[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 36. Đa Chấn thương

Chăm sóc người bệnh bị đa chấn thương là một thách thức. Mặc dù có những dạng tổn thương được xác định rõ ràng, nhưng mỗi người bệnh đều có những đặc điểm riêng về sức khỏe trước khi bị chấn thương, phức hợp tổn thương và quản lý sau chấn thương. Do nhiều tổn thương được xử trí không cần phẫu thuật, nhiều người bệnh không có giai đoạn hậu phẫu. Tuy nhiên, một số người bệnh bị chấn thương cần nhiều cuộc phẫu thuật, và ranh giới giữa chăm sóc hậu phẫu và tiền phẫu trở nên mờ nhạt. Những nguyên tắc cơ bản trong chăm sóc người bệnh bị chấn thương tương tự như đối với người bệnh hậu phẫu. Đáp ứng stress của người bệnh chấn thương phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương. Tiến trình hậu phẫu hay hậu chấn thương của người bệnh chấn thương nên được đánh giá theo mô hình này.

Đánh giá ban đầu người bệnh bị chấn thương nên tuân theo hướng dẫn của Chương trình Cấp cứu Nâng cao về Chấn thương (ATLS) của Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ. Mô hình ATLS về thăm khám ban đầu, thứ phát và tam phát ưu tiên vào các nguyên tắc ABC – đường thở (airway), hô hấp (breathing) và tuần hoàn (circulation) – và đảm bảo rằng các tổn thương đe dọa tính mạng ngay lập tức được chẩn đoán và điều trị trước khi chuyển sang các tổn thương khác. Đánh giá chấn thương diễn ra nhanh chóng và toàn diện, sử dụng khám thực thể, dấu hiệu sinh tồn, X-quang và siêu âm. Hướng xử trí tiếp theo cho người bệnh – đưa vào phòng mổ, phòng can thiệp mạch, phòng chụp cắt lớp vi tính, đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), hoặc khu điều trị chung – dựa trên những phát hiện từ thăm khám ban đầu và thứ phát.

Hồi sức

HỒI SỨC CÂN BẰNG

Trong lịch sử, hồi sức sớm cho chấn thương thường sử dụng lượng lớn dịch tinh thể, và thập kỷ vừa qua đã đón nhận một khái niệm mới trong hồi sức sớm cho chấn thương. Thay đổi trong cách tiếp cận hồi sức cho người bệnh bị chấn thương này nhấn mạnh vào hồi sức cân bằng, sử dụng tỷ lệ cao của hồng cầu, huyết tương và tiểu cầu gần giống với máu toàn phần càng sớm càng tốt trong quá trình chăm sóc người bệnh chấn thương. Máu toàn phần ngày càng được sử dụng nhiều hơn cả trong giai đoạn tiền viện và tại bệnh viện. Nghiên cứu Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) đã chứng minh rằng tỷ lệ 1:1:1 của đơn vị huyết tương/Tiểu cầu/Hồng cầu không chỉ an toàn mà còn hiệu quả. Mặc dù không cải thiện tỷ lệ tử vong ở 24 giờ và 30 ngày, tỷ lệ 1:1:1 so với 1:1:2 giúp nhiều người bệnh đạt được cầm máu và giảm số ca tử vong do mất máu trong 24 giờ đầu tiên.

Hồi sức quá mức bằng dịch tinh thể làm trầm trọng thêm rối loạn đông máu do pha loãng các thành phần máu, tăng toan máu do thay đổi pH, và làm nặng thêm hạ thân nhiệt do truyền lượng lớn dung dịch lạnh. Để khắc phục điều này, hồi sức cân bằng hạn chế sử dụng dịch tinh thể trong giai đoạn hồi sức sớm ở người bệnh chấn thương nặng. Thực tế, Ủy ban Chấn thương của Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ gần đây đã thay đổi cách tiếp cận ATLS, giảm truyền dịch tinh thể ban đầu từ 2 L xuống còn 1 L trước khi bổ sung các chế phẩm máu.

