[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 7. Đánh giá Nguy cơ Hệ Thần kinh Trung ương: Phòng ngừa Tổn thương Não sau Phẫu thuật

Các biến chứng chu phẫu liên quan đến hệ thần kinh trung ương (CNS) là phổ biến. Tuy nhiên, những vấn đề này thường ít được chú ý trong quá trình đánh giá tiền phẫu. Dữ liệu mới cho phép chúng ta hướng dẫn tốt hơn cho bác sĩ và người bệnh về nguy cơ CNS chu phẫu và các cách để giảm thiểu nguy cơ đó (Hình 7.1).

Hình 7.1: Khuyến nghị quản lý các tình trạng hệ thần kinh trung ương có nguy cơ.

Sảng sau Phẫu thuật

ĐỊNH NGHĨA

Sảng sau phẫu thuật (POD) là một hội chứng lú lẫn cấp tính thường gặp trong môi trường hậu phẫu. Thực tế, đây là biến chứng phẫu thuật phổ biến nhất ở người cao tuổi, với tỷ lệ mắc từ 15% đến 50% ở dân số này, tùy thuộc vào thủ thuật. Sảng có thể được định nghĩa là một rối loạn cấp tính, dao động, đa yếu tố đặc trưng bởi sự suy giảm chú ý, nhận thức và ý thức, và nó là một rối loạn riêng biệt tách biệt với sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức mạn tính. Có ba phân nhóm sảng: tăng động, giảm động và hỗn hợp.

Mặc dù sảng giảm động là phân nhóm phổ biến nhất, những người bệnh bị sảng giảm động ít được chẩn đoán hơn và có tiên lượng kém hơn so với những người bị sảng tăng động. Đáng tiếc, chẩn đoán sảng mang đến nhiều hệ quả cho người bệnh vì những người được chẩn đoán sảng có tăng tỷ lệ bệnh tật, tử vong, mất độc lập, khả năng phải vào viện sau đó và chi phí chăm sóc sức khỏe tăng.

Việc thiết lập chẩn đoán sảng đòi hỏi phải xác định trạng thái tâm thần nền của người bệnh bằng sàng lọc tiền phẫu hoặc thông qua một người cung cấp thông tin có hiểu biết. Sau khi xác định điều này, có thể sử dụng xét nghiệm sàng lọc nhận thức để xác định sự thay đổi, nếu có, so với trạng thái nền của người bệnh. Có nhiều công cụ chẩn đoán và thang đo mức độ nghiêm trọng khác nhau cho sảng, với hai công cụ phổ biến nhất là Phương pháp Đánh giá Lú lẫn (CAM) và CAM-ICU, một dẫn xuất của CAM dành cho người bệnh thở máy trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) (Hình 7.2).

Hình 7.2: Phương pháp đánh giá lú lẫn để chẩn đoán sảng trong đơn vị chăm sóc tích cực (CAM-ICU).

YẾU TỐ NGUY CƠ

Cơ chế bệnh sinh cơ bản của sảng chưa được hiểu rõ và có thể bao gồm mất cân bằng chất dẫn truyền thần kinh và/hoặc viêm thần kinh. Mặc dù thiếu nguyên nhân xác định của sảng, nhiều yếu tố tiên phát và thúc đẩy gây sảng đã được làm sáng tỏ (Bảng 7.1). Tổng hợp các yếu tố tiên phát và thúc đẩy sẽ xác định khả năng phát triển sảng của người bệnh; gánh nặng cao của các yếu tố tiên phát sẽ cần ít yếu tố thúc đẩy hơn. Nhiều loại thuốc đã được chứng minh làm tăng khả năng sảng ở người cao tuổi và nên tránh trong giai đoạn chu phẫu nếu có thể. Những thuốc này bao gồm benzodiazepine, thuốc kháng cholinergic, diphenhydramine, hydroxyzine, meperidine, thuốc đối kháng histamine-2 và thuốc an thần gây ngủ.

