Toan máu chủ yếu gây ra bởi giảm tưới máu và hạ thân nhiệt, và do đó nên được điều chỉnh khi nhiệt độ bình thường và thể tích tuần hoàn được khôi phục. Toan máu tự nó không nên được điều trị bằng dung dịch bicarbonate trừ khi để điều trị kích thích cơ tim (tức là pH <7,2). Rối loạn đông máu có nhiều yếu tố, bao gồm mất máu, tiêu thụ và pha loãng tiểu cầu và yếu tố đông máu, tăng tiêu fibrin, suy giảm chức năng của các thành phần máu, hạ thân nhiệt và hạ canxi máu. Như đã thảo luận trước đó, điều trị cùng với việc làm ấm lại và điều chỉnh toan máu tiếp tục với liệu pháp chế phẩm máu cho đến khi các giá trị xét nghiệm đông máu hoặc xét nghiệm nhớt đàn hồi được điều chỉnh và/hoặc chảy máu có ý nghĩa lâm sàng được giải quyết.

CHÈN BÓNG NỘI MẠCH ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐỂ HỒI SỨC (REBOA)

REBOA là một kỹ thuật có thể được sử dụng trong điều trị ban đầu cho người bệnh chấn thương trong sốc mất máu để kiểm soát nhanh chóng và tạm thời chảy máu ở các vị trí không thể băng ép được như bụng và khung chậu. Một nguồn chảy máu không thể ép khác là chảy máu vùng nối hoặc chảy máu tại chỗ nối của chi với thân mình không thể áp dụng được garô. REBOA không nên được sử dụng ở người bệnh mất máu ồ ạt với chấn thương xuyên thấu ngực vì điều này có thể đẩy nhanh chảy máu khoang ngực và trong trường hợp đó nên được kiểm soát bằng kỹ thuật phẫu thuật mở. Khi đặt REBOA, động mạch đùi được sử dụng để đưa bóng vào lòng động mạch chủ. Cách tiếp cận qua da, khi có thể, được ưu tiên; tuy nhiên, có thể cần tiếp cận mở bằng phẫu thuật. Khi đã loại trừ chảy máu khoang ngực bằng siêu âm, chụp X-quang thường quy hoặc dẫn lưu màng phổi, bóng nội động mạch được triển khai ngay phía trên lỗ hoành ở vùng 1 của động mạch chủ (Hình 36.2). Đối với chảy máu lớn ở khung chậu hoặc vùng nối, bóng được bơm căng ở mức chia đôi động mạch chủ trong vùng 3. Kiểm soát tạm thời này cho phép tiếp cận dứt điểm hơn đối với các tổn thương mạch máu lớn.

Hình 36.2 Các vùng động mạch chủ: Vùng I kéo dài từ nguồn của động mạch dưới đòn trái đến động mạch thân tạng; Vùng II kéo dài từ động mạch thân tạng đến động mạch thận thấp nhất; và Vùng III kéo dài từ động mạch thận thấp nhất đến chỗ chia đôi động mạch chủ. Triển khai chèn bóng nội mạch vào động mạch chủ cho hồi sức (REBOA) giới hạn ở Vùng I và III. (Từ Bogert JN, Davis KM, Kopelman TR, Vail S, Pieri P, Matthews MR. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta with a low profile, wire free device: A game changer? Trauma Case Rep 2017; 7: 11–14.)

Những người ủng hộ REBOA coi kỹ thuật này ít xâm lấn hơn mở ngực để hồi sức và kẹp động mạch chủ trong lồng ngực. Một nghiên cứu hồi cứu (n=31) tại một trung tâm chấn thương cấp 1 bận rộn cho thấy việc bơm căng bóng có mối tương quan với tăng huyết áp và kiểm soát chảy máu tạm thời ở hầu hết người bệnh. Tuy nhiên, chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh REBOA với các phương pháp kiểm soát chảy máu khác. Hơn nữa, REBOA đã được liên kết với các biến chứng mạch máu đòi hỏi thêm các thủ thuật.

