SÁCH DỊCH “Y HỌC CHU PHẪU: QUẢN LÝ HƯỚNG ĐẾN KẾT QUẢ, ẤN BẢN THỨ 2”
Được dịch và chuyển thể sang tiếng Việt từ sách gốc “Perioperative Medicine: Managing for Outcome, 2nd Edition”
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng – Hiệu đính: Ts.Bs.Lê Nhật Huy
Chương 6. Đánh giá Nguy cơ Tim mạch trong Phẫu thuật Tim
Cardiovascular Risk Assessment in Cardiac Surgery – Yas Sanaiha and Peyman Benharash
Perioperative Medicine, 6, 46-56
Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật phẫu thuật và công nghệ chu phẫu, phẫu thuật tim vẫn liên quan đến nguy cơ đáng kể về tỉ lệ bệnh tật và tử vong. Trong 30 năm qua, ít nhất 20 mô hình nguy cơ đã được phát triển để tính đến sự biến đổi trong bệnh đồng mắc của người bệnh, các phân loại phẫu thuật, và kỹ thuật thống kê. Tính hữu ích của các mô hình nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến đặc điểm của quần thể được sử dụng để tạo ra chúng. Do đó, các công cụ tính toán nguy cơ hiện được chấp nhận và nổi bật dựa trên dữ liệu từ những năm 1990 và đầu những năm 2000 cần được chú ý thêm để đảm bảo thông tin chính xác cho quá trình ra quyết định của người bệnh và bác sĩ. Hơn nữa, đánh giá nguy cơ trong phẫu thuật tim đã phát triển từ việc tập trung chủ yếu vào tỷ lệ tử vong sang các biện pháp đánh giá bệnh tật chu phẫu khác, tiếp cận tiêu chuẩn hiện đang khó đạt được của việc đánh giá các biện pháp chất lượng cuộc sống và sự hài lòng của người bệnh với các can thiệp phẫu thuật có nguy cơ cao.
Mục đích của Đánh giá Nguy cơ Trước Phẫu thuật Tim
Năm 1986, việc công bố dữ liệu tỷ lệ tử vong của các tổ chức được điều chỉnh không phù hợp cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành bởi chính phủ liên bang đã thúc đẩy việc tạo ra cơ sở dữ liệu của Hiệp hội Phẫu thuật Ngực (STS) để tạo ra một sổ đăng ký công bằng và không thiên vị cho báo cáo công khai. Mô hình hóa nguy cơ đã trở thành một công cụ không thể thiếu trong môi trường chăm sóc sức khỏe hiện tại, được thúc đẩy bởi dịch vụ chăm sóc dựa trên giá trị. Hơn nữa, điều chỉnh nguy cơ cho phép các chương trình phẫu thuật tim, bệnh viện và khu vực được đánh giá theo tỷ lệ tử vong và bệnh tật, phản ánh sự thay đổi trong quần thể người bệnh tốt hơn so với các so sánh không được điều chỉnh. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc phổ biến kết quả đã điều chỉnh nguy cơ đã dẫn đến cải thiện tỷ lệ tử vong và bệnh tật trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. Điều chỉnh nguy cơ thích hợp đã trở nên được nhấn mạnh ngày càng nhiều, do các chương trình hoàn trả chi phí dựa trên hiệu suất. Cuối cùng, việc tư vấn người bệnh thích hợp phụ thuộc vào tính toàn vẹn của mô hình nguy cơ trước phẫu thuật. Tuy nhiên, việc tính toán nguy cơ đòi hỏi phải nhận ra điểm mạnh và hạn chế của một mô hình được chỉ định để ngăn chặn việc diễn giải sai các điểm cuối thu được.
Đo lường Kết quả trong Phẫu thuật Tim
Với những cải tiến lớn trong bảo vệ cơ tim và sự phổ biến nhanh chóng của phẫu thuật tim vào cuối những năm 1970, các cơ sở dữ liệu của tổ chức, khu vực và quốc gia đã tạo điều kiện cho việc báo cáo kết quả và dự đoán nguy cơ. Mặc dù một số nỗ lực được thúc đẩy để đáp ứng với các báo cáo của chính phủ được cho là mô tả không chính xác kết quả phẫu thuật, phần lớn nỗ lực là mang tính học thuật và tự nguyện. Mặc dù nhiều nỗ lực sử dụng dữ liệu hành chính, dữ liệu lâm sàng được thu thập tiền cứu do các bác sĩ lâm sàng khách quan thu thập đã trở thành trụ cột của các cơ sở dữ liệu quốc gia và các sáng kiến về kết quả chất lượng.
Phát triển Đánh giá Nguy cơ Chu phẫu cho Phẫu thuật Tim
Bất kể phương pháp thu thập, độ chính xác của các yếu tố dữ liệu là rất quan trọng đối với tính hợp lệ của bất kỳ mô hình dự đoán nào. Hơn nữa, sự quản lý có trách nhiệm về phương pháp thống kê và lựa chọn kỹ thuật thống kê hợp lý tăng cường tính hữu dụng cuối cùng của các mô hình nguy cơ. Trong số các công cụ tính toán nguy cơ chu phẫu khác nhau, đặc điểm người bệnh, loại phẫu thuật (tất cả phẫu thuật tim, bắc cầu động mạch vành [CABG], van tim, CABG + van tim), cơ cấu tổ chức và vị trí, và phương pháp thống kê ảnh hưởng đến khả năng dự đoán. Việc bao gồm các phẫu thuật khẩn cấp và cấp bách sẽ làm sai lệch thêm kết quả của các công cụ đánh giá nguy cơ. Các mô hình thường bị buộc phải gom nhóm các phẫu thuật không đồng nhất (như sửa chữa/thay thế van tim) để đạt được sức mạnh phân biệt tốt hơn đối với các sự kiện tương đối hiếm như tử vong. Bất kể những cân nhắc này, điểm nguy cơ dựa trên dữ liệu quan sát hồi cứu vốn có thiên vị do tác động không thể tránh khỏi của sự thiên vị trong lựa chọn của phẫu thuật viên. Hơn nữa, việc phát triển mô hình đòi hỏi sự bao gồm cân bằng của các đặc điểm người bệnh và bệnh viện.
