[Sách Dịch] Y học Chu phẫu. Chương 6. Đánh giá Nguy cơ Tim mạch trong Phẫu thuật Tim

Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật phẫu thuật và công nghệ chu phẫu, phẫu thuật tim vẫn liên quan đến nguy cơ đáng kể về tỉ lệ bệnh tật và tử vong. Trong 30 năm qua, ít nhất 20 mô hình nguy cơ đã được phát triển để tính đến sự biến đổi trong bệnh đồng mắc của người bệnh, các phân loại phẫu thuật, và kỹ thuật thống kê. Tính hữu ích của các mô hình nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến đặc điểm của quần thể được sử dụng để tạo ra chúng. Do đó, các công cụ tính toán nguy cơ hiện được chấp nhận và nổi bật dựa trên dữ liệu từ những năm 1990 và đầu những năm 2000 cần được chú ý thêm để đảm bảo thông tin chính xác cho quá trình ra quyết định của người bệnh và bác sĩ. Hơn nữa, đánh giá nguy cơ trong phẫu thuật tim đã phát triển từ việc tập trung chủ yếu vào tỷ lệ tử vong sang các biện pháp đánh giá bệnh tật chu phẫu khác, tiếp cận tiêu chuẩn hiện đang khó đạt được của việc đánh giá các biện pháp chất lượng cuộc sống và sự hài lòng của người bệnh với các can thiệp phẫu thuật có nguy cơ cao.

Mục đích của Đánh giá Nguy cơ Trước Phẫu thuật Tim

Năm 1986, việc công bố dữ liệu tỷ lệ tử vong của các tổ chức được điều chỉnh không phù hợp cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành bởi chính phủ liên bang đã thúc đẩy việc tạo ra cơ sở dữ liệu của Hiệp hội Phẫu thuật Ngực (STS) để tạo ra một sổ đăng ký công bằng và không thiên vị cho báo cáo công khai. Mô hình hóa nguy cơ đã trở thành một công cụ không thể thiếu trong môi trường chăm sóc sức khỏe hiện tại, được thúc đẩy bởi dịch vụ chăm sóc dựa trên giá trị. Hơn nữa, điều chỉnh nguy cơ cho phép các chương trình phẫu thuật tim, bệnh viện và khu vực được đánh giá theo tỷ lệ tử vong và bệnh tật, phản ánh sự thay đổi trong quần thể người bệnh tốt hơn so với các so sánh không được điều chỉnh. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc phổ biến kết quả đã điều chỉnh nguy cơ đã dẫn đến cải thiện tỷ lệ tử vong và bệnh tật trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. Điều chỉnh nguy cơ thích hợp đã trở nên được nhấn mạnh ngày càng nhiều, do các chương trình hoàn trả chi phí dựa trên hiệu suất. Cuối cùng, việc tư vấn người bệnh thích hợp phụ thuộc vào tính toàn vẹn của mô hình nguy cơ trước phẫu thuật. Tuy nhiên, việc tính toán nguy cơ đòi hỏi phải nhận ra điểm mạnh và hạn chế của một mô hình được chỉ định để ngăn chặn việc diễn giải sai các điểm cuối thu được.

Đo lường Kết quả trong Phẫu thuật Tim

Với những cải tiến lớn trong bảo vệ cơ tim và sự phổ biến nhanh chóng của phẫu thuật tim vào cuối những năm 1970, các cơ sở dữ liệu của tổ chức, khu vực và quốc gia đã tạo điều kiện cho việc báo cáo kết quả và dự đoán nguy cơ. Mặc dù một số nỗ lực được thúc đẩy để đáp ứng với các báo cáo của chính phủ được cho là mô tả không chính xác kết quả phẫu thuật, phần lớn nỗ lực là mang tính học thuật và tự nguyện. Mặc dù nhiều nỗ lực sử dụng dữ liệu hành chính, dữ liệu lâm sàng được thu thập tiền cứu do các bác sĩ lâm sàng khách quan thu thập đã trở thành trụ cột của các cơ sở dữ liệu quốc gia và các sáng kiến về kết quả chất lượng.

