[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 35. Ghép Tạng Đặc

Ghép tạng đặc là thủ thuật phẫu thuật trong đó một tạng được lấy từ cơ thể một người (người hiến tạng) và đặt vào cơ thể người khác (người nhận tạng). Các tạng đặc đã được ghép thành công bao gồm gan, thận, tụy, ruột, tim và phổi. Trước khi cân nhắc ghép tạng, phải có tình trạng suy của tạng nguyên bản. Mỗi tạng suy có những bệnh lý đi kèm riêng và đối với một số tạng, mức độ nghiêm trọng của các bệnh lý này liên quan đến vị trí của người nhận trong danh sách chờ ghép. Cũng có mối liên hệ với tử vong, hoặc trực tiếp (sau khi suy tạng hoàn toàn) hoặc gián tiếp (từ các biến chứng của suy tạng). Một số tạng có phương pháp hỗ trợ tiên tiến về mặt công nghệ, nhưng về mặt sinh học, chúng vẫn còn nguyên thủy và sơ khai. Cần cân nhắc nguy cơ của các liệu pháp hỗ trợ này với nguy cơ của phẫu thuật và ức chế miễn dịch. Lý tưởng nhất, người bệnh sẽ có lựa chọn và các bác sĩ ghép tạng có thể hướng dẫn họ trong quyết định của mình. Tuy nhiên, nhu cầu đối với tất cả các tạng hầu như luôn vượt quá nguồn cung, khiến bác sĩ ghép tạng phải tham gia vào cuộc đối thoại đạo đức phức tạp hàng ngày trong khi người bệnh chờ đợi trong danh sách ứng viên. Mỗi chuyên khoa có công thức riêng để xác định ai sẽ nhận được tạng có sẵn tiếp theo, nhưng tất cả đều gặp khó khăn với tình trạng thiếu tạng.

Tình trạng thiếu hụt tạng đồng nghĩa với việc hỗ trợ tạng là lựa chọn duy nhất cho nhiều người đang chờ ghép. Ghép dị loại (xenotransplantation) như một biện pháp tạm thời vẫn chỉ là một khái niệm, không phải thực tế. Người bệnh suy thận mạn có thể phải trải qua nhiều năm lọc máu hoặc lọc màng bụng. Người bệnh đái tháo đường do thiếu nội tiết tụy được điều trị bằng liệu pháp thay thế insulin. Người bệnh suy tim có thể được kết nối với thiết bị hỗ trợ thất trong khi chờ tim mới. Đối với suy hô hấp, hỗ trợ có thể bao gồm thông khí cơ học không xâm lấn hoặc xâm lấn, nhưng thường bắt đầu bằng liệu pháp oxy bổ sung. Hỗ trợ gan nhân tạo vẫn còn trong giai đoạn thử nghiệm. Người bệnh suy gan tối cấp có khả năng được hưởng lợi từ liệu pháp thay thế gan nhiều hơn so với người bệnh bệnh gan mạn tính. Tuy nhiên, phần lớn người bệnh gan mắc bệnh gan mạn tính và phát triển suy gan cấp trên nền mạn tính. Các biến chứng như cổ trướng dai dẳng và xuất huyết giãn tĩnh mạch do tăng áp tĩnh mạch cửa gây ra và không được khắc phục bằng điều trị với gan nhân tạo hoặc máy lọc gan. Bệnh não gan trước hoặc sau khi đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong phải (TIPS) có thể đáp ứng với hỗ trợ gan nhân tạo, nhưng khó có khả năng liệu pháp này sẽ thay thế được điều trị bằng thuốc với lactulose và kháng sinh đường uống. Sự phát triển của dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn (TPN) đã làm tăng tỷ lệ sống sót của người bệnh ruột ngắn; tuy nhiên, khi việc tiếp cận tĩnh mạch trung tâm trở thành vấn đề, ghép ruột là lựa chọn duy nhất để sống sót lâu dài.

Các kiểu người hiến tạng

Chất lượng của tạng hiến và tiền sử bệnh lý trước phẫu thuật của người nhận phải được biết để quản lý người bệnh ghép tạng sau phẫu thuật. Tạng có thể đến từ người hiến đã mất và người hiến sống. Người hiến có thể đã được tuyên bố tử vong bằng cách đáp ứng tiêu chuẩn chết não (hiến tạng sau chết não, hay DBD) hoặc theo tiêu chuẩn tim phổi (hiến tạng sau ngừng tim, hay DCD).

Khái niệm chết não được tạo ra trong thời kỳ đầu của ghép tạng; tuy nhiên, thực hành tuyên bố một người chết vì chức năng thân não không còn đã được chấp nhận trong nhiều nền văn hóa. Tranh cãi vẫn còn tồn tại là tiêu chuẩn chết não có thể khác nhau theo quốc gia. Cá nhân chết não là lý tưởng cho việc thu hồi tạng vì tạng được lấy ra trong điều kiện kiểm soát. Điều này giới hạn thời gian thiếu máu cục bộ ấm, khi các tạng chịu tổn thương lớn nhất. Thời gian thiếu máu cục bộ lạnh là thời gian sau khi lấy tạng khi nó được làm lạnh và tưới với dung dịch bảo quản. Hiện tại, hầu hết các tạng được thu hồi để ghép đều là DBD.

Những người hiến tim và gan đầu tiên là những người được tuyên bố chết bằng DCD, một phương pháp lấy tạng để ghép đang trở nên phổ biến trở lại. Khi tạng được thu hồi từ những người hiến này, đôi khi được gọi là người hiến không còn đập tim, luôn có một khoảng thời gian thiếu máu cục bộ ấm tùy thuộc vào sở thích của từng trung tâm ghép tạng, khiến các tạng ít được mong muốn cho việc ghép. Tuy nhiên, do nguồn cung tạng bị hạn chế, các tạng hiến kém lý tưởng hơn đang được ghép cho người bệnh. Những tạng này, được phân loại là tạng theo tiêu chuẩn mở rộng (ECD), có đặc điểm cụ thể của người hiến hoặc mảnh ghép làm tăng khả năng chức năng mảnh ghép kém sau phẫu thuật và cuối cùng liên quan đến tỷ lệ sống sót kém của mảnh ghép hoặc người bệnh. Người nhận phải đồng ý nhận những tạng không lý tưởng này, nhưng đây có thể là lựa chọn duy nhất cho nhiều người trong danh sách chờ.

Nhiều chuyên gia ghép tạng tin rằng câu trả lời duy nhất có ý nghĩa cho tình trạng thiếu tạng sẽ đến từ việc tăng số lượng người hiến tạng sống. Người hiến tạng sống đầu tiên là ghép thận từ người có quan hệ huyết thống được thực hiện ở Boston, Massachusetts, giữa hai anh em sinh đôi giống hệt nhau vào năm 1954. Ca ghép gan sống đầu tiên thành công được thực hiện giữa người lớn và trẻ em vào năm 1989 ở Brisbane, Úc, và giữa hai người lớn vào năm 1994 ở Tokyo, Nhật Bản. Ở Hoa Kỳ, hiến tạng sống tăng lên cho đến khi ca tử vong đầu tiên của người hiến gan sống vào năm 2001. Trong thập kỷ sau thảm kịch này, hiến tạng sống giảm; tuy nhiên, theo Mạng lưới Điều phối và Ghép tạng (OPTN), đã có sự gia tăng chậm trong những năm gần đây phần lớn là do thiếu hụt tạng.

Ức Chế Miễn Dịch

Tiến bộ trong ghép tạng đặc tương ứng với sự tiến bộ của liệu pháp ức chế miễn dịch. Nhiều ca ghép tạng đầu tiên có thể thành công về mặt phẫu thuật, nhưng chức năng mảnh ghép lâu dài và sự sống sót của người bệnh không đạt được cho đến khi phát triển các chất ức chế calcineurin.