Các đặc điểm của thang đánh giá nguy cơ bao gồm khả năng phân biệt và khả năng hiệu chỉnh. Khả năng phân biệt có thể được định nghĩa là khả năng của một mô hình trong việc phân biệt giữa những người bệnh bị một biến cố bất lợi cụ thể như tử vong và/hoặc bệnh tật nghiêm trọng và những người không bị. Hầu hết các mô hình đo lường sức mạnh phân biệt bằng cách sử dụng thống kê C thu được từ diện tích dưới đường cong đặc trưng hoạt động của người nhận (AUC). Việc hiệu chỉnh các mô hình cũng đã được mô tả như một phần quan trọng của việc phát triển mô hình chính xác. Nếu không có hiệu chỉnh, một công thức tính nguy cơ không thể cung cấp các dự đoán chính xác về nguy cơ của người bệnh. Các kỹ thuật lịch sử để đánh giá sự hiệu chỉnh mô hình đã bao gồm độ phù hợp Hosmer-Lemeshow. Gần đây, nhiều người đề xuất thay thế mô hình hiệu chỉnh Hosmer-Lemeshow bằng tỷ lệ tử vong đã điều chỉnh nguy cơ sử dụng tỷ số quan sát/dự đoán. Bhatti và đồng nghiệp cũng đề xuất thực hiện các kiểm định chi-bình phương để so sánh tỷ lệ tử vong quan sát được với tỷ lệ tử vong dự kiến như một phương tiện để mô hình phù hợp tốt hơn với dữ liệu thực tế. Mặc dù việc có sẵn một nhóm xác thực để thực hiện phân biệt và hiệu chỉnh mô hình là rất quan trọng, một số điểm đánh giá nguy cơ hiện có, bao gồm Hệ thống Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật Tim của Châu Âu (EuroSCORE), đã được hiệu chỉnh chỉ bằng cách sử dụng bộ dữ liệu dẫn xuất.
Hiện tại, hầu hết các thuật toán nguy cơ đều dựa trên phân tích hồi quy logistic với giả định trước về mối quan hệ tuyến tính. Dự đoán nguy cơ hiện tại có thể được cải thiện bằng cách sử dụng các kỹ thuật phức tạp như mạng thần kinh nhân tạo, có ưu điểm là khả năng mô hình hóa các mối quan hệ phức tạp, phi tuyến tính và tương đối mạnh mẽ và dung nạp đối với dữ liệu bị thiếu.
Các Mô hình Đánh giá Nguy cơ Đã Được Thiết lập trong Phẫu thuật Tim
Trong 30 năm qua, hơn 20 mô hình phân tầng nguy cơ phẫu thuật tim đã được thiết kế (Bảng 6.1). Các đặc điểm được đưa vào thay đổi đối với mỗi quần thể người bệnh độc đáo; các mô hình được sử dụng phổ biến nhất được so sánh trong Bảng 6.2. Được thảo luận chi tiết hơn trong phần này là Parsonnet; EuroSCORE; tuổi, creatinine và phân suất tống máu (ACEF); và điểm tử vong và bệnh tật của STS.
Bảng 6.1 Tóm tắt các mô hình phân tầng nguy cơ phẫu thuật tim.