Phát triển Đánh giá Nguy cơ Chu phẫu cho Phẫu thuật Tim

Bất kể phương pháp thu thập, độ chính xác của các yếu tố dữ liệu là rất quan trọng đối với tính hợp lệ của bất kỳ mô hình dự đoán nào. Hơn nữa, sự quản lý có trách nhiệm về phương pháp thống kê và lựa chọn kỹ thuật thống kê hợp lý tăng cường tính hữu dụng cuối cùng của các mô hình nguy cơ. Trong số các công cụ tính toán nguy cơ chu phẫu khác nhau, đặc điểm người bệnh, loại phẫu thuật (tất cả phẫu thuật tim, bắc cầu động mạch vành [CABG], van tim, CABG + van tim), cơ cấu tổ chức và vị trí, và phương pháp thống kê ảnh hưởng đến khả năng dự đoán. Việc bao gồm các phẫu thuật khẩn cấp và cấp bách sẽ làm sai lệch thêm kết quả của các công cụ đánh giá nguy cơ. Các mô hình thường bị buộc phải gom nhóm các phẫu thuật không đồng nhất (như sửa chữa/thay thế van tim) để đạt được sức mạnh phân biệt tốt hơn đối với các sự kiện tương đối hiếm như tử vong. Bất kể những cân nhắc này, điểm nguy cơ dựa trên dữ liệu quan sát hồi cứu vốn có thiên vị do tác động không thể tránh khỏi của sự thiên vị trong lựa chọn của phẫu thuật viên. Hơn nữa, việc phát triển mô hình đòi hỏi sự bao gồm cân bằng của các đặc điểm người bệnh và bệnh viện.

Các đặc điểm của thang đánh giá nguy cơ bao gồm khả năng phân biệt và khả năng hiệu chỉnh. Khả năng phân biệt có thể được định nghĩa là khả năng của một mô hình trong việc phân biệt giữa những người bệnh bị một biến cố bất lợi cụ thể như tử vong và/hoặc bệnh tật nghiêm trọng và những người không bị. Hầu hết các mô hình đo lường sức mạnh phân biệt bằng cách sử dụng thống kê C thu được từ diện tích dưới đường cong đặc trưng hoạt động của người nhận (AUC). Việc hiệu chỉnh các mô hình cũng đã được mô tả như một phần quan trọng của việc phát triển mô hình chính xác. Nếu không có hiệu chỉnh, một công thức tính nguy cơ không thể cung cấp các dự đoán chính xác về nguy cơ của người bệnh. Các kỹ thuật lịch sử để đánh giá sự hiệu chỉnh mô hình đã bao gồm độ phù hợp Hosmer-Lemeshow. Gần đây, nhiều người đề xuất thay thế mô hình hiệu chỉnh Hosmer-Lemeshow bằng tỷ lệ tử vong đã điều chỉnh nguy cơ sử dụng tỷ số quan sát/dự đoán. Bhatti và đồng nghiệp cũng đề xuất thực hiện các kiểm định chi-bình phương để so sánh tỷ lệ tử vong quan sát được với tỷ lệ tử vong dự kiến như một phương tiện để mô hình phù hợp tốt hơn với dữ liệu thực tế. Mặc dù việc có sẵn một nhóm xác thực để thực hiện phân biệt và hiệu chỉnh mô hình là rất quan trọng, một số điểm đánh giá nguy cơ hiện có, bao gồm Hệ thống Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật Tim của Châu Âu (EuroSCORE), đã được hiệu chỉnh chỉ bằng cách sử dụng bộ dữ liệu dẫn xuất.

Hiện tại, hầu hết các thuật toán nguy cơ đều dựa trên phân tích hồi quy logistic với giả định trước về mối quan hệ tuyến tính. Dự đoán nguy cơ hiện tại có thể được cải thiện bằng cách sử dụng các kỹ thuật phức tạp như mạng thần kinh nhân tạo, có ưu điểm là khả năng mô hình hóa các mối quan hệ phức tạp, phi tuyến tính và tương đối mạnh mẽ và dung nạp đối với dữ liệu bị thiếu.

