Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 14: CHỨC NĂNG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI; TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 14: CHỨC NĂNG VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI; TIỂU KHÔNG TỰ CHỦ

Lower urinary tract function and dysfunction; urinary incontinence
Alan J. Wein, MD, PhD (Hon), FACS; Diane K. Newman, DNP, ANP-BC, FAAN; Ariana L. Smith, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 14, 400-533.e22

Giới Thiệu

Đường tiết niệu dưới (Lower Urinary Tract – LUT) hoạt động như một nhóm các cấu trúc có mối liên hệ mật thiết với nhau, có chức năng chung ở người trưởng thành là thực hiện quá trình đổ đầy bàng quang hiệu quả ở áp lực thấp, chứa đựng nước tiểu ở áp lực thấp với khả năng tự chủ hoàn hảo, và tống xuất nước tiểu theo ý muốn định kỳ một cách hoàn toàn, cũng ở áp lực thấp. Vì ở người trưởng thành, đường tiết niệu dưới bình thường chịu sự kiểm soát thần kinh theo ý muốn, nên nó khác biệt rõ ràng so với các cơ quan nội tạng khác, vốn được điều hòa chủ yếu bởi các cơ chế không tự chủ.

Để mô tả và giảng dạy, chu kỳ tiểu tiện được chia thành hai giai đoạn tương đối riêng biệt: đổ đầy bàng quang/chứa đựng nước tiểu và làm trống bàng quang/tiểu tiện. Chu kỳ tiểu tiện bình thường thể hiện hai chế độ hoạt động này theo kiểu “bật-tắt” đơn giản. Chu kỳ bao gồm việc chuyển đổi từ kích hoạt các phản xạ chứa đựng và ức chế phản xạ tiểu tiện sang ức chế các phản xạ chứa đựng và kích hoạt phản xạ tiểu tiện, rồi lặp lại. Trong chương này, trước tiên chúng tôi tóm tắt một số thực tế liên quan đến giải phẫu, giải phẫu thần kinh, sinh lý học và dược lý học của đường tiết niệu dưới. Sau đó, chúng tôi trả lời một số câu hỏi chức năng quan trọng liên quan đến giai đoạn đổ đầy/chứa đựng và giai đoạn làm trống/tiểu tiện của quá trình đi tiểu. Một số “quy tắc” nhất định được xây dựng mà đường tiết niệu dưới phải thỏa mãn để hoạt động bình thường. Bằng cách ngoại suy, các “quy tắc” này được sử dụng làm cơ sở cho một phân loại chức năng rất đơn giản về rối loạn chức năng tiểu tiện và như một khuôn khổ để hiểu việc đánh giá niệu động học và cơ sở lý luận cho tất cả các loại điều trị. Các đánh giá niệu-thần kinh, các lược đồ phân loại rối loạn chức năng tiểu tiện và các loại rối loạn chức năng tiểu tiện do nguyên nhân thần kinh và không do thần kinh phổ biến hơn sẽ được xem xét, tiếp theo là bản tóm tắt và tổng kết các điểm thích hợp liên quan đến tất cả các loại điều trị cho các rối loạn đổ đầy/chứa đựng và làm trống/tiểu tiện. Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) và các vấn đề liên quan được thảo luận trong Chương 15.