| Mô hình | Khu vực | Năm thu thập dữ liệu | Năm công bố | Số người bệnh (trung tâm) | Biến nguy cơ |
|---|---|---|---|---|---|
| Amphiascore | Hà Lan | 1997–2001 | 2003 | 7282 (1) | 8 |
| Cabdeal | Phần Lan | 1990–1991 | 1996 | 386 (1) | 7 |
| Cleveland Clinic | Hoa Kỳ | 1986–1988 | 1992 | 5051 (1) | 13 |
| EuroSCORE (cộng dồn) | Châu Âu | 1995 | 1999 | 13,302 (128) | 17 |
| EuroSCORE (hồi quy) | Châu Âu | 1995 | 1999 | 13,302 (128) | 17 |
| Điểm số Pháp | Pháp | 1993 | 1995 | 7181 (42) | 13 |
| Magovern | Hoa Kỳ | 1991–1992 | 1996 | 1567 (1) | 18 |
| NYS | Hoa Kỳ | 1998 | 2001 | 18,814 (33) | 14 |
| NNE | Hoa Kỳ | 1996–1998 | 1999 | 7290 (N/A) | 8 |
| Ontario | Canada | 1991–1993 | 1995 | 6213 (9) | 6 |
| Parsonnet | Hoa Kỳ | 1982–1987 | 1989 | 3500 (1) | 16 |
| Parsonnet (điều chỉnh) | Pháp | 1992–1993 | 1997 | 6649 (42) | 41 |
| Pons | Tây Ban Nha | 1994 | 1997 | 1309 (7) | 11 |
| công thức tính nguy cơ STS | Hoa Kỳ | 2002–2006 | 2007 | ||
| CABG đơn độc | 774,881 (819) | 49 | |||
| Thủ thuật van | 109,759 | 50 | |||
| CABG và van | 101,661 | 50 | |||
| Toronto | Canada | 1993–1996 | 1999 | 7491 (2) | 9 |
| Toronto (điều chỉnh) | Canada | 1996–1997 | 2000 | 1904 (1) | 9 |
| Tremblay | Canada | 1989–1990 | 1993 | 2029 (1) | 8 |
| Tuman | Hoa Kỳ | N/A | 1992 | 3156 (1) | 10 |
| Điểm số quốc gia UK | Vương quốc Anh | 1995–1996 | 1998 | 1774 (2) | 19 |
| Veterans Affairs | Hoa Kỳ | 1987–1990 | 1993 | 12,715 (43) | 10 |
a công thức tính nguy cơ STS gồm bảy mô hình dự đoán nguy cơ trong ba danh mục chính, đó là CABG đơn độc, thủ thuật van và kết hợp CABG và thủ thuật van. Dữ liệu đại diện cho công thức tính nguy cơ STS phản ánh số lượng người bệnh và biến nguy cơ được ghi nhận trong cơ sở dữ liệu được sử dụng cho các mô hình mới nhất được phát triển (phiên bản 2.61).
CABG: Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; EuroSCORE: Hệ thống Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật Tim của Châu Âu; NNE: Miền Bắc New England; NYS: Tiểu bang New York; STS: Hiệp hội Phẫu thuật Ngực.
Được phép từ Mayer EK, Sevdalis N, Rout S, et al: Surgical checklist implementation project. Ann Surg 2016;263(1):58-63. doi:10.1097/SLA.0000000000001185; và Afilalo J, Eisenberg MJ, Morin JF, et al: Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2010;56(20):1668-1676. doi:10.1016/J.JACC.2010.06.039.
Bảng 6.2 So sánh các công thức tính nguy cơ phẫu thuật tim thông dụng
| Yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật | EuroSCORE | STS | Parsonnet ban đầu | Cleveland clinic | NNE (chỉ CABG) | Complex bayes (chỉ CABG) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Tuổi | X | X | X | X | X | X |
| Giới tính | X | X | X | X | ||
| Chủng tộc | X | |||||
| Cân nặng/BSA | X | X | X | X | X | |
| IABP/thuốc tăng co bóp | X | X | ||||
| Chức năng thất trái | X | X | X | X | X | X |
| Bệnh thận | X | X | X | X | X | X |
| Bệnh phổi | X | X | X | X | X | |
| Bệnh mạch máu ngoại biên | X | X | X | X | X | |
| Đái tháo đường | X | X | X | X | X | |
| Rối loạn chức năng thần kinh | X | X | X | X | ||
| Viêm nội tâm mạc tiến triển | X | |||||
| Đau thắt ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim gần đây | X | X | ||||
| Phẫu thuật tim trước đó | X | X | X | X | X | X |
| Phẫu thuật kết hợp | X | X | X | NA | NA | |
| Ảnh hưởng đến động mạch chủ | X | X | NA | NA | ||
| Phẫu thuật van | X | X | X | X | NA | NA |
| Phẫu thuật cấp cứu | X | X | X | X | X | X |
BSA: Diện tích bề mặt cơ thể; CABG: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; EuroSCORE: Hệ thống Đánh giá Nguy cơ Phẫu thuật Tim của Châu Âu; IABP: bóng đối xung động mạch chủ; LV: thất trái; MI: nhồi máu cơ tim; NA: không áp dụng; NNE: Miền Bắc New England; PVD: bệnh mạch máu ngoại biên; STS: Hiệp hội Phẫu thuật Ngực.
PARSONNET
Năm 1989, Victor Parsonnet đã phổ biến điểm nguy cơ đầu tiên trong dự đoán tử vong phẫu thuật tim, dựa trên 14 biến từ một tổ chức duy nhất. Mặc dù mô hình đã bị chỉ trích vì sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật so với thời kỳ ban đầu mà điểm số được thiết kế, phương pháp tính điểm vẫn có khả năng phân biệt hợp lý gần 30 năm sau. Một số chỉ trích liên quan đến việc bao gồm quá ít biến số và một số biến được cho là tùy ý và có thể ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ được tính toán (ví dụ: tình trạng thảm họa và các trường hợp hiếm gặp khác). Điểm Parsonnet chia người bệnh thành năm nhóm nguy cơ dựa trên điểm tích lũy từ 16 biến số tiền phẫu khác nhau. Các phiên bản sau này của thang điểm này, cụ thể là mô hình nguy cơ cộng dồn dựa trên hồi quy logistic Bernstein-Parsonnet năm 2000, đã được chứng minh là có thể so sánh với EuroSCORE trong dự đoán tử vong. Mặc dù có sự điều chỉnh này, điểm Parsonnet vẫn không được ưa chuộng, vì nó dựa trên dữ liệu rất cũ và có trước nhiều tiến bộ trong phẫu thuật tim tiên tiến.