QUẢN LÝ TRONG KHI MỔ

Hiện tại, quản lý tối ưu trong khi mổ cho người bệnh có nguy cơ sảng vẫn chưa được xác định rõ. Các biện pháp can thiệp giảm sảng trong khi mổ duy nhất có khuyến nghị mạnh là tránh sử dụng các thuốc tiên phát và kiểm soát đau đầy đủ, với thuốc không opioid và gây tê vùng là một lựa chọn khi có thể hoặc phù hợp. Tuy nhiên, một số biện pháp can thiệp hiện đang được nghiên cứu. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng mức độ gây mê sâu hơn có liên quan đến tăng tỷ lệ POD và gây mê có hướng dẫn bằng chỉ số bispectral (BIS) có liên quan đến tỷ lệ POD thấp hơn. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng gây mê có hướng dẫn BIS có thể có ít thời kỳ ức chế đột phát điện não đồ (EEG). Tuy nhiên, gánh nặng tăng của ức chế đột phát và các mẫu EEG khác được xác định ở người bệnh có POD có thể chỉ đơn giản là một dấu hiệu của sự mong manh chứ không phải là một yếu tố nguyên nhân. Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất cho đến nay, thử nghiệm ENGAGES [Hướng dẫn gây mê bằng điện não đồ], đã ngẫu nhiên hóa hơn 1200 người bệnh để gây mê có hướng dẫn EEG hoặc đối chứng và không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ POD. Các nghiên cứu khác đang tiếp tục.

Một biện pháp can thiệp khác đã được nghiên cứu trong những năm gần đây là sử dụng dexmedetomidine. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng dexmedetomidine được sử dụng trong chu phẫu như một liệu pháp truyền liều thấp dự phòng có thể làm giảm không chỉ POD mà còn tỷ lệ đột quỵ và cả tỷ lệ tử vong trong và sau phẫu thuật. Những phát hiện này có thể được giải thích một phần bởi bằng chứng cho thấy dexmedetomidine hoạt động thông qua con đường JAK2/STAT3 để làm giảm thiểu thiếu hụt thần kinh nhận thức do isoflurane gây ra ở chuột già. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác không thể lặp lại những phát hiện này và thấy rằng dexmedetomidine không làm giảm POD. Một báo cáo gần đây cho thấy dexmedetomidine liều thấp ban đêm làm giảm POD trong ICU, nhưng điều này cần được xác nhận trong các thử nghiệm lớn hơn. Vì dữ liệu còn mâu thuẫn vào thời điểm này, sẽ hợp lý nếu bác sĩ gây mê xem xét việc sử dụng dexmedetomidine trong chu phẫu ở người bệnh có nguy cơ nếu được xem là khả thi/phù hợp về mặt lâm sàng. Vẫn chưa rõ liệu liều lượng trong khi mổ, sau mổ, hay kết hợp là hiệu quả nhất.

Giống như dexmedetomidine, ketamine đã cho thấy triển vọng ban đầu như một biện pháp can thiệp trong khi mổ để ngăn ngừa POD. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây không thể lặp lại kết quả này, và người bệnh nhận ketamine đã trải qua tỷ lệ ảo giác và ác mộng cao hơn (nhưng không phải sảng). Mặc dù ketamine có lợi ích trong việc giảm sảng ở trẻ em, vẫn còn tương đối ít nghiên cứu xem xét ketamine trong phòng ngừa sảng ở người lớn. Ketamine có thể cho phép sử dụng liều opioid chu phẫu thấp hơn, và bác sĩ gây mê vẫn có thể xem xét sử dụng ketamine ở người bệnh có nguy cơ như một phần của gây mê đa phương thức.

Cuối cùng, cả thuốc ức chế cholinesterase như rivastigmine và thuốc chống loạn thần như haloperidol được sử dụng trong chu phẫu với khả năng phòng ngừa đã được nghiên cứu. Thuốc ức chế cholinesterase không làm giảm tỷ lệ sảng và hơn nữa có thể liên quan đến tăng tác dụng phụ, bao gồm tử vong. Không khuyến nghị người bệnh không dùng thuốc ức chế cholinesterase tiền phẫu bắt đầu dùng một loại trong môi trường chu phẫu. Dữ liệu về sử dụng thuốc chống loạn thần dự phòng chu phẫu ít kết luận hơn nhưng nói chung không ủng hộ việc sử dụng chúng, do kết quả hỗn hợp về phòng ngừa sảng, không giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tác dụng phụ cao.