Mục tiêu của liệu pháp ức chế miễn dịch trong người bệnh ghép tạng đặc là ngăn ngừa thải ghép đồng thời hạn chế các tác dụng phụ của thuốc, bao gồm tác dụng trực tiếp của thuốc và tác dụng thứ phát của ức chế miễn dịch (ví dụ: nhiễm trùng và ung thư). Các nhóm chính của thuốc ức chế miễn dịch là corticosteroid, thuốc kháng chuyển hóa, thuốc ức chế tín hiệu lympho bào đặc hiệu và kháng thể. Liệu pháp kết hợp làm giảm khả năng xảy ra tác dụng phụ. Mặc dù đã có năm thập kỷ kinh nghiệm ghép tạng, việc đạt được sự cân bằng tinh tế giữa ức chế miễn dịch để ngăn thải tạng ghép và khả năng miễn dịch để ngăn ngừa nhiễm trùng cơ hội và ung thư vẫn còn là một khoa học sơ khai. Trong quá trình ghép tạng, các thuốc ức chế miễn dịch khác nhau được sử dụng với liều lượng khác nhau và vào thời điểm thích hợp. Trong giai đoạn đầu của ghép tạng, có nhiều cơ chế tế bào và cytokine có thể dẫn đến thải ghép; do đó, mức ức chế miễn dịch được duy trì ở mức rất cao trong giai đoạn đầu. Đây còn được gọi là giai đoạn cảm ứng. Sau đó, khi đã hồi phục từ ghép tạng, người bệnh có thể được duy trì với ít thuốc ức chế miễn dịch hơn, gọi là giai đoạn duy trì. Trong các đợt thải ghép, có thể sử dụng liều cao hơn của một số thuốc ức chế miễn dịch duy trì, hoặc sử dụng các thuốc khác, hoặc cả hai. Phác đồ ức chế miễn dịch cho giai đoạn cảm ứng, giai đoạn duy trì và các đợt thải ghép không được tiêu chuẩn hóa và chúng khác nhau rất nhiều tùy theo cơ sở.

Corticosteroid ức chế hệ miễn dịch một cách không chọn lọc, đặc biệt là sự biểu hiện và tiết ra của nhiều cytokine tiền viêm. Thật trớ trêu và có ý nghĩa rằng nhóm thuốc này, có ít tính đặc hiệu nhất cho hệ miễn dịch, vẫn là một phần của cấu trúc cho tất cả các phác đồ ghép tạng. Corticosteroid được sử dụng với liều cao, sau đó giảm dần cho giai đoạn cảm ứng và cho đợt đầu tiên của thải ghép tế bào cấp tính trong hầu hết các mô hình.

Các chất ức chế calcineurin cyclosporine và tacrolimus là trụ cột của liệu pháp ức chế miễn dịch. Chúng hoạt động bằng cách ức chế các con đường tín hiệu bạch cầu lympho dẫn đến sự phiên mã interleukin-2 (IL-2). Cyclosporine và tacrolimus đi qua màng tế bào và kết hợp với cyclophilin tế bào chất và protein gắn FK (FKBP), tương ứng. Một trong hai phức hợp này làm bất hoạt calcineurin, một thành phần thiết yếu của phức hợp enzyme giúp khử phosphate của yếu tố hạt nhân cho tế bào T hoạt hóa (NFAT). NFAT đi qua màng nhân và cuối cùng ngăn chặn sự phiên mã của IL-2. Các tác dụng phụ chính trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật bao gồm độc tính thần kinh và độc tính thận. Cả tacrolimus và cyclosporine đều gây co thắt động mạch thận có thể hồi phục với liều thấp nicardipine đường tĩnh mạch.

Một nhóm thuốc mới hơn, các chất ức chế mTOR sirolimus (rapamycin) và everolimus, hoạt động thông qua các cơ chế tế bào khác nhau. Giống như tacrolimus, những thuốc này cũng liên kết với FKBP và phức hợp này sau đó kết hợp với mTOR (viết tắt của mục tiêu phân tử của rapamycin) và ngăn chặn sự dịch mã protein từ mRNA. Calcineurin không tham gia vào phản ứng này. Sirolimus và everolimus không có mức độ độc tính thần kinh và thận như các chất ức chế calcineurin và chúng thường được sử dụng thay thế hoặc kết hợp với các chất ức chế calcineurin khi chức năng thận là mối quan tâm.

Thuốc kháng chuyển hóa là một nhóm thuốc ức chế miễn dịch khác thường được sử dụng kết hợp với các chất ức chế calcineurin và/hoặc các chất ức chế mTOR. Azathioprine, một tiền thuốc được chuyển đổi thành mercaptopurine, là một ví dụ. Nó không đặc hiệu và ảnh hưởng đến tất cả các tế bào phân chia nhanh. Vì tế bào lympho là tế bào phân chia nhanh, chúng bị ảnh hưởng ưu tiên, làm giảm đáp ứng miễn dịch. Tế bào ruột phân chia nhanh và bị tổn thương bởi azathioprine, dẫn đến tác dụng phụ là tiêu chảy. Các chất kháng chuyển hóa được thiết kế riêng biệt hơn là acid mycophenolic và tiền thuốc của nó mycophenolate mofetil, có sinh khả dụng cao hơn. Những thuốc này ức chế enzyme tạo thành nucleoside guanosine, ưu tiên trong tế bào T và B, tránh được một số tác dụng phụ của azathioprine.

Các thuốc kháng thể được sử dụng cả cho giai đoạn cảm ứng và thải ghép. Một kháng thể đa dòng được gọi là globulin kháng tế bào lympho được chuẩn bị bằng cách tiêm tế bào tuyến ức người vào thỏ. Kháng thể kết quả sau đó tấn công tế bào T người. Nó thường được sử dụng như liệu pháp cứu nguy khi phát triển thải ghép tế bào. Basiliximab là một kháng thể đơn dòng lai tạp chuột-người đối với thụ thể IL-2 của tế bào T. Basiliximab cạnh tranh với IL-2 để liên kết với thụ thể IL2 trên bề mặt của tế bào lympho T hoạt hóa và do đó ngăn chặn thụ thể truyền tín hiệu. Điều này ngăn tế bào T nhân lên và cũng ngăn chúng kích hoạt tế bào B, chịu trách nhiệm sản xuất kháng thể. Alemtuzumab là một kháng thể đơn dòng gắn với CD52, một protein có mặt trên bề mặt của tế bào lympho trưởng thành, nhưng không có trên tế bào gốc từ đó các tế bào lympho này được tạo ra. Sau khi điều trị bằng alemtuzumab, những tế bào lympho mang CD52 này bị nhắm mục tiêu để tiêu diệt. Tất cả các liệu pháp kháng thể có thể gây giải phóng cytokine và người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ trong quá trình điều trị. Cuối cùng, có thể thực hiện loại bỏ kháng thể bằng phương pháp lọc huyết tương.

Ghép Gan

Thomas Starzl hoàn thành ca ghép gan người đầu tiên thành công vào năm 1967 sau 7 năm thử nghiệm với chó. Hơn 40 năm sau, đã có hơn 1 triệu ca ghép gan được thực hiện trên toàn thế giới.

NGƯỜI NHẬN

Ứng viên ghép gan bị bệnh gan giai đoạn cuối do nhiều nguyên nhân khác nhau tùy theo khu vực toàn cầu. Theo cơ sở dữ liệu của Mạng lưới Cơ quan Ghép Tạng Hợp nhất (UNOS) và OPTN, viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, viêm gan do rượu và virus viêm gan C được xác định là các nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh gan mạn tính ở người bệnh người lớn (từ 18 tuổi trở lên) ở Hoa Kỳ. Việc phân bổ gan chủ yếu được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh theo điểm Mô hình Bệnh gan Giai đoạn cuối (MELD), bao gồm bilirubin huyết thanh, creatinine và Tỉ lệ Chuẩn hóa Quốc tế (INR) cho thời gian prothrombin. Ban đầu nó được phát triển để dự đoán tử vong trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật ở người bệnh đã trải qua thủ thuật shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh trong phải (TIPS). Tương đương ở trẻ em là PELD, cũng tính đến albumin và suy dinh dưỡng. Bệnh lý của xơ gan bao gồm cả yếu tố trực tiếp và gián tiếp, bao gồm rối loạn đông máu, tăng áp tĩnh mạch cửa dẫn đến cổ trướng với khả năng viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và chảy máu đường tiêu hóa do giãn tĩnh mạch, tình trạng dinh dưỡng kém, rối loạn chức năng miễn dịch thích ứng, bệnh cơ tim, và các rối loạn chức năng thận, phổi và huyết học liên quan, do đó làm cho những người bệnh này trở thành ứng viên phẫu thuật kém. Người bệnh và gia đình họ nên được thông báo đầy đủ về tỷ lệ tử vong và bệnh tật của một ca ghép gan mặc dù nó có tính chất bảo tồn sự sống.