TĂNG ÁP LỰC TRONG Ổ BỤNG VÀ HỘI CHỨNG KHOANG BỤNG

Tăng áp lực trong ổ bụng (IAH) và hội chứng khoang bụng (ACS) là những biến chứng được công nhận rõ ràng ở người bệnh chấn thương nặng. Chấn thương, chảy máu, thiếu máu cục bộ, tái tưới máu và hồi sức đều góp phần vào những biến chứng này. IAH tồn tại khi áp lực trong bụng tăng cao mà không có bằng chứng về rối loạn chức năng cơ quan. ACS tồn tại khi tăng áp lực trong ổ bụng gây ra rối loạn chức năng hoặc suy cơ quan. IAH có thể được báo hiệu bởi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tăng, áp lực đường thở tối đa cao hoặc khó tạo ra thể tích khí lưu thông, thiểu niệu hoặc chức năng thận xấu đi, hoặc bởi tình trạng toan lactic xấu đi hoặc mới xuất hiện.

Các yếu tố nguy cơ làm tăng áp lực trong ổ bụng (IAP) bao gồm phẫu thuật bụng lớn hoặc chấn thương, bỏng lớn, nằm sấp, tắc ruột, viêm tụy cấp, xơ gan mất bù với cổ trướng nhiều, tràn máu phúc mạc, nhiễm trùng trong ổ bụng, truyền dịch tinh thể khối lượng lớn và truyền máu nhiều hơn 10 đơn vị.

Hiệp hội Thế giới về Hội chứng Khoang Bụng (WSACS) đã công bố các định nghĩa và hướng dẫn thực hành lâm sàng đồng thuận vào năm 2013. Họ định nghĩa IAP khi nghỉ ngơi ở 5-7 mmHg ở người lớn nặng. IAH được định nghĩa là áp lực kéo dài lớn hơn 12 mmHg và được chia thành bốn cấp độ tăng dần (Cấp I, IAP 12-15 mmHg; Cấp II, IAP 16-20 mmHg; Cấp III, IAP 21-25 mmHg; Cấp IV, IAP >25 mmHg). ACS được định nghĩa là nguyên phát khi liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý ở vùng bụng-chậu và thường đòi hỏi can thiệp sớm bằng phẫu thuật hoặc can thiệp mạch. ACS thứ phát phát triển do các tình trạng không bắt nguồn từ vùng bụng-chậu như cổ trướng thứ phát do quá tải thể tích. ACS tái phát chỉ tình trạng IAH hoặc ACS tái phát sau điều trị y khoa hoặc phẫu thuật trước đó của IAH hoặc ACS nguyên phát hoặc thứ phát.

Để ước tính IAP, áp lực bàng quang thường được sử dụng làm chỉ số thay thế. Bàng quang được bơm đầy 25 mL nước muối vô trùng và Catheter bàng quang được kẹp lại. Người bệnh nên nằm ngửa và được giãn cơ để giảm thiểu các yếu tố bên ngoài góp phần vào áp lực bàng quang. Đầu chuyển đổi được đặt ở đường nách giữa. Áp lực của hệ thống sau đó được chuyển đổi.

Các biện pháp không xâm lấn để điều trị IAH bao gồm cải thiện sự tuân thủ của thành bụng bằng an thần, giảm đau và giãn cơ; giải áp dạ dày và trực tràng với sơ tán nội dung trong lòng; dẫn lưu dịch bụng bằng chọc dò; sử dụng dịch, thuốc lợi tiểu và/hoặc lọc máu một cách thận trọng để điều chỉnh quá tải thể tích; tối ưu hóa thông khí để tránh tăng áp lực nội ngực.

Một khi ACS đã được xác định, các biện pháp ngay lập tức để điều trị căn nguyên cơ bản phải được tiến hành. Nếu nguyên nhân là ACS nguyên phát, mở bụng và đóng bụng tạm thời là cần thiết để giảm IAP và khôi phục tưới máu. Sau mở bụng giải áp, cân mạc bụng được để mở và đóng bụng tạm thời được thiết kế để che phủ tạng mà không gây căng thẳng lên vết đóng. Ngay cả như vậy, ACS tái phát trong bụng mở đã được mô tả.

Ngay cả khi được điều trị, ACS có liên quan đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Có sự đánh giá ngày càng cao về thành phần do con người gây ra của IAH và ACS, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đạt được – nhưng không vượt quá – các điểm cuối của hồi sức.

