120: pp. 971-978.
37. Carvalho C.R., Paisani D.M., Lunardi A.C.: Incentive spirometry in major surgeries: A systematic review. Rev Bras Fisioter 2011; 15: pp. 343-350.
38. Frietas E.R., Soares B.G., Cardoso J.R., et. al.: Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9:
39. do Nascimento Junior P., Modolo N.S., Andrade S., et. al.: Incentive spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2:
40. Agostini P., Singh S.: Incentive spirometry following thoracic surgery: What should we be doing?. Physiotherapy 2009; 95: pp. 76-82.
41. Cassidy M.R., Rosenkranz P., McCabe K., et. al.: I COUGH: Reducing postoperative complications with a multidisciplinary patient care program. JAMA Surg 2013; 48: pp. 740-745.
42. Asamura H., Naruke T., Tsuchiya R., et. al.: What are the risk factors for arrythmias after thoracic operations? A retrospective multivariate analysis of 267 consecutive thoracic operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: pp. 1104-1110.
43. Rena O., Papalia E., Oliaro A., et. al.: Supraventricular arrythmias after resection surgery of the lung. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: pp. 688-693.
44. Murthy S.C., Law S., Whooley B.P., et. al.: Atrial fibrillation after esophagectomy is a marker for postoperative morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126: pp. 1162-1167.
45. Harpole D.H., Liptay M.J., DeCamp M.M., et. al.: Prospective analysis of pneumonectomy: Risk factors for major morbidity and cardiac dysrhythmias. Ann Thorac Surg 1996; 61: pp. 977-982.
46. Nielsen T.D., Bahnson T., Davis R.D., et. al.: Atrial fibrillation after pulmonary transplant. Chest 2004; 126: pp. 496-500.
47. Fernando H.C., Jaklitsch M.T., Walsh G.L., et. al.: The society of thoracic surgeons practice guideline on the prophylaxis and management of atrial fibrillation associated with general thoracic surgery: Executive summary. Ann Thorac Surg 2011; 92: pp. 1144-1152.
48. Batchelor T.J.P., Rasburn N.J., Abdelnour-Berchtold E., et. al.: Guidelines for enhanced recovery after lung surgery: recommendations of the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society and the European Society of Thoracic Surgeons (ESTS). Eur J Cardio-Thorac 2019; 55: pp. 91-115.
49. Kehlet H., Wimore D.W.: Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track. Ann Surg 2008; 248: pp. 189-198.
50. Cerfolio R.J., Pickens A., Bass C., et. al.: Fast-tracking pulmonary resections. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: pp. 318-324.
51. Li S., Zhou K., Che G., et. al.: Enhanced recovery programs in lung cancer surgery: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer Manag Res 2017; 9: pp. 657-670.
52. Egbert LD, Battit GE, Welch CE, et al: Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. A study of doctor-patient rapport. N Engl J Med 1964;270:825-827.
53. Collins P.F., Elia M., Stratton R.J.: Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta-analysis. Respirology 2013; 18: pp. 616-619.
54. Weimann A., Braga M., Carli F., et. al.: ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 36: pp. 623-650.
55. Cavalheri V., Granger C.: Preoperative exercise training for patients with non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6:
56. Crandall K., Maguire R., Campbell A., et. al.: Exercise intervention for patients surgically treated for non-small cell lung cancer (NSCLC): A systematic review. Surg Oncol 2014; 23: pp. 17-30.
57. Mainini C., Rebelo P.F., Bardelli R., et. al.: Perioperative physical exercise interventions for patients undergoing lung cancer surgery: What is the evidence. SAGE Open Med 2016; 4: 205031211667385
58. Davies R.G., Myles P.S., Graham J.M.: A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006; 96: pp. 418-426.
59. Joshi G.P., Bonnet F., Shah R., et. al.: A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008; 107: pp. 1026-1040.
60. Yeung J.H., Gates S., Naidu B., et. al.: Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:
61. Evans RG, Naidu B. Does a conservative fluid management strategy in the perioperative management of lung resection patients reduce the risk of acute lung injury? Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2012;15:498–504.