NGƯỜI HIẾN

Mảnh ghép gan có thể từ người hiến DBD, DCD hoặc người hiến sống và có thể được sử dụng làm mảnh ghép toàn bộ hoặc một phần. Chức năng mảnh ghép được xác định bởi một số yếu tố nguy cơ liên quan đến người hiến đối với không hoạt động ban đầu và chức năng kém ban đầu, bao gồm gan nhiễm mỡ vừa phải, thời gian thiếu máu cục bộ lạnh lớn hơn 12 giờ và tuổi người hiến trên 50. Thời gian thiếu máu cục bộ ấm cũng là một yếu tố nguy cơ đã biết, với 16%-26% tăng nguy cơ biến chứng hệ thống mật trong mảnh ghép DCD. Các yếu tố liên quan đến người hiến khác bao gồm thời gian chăm sóc tích cực, chức năng thận, kích thước/chỉ số cân nặng cơ thể, ổn định huyết động học và truyền máu. Mảnh ghép từ người hiến sống có thể từ thùy bên trái hoặc thùy phải tùy thuộc vào kích thước gan cần thiết cho người nhận. Nguy cơ tử vong người hiến sống và biến chứng đều là 1%-2%.

QUẢN LÝ SAU PHẪU THUẬT

Ca ghép gan đầu tiên được thực hiện bởi Thomas Starzl vào năm 1963. Người nhận là một đứa trẻ bị teo đường mật, đã chết trong khi phẫu thuật do chảy máu ồ ạt. Chảy máu vẫn là mối quan tâm chính đầu tiên sau phẫu thuật. Việc quản lý chảy máu sau phẫu thuật sau ghép gan tương tự như quản lý chảy máu sau phẫu thuật sau bất kỳ thủ thuật phẫu thuật nào. Ưu tiên đầu tiên là xác định xem chảy máu có phải là do phẫu thuật hay không phải do phẫu thuật. Có một sự khẩn cấp cao sau ghép gan, bởi vì sự sống còn của mảnh ghép hoặc người bệnh có thể bị ảnh hưởng bởi tổn thương thiếu máu cục bộ trong những giờ đầu tiên này. Cần nhanh chóng xác định xem có bất kỳ chảy máu phẫu thuật nào sẽ yêu cầu mổ lại không. Một cuộc mổ lại không phát hiện gì có khả năng gây hại ít hơn so với tổn thương mảnh ghép do tưới máu kém. Nếu người nhận bị chảy máu, huyết tương và tiểu cầu nên được sử dụng để tăng số lượng tiểu cầu và điều chỉnh rối loạn đông máu. Các chất tiền đông máu như axit α-aminocaproic, desmopressin (vasopressin dạng nước) và yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp có thể được sử dụng, mặc dù dữ liệu còn thiếu để hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên các chất này. Trong thời gian này, người nhận phải được theo dõi chặt chẽ về khả năng phát triển hội chứng khoang bụng. Tăng áp lực đường thở đỉnh có thể là dấu hiệu đầu tiên cho chẩn đoán này. Nếu điều này có vẻ khả thi trước khi phẫu thuật ghép hoàn thành, có thể đáng để lại mở cân mạc ban đầu và chỉ đóng da. Sau đó, cân mạc có thể được đóng lại trong một phẫu thuật giai đoạn thứ hai.

Nên ghi lại cẩn thận quá trình phẫu thuật, với các chi tiết cụ thể về các sự kiện trong quá trình tái tưới máu của mảnh ghép đồng loại, chẳng hạn như sự đào thải lactate, sự xuất hiện và sản xuất mật, và nhu cầu hỗ trợ tăng áp huyết động. Bởi vì lactate được chuyển đổi thành pyruvate trong gan, việc đào thải lactate sớm là bằng chứng về chức năng mảnh ghép, ngay cả khi không quan sát thấy sản xuất mật. Khi chức năng gan cải thiện, sự đào thải lactate tăng lên. Kịch bản phổ biến hơn là sản xuất quá mức lactate ở người bệnh bệnh nặng, khi pyruvate được chuyển hướng sang lactate do thiếu oxy mô, cũng có thể có ở người bệnh sau ghép. Nồng độ lactate lưu hành trong máu ở người nhận ghép gan có thể đại diện cho cả hai đầu của phổ chuyển hóa này. Một dấu hiệu khác của chức năng gan sớm sau ghép là chất lượng và số lượng mật được đo qua một ống dẫn lưu mật bên ngoài. Truyền thuốc tăng áp vận mạch trong khi phẫu thuật thường cần thiết trong quá trình tái tưới máu mảnh ghép đồng loại, và nó thường được giảm dần trong vài giờ sau phẫu thuật. Yêu cầu liên tục về thuốc tăng áp để duy trì ổn định huyết động thường hàm ý rối loạn chức năng mảnh ghép.

Mức transaminase lưu hành trong máu thường đạt đỉnh khoảng 24 giờ sau phẫu thuật. Sự giải phóng các enzyme này là biểu hiện của tổn thương gan do thiếu máu cục bộ và tổn thương tái tưới máu. Nếu mức transaminase tiếp tục tăng sau 24 giờ, hoặc nếu bệnh não gan không thuyên giảm, hoặc rối loạn đông máu không do phẫu thuật phát triển, hoặc axit lactic không được đào thải, người bệnh có thể có không hoạt động nguyên phát (PNF) của mảnh ghép đồng loại và cần ghép lại khẩn cấp. Tuy nhiên, chẩn đoán này là một chẩn đoán loại trừ, và huyết khối động mạch gan và tĩnh mạch cửa phải được loại trừ bằng siêu âm duplex trước. Quản lý sau phẫu thuật có ít hoặc không có tác động đối với biến chứng tàn phá này.

Biến chứng mạch máu cũng có thể gây tàn phá trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Biến chứng mạch máu sớm phổ biến nhất là huyết khối động mạch gan (HAT). Một số người ủng hộ siêu âm thường quy để sàng lọc vấn đề này. Lo ngại về HAT tăng lên nếu chỉ số kháng trở (RI) trên siêu âm cao, ngay cả khi có dòng chảy. Phạm vi bình thường là 0,6 đến 0,9, và giá trị RI thấp nhất phù hợp với HAT. Nếu HAT bị nghi ngờ trên siêu âm, thì chẩn đoán nên được xác nhận bằng chụp mạch. Việc quay lại phòng mổ để khôi phục dòng chảy động mạch gan phụ thuộc vào thời gian. Trong nhiều trường hợp, việc sửa chữa bằng phẫu thuật vẫn dẫn đến biến chứng đường mật và cuối cùng cần phải ghép lại. Khi người bệnh bị HAT, biến chứng đường mật có khả năng xảy ra trong tương lai vì dòng chảy đến các ống mật phụ thuộc vào động mạch gan chứ không phải tĩnh mạch cửa. Các mạch máu bàng hệ từ cơ hoành đi qua vùng trần của gan cung cấp một tuyến đường lưu thông thứ hai đến các ống mật. Những mạch máu này bị cắt đứt trong quá trình ghép. Hiện tượng này dường như là lý do mà tắc động mạch gan được dung nạp tốt hơn ở người bệnh không ghép so với người bệnh đã ghép. Biến chứng đường mật có thể bao gồm hẹp đường mật và hội chứng đúc mật, thường được xử lý bằng stent nội soi và/hoặc ống dẫn lưu qua da. Huyết khối tĩnh mạch cửa ngay sau ghép là một biến chứng ít phổ biến hơn nhưng đe dọa tính mạng hơn. Nên khẩn trương phục hồi dòng chảy cửa bằng phẫu thuật. Một biến chứng mạch máu khác có thể là lỗi kỹ thuật gây ra hội chứng Budd-Chiari, cũng cần điều chỉnh bằng phẫu thuật trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật.