Sảng Tỉnh

Sảng tỉnh là một hiện tượng cấp tính, ngắn hạn xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu sớm/ngay lập tức sau khi người bệnh tỉnh dậy. Những người bệnh này trải qua sự suy giảm ý thức ngắn hạn có thể biểu hiện là mất định hướng, ảo giác, lú lẫn, bồn chồn và hành vi tăng động có thể bạo lực hoặc gây hại cho người bệnh hoặc nhân viên bệnh viện. Tỷ lệ mắc được báo cáo từ 3% đến 21%, và những người bệnh này trải qua thời gian hồi phục dài hơn, sử dụng nhiều tài nguyên hơn và có nguy cơ gây hại cho bản thân và nhân viên bệnh viện cao hơn.

Sảng tỉnh không được nghiên cứu kỹ ở dân số người lớn như ở dân số trẻ em. Tuy nhiên, một số yếu tố nguy cơ đã được xác định ở người lớn bao gồm sử dụng benzodiazepine tiền phẫu, rối loạn căng thẳng sau chấn thương, phẫu thuật vú, phẫu thuật bụng, thời gian phẫu thuật kéo dài, tuổi trẻ, có ống nội khí quản và/hoặc ống thông tiểu, gây mê bằng sevoflurane, hút thuốc gần đây và đau sau phẫu thuật mức 5 trên thang đánh giá số.

Điều trị sảng tỉnh cũng chưa được nghiên cứu kỹ, nhưng có một số báo cáo ca bệnh và loạt ca mô tả việc sử dụng dexmedetomidine hiệu quả, cả dưới dạng truyền trong khi mổ ở người bệnh có tiền sử sảng tỉnh và thông qua liều bolus tĩnh mạch như liệu pháp cứu hộ cho người bệnh sau khi rút ống. Do đó, hợp lý khi xem xét sử dụng dexmedetomidine ở người bệnh có tiền sử sảng tỉnh, những người có yếu tố nguy cơ sảng tỉnh, hoặc những người trải qua sảng đáng kể khi tỉnh dậy sau gây mê.

Điều trị Sảng sau Phẫu thuật sau Giai đoạn Hồi phục Ngay lập tức

Vì đã chứng minh được rằng đến 40% trường hợp sảng có thể phòng ngừa được, phương pháp điều trị tốt nhất cho sảng là ngăn ngừa sự xuất hiện của nó ngay từ đầu. Các chiến lược phòng ngừa hiện được khuyến nghị bao gồm định hướng nhận thức, tăng cường giấc ngủ với các quy trình và vệ sinh giấc ngủ không dùng thuốc, thích ứng cho suy giảm thị giác và thính giác, vận động sớm, bổ sung dinh dưỡng và dịch, tránh thuốc gây bệnh, cung cấp oxy đầy đủ, phòng ngừa táo bón, kiểm soát đau, giáo dục cho chuyên gia chăm sóc sức khỏe và sử dụng đội ngũ đa chuyên ngành.

Nếu người bệnh phát triển sảng, các liệu pháp không dùng thuốc nêu trên nên được áp dụng như biện pháp điều trị đầu tiên nếu chưa thực hiện. Ngoài ra, người bệnh nên được đánh giá về sự hiện diện của bất kỳ yếu tố gây bệnh nào (như nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc đau không kiểm soát tốt) cần can thiệp. Trong trường hợp các biện pháp can thiệp trên không hiệu quả và người bệnh đang trải qua sảng tăng động đe dọa đến bản thân và/hoặc nhân viên bệnh viện, có thể sử dụng thuốc chống loạn thần. Khuyến nghị sử dụng liều thấp nhất có thể trong thời gian ngắn nhất có thể. Không khuyến nghị sử dụng benzodiazepine trừ khi có chỉ định y tế, như trong trường hợp cai rượu hoặc benzodiazepine.