[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 44. Phân tích kinh tế trong tối ưu hoá chu phẫu

Mục tiêu của chương này là làm rõ các điểm sau:

1. Người nộp thuế, người sử dụng lao động và người lao động ngày càng đòi hỏi ngành y tế phải mang lại giá trị tốt hơn. Các bác sĩ cần y học dựa trên bằng chứng để xác định những can thiệp thực sự có lợi và áp dụng kỹ thuật quản lý hiện đại để triển khai các can thiệp đó.
2. Các can thiệp chu phẫu là những khoản đầu tư, mỗi can thiệp đều có chi phí và kỳ vọng mang lại lợi ích. Tuy nhiên, lợi ích của can thiệp chu phẫu thường khó định lượng chính xác bằng tiền (ví dụ: giảm đau).
3. Ba cách đo lường lợi ích của can thiệp y tế là: cải thiện kết quả lâm sàng (hiệu quả), tăng số năm sống có chất lượng (QALY), hoặc quy đổi lợi ích thành giá trị tiền tệ.
4. Mỗi can thiệp mới cần được đánh giá so sánh với giải pháp thay thế tốt nhất hiện có. Do đó, khái niệm cơ bản là tỷ lệ chi phí-hiệu quả gia tăng.
5. Do có nhiều bên liên quan trong y tế (người bệnh, nhà cung cấp, người chi trả và toàn xã hội), nghiên cứu kinh tế y tế phải xác định trước và nhất quán trong quan điểm tiếp cận của mình.
6. Chi phí can thiệp chu phẫu bao gồm chi phí trực tiếp, gián tiếp và vô hình. Chi phí trực tiếp dễ xác định và định lượng nhất, nhưng thay đổi tùy thuộc vào phương pháp tính toán sử dụng. Chi phí trực tiếp giảm theo thời gian nhờ cạnh tranh, đường cong học tập, tiến bộ công nghệ, tái thiết kế quy trình làm việc và tích hợp các can thiệp.
7. Cần chú trọng nhiều hơn đến việc xác định và giải quyết các rào cản khi triển khai can thiệp có lợi. Các rào cản này bao gồm: thiếu nhận thức (bác sĩ không biết về can thiệp mới), thiếu hiểu biết (biết can thiệp tồn tại nhưng không nắm chi tiết), không đồng thuận (bác sĩ không đồng ý với can thiệp đề xuất), thiếu tự tin (không tin rằng họ có thể thực hiện), thiếu kỳ vọng về kết quả (không tin rằng can thiệp sẽ hiệu quả), cũng như các yếu tố hệ thống không cho phép triển khai thành công.

Với sự già hóa của thế hệ bùng nổ trẻ sơ sinh sau thế chiến thứ II (baby boomers) và sự bùng nổ các lựa chọn công nghệ y tế, các hệ thống y tế toàn cầu, dù là mô hình dịch vụ có thu phí hay tài trợ công, đều đang nỗ lực nâng cao chất lượng và giảm chi phí chăm sóc. Do vậy, việc xác định điều gì thực sự hiệu quả trở nên quan trọng hơn bao giờ hết. Các đối tượng chi trả cuối cùng (người nộp thuế, người sử dụng lao động và người lao động) đòi hỏi ngành y tế phải mang lại giá trị tốt hơn cho số tiền họ bỏ ra. Các chỉ số “chi trả theo hiệu suất” là một nỗ lực của người chi trả nhằm thưởng cho các hệ thống đạt được hiệu quả tối ưu từ ngân sách y tế.

Các bác sĩ trước hết phải xác định được can thiệp chu phẫu nào thực sự có lợi cho người bệnh, sau đó áp dụng các can thiệp đó với chi phí thấp nhất có thể. Đây là mục tiêu luôn thay đổi, do tính hấp dẫn kinh tế của các can thiệp chu phẫu biến động theo thời gian khi có can thiệp mới (ví dụ: thuốc chống đông máu đường uống mới), các can thiệp cũ phát triển (ví dụ: phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật), hoặc khi có những phát hiện mới.

Trong chương này, chúng tôi trình bày khung lý thuyết được sử dụng để phân tích kinh tế các can thiệp, giúp người đọc có thể đánh giá một cách khoa học các nghiên cứu kinh tế về tối ưu hóa chu phẫu.

CAN THIỆP Y TẾ NHƯ NHỮNG KHOẢN ĐẦU TƯ

Kinh tế học mô tả cách con người trong xã hội đáp ứng nhu cầu và mong muốn của họ trong bối cảnh nguồn lực hạn chế. Trong thế kỷ 19 và 20, các nhà kinh tế, chính trị gia và chính khách đã tranh luận về ưu điểm của chủ nghĩa tư bản thị trường tự do (với quyền tự do lựa chọn cá nhân và tài sản tư nhân) so với kế hoạch hóa tập trung và sở hữu nhà nước về phương tiện sản xuất. Đối với hàng hóa thông thường, cách tiếp cận thị trường tự do cá nhân chiếm ưu thế.

Tuy nhiên, trong y học, nhiều hoạt động kế hoạch hóa tập trung vẫn diễn ra vì người tiêu dùng (người bệnh) thường không trực tiếp chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc và thường không đủ khả năng đánh giá chất lượng của dịch vụ y tế. Trong ngôn ngữ kinh tế, bác sĩ là người đại diện cho người bệnh, nghĩa là họ được giao nhiệm vụ ra quyết định và “đầu tư” thay mặt cho người bệnh.

CHI PHÍ VÀ (KỲ VỌNG) LỢI ÍCH

Can thiệp y tế là những khoản đầu tư, tương tự như đầu tư tài chính – có chi phí can thiệp, sau đó là kết quả và hi vọng sẽ mang lại lợi ích.