Gan có khả năng chịu đựng tốt đối với thải ghép tế bào cấp tính trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật và, khi xảy ra thải ghép, tình trạng này thường được kiểm soát dễ dàng bằng corticosteroid. Sốt nhẹ và tăng mức transaminase thường là dấu hiệu, nhưng chỉ số nghi ngờ cao và xác nhận chẩn đoán bằng sinh thiết gan thường là cần thiết.

Ở người nhận được một gan tương thích ABO nhưng không hoàn toàn giống nhau, có khả năng phát triển hội chứng bạch cầu lympho qua đường. Trong kịch bản này, một tạng nhóm O được ghép cho người nhận không phải nhóm O hoặc một tạng nhóm A hoặc B được ghép cho người nhận nhóm AB. Trong hội chứng này, các tế bào lympho ghép thúc đẩy tan máu. Đặc điểm sinh hóa của hội chứng này bao gồm tăng bilirubin gián tiếp và tăng nồng độ lactate dehydrogenase huyết thanh. Nồng độ haptoglobin lưu hành có thể thấp, nhưng vì haptoglobin được tổng hợp bởi gan, xét nghiệm này không đáng tin cậy trong những trường hợp này. Xét nghiệm kháng globulin trực tiếp dương tính. Tan máu giảm dần theo thời gian từ vài tuần đến vài tháng.

Nhiều người bệnh xơ gan có rối loạn chức năng thận trước và sau phẫu thuật. Sự phục hồi chức năng thận có thể phụ thuộc nhiều vào chức năng thận đã có từ trước so với bất kỳ yếu tố nào khác, nhưng quá trình phẫu thuật và chất lượng gan hiến cũng là những yếu tố quan trọng. Hội chứng gan thận thường khỏi sau phẫu thuật, nhưng người bệnh có rối loạn chức năng thận trước phẫu thuật có nguy cơ cao hơn về suy thận mạn tính sau phẫu thuật. Hội chứng gan thận cũng có thể tiến triển thành hoại tử ống thận cấp tính và ranh giới giữa hai rối loạn này không phải lúc nào cũng rõ ràng. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng gan thận không được làm rõ và rất có thể là đa yếu tố. Kết quả cuối cùng là giãn mạch tạng và co mạch trong thận. Người bệnh mắc hội chứng gan thận có nồng độ natri niệu thấp nhưng không đáp ứng với việc mở rộng thể tích trong lòng mạch. Liệu pháp thay thế thận sớm bằng siêu lọc có thể giúp người bệnh ghép gan đang bị bệnh não gan và quá tải dịch. Tuy nhiên, bệnh não gan hiếm khi chỉ do tăng urê máu. Nếu người bệnh ghép gan bị quá tải dịch với huyết áp động mạch và tĩnh mạch trung tâm bình thường, việc hồi sức thể tích hơn nữa thường không hiệu quả trong việc đảo ngược thiểu niệu.

Ghép Thận

Mặc dù câu chuyện khoa học về ghép tạng bắt đầu khi Alexis Carrel thử nghiệm ghép các tạng khác nhau ở động vật, câu chuyện lâm sàng bắt đầu vào năm 1954, khi Joseph Murray ghép thận từ một người trong cặp sinh đôi giống hệt nhau sang người kia. Ban đầu, người ta tin rằng ghép thận sẽ chỉ mang lại lợi ích về lối sống liên quan đến việc giải phóng khỏi lọc máu, nhưng giờ đây rõ ràng là còn có lợi thế về sự sống sót. Người bệnh trẻ tuổi da trắng không bị đái tháo đường dường như được hưởng lợi nhiều nhất về mặt này.

NGƯỜI NHẬN

Người bệnh bị bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) được giới thiệu để ghép thận khi tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) < 30 mL/phút/1,73m² và được đánh giá bởi chương trình ghép tạng để phát hiện và điều trị các bệnh đồng thời, có thể ảnh hưởng đến nguy cơ quanh phẫu thuật và sự sống sót sau ghép, cũng như tính phù hợp cho ghép tạng. Nói chung, thận được phân bổ dựa trên thời gian trong danh sách chờ và mức độ phù hợp HLA. Ở một số khu vực, thời gian chờ đợi cho một mảnh ghép từ người đã mất có thể lên đến 10 năm; do đó, lựa chọn người hiến sống được khuyến khích cho hầu hết người bệnh. Trước phẫu thuật, người nhận ghép thận được kiểm tra các bất thường về điện giải. Mức kali < 5,5 mEq/L là hợp lý và thậm chí một buổi lọc máu ngắn 1-2 giờ có thể đủ để giảm mức kali ở mức chấp nhận được để kiểm soát huyết động học trong khi gây mê.

NGƯỜI HIẾN

Mảnh ghép thận có thể từ người hiến DBD, DCD và người hiến sống. Chất lượng mảnh ghép từ người hiến đã mất được đánh giá bằng hệ thống chấm điểm Chỉ số Nguy cơ Người hiến Thận (KDRI). KDRI ban đầu tính đến 14 yếu tố người hiến và ghép, mỗi yếu tố được tìm thấy có liên quan độc lập với sự thất bại mảnh ghép hoặc tử vong; tuy nhiên, hệ thống chấm điểm sửa đổi hiện đang được OPTN sử dụng bao gồm: tuổi người hiến, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử đái tháo đường, creatinine huyết thanh, nguyên nhân tử vong do mạch máu não, chiều cao, cân nặng, hiến tạng sau ngừng tim và tình trạng virus viêm gan C. Mảnh ghép từ người đã mất cho người nhận người lớn có thể là một thận đơn, hai thận người lớn từ người hiến theo tiêu chuẩn mở rộng (ECD), hoặc hai thận trẻ em ghép en bloc.

Mảnh ghép từ người hiến sống có thể từ người hiến có quan hệ huyết thống hoặc là một sự trao đổi hoặc chuỗi người hiến. Mảnh ghép sống có chức năng và tỷ lệ sống sót tốt hơn so với mảnh ghép từ người đã mất. Người hiến được đánh giá để loại trừ các chống chỉ định chính như ung thư đang hoạt động, tăng huyết áp với tổn thương cơ quan đích và các tình trạng tâm thần không kiểm soát được. Các chống chỉ định tương đối khác khác nhau theo sở thích của trung tâm bao gồm tuổi cao, béo phì, tiền đái tháo đường, một số bệnh mạch máu, protein niệu đáng kể và sỏi thận gần đây, trong số những bệnh khác. Khi người hiến được chấp nhận, CTA được thực hiện để xác định giải phẫu mạch máu của thận. Thường thì thận trái được chọn để hiến tặng và phẫu thuật cắt thận nội soi cho người hiến là tiêu chuẩn chăm sóc. Người hiến thường có quá trình sau phẫu thuật suôn sẻ và có ít rủi ro về tử vong và bệnh tật từ việc hiến tạng. Bằng chứng cho thấy nguy cơ tương đối 15 năm của ESRD đối với người hiến sống là 0%-5%.

QUẢN LÝ SAU PHẪU THUẬT

Biến chứng chính sau phẫu thuật liên quan đến ghép thận là chức năng mảnh ghép chậm. Không hoạt động nguyên phát có thể xảy ra như đối với gan sau ghép gan và có thể cần phải cắt thận ghép (loại bỏ tạng đã ghép). Cả thiểu niệu và tăng nồng độ creatinine huyết tương đều là dấu hiệu cho thấy chức năng mảnh ghép chậm. Phân loại cổ điển của rối loạn chức năng thận như suy thận trước thận, suy thận trong thận và suy thận sau thận vẫn hữu ích để phân loại nguyên nhân của chức năng mảnh ghép chậm.