EUROSCORE
EuroSCORE được phát triển vào cuối những năm 1990 để đáp ứng nhu cầu về một hệ thống tính điểm khách quan đại diện cho quần thể đa dạng của người bệnh phẫu thuật tim. Trái ngược với các hệ thống tính điểm trước đó như điểm Parsonnet và Điểm Nguy cơ của Phòng khám Cleveland, được phát triển dựa trên kinh nghiệm của các tổ chức cá nhân, EuroSCORE được tạo ra và xác nhận dựa trên 20.014 người bệnh liên tiếp từ 132 bệnh viện ở tám quốc gia châu Âu. Điểm số được phát triển bằng cách sử dụng 97 yếu tố nguy cơ để tạo ra tính toán EuroSCORE, có thể được tính bằng phương pháp cộng dồn hoặc mô hình hồi quy logistic phức tạp hơn. Nhóm ban đầu có độ tuổi trung bình là 62,5 tuổi, với 10% người bệnh trên 75 tuổi và chỉ 28% là nữ. Nhóm dẫn xuất có 0,5% phụ thuộc vào lọc máu; 13,7% bị suy tim mạn tính, trong khi chỉ 1% ca được báo cáo là khẩn cấp. Phương pháp cộng dồn được phát hiện là ước tính quá cao khả năng tử vong đối với người bệnh ở mức nguy cơ thấp hơn trong khi đánh giá thấp tham số này ở các nhóm người bệnh có nguy cơ rất cao. Do đó, ước tính tử vong chuyển từ quá mức sang dưới mức tại điểm xoay 12%. Những hạn chế khác của EuroSCORE bao gồm giới hạn nguy cơ dưới và trên (0 và 22%) cũng như độ nhạy tối đa được báo cáo là 64% và độ đặc hiệu là 87%. Trong một nghiên cứu của Nashef và đồng nghiệp, EuroSCORE đã được xác nhận trong quần thể Bắc Mỹ bằng cách sử dụng dữ liệu STS từ 1995 đến 1999. Một so sánh của hai thang điểm cho thấy EuroSCORE có sức mạnh phân biệt thỏa đáng trong các tập hợp con khác nhau của người bệnh qua nhiều năm dữ liệu mặc dù có sự khác biệt về nhân khẩu học cơ bản, mức độ nguy cơ và đặc điểm phẫu thuật giữa các nhóm châu Âu và Mỹ.
ACEF
Việc tạo ra điểm ACEF được thúc đẩy bởi thực tế rằng các công thức tính nguy cơ được sử dụng quốc tế dựa trên các quần thể lớn cho tỷ lệ sự kiện thấp, bao gồm các trường hợp khẩn cấp và không khẩn cấp. Nếu những công thức tính nguy cơ đã công bố này được áp dụng cho các trung tâm có khối lượng phẫu thuật hàng năm thấp và quần thể người bệnh đặc biệt, chúng có thể không còn hợp lệ nữa, do sức mạnh hạn chế đối với hầu hết các đồng biến. Vì vậy, Ranucci và đồng nghiệp đã cố gắng đánh giá sức mạnh phân biệt của một công thức tính tử vong tiết kiệm chỉ với ba yếu tố. Điểm ACEF dựa trên 8648 người bệnh trải qua các phẫu thuật tự chọn và được tính bằng cách chia tuổi người bệnh cho phân suất tống máu thất trái và cộng thêm 1 nếu creatinine huyết thanh trước phẫu thuật >2,0 mg/dL. Tỷ lệ tử vong dự đoán của người bệnh được tính dựa trên biểu đồ nomogram được hiển thị trong Hình 6.1. So với EuroSCORE và một số điểm nguy cơ khu vực, ACEF hoạt động tốt nhất trong việc dự đoán tử vong sau CABG đơn độc và chỉ đứng thứ hai sau Điểm Nguy cơ của Phòng khám Cleveland nói chung.
Hình 6.1 Mối liên hệ đơn biến (hồi quy logistic) giữa điểm ACEF (tuổi, creatinine và phân suất tống máu) và nguy cơ tử vong. EF: Phân suất tống máu. Điểm ACEF = Tuổi (năm)/EF (%) + 1 (nếu creatinine huyết thanh ≥ 2 mg/dL)
HIỆP HỘI PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
Cơ sở dữ liệu Phẫu thuật Tim người lớn STS, được thành lập năm 1989, đại diện cho nỗ lực đầu tiên của một hiệp hội chuyên môn lớn nhằm thu thập dữ liệu đại diện quốc gia và cung cấp điểm chuẩn cho các tổ chức khác nhau. Trong 30 năm tiếp theo, cơ sở dữ liệu STS dần dần phát triển để bao gồm gần 6 triệu ca phẫu thuật và các loại thủ tục khác nhau ngoài CABG. Một đặc điểm quan trọng của cơ sở dữ liệu STS là việc điều chỉnh lại thường xuyên được thực hiện đối với bộ dữ liệu để cung cấp dự đoán nguy cơ và số liệu chất lượng cập nhật cho các tổ chức cá nhân. Sử dụng phương pháp phản hồi với các trung tâm tự nguyện tham gia, các trường dữ liệu được thay đổi định kỳ để phản ánh các yếu tố dự đoán nguy cơ quan trọng nhất. Mặc dù có hơn 200 yếu tố tiền phẫu và phẫu thuật tồn tại cho người bệnh CABG, hơn 1300 yếu tố có sẵn cho tất cả các loại khác, chịu sự hoàn thành thay đổi (Bảng 6.3). STS cung cấp các điểm nguy cơ riêng biệt cho các loại phẫu thuật khác nhau và hiện là điểm được sử dụng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ. Trong bản phát hành dữ liệu gần đây nhất, Shahian và đồng nghiệp báo cáo thống kê C cho dự đoán tử vong của mô hình là 0,82 cho CABG đơn độc, 0,72 cho CABG/van và 0,76-0,84 cho sửa chữa/thay thế van đơn độc. Nhờ số lượng lớn người bệnh trong cơ sở dữ liệu, mô hình STS cũng có thể dự đoán nguy cơ của các biến cố bất lợi hậu phẫu nghiêm trọng như đột quỵ, nhiễm trùng vết mổ xương ức sâu, phẫu thuật lại và thông khí cơ học kéo dài.