GIẢI PHẪU, SINH LÝ, DƯỢC LÝ VÀ THUẬT NGỮ LIÊN QUAN ĐẾN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU DƯỚI

Bàng Quang, Niệu Đạo, Cơ Thắt Trơn Và Cơ Vân

Thuật ngữ đường tiết niệu dưới bao gồm bàng quang, niệu đạo và cơ vân quanh niệu đạo. Về mặt giải phẫu và phôi thai học, bàng quang theo truyền thống được chia thành vùng cơ chóp (detrusor) và vùng tam giác bàng quang (trigone). Các thuật ngữ thân bàng quang (bladder body) và đáy bàng quang (bladder base) đề cập đến sự phân chia chức năng hơn là phân chia giải phẫu của cơ trơn bàng quang. Điều này dựa trên những khác biệt rõ rệt về hình thái thần kinh và dược lý thần kinh giữa cơ trơn nằm bao quanh phía trên (thân) và phía dưới (đáy) mức đi vào của niệu quản ở phía sau. Cơ thắt trơn (smooth sphincter) đề cập đến cơ trơn của cổ bàng quang và niệu đạo gần. Cơ thắt này không phải là một cấu trúc giải phẫu tách biệt mà là sinh lý và không chịu sự kiểm soát theo ý muốn. Những người khác gọi vùng này là cơ thắt niệu đạo trong, cơ thắt niệu đạo gần, và đơn giản là cơ thắt cổ bàng quang. Mặc dù hầu hết mọi người đều chấp nhận thực tế rằng niệu đạo gần là phần của đường tiết niệu dưới nằm giữa cổ bàng quang và “hoành niệu dục” ở cả hai giới và nó chứa cơ trơn có khả năng ảnh hưởng đến sức cản niệu đạo, nhưng hầu như không có thay đổi sinh lý hoặc dược lý nào ảnh hưởng đến cơ trơn của niệu đạo bàng quang mà không ảnh hưởng đến cơ trơn của phần niệu đạo gần nhất và cổ bàng quang. Bình thường, sức cản tăng lên ở vùng cơ thắt trơn trong quá trình đổ đầy bàng quang và chứa đựng nước tiểu, và giảm đi trong quá trình co bóp làm trống bàng quang theo ý muốn bình thường. Ở niệu đạo gần của người, có một lớp cơ trơn dày, chủ yếu chạy dọc và một lớp cơ vòng mỏng hơn bên ngoài. Lớp dọc được nhiều nhà lâm sàng (nhưng không phải tất cả) tin là liên tục với hệ cơ của đáy bàng quang. Về mặt mục đích luận (teleologically), sự sắp xếp này phù hợp với vai trò trương lực của lớp cơ vòng trong việc duy trì sự đóng kín trong quá trình đổ đầy và chứa đựng, và vai trò pha (phasic role) của lớp cơ dọc trong việc góp phần mở niệu đạo trong quá trình tiểu tiện. Thân bàng quang không chứa các lớp cơ trơn đơn hướng riêng biệt như một số tài liệu cũ gợi ý. Ở đáy bàng quang, có sự sắp xếp cơ trơn ít nhiều giống như các lớp, được tổ chức lỏng lẻo thành các lớp dọc trong, dọc ngoài và lớp cơ vòng ở giữa. Các lớp nông và sâu của cơ vùng tam giác nằm trên cơ trơn đáy bàng quang phía sau.

Quan điểm cổ điển về cơ thắt niệu đạo ngoài, hay cơ thắt ngoài, là một cơ vân nằm trong các lá của một “hoành niệu dục” kéo dài ngang qua khung chậu. Quan điểm này bao gồm thực tế là nó chịu trách nhiệm dừng dòng nước tiểu khi mệnh lệnh “ngừng tiểu” được tuân theo. Khái niệm cơ thắt vân mở rộng định nghĩa này bao gồm cả các phần nội tại (intramural) và ngoại tại (extramural). Phần ngoại tại quanh niệu đạo chịu sự kiểm soát theo ý muốn và tương ứng đại khái với cơ thắt niệu đạo ngoài “cổ điển”, mặc dù trên thực tế không có tấm cơ liền mạch nào kéo dài ngang qua khung chậu ở cả nam và nữ, và do đó, không tồn tại “hoành niệu dục” thực sự. Phần nội tại biểu thị cơ vân liên kết mật thiết với và là một phần của niệu đạo ở cả hai giới phía trên sự ngưng tụ tối đa của cơ vân ngoại tại, và liên tục từ mức đó một khoảng cách thay đổi đến cổ bàng quang ở nữ và ít nhất đến đỉnh tuyến tiền liệt ở nam, tạo thành một phần không thể thiếu của lớp cơ ngoài của niệu đạo. Một số người gọi phần nội tại này là cơ thắt vân nội tại (intrinsic rhabdosphincter). Mặc dù có những ý kiến khác nhau về siêu cấu trúc và loại sinh lý của các sợi cơ vân tại các điểm khác nhau trong cơ chế cơ thắt vân, nhưng có sự đồng thuận về khái niệm chung là hoạt động ở vùng cơ thắt vân tăng dần trong quá trình đổ đầy bàng quang, duy trì với khả năng tăng hoạt động này trong quá trình chứa đựng bàng quang, và hầu như biến mất hoạt động này ngay trước khi làm trống/tiểu tiện bình thường.