Chức năng mảnh ghép chậm trước thận có thể do co hẹp thể tích trong lòng mạch. Tác dụng độc thận của cyclosporine hoặc tacrolimus cũng có thể góp phần vào chức năng mảnh ghép chậm. Các thuốc ức chế miễn dịch này gây co thắt tiểu động mạch thận có thể được phân biệt với tác động của co hẹp thể tích trong lòng mạch bởi sự thiếu đáp ứng với thử thách về thể tích. Một lĩnh vực quan tâm bổ sung là các miệng nối mạch máu. Sau phẫu thuật, cả miệng nối động mạch và tĩnh mạch có thể phát triển huyết khối, một tình trạng khẩn cấp về mạch máu đòi hỏi đánh giá siêu âm khẩn cấp, dẫn đến mổ lại phẫu thuật khi thích hợp. Huyết khối tĩnh mạch phổ biến hơn huyết khối động mạch, nhưng cả hai đều có thể gây nguy hiểm cho sự sống còn của mảnh ghép đồng loại.

Nguyên nhân phổ biến nhất của chức năng mảnh ghép chậm trong thận là thải ghép qua trung gian tế bào sớm. Thải ghép cấp tính (thể dịch) và thải ghép cấp tính tăng tốc (thể dịch và tế bào) ít phổ biến hơn ngày nay so với trong quá khứ nhờ các kỹ thuật chéo phù hợp nhạy cảm. Thải ghép qua trung gian tế bào sớm là hình thức thải ghép phổ biến nhất trong giai đoạn sau phẫu thuật. Tuy nhiên, nó phải được phân biệt với hoại tử ống thận cấp tính (ATN), và sinh thiết thận là cách duy nhất để làm điều này một cách dứt khoát. Nếu nguyên nhân của chức năng mảnh ghép chậm là thải ghép qua trung gian tế bào sớm, cần điều chỉnh và tăng cường phác đồ ức chế miễn dịch, và chiến lược phổ biến nhất là tăng liều corticosteroid và kháng thể kháng bạch cầu lympho. Chức năng mảnh ghép chậm làm tăng nguy cơ thải ghép qua trung gian tế bào. Ngoài ra, chức năng mảnh ghép chậm có nhiều khả năng dẫn đến thất bại mảnh ghép đồng loại ở người bệnh với trùng khớp 0 kháng nguyên hơn là ở những người bệnh có trùng khớp 6 kháng nguyên.

Một nguyên nhân khác của chức năng mảnh ghép chậm trong thận là ATN. Đây là một nguyên nhân phổ biến của rối loạn chức năng thận ở người bệnh nằm viện, bao gồm cả người nhận ghép thận. Tỷ lệ ATN sau ghép thận cao hơn khi tạng đến từ người hiến đã mất chứ không phải từ người hiến sống. Thật vậy, khi ECD được sử dụng, có thể thích hợp để tăng khối lượng thận và cho một người bệnh cả hai thận của người hiến. Logic của cách tiếp cận này đã được ghi nhận tốt trong một mô hình động vật của ghép thận.

Nguyên nhân sau thận của chức năng mảnh ghép chậm thường liên quan đến việc tạo ra miệng nối niệu quản – bàng quang mới, có thể trở nên rõ ràng do rò rỉ hoặc tắc nghẽn. Mặc dù có thể thử đặt stent để khắc phục những vấn đề này, nhưng thường cần mổ lại. Rò rỉ đôi khi được phát hiện đầu tiên vì chức năng mảnh ghép chậm, nhưng đôi khi được chẩn đoán bởi sự hiện diện của dịch từ ống dẫn lưu hoặc vết thương có nồng độ creatinine cao hơn so với trong huyết tương.

Tràn bạch huyết và khối máu tụ cũng có thể phát triển ở vị trí quan trọng hoặc đến kích thước lớn để gây ra cả chức năng mảnh ghép chậm trước thận và sau thận. Những điều này có thể phát triển để nén nguồn cung cấp mạch máu của mảnh ghép hoặc niệu quản bên ngoài và có thể cần phải dẫn lưu. Dẫn lưu có thể được tiếp cận qua da hoặc phẫu thuật bằng kỹ thuật mở hoặc nội soi.

Ghép Tụy

Ca ghép tụy thành công đầu tiên được thực hiện vào năm 1966 bởi Richard Lillehei và William Kelly ở Minnesota, Hoa Kỳ. Cho đến khoảng năm 1990, thủ thuật này được coi là thử nghiệm. Bây giờ nó là một phương thức điều trị được chấp nhận rộng rãi. Ghép tụy đã chứng kiến sự suy giảm trong 10 năm qua với các phương pháp giám sát glucose và cung cấp insulin tiên tiến hơn về mặt công nghệ và dễ sử dụng; tuy nhiên, số lượng ghép kép tụy và thận vẫn ổn định kể từ đầu thế kỷ.

NGƯỜI NHẬN

Ghép tụy được xem xét như một liệu pháp chỉ ở những người bệnh có tiền sử thường xuyên, cấp tính và biến chứng chuyển hóa nghiêm trọng (hạ đường huyết, tăng đường huyết, nhiễm toan ceton) đòi hỏi sự chú ý y tế, các vấn đề lâm sàng và cảm xúc với liệu pháp insulin ngoại sinh nghiêm trọng đến mức làm mất khả năng, và thất bại nhất quán của quản lý dựa trên insulin để ngăn ngừa biến chứng cấp tính. Chính sách phân bổ tụy tương tự như chính sách phân bổ thận, tính đến thời gian trong danh sách chờ và sự phù hợp của HLA. Các biến thể bổ sung xảy ra đối với ghép kép tụy và thận vì ghép thận có thể từ người hiến đã mất hoặc người hiến sống. Người nhận ghép tụy thường trẻ và khỏe mạnh mà không có các tình trạng y tế bệnh tật khác; tuy nhiên, cần phải chú ý cẩn thận đến các rối loạn chuyển hóa được cung cấp bởi gây mê vì phẫu thuật có thể làm tăng tiết cortisol, catecholamine, glucagon và hormone tăng trưởng ảnh hưởng đến kiểm soát glucose trong khi phẫu thuật.

NGƯỜI HIẾN

Mảnh ghép tụy có thể là mảnh ghép toàn bộ từ người hiến DBD hoặc DCD hoặc mảnh ghép phân đoạn từ người hiến sống. Ghép đảo Langerhans vào gan có thể là một tự ghép hoặc đồng ghép và vẫn còn trong giai đoạn thử nghiệm. Nó đã được sử dụng thành công để điều trị người bệnh bị viêm tụy mạn tính cần cắt toàn bộ tụy với tự ghép đảo tụy. Mảnh ghép tụy từ người hiến đã mất nên không có dấu hiệu viêm tụy cấp tính, phù tuyến, máu tụ, thâm nhiễm mỡ và/hoặc mật độ cứng.

QUẢN LÝ SAU PHẪU THUẬT

Ghép tụy có một số biến thể phẫu thuật. Vị trí của miệng nối mạch máu có thể đến mạch chậu ngoài, động mạch chủ và tĩnh mạch chủ dưới, hoặc động mạch chủ và mạch máu cửa. Dẫn lưu ngoại tiết có thể được nối trực tiếp với tụy của người hiến trong trường hợp mảnh ghép phân đoạn hoặc với một đoạn tá tràng của người hiến trong trường hợp mảnh ghép từ người đã mất với hỗng tràng hoặc bàng quang của người nhận. Dù là kỹ thuật nào, quản lý sau phẫu thuật cũng giống nhau với các biến chứng sau phẫu thuật chính liên quan đến thất bại mảnh ghép, bao gồm rò rỉ miệng nối mạch máu và ruột, thải ghép và viêm tụy.

