Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 21. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC NAM

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 21. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC NAM

Male sexual dysfunction
Hailiu Yang, MD; Zachary Winnegrad, MD; Daisy Obiora, MD; Allen D. Seftel, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 21, 760-797.e6

Giới Thiệu

Laumann và các cộng sự từ Trường Đại học Chicago đã báo cáo một nghiên cứu toàn diện về rối loạn chức năng tình dục nam vào năm 1992. Ba rối loạn chức năng tình dục nam phổ biến nhất được xác định là giảm ham muốn, rối loạn cương dương (Erectile Dysfunction – ED) và rối loạn xuất tinh (Ejaculatory Dysfunction – EJD). Nhóm nghiên cứu bao gồm nam giới từ 18 đến 59 tuổi. Xuất tinh sớm (Premature Ejaculation – PE), một dạng của EJD, là rối loạn phổ biến nhất trong tất cả các rối loạn chức năng tình dục ở nam giới. Rối loạn chức năng tình dục cũng được đánh giá ở nữ giới và được ghi nhận là phổ biến ở nữ (43%) hơn so với nam (31%), đồng thời có liên quan đến tuổi tác và trình độ học vấn.

Trong một nghiên cứu tiếp theo, Lindau và các cộng sự, cũng từ Trường Đại học Chicago, đã tiến hành một cuộc khảo sát dân số quy mô lớn. Họ báo cáo tỷ lệ hoạt động tình dục, hành vi và các vấn đề tình dục trong một mẫu xác suất quốc gia gồm 3005 người trưởng thành tại Hoa Kỳ (1550 nữ và 1455 nam) từ 57 đến 85 tuổi, đồng thời mô tả mối liên hệ của các biến số này với tuổi tác và tình trạng sức khỏe. Ở nam giới, vấn đề tình dục phổ biến nhất là khó khăn trong việc cương cứng (37%). Mười bốn phần trăm tổng số nam giới báo cáo có sử dụng thuốc hoặc thực phẩm bổ sung để cải thiện chức năng tình dục. Những người nam và nữ tự đánh giá sức khỏe kém thường ít hoạt động tình dục hơn, và trong số những người có hoạt động tình dục, họ có nhiều khả năng báo cáo các vấn đề về tình dục hơn.

Do đó, dường như có hai nhóm nam giới nhỏ có các vấn đề tình dục cụ thể dựa trên độ tuổi của họ. Vấn đề chủ yếu đối với nhóm trẻ tuổi là xuất tinh sớm (PE), trong khi đối với nhóm lớn tuổi hơn là rối loạn cương dương (ED).

Mặc dù có sự phân chia theo độ tuổi có vẻ rõ ràng này, nhưng trên lâm sàng, ranh giới lại trở nên kém rạch ròi hơn. Dữ liệu cho thấy rối loạn cương dương (ED) có nguồn gốc mạch máu có thể bắt đầu sớm từ thập kỷ thứ tư của cuộc đời và ED có liên quan đến các yếu tố nguy cơ mạch máu thông thường như tăng huyết áp, tăng lipid máu và đái tháo đường.

Đáng chú ý, rối loạn cương dương (ED) khởi phát trong thập kỷ thứ tư cũng có thể là một yếu tố dự báo mạnh mẽ cho bệnh tim mạch (Cardiovascular Disease – CVD) trong tương lai. Từ ngày 1 tháng 1 năm 1996 đến ngày 31 tháng 12 năm 2005, một nhóm nghiên cứu tại Mayo Clinic (Inman 2009) đã sàng lọc định kỳ hai năm một lần trên một mẫu ngẫu nhiên gồm 1402 nam giới sống tại cộng đồng, có bạn tình thường xuyên và không mắc bệnh động mạch vành (Coronary Artery Disease – CAD) đã biết để tìm sự hiện diện của ED. Tỷ lệ hiện mắc ED là 2% đối với nam giới từ 40 đến 49 tuổi, 6% đối với nam giới từ 50 đến 59 tuổi, 17% đối với nam giới từ 60 đến 69 tuổi và 39% đối với nam giới từ 70 tuổi trở lên.