Bảng 6.3 Danh sách các biến ứng viên và cách mã hóa cho các mô hình van cộng với bắc cầu động mạch vành của Hiệp hội Phẫu thuật Ngực.
| Biến ứng viên | Mã hóa |
|---|---|
| BIẾN LIÊN TỤC | |
| Tuổiᵃ | Spline tuyến tính cắt ngắn từ dưới lên tại 50 với nút tại 75 |
| Phân suất tống máu | Tuyến tính; giá trị >50 được chuyển thành 50 |
| Diện tích bề mặt cơ thểᵃ | Đa thức bậc hai được mô hình hóa riêng biệt cho nam và nữ. Lưu ý: BSA <1,4 và >2,6 được chuyển thành các giá trị đó, tương ứng. |
| Creatinine | Tuyến tính (chỉ dành cho người bệnh không lọc máu). Lưu ý: Creatinine <0,5 và >5,0 được chuyển thành các giá trị đó, tương ứng. |
| Xu hướng thời gianᵃ | Biến thứ tự có danh mục với danh mục riêng biệt cho mỗi khoảng thu hoạch 6 tháng. Được mô hình hóa như tuyến tính trên các danh mục. |
| BIẾN NHỊ PHÂN | |
| Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động | Có/không |
| Lọc máu | Có/không |
| Rung nhĩ trước phẫu thuật | Có/không |
| Sốc | Có/không |
| Nữᵃ | Có/không |
| Tăng huyết áp | Có/không |
| Điều trị ức chế miễn dịch | Có/không |
| IABP trước phẫu thuật hoặc thuốc tăng co bóp | Có/không |
| Bệnh mạch máu ngoại biên | Có/không |
| Đau thắt ngực không ổn định (không MI <7 ngày) | Có/không |
| Bệnh thân trái | Có/không |
| Hẹp động mạch chủ | Có/không |
| Hẹp van hai lá | Có/không |
| Hở động mạch chủ | Được định nghĩa là ít nhất là mức độ trung bình (có/không) |
| Hở van hai lá | Được định nghĩa là ít nhất là mức độ trung bình (có/không) |
| Hở van ba lá | Được định nghĩa là ít nhất là mức độ trung bình (có/không) |
| BIẾN PHÂN LOẠI | |
| Loại phẫu thuật | Ba nhóm: AVR + CABG, MVR + CABG, sửa chữa MV + CABG |
| Bệnh phổi mạn tính | Được mô hình hóa như tuyến tính qua các danh mục (không, nhẹ, trung bình, nặng) |
| CVD/CVA | Ba nhóm: không CVD, CVD không CVA, CVD + CVA |
| Đái tháo đường | Ba nhóm: đái tháo đường dùng insulin, đái tháo đường không dùng insulin, khác hoặc không đái tháo đường |
| Số lượng mạch vành bị bệnh | Ba nhóm: <bệnh 2 mạch; bệnh 2 mạch; bệnh 3 mạch. Được mô hình hóa như tuyến tính qua các danh mục. |
| MI | Ba nhóm: <24 giờ, 1-21 ngày, >21 ngày hoặc không MI. Lưu ý: Nhóm 1 và 2 sau đó đã được gộp lại cho một số mô hình. |
| Chủng tộc | Ba nhóm: da đen, gốc Tây Ban Nha, khác bao gồm da trắng |
| Tình trạng | Bốn nhóm: tự chọn, khẩn cấp, cấp cứu không hồi sức, cứu vãn, hoặc cấp cứu có hồi sức |
| Phẫu thuật tim mạch trước đó | Ba nhóm: 0 lần trước đó, 1 lần trước đó, 2 lần trước đó |
| CHF và phân loại NYHA | Ba nhóm: Không CHF, CHF không phải NYHA IV, CHF và NYHA IV |
| THUẬT NGỮ TƯƠNG TÁC | |
| Tuổi theo phẫu thuật làiᵃ | |
| Tuổi theo tình trạng cấp cứuᵃ | |
| Loại phẫu thuật theo mỗi thông số sau: | Tuổi, đái tháo đường, lọc máu, creatinine, phẫu thuật lại, viêm nội tâm mạc, tình trạng cấp cứu, CLD, CHF, EF, giới tính, sốc, IABP/thuốc tăng co bóp, hở van hai lá, hở động mạch chủ, hẹp van hai lá, hẹp động mạch chủ. |
AVR: Thay van động mạch chủ; BSA: diện tích bề mặt cơ thể; CABG: phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; CHF: suy tim sung huyết; CLD: bệnh phổi mạn tính; CVA: tai biến mạch máu não; CVD: bệnh tim mạch; EF: phân suất tống máu; IABP: bóng đối xung động mạch chủ; MI: nhồi máu cơ tim; MVR: thay van hai lá; NYHA: phân loại Hiệp hội Tim New York.
