Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 19. XẠ TRỊ

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 19. XẠ TRỊ

Radiation therapy
Michael J. LaRiviere, MD; Neha Vapiwala, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 19, 704-734.e5

Trong bối cảnh khả năng kiểm soát bệnh xuất sắc đạt được nhờ sự đa dạng của các phương thức điều trị khác nhau, vai trò tối ưu của xạ trị trong việc quản lý triệt căn và giảm nhẹ các bệnh lý ác tính đường tiết niệu sinh dục là một trong những chủ đề nổi bật trong ung thư học lâm sàng. Xạ trị có thể được sử dụng đơn độc như một phương pháp điều trị triệt căn cho một số loại ung thư, như một phương pháp hỗ trợ sau phẫu thuật, hoặc kết hợp với liệu pháp toàn thân hay hóa trị liệu khác. Nó cũng được sử dụng như một liệu pháp tại chỗ cứu vớt (salvage therapy) cho trường hợp bệnh tái phát trong bối cảnh hậu phẫu hoặc như một liệu pháp giảm nhẹ để làm dịu các triệu chứng ở người bệnh mắc bệnh giai đoạn tiến xa hoặc di căn. Sự tiến bộ nhanh chóng không ngừng của công nghệ xạ trị không chỉ cung cấp các công cụ mới để cải thiện hơn nữa chỉ số điều trị mà còn đặt ra những câu hỏi quan trọng về việc sử dụng nó. Việc ứng dụng xạ trị phù hợp đòi hỏi kiến thức về cơ chế và kỹ thuật để hiểu đầy đủ tiềm năng cũng như các hạn chế của phương thức này.

Tia X, tia gamma, electron và proton là các loại năng lượng điện từ được sử dụng để điều trị ung thư. Được phát hiện lần đầu tiên vào năm 1895 bởi Wilhelm Röntgen, tia X nhanh chóng được đưa vào sử dụng để điều trị bệnh ác tính. Vào tháng 3 năm 1896, Emil Grubbe, một sinh viên y khoa 21 tuổi, đã chiếu xạ thành ngực của một người phụ nữ bị ung thư vú tái phát và là người đầu tiên ghi nhận phản ứng tại chỗ với xạ trị. Vào đầu những năm 1900 với sự phát hiện ra radium, các khối u được cấy ghép bằng các dây vàng chứa radium để thực hiện xạ trị khu trú hơn. Nhiều thập kỷ sau, với sự ra đời của máy gia tốc tuyến tính, máy gia tốc hạt (cyclotrons) và các thuật toán máy tính phức tạp, liều bức xạ có thể được tạo hình phù hợp và thích ứng để “ôm lấy” cấu trúc mục tiêu và tính toán đến sự chuyển động bên trong cơ thể, tất cả trong khi vẫn tránh được các mô lành quan trọng. Một số dạng bức xạ thậm chí có thể được thiết kế để dừng lại chính xác tại một điểm nhỏ.

Vật Lý

Tia gamma là bức xạ được tạo ra bởi sự phân rã của các đồng vị phóng xạ, có thể là tự nhiên hoặc nhân tạo, trong khi tia X, hay photon, được tạo ra nhân tạo khi các hạt tích điện va vào một mục tiêu. Photon thường được tạo ra trong một máy gia tốc tuyến tính, trong đó các electron được gia tốc để va vào một mục tiêu vonfram để phát ra các photon. Khi mục tiêu vonfram đó được loại bỏ khỏi đường đi của chùm tia, các chùm electron được tạo ra; các bộ áp dụng (applicators) dạng phễu và bộ chuẩn trực (collimators) có thể được đưa vào để giúp định hình chùm tia. Tia gamma có năng lượng xác định rõ ràng đặc trưng cho đồng vị phát ra chúng, trong khi tia X có phổ rộng hơn được xác định bởi năng lượng của máy tạo ra chúng. Proton là các hạt tích điện nặng được gia tốc để va vào một mục tiêu và giải phóng năng lượng của chúng tại một điểm cụ thể trong mô. Liều bức xạ đưa vào cơ thể được biểu thị bằng Gray (Gy) hoặc đối với proton là Gy (hiệu quả sinh học tương đối), viết tắt là Gy(RBE).

Đối với photon, năng lượng của bức xạ điện từ quyết định khả năng xuyên thấu mô của bức xạ, với năng lượng cao hơn cho phép xuyên thấu sâu hơn. Năng lượng cao hơn phân tán liều bức xạ của chúng theo hướng tới nhiều hơn. Trong các máy năng lượng cao, liều tối đa được hấp thụ bên dưới bề mặt da. Vì lý do này, một máy năng lượng thấp hoạt động ở năng lượng đỉnh 140.000 V sẽ thích hợp hơn trong việc điều trị các khối u nông như ung thư da vì liều tối đa được hấp thụ tại da, và liều giảm theo cấp số nhân xuống dưới 25% liều tối đa ở độ sâu 4 cm. Đối với các khối u nằm sâu hơn trong cơ thể, chùm tia xuyên thấu mạnh hơn từ máy gia tốc tuyến tính, chẳng hạn như máy hoạt động ở năng lượng đỉnh 10 đến 15 triệu volt (10–15 MV) là thích hợp hơn. Một chùm tia 15 MV giải phóng năng lượng tối đa của nó ở độ sâu 2,8 cm và vẫn có thể cung cấp 50% liều tối đa ở độ sâu 20 cm. Không giống như các photon năng lượng cao hơn, electron giải phóng liều tối đa tại hoặc gần bề mặt, xuyên thấu đến một độ sâu có thể dự đoán được với liều tương đối ổn định, và sau đó giảm nhanh chóng. Mặt khác, proton giải phóng năng lượng của chúng ở cuối đỉnh Bragg. Giống như photon, khả năng xuyên thấu sâu hơn vào cơ thể của chùm proton phụ thuộc vào năng lượng của nó. Tuy nhiên, sự khác biệt chính nằm ở liều thoát (exit dose). Vì photon tiếp tục giải phóng năng lượng trên một quãng đường đi, các mô nằm sau mục tiêu cũng sẽ nhận liều từ sự chiếu xạ photon.

Vì gần như toàn bộ năng lượng trong proton được giải phóng ở cuối đỉnh Bragg, hầu như không có liều nào được đưa đến các mô nằm sau điểm đó.

Trong một số tình huống, việc đưa bức xạ đến khối u từ một nguồn bên trong là thích hợp hơn. Kỹ thuật này được gọi là xạ trị áp sát (brachytherapy), nghĩa là trị liệu khoảng cách ngắn. Liều bức xạ được xác định bởi khả năng xuyên thấu mô của bức xạ và khoảng cách từ nguồn bức xạ. Giống như ánh sáng khả kiến, cường độ bức xạ giảm theo tỷ lệ thuận với bình phương khoảng cách từ nguồn (1/d²). Vì việc tăng gấp đôi khoảng cách từ nguồn bức xạ sẽ làm giảm cường độ đi 75% và tăng gấp ba khoảng cách sẽ làm giảm cường độ đi 89%, nên việc đặt nguồn bức xạ bên trong khối u là hợp lý để giảm thiểu liều đưa đến các mô lành xung quanh.