[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 33. Đại phẫu ổ bụng

Giới thiệu

Đại phẫu ổ bụng bao gồm một phạm vi rộng các loại phẫu thuật với nhiều thủ thuật khác nhau thuộc phân loại này. Quản lý chu phẫu sau một thủ thuật nguy cơ thấp như phẫu thuật thoát vị sẽ khác với quản lý sau một thủ thuật nguy cơ cao như cắt tụy-tá tràng. Đa số người bệnh trải qua Đại phẫu ổ bụng thường có bệnh ung thư và các bệnh đồng mắc khác, đặt họ vào tình trạng nguy cơ cao cho nhiều biến chứng chu phẫu về nội khoa và ngoại khoa. Có rất nhiều yếu tố tạo nên hồ sơ nguy cơ của người bệnh trải qua đại phẫu ổ bụng (Hình 33.1). Nguy cơ cao này xuất phát từ vấn đề đáp ứng căng thẳng phẫu thuật đáng kể ở người bệnh lớn tuổi với dự trữ chức năng hoặc sinh lý tối thiểu.

Một phương pháp dựa trên bằng chứng đang có đà phát triển trong những năm gần đây là Tăng cường Hồi phục Sau Phẫu thuật (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS). ERAS là các quy trình dựa trên bằng chứng nhằm tiêu chuẩn hóa quản lý chu phẫu và đã được chứng minh cải thiện kết quả như giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, giảm thời gian nằm viện, và giảm chi phí y tế. Quy trình ERAS bao gồm các biện pháp quá trình nhằm giảm đáp ứng căng thẳng sinh lý đối với phẫu thuật và duy trì chức năng sinh lý sau phẫu thuật.

Trong chương này, chúng tôi sẽ khám phá một số lĩnh vực quản lý chu phẫu đặc biệt liên quan đến đại phẫu ổ bụng. Chúng tôi sẽ đề cập đến phòng ngừa biến chứng phổi, chiến lược quản lý dịch, dinh dưỡng, và nhiễm trùng vết mổ (SSIs). Việc phòng ngừa và điều trị sảng, huyết khối tĩnh mạch sâu, và nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) rất quan trọng trong quản lý người bệnh sau đại phẫu ổ bụng và được đề cập chi tiết trong các chương khác của sách này.

QUẢN LÝ PHỔI

Người bệnh trải qua đại phẫu ổ bụng có nguy cơ cao phát triển biến chứng phổi. Các biến chứng này bao gồm thiếu oxy máu trong khi khởi mê và xẹp phổi sau rút ống nội khí quản. Người bệnh trải qua phẫu thuật ở vùng bụng trên và phẫu thuật béo phì là nhóm có nguy cơ cao hơn đối với biến chứng phổi chu phẫu. Vị trí phẫu thuật càng gần cơ hoành thì càng có khả năng gây suy giảm hô hấp, vì đau sau phẫu thuật sẽ cản trở hít thở sâu và tăng co cứng.

Giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật

Khởi mê gây mê toàn thân liên quan đến việc sử dụng thuốc gây ngủ và thuốc giãn cơ để bảo đảm đường thở thông qua đặt ống (nội khí quản) nhựa có bóng chèn qua thanh quản. Biến chứng sớm chính của quá trình này bao gồm hít sặc nội dung dạ dày, thiếu oxy máu, và không thể đảm bảo đường thở đầy đủ. Tiền oxy hóa được sử dụng rộng rãi để giảm nguy cơ thiếu oxy máu do biến chứng đường thở (Hình 33.2). Nguyên tắc của tiền oxy hóa là thay thế hàm lượng nitơ trong phổi bằng oxy để tăng thời gian ngưng thở (nghĩa là thời gian giữa việc sử dụng thuốc làm ngừng hô hấp và phục hồi thông khí). Tuy nhiên, ở thái cực khác, việc sử dụng quá nhiều oxy dẫn đến tăng oxy máu cũng có thể gây tổn thương do gốc tự do oxy và tăng xẹp phổi. Oxy nên được chuẩn độ để tạo ra độ bão hòa bình thường và nồng độ oxy động mạch, tránh tăng oxy máu với thời gian kéo dài của oxy hít vào cao.

Các vấn đề tiềm ẩn khác xảy ra khi khởi mê bao gồm giảm dung tích cặn chức năng (FRC) và xẹp phổi. Cả thuốc giãn cơ và gây mê bằng thuốc gây ngủ đều gây giảm đáng kể (16%-20% ở tư thế nằm ngửa) FRC. Xẹp phổi do áp lực oxy hít vào cao (xẹp phổi do hấp thu) và cũng do nén mô phổi bởi tim, đặc biệt là thùy dưới trái và vùng cạnh cơ hoành (xẹp phổi do nén). Sự kết hợp mất FRC và xẹp phổi do nén và hấp thu thường dẫn đến thiếu oxy máu sau đặt nội khí quản và tăng áp lực đường thở.