CÁC HỘI CHỨNG KHOANG KHÁC

Cả cơ chế chấn thương đụng dập và xuyên thấu đều có nguy cơ gây hội chứng khoang cho mô. Các chi – không chỉ bắp chân mà còn đùi, mông và chi trên – nên được kiểm tra cẩn thận về sự tăng căng. Các chi có tăng căng nên được đánh giá ngay lập tức bởi bác sĩ phẫu thuật. Sự hiện diện của mạch xa có thể phát hiện được bằng siêu âm Doppler hoặc bắt mạch không loại trừ hội chứng khoang. Đau mới xuất hiện nên cảnh báo bác sĩ, nhưng đau thường đã hiện diện và sự vắng mặt của nó không loại trừ hội chứng khoang. Các dấu hiệu thần kinh khác, như rối loạn vận động hoặc cảm giác, nên thúc đẩy đánh giá phẫu thuật ngay lập tức. Theo dõi xâm lấn áp lực khoang có thể giúp thiết lập chẩn đoán, nhưng áp lực bình thường có thể dẫn đến cảm giác an toàn giả. Nói chung, an toàn hơn khi hành động dựa trên nghi ngờ lâm sàng mạnh mẽ hơn là để hội chứng khoang không được điều trị. Phẫu thuật mở cân rộng nên được thực hiện ngay lập tức nếu hội chứng khoang được chẩn đoán hoặc nghi ngờ về mặt lâm sàng.

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN CÓ CHẤN THƯƠNG NÃO

Hồi sức cho người bệnh bị chấn thương não cần được đề cập đặc biệt. Mặc dù các dấu hiệu lâm sàng và nghiên cứu xét nghiệm hữu ích cho tưới máu toàn thân, người bệnh bị chấn thương đầu nặng (điểm Glasgow Coma [GCS] ≤8) được hưởng lợi từ đánh giá trực tiếp hơn về tưới máu não. Kết quả sau chấn thương đầu phụ thuộc rõ rệt vào tưới máu não. Hạ huyết áp và giảm oxy máu phải được tránh bằng mọi giá. Thậm chí một đợt ngắn hạ huyết áp (huyết áp tâm thu [BP] <90 mmHg) hoặc giảm oxy máu (PaO2 <60 mmHg) cũng có hại cho kết quả lâu dài sau chấn thương đầu. Chỉ số liên quan lâm sàng của tưới máu não là áp lực tưới máu não (CPP), được định nghĩa là sự khác biệt giữa huyết áp động mạch trung bình (MAP) và áp lực nội sọ (ICP). Các nghiên cứu hồi cứu gợi ý rằng không duy trì CPP trên 60 mmHg có liên quan đến kết quả xấu hơn. Các thiết bị theo dõi ICP có thể hướng dẫn các liệu pháp y tế (ví dụ, dịch và/hoặc thuốc tăng huyết áp để tăng CPP; thuốc lợi tiểu thẩm thấu để giảm ICP). Duy trì ICP liên tục ở mức dưới 20 mmHg có thể cải thiện kết quả sau chấn thương não.

Hơn nữa, đầu dò ICP có thể có ống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tủy (CSF) và do đó giảm ICP. CPP được tăng lên bằng cách tăng MAP (hồi sức thể tích, sau đó dùng thuốc co mạch nếu cần thiết) và/hoặc bằng cách giảm ICP (bằng thuốc lợi tiểu thẩm thấu như mannitol hoặc bằng dẫn lưu CSF). Ngưỡng truyền máu lý tưởng cho người bệnh bị chấn thương não không được biết rõ. Ngưỡng truyền máu truyền thống là 10 g/dL, nhưng điều này gần đây đã bị thách thức. Cho đến khi có các nghiên cứu xác định hơn, thận trọng là nên tự do hơn trong truyền hồng cầu khi chăm sóc người bệnh bị chấn thương não. Dung dịch muối ưu trương là một thành phần an toàn và hiệu quả trong hồi sức chấn thương não và nên được xem xét sau hồi sức bằng dịch keo. Tăng thông khí chủ đích được chỉ định để kiểm soát cấp tính ICP, nhưng không có lợi ích như một liệu pháp ICU kéo dài, vì việc kiểm soát ICP bằng tăng thông khí dựa trên giảm lưu lượng máu não.