Sự tinh vi của thuật toán dự đoán nguy cơ STS có những ảnh hưởng thực tế trái ngược nhau. Báo cáo dữ liệu cho STS đòi hỏi nhiều nguồn lực và thường yêu cầu nhân viên chuyên dụng để trích xuất chính xác dữ liệu và hoàn thành các trường điện tử. Tuy nhiên, khả năng hiệu chỉnh và phân biệt của mô hình STS đã xác nhận việc sử dụng nó trong việc xác định ứng cử viên cho các thủ tục thay thế như thay van động mạch chủ qua đường ống thông (AVR) hoặc MitraClip (Abbott). Điều này đã làm phổ biến hơn nữa việc sử dụng các sổ đăng ký bẩm sinh và ngực của cơ sở dữ liệu STS. Ngoài ra, các số liệu về hiệu suất ở cấp bệnh viện và phẫu thuật viên dự kiến sẽ được sử dụng trong các phương pháp trả tiền dựa trên hiệu suất và có tác động rộng hơn đối với các chiến lược khu vực hóa và giảm thiểu rủi ro.
SỰ SUY YẾU SO VỚI TUỔI
Mặc dù người bệnh cao tuổi đã được chứng minh lịch sử là hưởng lợi từ phẫu thuật tim, họ thường có các vôi hóa động mạch vành rộng rãi hơn và các bất thường van tim đồng thời, và họ có nhiều khả năng yêu cầu các can thiệp khẩn cấp/cấp bách hơn. Chỉ riêng tuổi tác thường là dấu hiệu của các tình trạng bệnh đồng mắc và có trọng số cao trong các mô hình nguy cơ. Kết quả của người bệnh cao tuổi trải qua phẫu thuật tim rất khó nghiên cứu, do tác động cộng dồn của bệnh tật, khuyết tật và mức độ nghiêm trọng của bệnh không phải lúc nào cũng có thể nhận biết bằng các yếu tố nguy cơ hành chính và thậm chí là dữ liệu lâm sàng. Các loạt nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm lớn về người bệnh 80 tuổi đã phát hiện ra rằng ở người bệnh cao tuổi với bệnh tật tối thiểu, tỷ lệ tử vong liên quan đến CABG và CABG/AVR tiếp cận tỷ lệ tử vong của các nhóm trẻ hơn. Hơn nữa, những nghiên cứu này phát hiện ra rằng các yếu tố dự báo tử vong sau phẫu thuật tim là tương tự giữa các nhóm trẻ và già. Vì người bệnh cao tuổi chiếm gần một nửa số ca phẫu thuật tim và 80% tất cả các biến chứng và tử vong sau phẫu thuật ở Bắc Mỹ, cần có đánh giá nguy cơ trước phẫu thuật chuyên dụng ở người cao tuổi. Hơn nữa, sự sống sót lâu dài của người bệnh 80 tuổi trải qua các phẫu thuật tim là thỏa đáng mặc dù tỷ lệ biến chứng và tử vong đáng kể. Tuy nhiên, các phẫu thuật kết hợp như CABG/van làm tăng nguy cơ tử vong, với CABG/thay van hai lá liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn so với CABG/AVR.
Các công thức tính dự đoán tử vong thường được sử dụng như EuroSCORE có xu hướng ước tính quá cao tỷ lệ tử vong cho người cao tuổi, vì các điểm này được tạo ra từ các nhóm trẻ hơn. Với tỷ lệ ngày càng tăng của dân số trên 75 tuổi trải qua phẫu thuật tim, việc kiểm tra các yếu tố độc đáo ảnh hưởng đến nguy cơ tử vong cho quần thể lớn tuổi này là cần thiết.
Một nghiên cứu quan sát khác so sánh người bệnh dưới 75 và trên 75 tuổi trải qua CABG không khẩn cấp cho thấy rằng trong khi tỷ lệ người bệnh trong nhóm cao tuổi tăng lên, tỷ lệ tử vong giảm. Một phân tích EuroSCORE điều chỉnh theo tuổi (trừ tuổi từ EuroSCORE ban đầu) cho thấy các nguy cơ tương tự mặc dù tỷ lệ người bệnh cao tuổi trải qua phẫu thuật tim tăng lên, gợi ý sự ổn định của các bệnh đồng mắc với tuổi tác tăng lên. Cuối cùng, các nghiên cứu quan sát này bị hạn chế bởi thiên vị lựa chọn điều trị. Hơn nữa, “tuổi sinh lý” của người bệnh không thể được định lượng và tích hợp trong các mô hình hiện có, và cần một tính toán nguy cơ tinh tế hơn cho người già.