Các Mô hình Đánh giá Nguy cơ Đã Được Thiết lập trong Phẫu thuật Tim

Trong 30 năm qua, hơn 20 mô hình phân tầng nguy cơ phẫu thuật tim đã được thiết kế (Bảng 6.1). Các đặc điểm được đưa vào thay đổi đối với mỗi quần thể người bệnh độc đáo; các mô hình được sử dụng phổ biến nhất được so sánh trong Bảng 6.2. Được thảo luận chi tiết hơn trong phần này là Parsonnet; EuroSCORE; tuổi, creatinine và phân suất tống máu (ACEF); và điểm tử vong và bệnh tật của STS.

Bảng 6.1 Tóm tắt các mô hình phân tầng nguy cơ phẫu thuật tim.

a công thức tính nguy cơ STS gồm bảy mô hình dự đoán nguy cơ trong ba danh mục chính, đó là CABG đơn độc, thủ thuật van và kết hợp CABG và thủ thuật van. Dữ liệu đại diện cho công thức tính nguy cơ STS phản ánh số lượng người bệnh và biến nguy cơ được ghi nhận trong cơ sở dữ liệu được sử dụng cho các mô hình mới nhất được phát triển (phiên bản 2.61).

CABG: Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; EuroSCORE: Hệ thống Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật Tim của Châu Âu; NNE: Miền Bắc New England; NYS: Tiểu bang New York; STS: Hiệp hội Phẫu thuật Ngực.

Được phép từ Mayer EK, Sevdalis N, Rout S, et al: Surgical checklist implementation project. Ann Surg 2016;263(1):58-63. doi:10.1097/SLA.0000000000001185; và Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF, et al: Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2010;56(20):1668-1676. doi:10.1016/J.JACC.2010.06.039.

Bảng 6.2 So sánh các công thức tính nguy cơ phẫu thuật tim thông dụng

BSA: Diện tích bề mặt cơ thể; CABG: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; EuroSCORE: Hệ thống Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật Tim của Châu Âu; IABP: bóng đối xung động mạch chủ; LV: thất trái; MI: nhồi máu cơ tim; NA: không áp dụng; NNE: Miền Bắc New England; PVD: bệnh mạch máu ngoại biên; STS: Hiệp hội Phẫu thuật Ngực.

PARSONNET

Năm 1989, Victor Parsonnet đã phổ biến điểm nguy cơ đầu tiên trong dự đoán tử vong phẫu thuật tim, dựa trên 14 biến từ một tổ chức duy nhất. Mặc dù mô hình đã bị chỉ trích vì sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật so với thời kỳ ban đầu mà điểm số được thiết kế, phương pháp tính điểm vẫn có khả năng phân biệt hợp lý gần 30 năm sau. Một số chỉ trích liên quan đến việc bao gồm quá ít biến số và một số biến được cho là tùy ý và có thể ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ được tính toán (ví dụ: tình trạng thảm họa và các trường hợp hiếm gặp khác). Điểm Parsonnet chia người bệnh thành năm nhóm nguy cơ dựa trên điểm tích lũy từ 16 biến số tiền phẫu khác nhau. Các phiên bản sau này của thang điểm này, cụ thể là mô hình nguy cơ cộng dồn dựa trên hồi quy logistic Bernstein-Parsonnet năm 2000, đã được chứng minh là có thể so sánh với EuroSCORE trong dự đoán tử vong. Mặc dù có sự điều chỉnh này, điểm Parsonnet vẫn không được ưa chuộng, vì nó dựa trên dữ liệu rất cũ và có trước nhiều tiến bộ trong phẫu thuật tim tiên tiến.