Oxy hóa vỏ não đang được nghiên cứu như một phụ trợ cho việc theo dõi ICP. Những thiết bị này cảnh báo bác sĩ lâm sàng về tình trạng thiếu oxy mô não tiềm ẩn (áp lực oxy từng phần [PO2] <15 đến 20 mmHg) – tức là mô não thiếu máu cục bộ mặc dù CPP đầy đủ. Các nghiên cứu thêm sẽ làm rõ vai trò của nó trong hồi sức não.

Ngoài các biện pháp hồi sức này, Quỹ Chấn thương Não đã công bố các hướng dẫn cho việc quản lý chấn thương sọ não nặng (TBI) và dự phòng co giật sau chấn thương sớm (PTS). Mặc dù không có khuyến nghị nào được đưa ra để giảm tỷ lệ PTS muộn, các khuyến nghị cấp IIa gợi ý rằng phenytoin nên được sử dụng để giảm tỷ lệ PTS sớm (trong vòng 7 ngày sau chấn thương) khi lợi ích tổng thể được cảm thấy là lớn hơn các biến chứng liên quan đến điều trị như vậy. Tuy nhiên, PTS sớm không liên quan đến kết quả xấu hơn. Tại thời điểm các hướng dẫn được công bố, không có đủ bằng chứng để khuyến nghị levetiracetam so với phenytoin về hiệu quả trong việc ngăn ngừa co giật sau chấn thương sớm và độc tính.

THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH (VTE)

Người bệnh bị chấn thương có nguy cơ cao hơn về huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi (PE) so với cả người bệnh không bị chấn thương hoặc các nhóm người bệnh nằm viện khác. Phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ DVT tổng thể là 11,8% và tỷ lệ PE là 1,5% trong số tất cả người bệnh bị chấn thương.

Mặc dù tần suất của các biến chứng huyết khối, có sự tranh cãi đáng kể và sự thay đổi trong thực hành hiện tại. Hầu hết các trung tâm chấn thương đã phát triển các cách tiếp cận chuẩn hóa để dự phòng biến cố huyết khối tĩnh mạch. Vận động sớm là một biện pháp dự phòng đơn giản. Tuy nhiên, nhiều người bệnh bị hạn chế bởi chấn thương hoặc tình trạng tâm thần của họ. Thiết bị nén tuần tự nên được xem xét cho tất cả người bệnh mà không có vết thương, gãy xương, nẹp và khung cố định ngoài. Người bệnh có yếu tố nguy cơ cho VTE và không có chống chỉ định nên được dự phòng hóa học.

Nhiều nghiên cứu tại một trung tâm đã chứng minh hiệu quả của một hoặc nhiều trong ba biện pháp dự phòng phổ biến nhất – dự phòng cơ học bằng thiết bị nén tuần tự (SCD), heparin không phân đoạn liều thấp dưới da (SQH), và heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da (LMWH). Khi được phân tích tổng hợp, không có biện pháp nào về mặt thống kê hiệu quả hơn không dự phòng, nhưng phân tích tổng hợp này không đủ mạnh để loại trừ một lợi ích thực sự của bất kỳ liệu pháp nào. Trong số SCD, SQH và LMWH, LMWH có lẽ là lựa chọn tốt nhất cho dự phòng DVT ở người bệnh bị chấn thương không có nguy cơ chảy máu quá mức. Một nghiên cứu từ Đại học Michigan sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu Dự án Cải thiện Chất lượng Chấn thương Michigan (MTQIP) để tiến hành một nghiên cứu hiệu quả so sánh đánh giá UFH so với LMWH cho kết quả trong bệnh viện về VTE, PE, DVT và tử vong. Họ phát hiện ra rằng người bệnh chấn thương nhận được LMWH như liều đầu tiên của dự phòng VTE có nguy cơ giảm đáng kể về VTE, PE, DVT và tử vong khi so sánh với UFH. LMWH có thể hiệu quả hơn SQH trong việc phòng ngừa DVT mà không làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu. Chống chỉ định của LMWH bao gồm suy thận hoặc suy thận hoặc sự hiện diện của Catheter giảm đau ngoài màng cứng. Trong những tình huống này, heparin không phân đoạn và thiết bị nén gián đoạn là những lựa chọn thay thế chấp nhận được.