Mật độ tỷ lệ mắc mới bệnh động mạch vành (CAD) trên 1000 người-năm đối với nam giới không bị ED trong mỗi nhóm tuổi lần lượt là 0,94 (40-49 tuổi), 5,09 (50-59 tuổi), 10,72 (60-69 tuổi) và 23,30 (70 tuổi trở lên). Đối với nam giới bị ED, mật độ tỷ lệ mắc mới CAD cho mỗi nhóm tuổi là 48,52 (40-49 tuổi), 27,15 (50-59 tuổi), 23,97 (60-69 tuổi) và 29,63 (70 tuổi trở lên). Các tác giả kết luận rằng ED và CAD có thể là những biểu hiện khác nhau của một bệnh lý mạch máu tiềm ẩn chung. Khi ED xảy ra ở một người đàn ông trẻ tuổi, nó liên quan đến sự gia tăng đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch trong tương lai, trong khi ở nam giới lớn tuổi, ED dường như có ít tầm quan trọng về mặt tiên lượng hơn. Quan trọng hơn, các nhà nghiên cứu kết luận rằng những người đàn ông trẻ bị ED có thể là những ứng cử viên lý tưởng cho việc sàng lọc yếu tố nguy cơ tim mạch và can thiệp y tế.

Vấn đề trở nên phức tạp hơn một chút khi rối loạn cương dương (ED) và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt/triệu chứng đường tiết niệu dưới (BPH/LUTS) ở nam giới hiện đã được liên kết cả về mặt dịch tễ học và sinh lý bệnh, làm tăng tầm quan trọng của việc truy vấn về BPH/LUTS ở những người bệnh nam bị rối loạn chức năng tình dục, đặc biệt là ED.

Như vậy, rối loạn cương dương (ED) không còn dễ dàng được phân chia theo độ tuổi thành các nhóm riêng biệt. Tồn tại sự chồng chéo đáng kể liên quan đến tuổi tác vì việc phát hiện ED ở nam giới trẻ tuổi dường như có tầm quan trọng tiên lượng cho cả các triệu chứng BPH và bệnh tim mạch (CVD).

Bối cảnh này đóng vai trò là nền tảng cho cuộc thảo luận về chức năng và rối loạn chức năng tình dục ở nam giới với hy vọng cung cấp sự rõ ràng và hướng dẫn cho một quá trình bệnh lý trước đây được xem là đơn giản nhưng nay đã trở nên phức tạp hơn.

Bệnh Peyronie

Bệnh Peyronie (Peyronie’s Disease – PD) là một biến dạng dương vật mắc phải biểu hiện trong khi cương cứng (cong, lõm, biến dạng hình đồng hồ cát hoặc ngắn lại). Tình trạng này thường biểu hiện với sự xơ cứng có thể sờ thấy (mảng xơ) ở dương vật kèm theo hoặc không kèm theo đau khi cương. Tỷ lệ mắc PD có triệu chứng ước tính là 1%, mặc dù bằng chứng gần đây cho thấy con số này thấp hơn đáng kể so với gánh nặng bệnh tật thực tế. DiBenetti và cộng sự vào năm 2012 ước tính số người bệnh được chẩn đoán PD là 0,5%, trong khi 13% có khả năng mắc PD dựa trên bảng câu hỏi về các triệu chứng của họ. Stuntz và cộng sự vào năm 2016 ước tính 0,7% người bệnh mắc PD trong khi 11% là các trường hợp có khả năng mắc PD.

Những kết quả này minh họa sự cần thiết phải nâng cao nhận thức về quá trình bệnh lý này. Một cuộc khảo sát trên 152 bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu (PCP) và 98 bác sĩ tiết niệu cho thấy cả bác sĩ tiết niệu và, ở mức độ lớn hơn, các PCP đều đánh giá thấp Tỷ Lệ Hiện mắc của PD và tỷ lệ rối loạn cương dương (ED) ở người bệnh mắc PD. Họ cũng đánh giá quá cao tỷ lệ tự khỏi bệnh. Ngoài ra, 44% PCP và 17% bác sĩ tiết niệu báo cáo rằng họ không khám dương vật như một phần của quy trình khám sức khỏe định kỳ, điều mà các tác giả lưu ý là một cơ hội bị bỏ lỡ để cho phép người bệnh nêu ra bất kỳ mối lo ngại nào mà họ có thể gặp phải.

Bệnh Peyronie (PD) cũng đã được báo cáo xảy ra liên quan đến co rút Dupuytren, co rút cân gan chân, xơ cứng màng nhĩ, chấn thương, can thiệp niệu đạo, đái tháo đường, bệnh gút (Gout), bệnh Paget (Paget Disease) và việc sử dụng thuốc chẹn beta. Tình trạng này có thể xảy ra theo mô hình gia đình.