Một trụ cột khác của hồi sức cân bằng là khái niệm hạ huyết áp cho phép. Điều này cho phép duy trì huyết áp đủ nhưng không bình thường để bảo tồn chức năng cơ quan sống còn, đồng thời ngăn ngừa pha loãng máu thêm và phá vỡ cục máu đông đã hình thành ở người bệnh đang chảy máu. Các tài liệu còn đang tranh luận, nhưng một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy hạ huyết áp cho phép không chỉ giảm lượng máu mất và sử dụng chế phẩm máu mà còn tăng khả năng sống sót.

Nhiều trung tâm đã thiết lập các quy trình truyền máu khối, cho phép ngân hàng máu bệnh viện nhanh chóng cung cấp số lượng tiêu chuẩn các đơn vị hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu nhóm O âm chưa hòa hợp chéo và ngày càng nhiều máu toàn phần O âm có hiệu giá thấp theo định kỳ cho đến khi kiểm soát được chảy máu. Mặc dù gây áp lực lên ngân hàng máu bệnh viện, các quy trình này dường như được biện minh bởi các nghiên cứu cho thấy giảm tỷ lệ tử vong xuống thấp tới 15%, giảm tổng lượng thành phần sử dụng và tránh lạm dụng. Các hệ thống tính điểm, như điểm Đánh giá Tiêu thụ Máu (ABC), được thiết kế để dự đoán nhu cầu truyền máu khối, có thể giúp hướng dẫn kích hoạt các quy trình như vậy. Đánh đổi bao gồm nguy cơ phản ứng truyền máu, lây truyền bệnh qua đường máu, và biến chứng nhiễm trùng và miễn dịch.

Tăng tiêu fibrin đã được công nhận là yếu tố góp phần vào rối loạn đông máu liên tục. Mặc dù thường cân bằng với huyết khối, tăng tiêu fibrin ở một số người bệnh chấn thương dẫn đến phá vỡ cục máu đông trong khi chảy máu vẫn đang diễn ra. Acid tranexamic (TXA) đã được sử dụng lâu dài để cầm máu trong phẫu thuật tự chọn. Trong thập kỷ qua, việc sử dụng TXA ngày càng được nghiên cứu ở người bệnh chấn thương. Mặc dù vẫn còn tranh cãi, có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng sớm TXA ở người bệnh chấn thương đang chảy máu. Thử nghiệm Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage-2 (CRASH-2) cho thấy có sự giảm nhỏ nhưng đáng kể về tỷ lệ tử vong và tử vong do chảy máu với TXA. Các biến cố huyết khối không khác biệt giữa nhóm điều trị và giả dược. Sử dụng TXA muộn (>3 giờ sau chấn thương) cho thấy tăng tỷ lệ tử vong.

LỰA CHỌN DỊCH HỒI SỨC TRONG ICU

Lựa chọn dịch hồi sức sau khi kiểm soát chảy máu ở người bệnh chấn thương nặng vẫn còn gây tranh cãi. Dung dịch tinh thể rẻ hơn nhưng theo lý thuyết kém hiệu quả hơn trong việc duy trì thể tích nội mạch. Mặc dù dung dịch keo đắt hơn, chúng theo lý thuyết tồn tại lâu hơn trong không gian nội mạch so với dịch tinh thể, do đó cần truyền lượng nhỏ hơn. Các nghiên cứu không nhất quán chứng minh một loại dịch vượt trội hơn loại khác trong hồi sức ICU. Thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu lớn nhất để giải quyết vấn đề này là thử nghiệm Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), so sánh nước muối sinh lý với albumin 4% cho hồi sức ở người bệnh ICU. Thử nghiệm này không cho thấy lợi ích về tỷ lệ tử vong của albumin so với nước muối sinh lý trong một nhóm lớn người bệnh ICU sau 28 ngày. Tuy nhiên, có sự giảm tổng lượng dịch sử dụng trong nhóm albumin trong 4 ngày đầu, giảm nhịp tim và tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm, mặc dù không thay đổi huyết áp động mạch trung bình. Phân tích nhóm con hậu nghiệm cho thấy người bệnh chấn thương trong nhóm albumin có thể có kết quả tệ hơn so với nhóm hồi sức bằng nước muối sinh lý; tuy nhiên điều này không có tính kết luận vì nhóm này cũng có tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não cao hơn.