Chức năng tụy khó theo dõi. Tăng nồng độ glucose lưu hành là dấu hiệu lâm sàng tốt nhất của rối loạn chức năng mảnh ghép tụy. C-peptide cũng có thể được theo dõi chặt chẽ. Nếu nghi ngờ rối loạn chức năng trong 2 tuần đầu sau ghép, huyết khối động mạch phải được đưa vào chẩn đoán phân biệt. Siêu âm Doppler nên được hoàn thành khẩn cấp. Sự hiện diện của tụy hoại tử có thể dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng suy hô hấp cấp thứ phát. Thường là khôn ngoan để thực hiện cắt tụy ghép thay vì mạo hiểm với tỷ lệ bệnh tật và tử vong liên quan đến những biến chứng nghiêm trọng này.

Nếu nghi ngờ rò rỉ miệng nối ngoại tiết, nên thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) để tìm kiếm chất cản quang ngoài lòng hoặc không khí và cần sửa chữa bằng phẫu thuật. Liệu pháp tiếp theo được quyết định bởi phương tiện được sử dụng để đạt được dẫn lưu của tụy ngoại tiết (đường ruột hoặc bàng quang). Sửa đổi miệng nối tá tràng-hỗng tràng thành miệng nối Roux-en-Y là một cách tiếp cận phổ biến để đối phó với rò rỉ miệng nối với hệ thống dẫn lưu đường ruột. Những rò rỉ này có thể dẫn đến viêm phúc mạc do nhiễm bẩn khoang phúc mạc với nội dung đường tiêu hóa. Đối với dẫn lưu bàng quang, giảm áp với Catheter Foley thường là đủ. Nên chụp bàng quang theo dõi khi người bệnh khá hơn.

Tất cả người bệnh đều phát triển một mức độ viêm tụy nào đó sau ghép. Mức amylase và lipase được theo dõi thường xuyên nên đạt đỉnh và bắt đầu giảm trong những ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Nếu kiểm soát glucose tiếp tục kém và/hoặc viêm tụy kéo dài, thải ghép qua trung gian tế bào phải được đánh giá trong những tuần đầu tiên. Sau khi loại trừ các nguyên nhân khác, sinh thiết tụy có thể trở nên cần thiết. Khả năng nhiễm cytomegalovirus có thể được điều tra vào thời điểm đó và điều trị bằng liệu pháp kháng virus khi cần thiết. Thải ghép đòi hỏi tăng cường steroid và sử dụng thymoglobulin kháng bạch cầu lympho.

Ghép Ruột

Ca ghép ruột đầu tiên ở người được thực hiện vào năm 1964 bởi Ralph Deterling ở Hoa Kỳ. Trong hai thập kỷ tiếp theo, các nỗ lực tiếp theo đều thất bại hoàn toàn khi người bệnh chết vì các biến chứng kỹ thuật, nhiễm trùng huyết và thất bại mảnh ghép phần lớn là do thải ghép nghiêm trọng và bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ. Tuy nhiên, sự phát hiện các chất ức chế calcineurin đã cách mạng hóa lĩnh vực này và vào năm 1988, Eberhard Deltz đã thực hiện ca ghép ruột từ người hiến sống đầu tiên thành công ở Đức và David Grant đã thực hiện ca ghép ruột từ người đã mất đầu tiên thành công kết hợp với gan ở Canada. Ở Hoa Kỳ, gần ba nghìn ca ghép ruột đã được báo cáo trong cơ sở dữ liệu OPTN. Có ba loại ghép ruột: mảnh ghép ruột đơn, mảnh ghép kết hợp ruột và gan, và mảnh ghép đa tạng, có thể bao gồm dạ dày, đại tràng, gan, tụy và thận.

NGƯỜI NHẬN

Chỉ định cho ghép ruột là suy ruột với thất bại của điều trị nội khoa. Điều này bao gồm mất đường tiếp cận tĩnh mạch cho dinh dưỡng đường tĩnh mạch, nhiều đợt nhiễm trùng huyết đe dọa tính mạng, các bất thường dịch và điện giải không kiểm soát được, tăng trưởng và phát triển thất bại ở trẻ em, và bệnh gan do TPN. Nguyên nhân của suy ruột khác nhau theo độ tuổi và phạm vi từ các bệnh bẩm sinh (bệnh vi nhung mao, bệnh Crohn, bệnh Hirschsprung tổng quát, giả tắc ruột), biến chứng ruột ở trẻ sơ sinh và nhi khoa đòi hỏi nhiều lần cắt bỏ (viêm ruột hoại tử, thoát vị thành bụng, teo ruột non, xoắn ruột non), và các thảm họa bụng ở người lớn (chấn thương, xoắn ruột trong sau phẫu thuật nối tắt dạ dày, huyết khối của mạch mạc treo). Hầu hết các ca ghép ruột đều phức tạp vì nhiều phẫu thuật bụng trước đó. Ứng viên nên được tối ưu hóa trước phẫu thuật để hạn chế biến chứng gây mê từ mất cân bằng chuyển hóa và điện giải. Ngoài ra, đường tiếp cận tĩnh mạch và tĩnh mạch trung tâm nên được lập bản đồ tốt trước khi ghép vì nhiều người bệnh này có tĩnh mạch kém do nhiều đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm.

NGƯỜI HIẾN

Mảnh ghép ruột và đa tạng nên từ người hiến DBD hoặc người hiến sống. Người hiến lý tưởng là người trẻ khỏe mạnh với huyết động ổn định vì ruột non rất nhạy cảm với tổn thương thiếu máu cục bộ. Hồ sơ kháng thể của người nhận được tính đến nghiêm ngặt khi xem xét mảnh ghép từ người hiến vì ruột là một tạng có tính sinh miễn dịch cao và thải ghép là một trong những biến chứng phổ biến nhất. Ngoài ra, vì người nhận ruột có thể đã có các phẫu thuật trước đó có thể dẫn đến mất không gian bụng, sự phù hợp về kích thước người hiến cũng rất quan trọng.

QUẢN LÝ SAU PHẪU THUẬT

Kỹ thuật phẫu thuật thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào loại mảnh ghép, nhưng tất cả người bệnh nên có đường truyền trung tâm, Catheter dạ dày, ống nuôi ăn, mở hồi tràng cũng như các ống dẫn lưu và ống tiêu chuẩn khác để theo dõi và quản lý chặt chẽ. Biến chứng phẫu thuật sớm bao gồm nhiễm trùng, huyết khối mạch máu, chảy máu, toác vết mổ và rò. Việc chăm sóc phần ruột của mảnh ghép cũng giống như bất kỳ người bệnh phẫu thuật đại cương nào đã trải qua phẫu thuật ruột mặc dù có sự nghi ngờ cao hơn về nhiễm trùng, toác miệng nối và không hoạt động nguyên phát. Đối với ghép đa tạng, việc chăm sóc các tạng khác tương tự như đã thảo luận trước đây cho mảnh ghép cụ thể. Đánh giá siêu âm hoặc CT nên được thực hiện ngay lập tức đối với bất kỳ bất thường đáng ngờ nào trong đánh giá xét nghiệm hoặc thăm khám thể chất đáng lo ngại và khám phá bằng phẫu thuật như được chỉ định bởi đánh giá hình ảnh.

Thải ghép cấp tính (AR) là biến chứng phổ biến nhất có thể gây ra hoặc bị gia trọng bởi các biến chứng phẫu thuật đã có sẵn. AR là một chẩn đoán lâm sàng, sau đó được xác nhận bằng nội soi qua hồi tràng với đánh giá bệnh lý của các mẫu sinh thiết. Một loạt các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm thường được thực hiện bao gồm dưới nhóm tế bào B và T hàng tuần, IgA, IgG, IgM, Calprotectin, ESR, CRP, CMV và EBV cũng như các xét nghiệm huyết học và hóa học tiêu chuẩn hàng ngày để hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng. Các phát hiện thăm khám thể chất tinh tế như sốt nhẹ và/hoặc đầu ra ruột cao từ Catheter dạ dày hoặc hồi tràng mở cũng có thể chỉ ra thải ghép. AR qua trung gian tế bào là phổ biến nhất và được điều trị với mức tacrolimus tăng và corticosteroid tăng liều theo giao thức của cơ sở. Các hình thức khác của biến chứng miễn dịch là thải ghép qua trung gian kháng thể, bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ và bệnh viêm ruột.