Đối với người bệnh có nguy cơ cao về biến cố huyết khối mà không thể dùng thuốc chống đông máu hoặc chịu đựng thêm chảy máu (ví dụ, người bệnh có xuất huyết nội sọ, tụ máu chậu, chấn thương mắt có xuất huyết, hoặc chấn thương gan, lách hoặc thận), đặt lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) để dự phòng vẫn còn gây tranh cãi. Hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Đông (EAST) khuyến nghị xem xét đặt lọc IVC nhưng Trường Cao đẳng Bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) khuyến nghị không sử dụng lọc IVC chính cho dự phòng VTE và khuyến nghị SCD và bắt đầu dự phòng hóa học khi chống chỉ định đã giải quyết. Hậu quả lâu dài của các lọc IVC không được biết rõ. Có nhiều loại lọc IVC có thể tháo rời tồn tại và chúng có thể được xem xét ở người bệnh được coi là ứng cử viên để đặt lọc.

Các cân nhắc khác sau chấn thương

DỰ PHÒNG LOÉT DO STRESS

Người bệnh bị chấn thương có nguy cơ tăng về loét do stress và dự phòng được chỉ định cho người bệnh có nguy cơ cao. Tỷ lệ chảy máu đường tiêu hóa dao động từ 1,5% đến 8,5% ở người bệnh trong đơn vị chăm sóc tích cực nhưng có thể cao tới 15% ở người bệnh không nhận được dự phòng loét do stress. Tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở người bệnh ICU phát triển chảy máu đường tiêu hóa trên có biểu hiện lâm sàng, 49% so với 9%. Các yếu tố nguy cơ bao gồm rối loạn đông máu được định nghĩa là số lượng tiểu cầu <50.000 trên m³, Tỷ lệ Chuẩn hóa Quốc tế (INR) >1,5, hoặc thời gian thromboplastin từng phần (PTT) >2 lần giá trị đối chứng, thở máy lâu hơn 48 giờ, chấn thương sọ não, chấn thương tủy sống, bỏng >30%, hoặc tiền sử chảy máu đường tiêu hóa trên.

Có nhiều lựa chọn điều trị (sucralfate, thuốc đối kháng thụ thể histamine-2 [H2RA], và thuốc ức chế bơm proton [PPI]). Trong phân tích tổng hợp lớn nhất của 18 nghiên cứu, việc sử dụng PPI ngăn ngừa nhiều biến cố chảy máu đường tiêu hóa trên hơn so với H2RA mà không có bất kỳ tác động nào đến tỷ lệ viêm phổi. Ở người bệnh thở máy, sucralfate và H2RA có hiệu quả trong việc phòng ngừa chảy máu, với H2RA có thể hiệu quả hơn một chút. Một số nghiên cứu gợi ý rằng sucralfate có liên quan đến tỷ lệ viêm phổi bệnh viện thấp hơn, nhưng những nghiên cứu khác không thể chứng minh sự khác biệt. Cần có các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn để làm sáng tỏ lợi ích của một phác đồ so với phác đồ khác và mối quan hệ giữa dự phòng loét do stress và biến chứng nhiễm trùng.

HỖ TRỢ DINH DƯỠNG

Hỗ trợ dinh dưỡng là vô cùng quan trọng ở người bệnh bị chấn thương khi các vấn đề huyết động cấp tính đã được giải quyết. Người bệnh bị chấn thương thường ở trong trạng thái dị hóa và có nhu cầu dinh dưỡng cao hơn so với trạng thái trước khi bị chấn thương. Cả dinh dưỡng đường ruột và dinh dưỡng đường tĩnh mạch đều có vai trò trong chăm sóc sau chấn thương. Đường ruột được ưu tiên hơn.