Đáng tiếc là nhiều thực hành y học chưa được nghiên cứu đầy đủ để xác định liệu chúng có thực sự mang lại lợi ích hay không, khiến một số liệu pháp có giá trị không chắc chắn. Động lực của y học dựa trên bằng chứng là tìm hiểu xem các can thiệp tốn kém có thực sự mang lại lợi ích không. Khi biết rằng một can thiệp thực sự có lợi cho người bệnh, chúng ta phải đánh giá xem lợi ích gia tăng có xứng đáng với chi phí tăng thêm hay không.

Không có can thiệp y tế nào được coi là hiệu quả về chi phí khi đứng riêng lẻ – mà phải được so sánh với phương pháp điều trị thay thế (thường là phương pháp điều trị tiêu chuẩn). Điều này cực kỳ quan trọng. Ví dụ, nếu kỹ thuật giảm đau mới có chi phí 100 đô la và giảm 50% điểm đau sau phẫu thuật, giá trị của nó cần được so sánh với phương pháp điều trị tốt nhất hiện tại để xác định xem có đáng được thực hiện hay không.

Trong y tế – cũng như trong bất kỳ lĩnh vực quản lý nào – chúng ta quản lý ở mức biên, liên tục phân tích lợi ích biên (gia tăng) và so sánh với chi phí biên. Khái niệm phân tích cơ bản của quản lý biên là tỷ lệ chi phí-hiệu quả gia tăng, trong đó chi phí gia tăng của can thiệp mới được chia cho sự gia tăng hiệu quả đạt được.

Nếu kỹ thuật mới đạt kết quả tốt hơn với chi phí thấp hơn (ví dụ: tiêm vắc-xin bại liệt so với điều trị bại liệt), kỹ thuật tiết kiệm chi phí mới được cho là vượt trội so với kỹ thuật cũ và nên trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn mới. Ví dụ, gây tê dẫn đường bằng siêu âm vượt trội hơn gây tê dẫn đường bằng máy kích thích thần kinh. Tuy nhiên, ví dụ này chưa hoàn hảo, vì gây tê dẫn đường bằng siêu âm đòi hỏi đầu tư ban đầu vào thiết bị và đào tạo.

Can thiệp y tế khác với đầu tư tài chính ở một khía cạnh quan trọng. Lợi ích chính của chăm sóc y tế đối với người bệnh – như cải thiện sức khỏe, cải thiện chức năng và giảm đau – khó định lượng chính xác bằng tiền. Ví dụ, nếu thuốc giảm đau sau phẫu thuật giảm đau 50%, thì giá trị của việc giảm đau đó đáng giá bao nhiêu tiền đối với cả người bệnh và người chi trả?

VẤN ĐỀ ĐẠI DIỆN – NHÀ CUNG CẤP NHƯ NGƯỜI ĐƯỢC ỦY THÁC

Bác sĩ không phải là người hưởng lợi chính từ các can thiệp họ lựa chọn cho người bệnh. Hơn nữa, bác sĩ có thể hưởng lợi từ việc thực hiện các can thiệp có lợi ích không rõ ràng cho người bệnh. Ví dụ, nghiên cứu cho thấy nội soi khớp gối trong điều trị đau khớp gối ở người bệnh trung niên hoặc cao tuổi có lợi ích “không đáng kể” khi so sánh với liệu pháp bảo tồn.

Trong hệ thống cung cấp dịch vụ, những lo ngại về ngân sách riêng có thể cản trở mục tiêu đơn giản là tối đa hóa lợi ích cho người bệnh. Ví dụ, hội đồng dược bệnh viện có thể không muốn làm tăng gánh nặng cho ngân sách dược bằng cách chi thêm tiền cho rivaroxaban, mặc dù có bằng chứng về trải nghiệm tốt hơn của người bệnh và ít xuất huyết gây tử vong hơn với rivaroxaban so với warfarin. Vấn đề “ngăn cách bộ phận” này, khi mỗi đơn vị lo lắng về ngân sách của họ hơn là tác động đến toàn bộ hệ thống y tế, là một thách thức liên tục cần được nhận diện.

Tóm lại, y tế chịu ảnh hưởng bởi vấn đề đại diện: Liệu CEO của một tập đoàn lớn và các thành viên khác của ban lãnh đạo cấp cao (nhà cung cấp và người chi trả) sẽ hành động vì lợi ích của “cổ đông” (người bệnh), hay họ sẽ ưu tiên làm giàu cho bản thân, và chỉ sau đó mới nghĩ đến điều tốt nhất cho cổ đông?

NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ: NHỮNG THÁCH THỨC

QUAN ĐIỂM PHẢI RÕ RÀNG VÀ NHẤT QUÁN

Do có nhiều chủ thể trong y tế, điều cần thiết là chúng ta phải nhất quán trong quan điểm phân tích. Chúng ta đang xem xét vấn đề từ góc nhìn của người bệnh, đơn vị chi trả, nhà cung cấp (bác sĩ, bệnh viện hoặc phòng khám), hay của toàn xã hội?

MỤC TIÊU CỦA CHÚNG TA LÀ XÁC ĐỊNH ĐIỀU GÌ HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ BAO NHIÊU

Nếu có thể vượt qua những khó khăn trong việc định lượng chi phí và lợi ích bằng tiền và phi tiền tệ của các can thiệp chu phẫu, và nếu chúng ta có thể xác định rõ quan điểm phân tích, chúng ta có thể xây dựng biểu đồ chi tiết về tính hữu ích và chi phí của các can thiệp chu phẫu.