Kéo dài thời gian oxy hóa khi ngưng thở (thời gian từ khi bắt đầu ngưng thở đến khi phát triển thiếu oxy máu) và ngăn ngừa xẹp phổi khi khởi mê gây mê có thể giúp ngăn ngừa một số vấn đề này. Bằng chứng cho thấy vị trí người bệnh có thể có tác động đáng kể đến thời gian ngưng thở ở người bệnh có đặc điểm nguy cơ cao, như phụ nữ mang thai và người béo phì bệnh lý. Đặt nội khí quản cho người bệnh với đầu nâng cao hoặc ở tư thế Trendelenburg ngược được khuyến nghị cho đa số người bệnh. Vị trí người bệnh sau phẫu thuật cũng đóng vai trò trong việc giảm biến chứng phổi. Vận chuyển người bệnh nặng ở tư thế nửa nằm liên quan đến tỷ lệ viêm phổi bệnh viện thấp hơn, và duy trì nâng đầu giường ở người bệnh thở máy đã được chứng minh làm tăng thể tích phổi cuối thì thở ra và giảm biến chứng hô hấp. Ở người bệnh không nặng, vị trí người bệnh với việc duy trì nâng đầu giường đã được chứng minh giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật, đặc biệt là viêm phổi, sau đại phẫu ổ bụng.

Hình 33.1 Tổng quan về hồ sơ nguy cơ của người bệnh trải qua đại phẫu ổ bụng.

Hình 33.2 Tiền oxy hóa để ngăn ngừa xẹp phổi. CPAP, Áp lực đường thở dương liên tục; FRC, dung tích cặn chức năng; PEEP, áp lực dương cuối thì thở ra.

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi trong phẫu thuật với thể tích khí lưu thông thấp (4 đến 5 mL/kg), áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) (6 đến 8 cm H₂O) và tái mở phổi liên quan đến cải thiện kết quả. Có bằng chứng đáng kể rằng thông khí cơ học với thể tích khí lưu thông cao gây căng giãn phế nang có thể khởi phát tổn thương phổi liên quan đến máy thở. Mặc dù các chiến lược bảo vệ phổi đã được chấp nhận thường xuyên trong giai đoạn chăm sóc sau phẫu thuật, việc sử dụng chúng trong giai đoạn phẫu thuật vẫn chưa tối ưu.

Các can thiệp sau phẫu thuật khác bao gồm nâng đầu giường sau đại phẫu ổ bụng đã được chứng minh làm giảm biến chứng phổi như viêm phổi. Các can thiệp này bao gồm vận động sớm, sử dụng gây mê vùng, thực hiện tập thở, vệ sinh miệng, và cai thuốc lá. Những can thiệp này đã được chứng minh hoạt động tốt nhất như một gói chăm sóc phổi, và tất cả đóng góp riêng lẻ vào việc cải thiện kết quả phổi sau phẫu thuật và nên được sử dụng ở người bệnh sau đại phẫu ổ bụng. Nhiều thành phần này cũng phù hợp với khuyến nghị ERAS. Vận động sớm bao gồm đi lại bắt buộc trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật với thời gian “bắt buộc” ra khỏi giường đi lại hoặc ngồi trên ghế. Nằm tại giường kéo dài hoặc bất động sau phẫu thuật liên quan đến giảm thông khí, xẹp phổi, và tăng tỷ lệ viêm phổi, và vận động sớm đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ biến chứng ngực. Việc sử dụng gây mê vùng như sử dụng gây tê ngoài màng cứng cũng có lợi ích đáng kể cho chức năng phổi sau phẫu thuật. Sử dụng gây tê ngoài màng cứng vừa giảm sử dụng opioid, đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ viêm phổi và biến chứng phổi, vừa cải thiện oxy hóa và chức năng phổi sau phẫu thuật.

Quản lý phổi sau phẫu thuật giảm cân và ở người béo phì bệnh lý

Một quần thể độc đáo thường gặp trong đại phẫu ổ bụng là người béo phì bệnh lý, đặc biệt là những người trải qua các thủ thuật giảm cân. Người bệnh béo phì bệnh lý có xẹp phổi đáng kể hơn so với người bệnh không béo phì, và xẹp phổi ở người béo phì kéo dài hơn khi so sánh với người bệnh có cân nặng bình thường (Hình 33.3). Vị trí người bệnh sau phẫu thuật với đầu giường nâng cao giúp ngăn ngừa xẹp phổi ở người bệnh béo phì và vận động sớm dẫn đến tái mở phổi và nên được khuyến khích. Người bệnh béo phì cũng liên quan đến nguy cơ cao hơn đối với hít sặc do tăng áp lực dạ dày và thực quản, cũng như tăng công hô hấp vì giảm FRC và thể tích dự trữ thở ra (ERV). Béo phì bệnh lý cũng liên quan đến giảm mạnh độ giãn nở của toàn bộ hệ hô hấp, dẫn đến tăng đáng kể nguy cơ chu phẫu về suy hô hấp nguyên phát và thứ phát.

Hình 33.3 Tỷ lệ phần trăm xẹp phổi ở người béo phì bệnh lý so với người không béo phì, hiển thị ở ba giai đoạn: trước khi cảm ứng (khởi mê gây mê), sau rút ống nội khí quản, và 24 giờ sau đó. (Vẽ lại từ Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, et al. Morbid obesity and postoperative pulmonary atelectasis: An underestimated problem. Anesth Analg 2002;95:1788–1792.)

Thông khí áp lực dương nên được sử dụng ở bất kỳ người bệnh béo phì nào khi khởi mê và sau khi đặt nội khí quản và đặc biệt khi có dấu hiệu cảnh báo thông khí không đủ, như giảm oxy máu, thở nhanh, nhịp tim nhanh, hoặc tăng CO₂ máu (Hình 33.2).