Gần đây hơn, sự suy yếu, được định nghĩa là một tình trạng giảm khả năng phục hồi và dự trữ để đáp ứng với các tác nhân gây căng thẳng sinh lý, đã trở thành một chủ đề được quan tâm lớn trong y học tim mạch. Sự suy yếu dường như khác biệt với tuổi tác, khuyết tật và các bệnh đồng mắc khác. Một số thang đo được sử dụng để đánh giá mức độ suy yếu và khuyết tật của người bệnh, bao gồm “đứng dậy và đi”, sức mạnh nắm tay, tiêu chí Nghiên cứu Sức khỏe Tim mạch (CHS) và Thang đo Suy yếu Edmonton. Tốc độ đi bộ chậm hơn đã được chứng minh trong các phân tích riêng biệt để tăng dần nguy cơ tử vong và bệnh đồng mắc chính sau phẫu thuật tim.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- O’Connor G.T., Plume S.K., Olmstead E.M., et. al.: A regional intervention to improve the hospital mortality associated with coronary artery bypass graft surgery: the Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. JAMA 1996; 275: pp. 841-846. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8596221 Accessed 04/27/2018
- Khuri S.F., Daley J., Henderson W.G.: The comparative assessment and improvement of quality of surgical care in the department of veterans affairs. Arch Surg 2002; 137: pp. 20-27. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11772210 Accessed 04/27/2018
- Grover F.L., Shroyer A.L., Hammermeister K., et. al.: A decade’s experience with quality improvement in cardiac surgery using the Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons national databases. Ann Surg 2001; 234: pp. 464-72-4. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11573040 Accessed 05/01/2018
- Mayer E.K., Sevdalis N., Rout S., et. al.: Surgical checklist implementation project. Ann Surg 2016; 263: pp. 58-63.
- Ivanov J., Tu J.V., Naylor C.D.: Ready-made, recalibrated, or remodeled? Issues in the use of risk indexes for assessing mortality after coronary artery bypass graft surgery. Circulation 1999; 99: pp. 2098-2104. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10217648 Accessed 04/27/2018
- Yu W., Xu W., Zhu L.: A modified Hosmer–Lemeshow test for large data sets. Commun Stat Theory Methods 2017; 46: pp. 11813-11825.
- Nashef S.A.M., Roques F., Sharples L.D., et. al.: EuroSCORE II. Eur J Cardiothoracic Surg 2012; 41: pp. 734-745.
- Bhatti F., Grayson A.D., Grotte G., et. al.: The logistic EuroSCORE in cardiac surgery: How well does it predict operative risk?. Heart 2006; 92: pp. 1817-1820.
- Nilsson J., Algotsson L., Höglund P., et. al.: Comparison of 19 pre-operative risk stratification models in open-heart surgery. Eur Heart J 2006; 27: pp. 867-874.
- Prins C., de Villiers Jonker I., Botes L., et. al.: Cardiac surgery risk-stratification models. Cardiovasc J Afr 2012; 23: pp. 160-164.
- Granton J., Cheng D.: Risk stratification models for cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12: pp. 167-174.
- Parsonnet V., Dean D., Bernstein A.D.: A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989; 79: pp. I3-12. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2720942 . Accessed 05/01/2018
- Bernstein A.D., Parsonnet V.: Bedside estimation of risk as an aid for decision-making in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2000; 69: pp. 823-828.
- Berman M., Stamler A., Sahar G., et. al.: Validation of the 2000 Bernstein-Parsonnet score versus the EuroSCORE as a prognostic tool in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2006; 81: pp. 537-540.
- Nashef S.A.M., Roques F., Michel P., et. al.: European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothoracic Surg 1999; 16: pp. 9-13.
- Roques F., Nashef S.A.M., Michel P., et. al.: Risk factors and outcome in European cardiac surgery: Analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients. Eur J Cardiothoracic Surg 1999; 15: pp. 816-823.
- Gogbashian A., Sedrakyan A., Treasure T.: EuroSCORE: a systematic review of international performance. Eur J Cardiothoracic Surg 2004; 25: pp. 695-700.
- Sergeant P., de Worm E., Meyns B.: Single centre, single domain validation of the EuroSCORE on a consecutive sample of primary and repeat CABG. Eur J Cardiothoracic Surg 2001; 20: pp. 1176-1182.
- Nashef S., Roques F., Hammill B.G., et. al.: Validation of European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) in North American cardiac surgery. Eur J Cardiothoracic Surg 2002; 22: pp. 101-105.
- Ranucci M., Castelvecchio S., Menicanti L., et. al.: Risk of assessing mortality risk in elective cardiac operations: Age, creatinine, ejection fraction, and the law of parsimony. Circulation 2009; 119: pp. 3053-3061.
- Society of Thoracic Surgeons (STS). STS National Database. Available at https://www.sts.org/registries-research-center/sts-national-database . Accessed 05/01/2018.
- Shahian D.M., O’Brien S.M., Filardo G., et. al.: The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: Part 1—Coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009; 88: pp. S2-S22.
- Shahian D.M., O’Brien S.M., Filardo G., et. al.: The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: Part 3—Valve plus coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg 2009; 88: pp. S43-S62.
- O’Brien S.M., Shahian D.M., Filardo G., et. al.: The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: Part 2—Isolated valve surgery. Ann Thorac Surg 2009; 88: pp. S23-S42.
- Naughton C., Feneck R.O., Roxburgh J.: Early and late predictors of mortality following on-pump coronary artery bypass graft surgery in the elderly as compared to a younger population. Eur J Cardiothoracic Surg 2009; 36: pp. 621-627.
- Alexander K.P., Anstrom K.J., Muhlbaier L.H., et. al.: Outcomes of cardiac surgery in patients age ≥ 80 years: results from the national cardiovascular network. J Am Coll Cardiol 2000; 35: pp. 731-738.
- Zingone B., Gatti G., Rauber E., et. al.: Early and late outcomes of cardiac surgery in octogenarians. Ann Thorac Surg 2009; 87: pp. 71-78.