Ghép Tim

Bác sĩ phẫu thuật người Pháp Alexis Carrel, cùng với nhà sinh lý học người Mỹ Charles Guthrie, được ghi nhận đã thực hiện ca ghép tim chó đầu tiên vào năm 1905. Bác sĩ phẫu thuật người Mỹ James Hardy đã thực hiện ca ghép tim người đầu tiên sử dụng dị ghép từ tinh tinh vào ngày 23 tháng 1 năm 1964, tại Đại học Mississippi. Ca ghép tim người đầu tiên từ người sang người được thực hiện vào năm 1967 bởi bác sĩ phẫu thuật tim Nam Phi Christiaan Barnard ở Cape Town, Nam Phi, nhưng không may, người bệnh đã chết 18 ngày sau đó vì biến chứng do viêm phổi. Ba ngày sau, một bác sĩ phẫu thuật tim New York, Adrian Kantrowitz, đã thực hiện ca ghép tim nhi đầu tiên tại Bệnh viện Maimonides ở Brooklyn, New York, trên một bé trai 18 ngày tuổi. Đứa trẻ chỉ sống được 6,5 giờ và chết vì nhiễm toan chuyển hóa và hô hấp nghiêm trọng. Một tháng sau, vào năm 1968, Norman Shumway, người được coi rộng rãi là cha đẻ của ghép tim, đã thực hiện ca ghép tim người đầu tiên từ người sang người ở Hoa Kỳ tại Bệnh viện Stanford sử dụng các kỹ thuật ông đã hoàn thiện trong phòng thí nghiệm với Richard Lower. Người nhận đã chết vì nhiều biến chứng hệ thống sau 15 ngày. Trong vài năm tiếp theo, kết quả lâm sàng kém dẫn đến lệnh cấm toàn cầu về ghép tim. Tuy nhiên, do nỗ lực kiên trì và tiên phong của Shumway với các đồng nghiệp tại Stanford và sự xuất hiện của một chất ức chế miễn dịch mới cyclosporine, đã có sự hồi sinh của ghép tim vào những năm 1980 như một liệu pháp khả thi cho bệnh cơ tim giai đoạn cuối. Hiện tại, hơn 2200 ca ghép tim được thực hiện hàng năm ở Hoa Kỳ.

NGƯỜI NHẬN

Ghép tim được coi là liệu pháp “tiêu chuẩn vàng” cho suy tim (HF) kháng trị. Sự khan hiếm tương đối của người hiến đã mở rộng chỉ định cho và sử dụng các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học như thiết bị hỗ trợ thất (VAD) và tim nhân tạo hoàn toàn (TAH). Cả hai được sử dụng như một cầu nối đến ghép và liệu pháp đích. Các liệu pháp dược lý, máy khử rung tim và thiết bị cho liệu pháp tái đồng bộ hóa tim đã cải thiện tiên lượng của người bệnh suy thất trái toàn bộ. Không may, mặc dù có sự kết hợp sử dụng các liệu pháp tốt nhất, suy tim tiến triển dần dần trong phần lớn các trường hợp. Trong một số trường hợp, người bệnh trở nên hoàn toàn không đáp ứng với các điều trị thông thường đến mức ngay cả tái tưới máu phẫu thuật, thành thất, và phẫu thuật van hai lá cũng không đủ để sửa chữa rối loạn chức năng cơ tim cơ bản. Người bệnh bị HF cấp tính cần liệu pháp tăng co bóp (milrinone và/hoặc epinephrine) có tỷ lệ tử vong khoảng 6 tháng là 25% dựa trên các thử nghiệm lâm sàng và đăng ký về HF cấp tính.

Hồ sơ lâm sàng điển hình của người bệnh bị suy tim kháng trị thường thể hiện một số đặc điểm sau đây mặc dù đã được quản lý y tế và dược lý tối ưu: (1) triệu chứng nghiêm trọng (Hiệp hội Tim New York [NYHA] Lớp III đến IV); (2) các đợt với dấu hiệu lâm sàng của ứ dịch và/hoặc giảm tưới máu ngoại vi; (3) bằng chứng khách quan về rối loạn chức năng tim nghiêm trọng có thể được chứng minh bởi ít nhất một trong những điều sau: phân suất tống máu thất trái (LVEF) < 30%; mẫu dòng chảy van hai lá hạn chế ở siêu âm Doppler; áp lực đổ đầy thất trái và/hoặc phải cao; và peptide natri niệu loại B tăng cao; (4) bằng chứng về tổn thương cơ quan hệ thống, đặc biệt là rối loạn chức năng thận và gan, được nhấn mạnh bởi sự tăng mức creatinine và bilirubin; (5) suy giảm nghiêm trọng của khả năng hoạt động chức năng được chứng minh bằng hoặc là không có khả năng tập thể dục (khoảng cách đi bộ 6 phút < 300 mét) hoặc tiêu thụ oxy đỉnh < 12–24 mL/kg/phút; và (6) tiền sử nhập viện liên quan đến suy tim trong 6 tháng trước. Việc ưu tiên người nhận thích hợp cho ghép dựa trên sự sống sót và chất lượng cuộc sống dự kiến sẽ đạt được so với các lựa chọn thay thế y tế và phẫu thuật tối đa. Ưu tiên cao nhất được dành cho Tình trạng IA. Kể từ năm 2007, phân bố người bệnh theo tình trạng là 50% (IA), 36% (IB) và 14% (II).

Kể từ tháng 10 năm 2018, sự phân bổ tim cho người lớn cho người nhận được phân loại thành các tình trạng 1-6 dựa trên mức độ khẩn cấp mà người nhận cần một trái tim, với tình trạng 1 là những người cần tim khẩn cấp nhất, tình trạng 6 là ít khẩn cấp nhất, và tình trạng 7 là không hoạt động. Mặt khác, sự phân bổ tim cho trẻ em vẫn giữ nguyên như trước tháng 10 năm 2018 và có các tình trạng 1A (khẩn cấp nhất), 1B (ít khẩn cấp hơn) và 2 (ít khẩn cấp nhất). Chi tiết cụ thể hơn về các tình trạng có thể được tìm thấy trên trang web của Mạng lưới Điều phối và Ghép tạng (OPTN) tại https://optn.transplant.hrsa.gov/learn/professional-education/adult-heart-allocation/.

NGƯỜI HIẾN

Một khi một cá nhân chết não đã được xác định là người hiến tiềm năng, người bệnh trải qua một chế độ sàng lọc nghiêm ngặt. Các bác sĩ phẫu thuật tim và/hoặc bác sĩ tim của đội người nhận tìm kiếm các chống chỉ định tiềm tàng, xác định sự hỗ trợ huyết động học cần thiết để duy trì người hiến, và xem xét siêu âm tim, điện tâm đồ, X-quang ngực và khí máu động mạch (ABG). Ngay cả khi các tiêu chí người hiến bất lợi được báo cáo, một đội thường được cử đến bệnh viện để đánh giá người hiến tại chỗ. Sàng lọc cuối cùng và quan trọng nhất của người hiến xảy ra trong khi phẫu thuật tại thời điểm thu nhận tạng bởi đội phẫu thuật tim. Quan sát trực tiếp tim được thực hiện để tìm bằng chứng về rối loạn chức năng thất phải hoặc van, nhồi máu cơ tim trước đó và đụng dập cơ tim. Cây động mạch vành được sờ nắn để tìm bất kỳ bệnh xơ vữa động mạch thô nào. Nếu khám tim bình thường, bác sĩ phẫu thuật người nhận được thông báo và việc thu nhận tim được thực hiện. Chụp mạch vành được chỉ định khi có tuổi người hiến cao (truyền thống là người hiến nam > 45 tuổi và người hiến nữ > 50 tuổi). Chụp mạch nên được thực hiện nếu có tiền sử lạm dụng cocaine hoặc người hiến có ba yếu tố nguy cơ cho bệnh động mạch vành (CAD) như tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sử hút thuốc, rối loạn lipid máu, hoặc tiền sử gia đình về CAD sớm.