Dinh dưỡng đường ruột có thể được cung cấp qua đường dạ dày hoặc hậu môn vị. Không có đường nào được chứng minh là vượt trội hơn ở người bệnh chấn thương về tỷ lệ tử vong; tuy nhiên, đường hậu môn vị có thể giảm nguy cơ hít và viêm phổi. Vì việc nuôi ăn qua đường dạ dày thường đơn giản hơn, nó nên là lựa chọn đầu tiên. Nuôi ăn qua đường hậu môn vị nên được xem xét cho người bệnh có nguy cơ hít cao, đặc biệt là người bệnh có chấn thương đầu, nơi liệt dạ dày phổ biến. Thể tích dư dạ dày truyền thống được sử dụng để đánh giá dung nạp nhưng kể từ đó đã được chứng minh là không đúng và có liên quan đến giảm lượng calo cung cấp. Các cách khác để đánh giá dung nạp bao gồm chướng bụng, đau, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón >3 ngày, và/hoặc bong bóng dạ dày lớn nhìn thấy trên phim chụp X-quang thường quy của bụng. Các công thức đường ruột với các chất bổ sung khác nhau (ví dụ, arginine, glutamine, dầu cá) đã được nghiên cứu trong các quần thể chăm sóc tích cực, bao gồm cả người bệnh chấn thương, nhưng không có công thức đường ruột cụ thể nào đã chứng minh kết quả vượt trội một cách nhất quán. Dựa trên đánh giá có hệ thống, các hướng dẫn chưa chính thức khuyến nghị các công thức dinh dưỡng đường ruột tăng cường mà chỉ đơn giản là gợi ý xem xét chúng. Đúng hơn, có vẻ như đơn giản là tránh đói là chìa khóa để giảm bệnh tật nhiễm trùng ở người bệnh nặng.

KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Tăng đường huyết ở người bệnh chấn thương có liên quan đến tăng biến chứng nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong. Người bệnh bị chấn thương có nồng độ glucose trong huyết thanh lớn hơn 200 mg/dL đã liên tục cho thấy kết quả xấu hơn: tăng thời gian nằm ICU (và do đó tăng thời gian nằm viện), kéo dài thời gian thở máy, tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn. Tuy nhiên, phạm vi mục tiêu tối ưu cho kiểm soát đường huyết đã được tranh luận trong hai thập kỷ qua – đặc biệt, liệu mục tiêu đường huyết thấp hơn có liên quan đến cải thiện kết quả hay không.

Thử nghiệm lớn nhất đến nay liên quan đến kiểm soát đường huyết là thử nghiệm đa trung tâm Normoglycemia in Intensive Care Evaluation Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR), đã phân bổ ngẫu nhiên 6104 người bệnh ICU nội và ngoại khoa vào liệu pháp insulin tích cực (mục tiêu nồng độ glucose trong máu từ 81-108 mg/dL [4,5-6 mmol/L]) hoặc kiểm soát glucose thông thường (mục tiêu glucose trong máu <180 mg/dL [<10 mmol/L]). Nhóm insulin tích cực có tỷ lệ tử vong cao hơn và tỷ lệ hạ đường huyết nặng cao hơn. Tuy nhiên, một phân tích nhóm con gợi ý xu hướng có thể cải thiện kết quả với insulin tích cực ở người bệnh chấn thương. Tuy nhiên, mục tiêu glucose trong máu từ 140 đến 180 mg/dL (7,7-10 mmol/L) thay vì mục tiêu nghiêm ngặt hơn từ 80 đến 110 mg/dL (4,4-6,1 mmol/L) hoặc mục tiêu tự do hơn (ví dụ, 180-200 mg/dL [10-11,1 mmol/L]) hiện được khuyến nghị cho người bệnh ngoại khoa ICU.

BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG

Người bệnh chấn thương thường có nội dung dạ dày hiện diện tại thời điểm chấn thương, đặt họ vào nguy cơ cao hơn về viêm phổi hít và viêm phổi do hít, cả từ mất khả năng bảo vệ đường thở hoặc từ đặt nội khí quản nhanh. “Gói biện pháp thở máy”, được thiết kế để giảm nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP), phổ biến trong ICU. Trong giới hạn chấn thương và điều trị của người bệnh, người bệnh chấn thương thở máy nên nhận tất cả các liệu pháp như vậy để giảm tỷ lệ VAP. Người bệnh chấn thương đặt nội khí quản nên được nâng đầu giường ở 45 độ sau khi đã loại trừ chấn thương cột sống ngực và thắt lưng. Cho đến lúc đó, hoặc nếu có chấn thương cột sống, người bệnh nên được đặt ở tư thế đầu thấp ngược lại.