- Leontyev S., Walther T., Borger M.A., et. al.: Aortic valve replacement in octogenarians: Utility of risk stratification with EuroSCORE. Ann Thorac Surg 2009; 87: pp. 1440-1445.
- Abdullahi Y.S., Athanasopoulos L.V., Casula R.P., et. al.: Systematic review on the predictive ability of frailty assessment measures in cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2017; 24:
- Afilalo J., Eisenberg M.J., Morin J.F., et. al.: Gait speed as an incremental predictor of mortality and major morbidity in elderly patients undergoing cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2010; 56: pp. 1668-1676.
- Afilalo J., Mottillo S., Eisenberg M.J., et. al.: Addition of frailty and disability to cardiac surgery risk scores identifies elderly patients at high risk of mortality or major morbidity. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; 5: pp. 222-228.
- Sündermann S., Dademasch A., Praetorius J., et. al.: Comprehensive assessment of frailty for elderly high-risk patients undergoing cardiac surgery. Eur J Cardiothoracic Surg 2011; 39: pp. 33-37.
- Lee D.H., Buth K.J., Martin B.-J., et. al.: Frail patients are at increased risk for mortality and prolonged institutional care after cardiac surgery. Circulation 2010; 121: pp. 973-978.
- Yanagawa B., Graham M.M., Afilalo J., Hassan A., Arora R.C.: Frailty as a risk predictor in cardiac surgery: Beyond the eyeball test. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018; 156: pp. 172-176.e2.
- Lacour-Gayet F, Clarke D, Jacobs J, et al. The Aristotle score: a complexity-adjusted method to evaluate surgical results. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.03.027 .
- Jenkins K.J., Gauvreau K., Newburger J.W., et. al.: Consensus-based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: pp. 110-118. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11782764 Accessed 05/01/2018
- O’Brien S.M., Clarke D.R., Jacobs J.P., et. al.: An empirically based tool for analyzing mortality associated with congenital heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 138: pp. 1139-1153.
- Jenkins K.J.: Risk adjustment for congenital heart surgery: the RACHS-1 method. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 2004; 7: pp. 180-184.
- O’Brien S.M., Jacobs J.P., Pasquali S.K., et. al.: The Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database mortality risk model: Part 1-Statistical methodology. Ann Thorac Surg 2015; 100: pp. 1054-1062.
- Schwartz S.M.: What predicts risk and what defines outcomes in congenital heart disease?. J Thorac Cardiovasc Surg 2017; 154: pp. 618-619.
- Warnes C.A., Liberthson R., Danielson G.K., et. al.: Task force 1: the changing profile of congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001; 37: pp. 1170-1175.
- Baumgartner H., Bonhoeffer P., De Groot N.M.S., et. al.: ESC guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010): The task force on the management of grown-up congenital heart disease of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: pp. 2915-2957.
- Baumgartner H.: Does frequently inadequate adult care threaten the outcome of congenital heart disease after successful paediatric treatment?. Eur Heart J 2018; 39: pp. 990-992.
- Muller G., Flecher E., Lebreton G., et. al.: The ENCOURAGE mortality risk score and analysis of long-term outcomes after VA-ECMO for acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Intensive Care Med 2016; 42: pp. 370-378.
- Schmidt M., Burrell A., Roberts L., et. al.: Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J 2015; 36: pp. 2246-2256.
- Peek G., Elbourne D., Mugford M., et. al.: Randomised controlled trial and parallel economic evaluation of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR). Health Technol Assess 2010; 14: pp. 1-46.
- Pappalardo F., Pieri M., Greco T., et. al.: Predicting mortality risk in patients undergoing venovenous ECMO for ARDS due to influenza A (H1N1) pneumonia: the ECMOnet score. Intensive Care Med 2013; 39: pp. 275-281.
- Schmidt M., Bailey M., Sheldrake J., et. al.: Predicting survival after extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory failure. The Respiratory Extracorporeal membrane oxygenation Survival Prediction (RESP) score. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: pp. 1374-1382.
- Hilder M, Herbstreit F, Adamzik M, et al. Comparison of mortality prediction models in acute respiratory distress syndrome undergoing extracorporeal membrane oxygenation and development of a novel prediction score: the PREdiction of Survival on ECMO Therapy-Score (PRESET-Score). https://doi.org/10.1186/s13054-017-1888-6 .
- Kirklin J.K., Pagani F.D., Kormos R.L., et. al.: Eighth annual INTERMACS report: Special focus on framing the impact of adverse events. J Hear Lung Transplant 2017; 36: pp. 1080-1086.
- Lietz K., Long J.W., Kfoury A.G., et. al.: Outcomes of left ventricular assist device implantation as destination therapy in the post-REMATCH era: Implications for patient selection. Circulation 2007; 116: pp. 497-505.
- Cowger J., Sundareswaran K., Rogers J.G., et. al.: Predicting survival in patients receiving continuous flow left ventricular assist devices: The HeartMate II risk score. J Am Coll Cardiol 2013; 61: pp. 313-321.
- Birati E.Y., Hanff T.C., Maldonado D., et. al.: Predicting long term outcome in patients treated with continuous flow left ventricular assist device: The Penn-Columbia risk score. J Am Heart Assoc 2018; 7:
- Hirose H., Inaba H., Noguchi C., et. al.: EuroSCORE predicts postoperative mortality, certain morbidities, and recovery time. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9: pp. 613-617.
BÌNH LUẬN