QUẢN LÝ SAU PHẪU THUẬT

Chăm sóc sau phẫu thuật được xác định một phần bởi tình trạng y tế của người nhận và một phần bởi chất lượng của tạng hiến. Do đó, việc chăm sóc người nhận ghép tim được quyết định bởi tình trạng huyết động của họ và mức độ rối loạn chức năng cơ quan đích trước khi ghép.

Chảy máu sau phẫu thuật có thể là mối quan tâm nhiều hơn ở người bệnh ghép tim so với người bệnh sau mổ tim điển hình vì một số lý do. Người nhận ghép có thể đã được chống đông điều trị trước phẫu thuật và việc điều trị này có thể không được đảo ngược đầy đủ trước khi mở xương ức. Cần mổ lại hoặc thời gian kéo dài trong phòng mổ và trên tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) có thể làm tăng nguy cơ rối loạn đông máu. Điều trị chảy máu do rối loạn đông máu bao gồm sử dụng các sản phẩm máu và yếu tố đông máu.

Mục tiêu của hỗ trợ huyết động là duy trì tưới máu hệ thống với cung lượng tim (CO) thích hợp đồng thời ngăn ngừa suy tim phải hoặc quá tải. Quản lý thích hợp đòi hỏi sử dụng Catheter động mạch phổi để đánh giá CO và áp lực tĩnh mạch trung tâm và động mạch phổi.

Tim nguyên vẹn được phân bố thần kinh bởi các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm đối kháng của hệ thần kinh tự chủ. Ghép đòi hỏi cắt đứt các sợi thần kinh này trong quá trình cắt tim người hiến, với hậu quả là một trái tim mất phân bố thần kinh với sinh lý thay đổi. Thiếu đầu vào tự chủ, nút xoang nhĩ của mảnh ghép đồng loại bắn với tốc độ nội tại 90-110 nhịp mỗi phút. Mảnh ghép đồng loại phụ thuộc vào các vị trí xa là nguồn gốc của catecholamine và do đó phản ứng của nó với stress (ví dụ: giảm thể tích máu, thiếu oxy và thiếu máu) hơi bị trì hoãn. Không có sự nhịp tim nhanh phản xạ bình thường để đáp ứng với sự tích tụ tĩnh mạch và do đó có tần suất tăng của hạ huyết áp tư thế.

Mất phân bố thần kinh của tim ghép dẫn đến mất điều biến hệ thần kinh tự chủ đối với đặc tính điện sinh lý của tim. Nhịp chậm xoang hoặc bộ nối xảy ra ở tới một nửa tất cả người nhận ghép. Các yếu tố nguy cơ cho rối loạn chức năng nút xoang bao gồm thiếu máu cục bộ tạng kéo dài, bất thường động mạch nút trên chụp mạch, miệng nối hai nhĩ, sử dụng amiodarone trước phẫu thuật và thải ghép. Rung nhĩ, cuồng nhĩ và các loạn nhịp trên thất khác đã được báo cáo ở 5%-30% người bệnh sau ghép tim. Nhịp nhanh trên thất ở người bệnh ghép nên được điều trị theo cách tương tự như ở người bệnh không ghép nhưng với liều thấp hơn.

Hiệu suất cơ tim của người hiến bị suy giảm tạm thời trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Tổn thương mảnh ghép đồng loại liên quan đến mất ổn định huyết động của người hiến và tổn thương thiếu máu cục bộ lạnh của bảo quản dẫn đến giảm sự tuân thủ và co bóp thất. Truyền thuốc tăng co bóp bao gồm epinephrine, milrinone, dobutamine và norepinephrine thường được bắt đầu trong phòng mổ. Do sự cạn kiệt các kho catecholamine cơ tim với hỗ trợ tăng co bóp kéo dài của người hiến, mảnh ghép đồng loại thường đòi hỏi liều cao của catecholamine. Hỗ trợ tăng co bóp thường cần thiết trong vài ngày. Ở người bệnh có VAD dòng chảy liên tục trước ghép, tình trạng giãn mạch kết quả đòi hỏi hỗ trợ thuốc vận mạch. Mất phân bố thần kinh của tim có một số hậu quả bao gồm sự nhạy cảm hơn mức của nhịp tim và tăng co bóp đối với catecholamine ngoại sinh. Việc khôi phục chức năng cơ tim bình thường cho phép giảm dần một cách thận trọng hỗ trợ tăng co bóp trong vòng 5-7 ngày.

Tăng huyết áp hệ thống nên được điều trị để ngăn ngừa căng thẳng hậu tải không cần thiết trên mảnh ghép đồng loại. Trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật, sodium nitroprusside đường tĩnh mạch hoặc nitroglycerin được sử dụng. Suy thận trước phẫu thuật do suy tim mạn tính và tác dụng độc thận của suy thận do chất ức chế calcineurin thường sẽ hết với việc giảm liều.

Suy tim sớm chiếm 20% tử vong chu phẫu của người nhận ghép tim. Nguyên nhân của suy mảnh ghép nguyên phát là đa yếu tố. Các nguyên nhân quan trọng nhất là rối loạn chức năng cơ tim do mất ổn định của người hiến, tăng áp phổi, tổn thương thiếu máu cục bộ trong quá trình bảo quản, và đôi khi thải ghép cấp tính. Hỗ trợ tim cơ học với bóng đối xung động mạch chủ trong lòng động mạch, VAD, hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) có thể được sử dụng ở người bệnh kháng với các can thiệp dược lý; tuy nhiên, điều này đã được liên kết với tăng tỷ lệ tử vong.

Suy tim phải mạn tính thường liên quan đến tăng PVR và thất phải của người hiến không chuẩn bị có thể không thể khắc phục được tăng hậu tải này. Suy tim phải vẫn là một nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm. Quản lý ban đầu liên quan đến thuốc giãn mạch phổi như nitric oxide hít và nitroglycerin. Tăng áp phổi kháng với điều này đôi khi đáp ứng với PGE1 hoặc prostacyclin. IAPB và RVAD (tạm thời) cũng có thể được sử dụng ở người bệnh không đáp ứng với liệu pháp y tế. Hỗ trợ ECMO trong vài ngày với lồng ngực mở đã thành công để cho phép thời gian cho sự hồi phục mảnh ghép trong trường hợp chức năng hai thất không đầy đủ.

Thải ghép tim đồng loại là phản ứng bình thường của vật chủ đối với các tế bào được nhận ra là không phải của mình. Phần lớn các trường hợp được trung gian bởi nhánh tế bào của đáp ứng miễn dịch thông qua một chuỗi sự kiện liên quan đến đại thực bào, cytokine và tế bào lympho T. Thải ghép qua trung gian kháng thể (AMR) còn được gọi là thải ghép thể dịch ít phổ biến hơn nhưng khó chẩn đoán hơn. Mặc dù 85% các đợt có thể được đảo ngược chỉ với liệu pháp corticosteroid, thải ghép vẫn là một nguyên nhân chính gây bệnh tật trong ghép tim.

Sinh thiết cơ tim nội mạc thất phải vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thải ghép cấp tính. Kỹ thuật được sử dụng thường xuyên nhất cho mảnh ghép đồng loại chỉnh hình là cách tiếp cận qua da thông qua tĩnh mạch cảnh trong bên phải. Các mẫu vách liên thất được cố định trong formalin để phần cố định vĩnh viễn, mặc dù các phần đông lạnh đôi khi được thực hiện nếu chẩn đoán khẩn cấp là cần thiết. Sinh thiết được thực hiện ban đầu 7-10 ngày trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật và sau đó cuối cùng ở các khoảng 3-6 tháng trong năm đầu tiên. Nghi ngờ thải ghép đòi hỏi phải sinh thiết. Phân tích biểu hiện gen trong máu ngoại vi là một công cụ mới đầy triển vọng cho lĩnh vực này. Xét nghiệm AlloMap đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận và được triển khai rộng rãi từ năm 2006 để giúp loại trừ thải ghép tim đồng loại cấp tính.