Tỷ lệ nhiễm trùng máu liên quan đến Catheter cao hơn ở người bệnh chấn thương. Điều này có thể phản ánh các điều kiện không lý tưởng khi chúng được đặt. Những đường truyền này nên được loại bỏ hoặc thay thế bằng đường truyền ngoại vi càng sớm càng tốt. Tương tự, nhiễm trùng đường tiểu liên quan đến Catheter có thể được giảm thiểu bằng cách loại bỏ sớm Catheter bàng quang.

Không có vai trò cho việc sử dụng kháng sinh thường quy ở hầu hết người bệnh. Ở người bệnh cần mở bụng, một liều tiền phẫu đơn được đưa ra trong vòng 1 giờ trước khi rạch da là thích hợp. Nếu tổn thương tạng rỗng được xác định và sửa chữa kịp thời, có bằng chứng cho việc giới hạn kháng sinh hậu phẫu trong 24 giờ sau phẫu thuật. Các khóa điều trị kháng sinh dài hơn không làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng và hình thành áp xe. Dự phòng kháng sinh có thể được biện minh trong một số trường hợp gãy xương hở.

GIẢM ĐAU

Kiểm soát đau ở người bệnh chấn thương tương tự như ở người bệnh hậu phẫu. Người bệnh bị chấn thương nặng đòi hỏi đánh giá cẩn thận về cơn đau của họ. Bất cứ khi nào có thể, thuốc dựa trên opioid nên được hạn chế hoặc tránh và nên tuân theo một phác đồ thuốc giảm đau đa mô thức không opioid. Hướng dẫn của Lực lượng Đặc nhiệm Đau Cấp của Hiệp hội Bác sĩ Gây mê Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng kế hoạch điều trị kiểm soát đau đa mô thức, phong bế ngoài màng cứng/vùng với thuốc tê cục bộ, và một phác đồ đều đặn các chất ức chế cyclooxygenase (COX), thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), hoặc acetaminophen.

Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận mối quan hệ mạnh mẽ giữa gãy xương sườn và biến chứng hô hấp hoặc tử vong. Mặc dù gãy xương sườn làm suy nhược tất cả người bệnh, người bệnh cao tuổi có gãy xương sườn đặc biệt dễ bị tổn thương. Một số nghiên cứu gợi ý rằng giảm đau ngoài màng cứng vượt trội hơn giảm đau do người bệnh kiểm soát ở người bệnh có gãy xương sườn, nhưng những nghiên cứu khác không tìm thấy lợi ích. Cố định phẫu thuật nhiều xương sườn gãy và mảng sườn đang được chấp nhận và có thể tăng cường cơ học phổi và giảm các biến chứng như viêm phổi và tử vong. Các thử nghiệm lâm sàng còn thiếu và cần nhiều nghiên cứu hơn trong lĩnh vực này.

Tóm tắt

Người bệnh đa chấn thương không đồng nhất về tình trạng trước chấn thương, kiểu chấn thương và quản lý sau chấn thương. Một số người bệnh bị chấn thương không cần can thiệp phẫu thuật, trong khi những người khác cần nhiều phẫu thuật. Do đó, đối với nhiều người bệnh bị đa chấn thương, giai đoạn hậu phẫu sớm là sự kết hợp của giai đoạn sau chấn thương sớm và giai đoạn tiền phẫu. Ở tất cả người bệnh, hồi sức, điều trị và can thiệp nên được thực hiện nhanh chóng và đánh giá lại thường xuyên. Cần phán đoán để lựa chọn giữa nhiều điểm cuối của hồi sức. Việc đạt nhanh chóng mục tiêu hồi sức không nên nhường chỗ cho hồi sức quá mức do con người gây ra, điều này có hậu quả riêng. Các kỹ thuật kiểm soát tổn thương đã cải thiện kết quả từ chấn thương nặng, nhấn mạnh tầm quan trọng của sự hợp tác giữa các bác sĩ ngoại chấn thương, bác sĩ gây mê và bác sĩ hồi sức. Nhiều thực hành dựa trên bằng chứng trong chăm sóc hậu phẫu và chăm sóc tích cực đã được áp dụng thành công cho chăm sóc sau chấn thương. Lý tưởng nhất, tất cả các thực hành như vậy được đánh giá để cải thiện việc chăm sóc người bệnh bị đa chấn thương.

HẾT CHƯƠNG 36.