Gánh nặng bệnh tật

Bệnh Peyronie (PD) có thể gây ra sự phiền toái và đau khổ đáng kể về mặt tâm lý và có khả năng gây căng thẳng cho các mối quan hệ tình dục. Lo âu và căng thẳng biểu hiện theo nhiều cách khác nhau. Trong một cuộc khảo sát trên 92 nam giới được chẩn đoán mắc PD, 48% được phân loại là trầm cảm lâm sàng dựa trên điểm số của họ trong Thang đo Trầm cảm của Trung tâm Nghiên cứu Dịch tễ học. Trong một phân tích về tỷ lệ trầm cảm theo thời gian kể từ khi chẩn đoán, tỷ lệ người bệnh PD bị trầm cảm không thay đổi đáng kể ở những người mắc PD dưới 18 tháng so với những người đã mang chẩn đoán hơn 18 tháng, cho thấy sự thiếu điều chỉnh về mặt tâm lý đối với chẩn đoán PD. Tương tự, trong một nhóm nhỏ người bệnh được đánh giá trầm cảm ban đầu và sau 18 tháng, tỷ lệ người bệnh trầm cảm nặng không có sự khác biệt về mặt thống kê (lần lượt là 21% so với 23%).

Ngoài trầm cảm, nam giới mắc PD còn gặp các vấn đề về chức năng tâm lý xã hội và tình dục. Trong các cuộc phỏng vấn, người bệnh mắc PD chỉ ra rằng các vấn đề về chức năng thường rơi vào một hoặc nhiều trong bốn lĩnh vực: (1) ngoại hình và hình ảnh bản thân, (2) chức năng và hiệu suất tình dục, (3) đau và khó chịu liên quan đến PD, và (4) kỳ thị xã hội và cô lập. Mặc dù nam giới mắc PD khác nhau về loại và cường độ phản ứng chủ quan của họ đối với tình trạng này, các chủ đề chính và mô hình phản ứng vẫn nhất quán giữa các nhóm. Một cuộc khảo sát bằng bảng câu hỏi đối với nam giới mắc PD cũng cho thấy tỷ lệ cao các vấn đề về cảm xúc và mối quan hệ.

Cơ chế bệnh sinh

Bệnh Peyronie (PD) được cho là một rối loạn chữa lành vết thương trong dương vật, đặc trưng bởi sự hình thành mảng xơ, không đàn hồi, chủ yếu là collagen, trên bao trắng (tunica albuginea), lớp vỏ xơ bao quanh vật hang của dương vật. Sự hình thành mảng xơ hoặc các mảng xơ dẫn đến biến dạng dương vật khi cương cứng bao gồm cong, ngắn lại, hẹp (hình đồng hồ cát) và gập góc (hiệu ứng bản lề). Mức độ PD hạn chế hoạt động tình dục thay đổi tùy thuộc vào góc và hướng cong của dương vật. Người bệnh bị cong nhẹ có thể cảm thấy hơi khó chịu khi thâm nhập, trong khi người bệnh bị cong nặng hơn có thể không thể giao hợp.

Điều thú vị là, một số bằng chứng cho thấy mức độ biến dạng cong không tương quan trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của sự phiền toái về tâm lý xã hội của bệnh. Nam giới có độ cong ít hơn có thể bị phiền toái tương đương nam giới có biến dạng nghiêm trọng hơn. Các triệu chứng của PD thường đi kèm với các mức độ rối loạn cương dương (ED) khác nhau. Đau có thể có hoặc không tương quan với sự phát triển của độ cong dương vật.

Bệnh Peyronie (PD) đại diện cho sự bất thường cục bộ của quá trình chữa lành vết thương. Các điều kiện tiên quyết cho sự phát triển của PD ở những cá nhân nhạy cảm bao gồm chấn thương dương vật liên quan đến giao hợp, chấn thương đụng dập dương vật, chảy máu trong bao trắng của vật hang, sự tập trung của fibrin và các tế bào viêm, và sự biểu hiện quá mức của các cytokine và yếu tố tăng trưởng, kích thích sản xuất thêm protein chất nền và ức chế hoạt động của metalloproteinase. Các yếu tố tăng trưởng như TGF-beta có khả năng chiêu mộ thêm các tế bào viêm và do đó hình thành một vòng luẩn quẩn. Kết quả là một quá trình viêm kéo dài trong một ma trận các sợi đàn hồi và collagen quá mức nhưng vô tổ chức, dẫn đến mất tính đàn hồi khu trú của bao trắng.