EUROSCORE

EuroSCORE được phát triển vào cuối những năm 1990 để đáp ứng nhu cầu về một hệ thống tính điểm khách quan đại diện cho quần thể đa dạng của người bệnh phẫu thuật tim. Trái ngược với các hệ thống tính điểm trước đó như điểm Parsonnet và Điểm Nguy cơ của Phòng khám Cleveland, được phát triển dựa trên kinh nghiệm của các tổ chức cá nhân, EuroSCORE được tạo ra và xác nhận dựa trên 20.014 người bệnh liên tiếp từ 132 bệnh viện ở tám quốc gia châu Âu. Điểm số được phát triển bằng cách sử dụng 97 yếu tố nguy cơ để tạo ra tính toán EuroSCORE, có thể được tính bằng phương pháp cộng dồn hoặc mô hình hồi quy logistic phức tạp hơn. Nhóm ban đầu có độ tuổi trung bình là 62,5 tuổi, với 10% người bệnh trên 75 tuổi và chỉ 28% là nữ. Nhóm dẫn xuất có 0,5% phụ thuộc vào lọc máu; 13,7% bị suy tim mạn tính, trong khi chỉ 1% ca được báo cáo là khẩn cấp. Phương pháp cộng dồn được phát hiện là ước tính quá cao khả năng tử vong đối với người bệnh ở mức nguy cơ thấp hơn trong khi đánh giá thấp tham số này ở các nhóm người bệnh có nguy cơ rất cao. Do đó, ước tính tử vong chuyển từ quá mức sang dưới mức tại điểm xoay 12%. Những hạn chế khác của EuroSCORE bao gồm giới hạn nguy cơ dưới và trên (0 và 22%) cũng như độ nhạy tối đa được báo cáo là 64% và độ đặc hiệu là 87%. Trong một nghiên cứu của Nashef và đồng nghiệp, EuroSCORE đã được xác nhận trong quần thể Bắc Mỹ bằng cách sử dụng dữ liệu STS từ 1995 đến 1999. Một so sánh của hai thang điểm cho thấy EuroSCORE có sức mạnh phân biệt thỏa đáng trong các tập hợp con khác nhau của người bệnh qua nhiều năm dữ liệu mặc dù có sự khác biệt về nhân khẩu học cơ bản, mức độ nguy cơ và đặc điểm phẫu thuật giữa các nhóm châu Âu và Mỹ.

ACEF

Việc tạo ra điểm ACEF được thúc đẩy bởi thực tế rằng các công thức tính nguy cơ được sử dụng quốc tế dựa trên các quần thể lớn cho tỷ lệ sự kiện thấp, bao gồm các trường hợp khẩn cấp và không khẩn cấp. Nếu những công thức tính nguy cơ đã công bố này được áp dụng cho các trung tâm có khối lượng phẫu thuật hàng năm thấp và quần thể người bệnh đặc biệt, chúng có thể không còn hợp lệ nữa, do sức mạnh hạn chế đối với hầu hết các đồng biến. Vì vậy, Ranucci và đồng nghiệp đã cố gắng đánh giá sức mạnh phân biệt của một công thức tính tử vong tiết kiệm chỉ với ba yếu tố. Điểm ACEF dựa trên 8648 người bệnh trải qua các phẫu thuật tự chọn và được tính bằng cách chia tuổi người bệnh cho phân suất tống máu thất trái và cộng thêm 1 nếu creatinine huyết thanh trước phẫu thuật >2,0 mg/dL. Tỷ lệ tử vong dự đoán của người bệnh được tính dựa trên biểu đồ nomogram được hiển thị trong Hình 6.1. So với EuroSCORE và một số điểm nguy cơ khu vực, ACEF hoạt động tốt nhất trong việc dự đoán tử vong sau CABG đơn độc và chỉ đứng thứ hai sau Điểm Nguy cơ của Phòng khám Cleveland nói chung.

Hình 6.1 Mối liên hệ đơn biến (hồi quy logistic) giữa điểm ACEF (tuổi, creatinine và phân suất tống máu) và nguy cơ tử vong. EF: Phân suất tống máu. Điểm ACEF = Tuổi (năm)/EF (%) + 1 (nếu creatinine huyết thanh ≥ 2 mg/dL)