Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 22. KHẢ NĂNG SINH SẢN VÀ VÔ SINH Ở NAM GIỚI

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 22. KHẢ NĂNG SINH SẢN VÀ VÔ SINH Ở NAM GIỚI

Male fertility and sterility
Anisleidy Fombona, MD; Puneet Masson, MD
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 22, 798-836.e6

DỊCH TỄ HỌC

Vấn Đề

1. Vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 15% các cặp vợ chồng. Tình trạng này được định nghĩa là việc một cặp vợ chồng không thể thụ thai sau 1 năm quan hệ tình dục không sử dụng biện pháp tránh thai.
2. Qua thăm khám đánh giá, yếu tố nam giới đơn thuần có thể được tìm thấy ở khoảng 30% các cặp vợ chồng, và tìm thấy cả yếu tố nam và nữ ở thêm 20% trường hợp nữa. Như vậy, yếu tố nam giới có liên quan đến vấn đề vô sinh trong khoảng 50% các trường hợp.
3. So với nhóm chứng bình thường, nam giới có kết quả xét nghiệm tinh dịch đồ bất thường có nguy cơ mắc bệnh ác tính tinh hoàn tăng gấp 2 đến 20 lần.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC SINH SẢN

Phôi Thai Học

1. Các cơ quan sinh dục được quan sát thấy trong tuần thai thứ năm, bao gồm một tuyến sinh dục chưa biệt hóa, một ống trung thận (ống Wolffian) và các ống cận trung thận (ống Müllerian).
2. Tuyến sinh dục chưa biệt hóa hình thành từ sự dày lên trong gờ niệu dục gần trung thận; các tế bào mầm di cư từ túi noãn hoàng để cư trú tại gờ niệu dục. Các tế bào mầm nguyên thủy này có quan hệ rất mật thiết với các tế bào gốc phôi.
3. Sự biệt hóa giới tính của phôi thai bắt nguồn từ sự hiện diện hay vắng mặt của yếu tố xác định tinh hoàn (TDF hoặc vùng xác định giới tính trên nhiễm sắc thể Y [SRY]) nằm trên nhiễm sắc thể Y. Yếu tố này xác định giới tính của tuyến sinh dục và tạo cơ sở cho sự phát triển kiểu hình đặc trưng theo giới (Hình 22.e1). Các gen phôi sớm có thể điều chỉnh ảnh hưởng của SRY bao gồm WNT-4 và DAX1, cả hai đều ủng hộ sự phát triển tuyến sinh dục nữ.

Hình 22.e1: Sự biệt hóa giới tính của phôi thai sớm thành giới tính tuyến sinh dục nam bắt nguồn từ yếu tố xác định tinh hoàn (TDF hoặc vùng xác định giới tính trên nhiễm sắc thể Y [SRY]) trên nhiễm sắc thể Y. Các gen phôi sớm có thể điều chỉnh tác động của SRY bao gồm WNT-4 và DAX1, cả hai đều ủng hộ sự phát triển tuyến sinh dục nữ.

4. Một khi giới tính tuyến sinh dục được xác định, các tế bào Leydig sẽ sản xuất testosterone trong tuần thứ tám của thai kỳ, giúp phát triển cơ quan sinh dục trong và thúc đẩy sự di chuyển của tinh hoàn. Các tế bào Sertoli tổng hợp chất ức chế ống Müllerian (Müllerian-inhibiting substance – MIS), ngăn cản ống cận trung thận phát triển thành tử cung và vòi trứng.
5. Được kích thích để hình thành tinh hoàn, tuyến sinh dục phát triển các dây tế bào mầm quy tụ lại để tạo thành lưới tinh (rete testis) tại rốn tinh hoàn. Các tế bào gốc tinh hoàn này đóng vai trò là nguồn tái tạo tế bào mầm cho quá trình sinh tinh (spermatogenesis) suốt đời. Để nhấn mạnh thêm về sự liên quan của các tế bào gốc, các tế bào gốc tinh hoàn của người có thể được “dẫn dụ” để phát triển thành các tế bào hầu như giống hệt với tế bào gốc phôi.
6. Việc sản xuất hormone giảm đi sau tuần thứ 12, trong thời gian đó sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài diễn ra (Hình 22.e2).
7. ống trung thận hình thành nên niệu quản ở cả hai giới và biệt hóa theo vùng để tạo thành ống dẫn tinh và mào tinh hoàn ở nam giới, nối với tinh hoàn tại các ống xuất của tinh hoàn.
8. Ống cận trung thận (ống Müllerian) phát triển thành vòi trứng, tử cung và phần trên của âm đạo ở nữ giới; ở nam giới, sự phát triển này bị ức chế bởi một MIS (yếu tố ức chế Müllerian [MIF]) do tinh hoàn nguyên thủy sản xuất. Ngoại trừ mấu phụ tinh hoàn (appendix testis) và túi bầu dục tuyến tiền liệt (prostatic utricle), sự thoái triển về cơ bản là hoàn toàn (Hình 22.e2).

Hình 22.e2: Con đường phát triển tuyến sinh dục nam. Việc tiết MIF (yếu tố ức chế Müllerian) từ các tế bào Sertoli bên trong tuyến sinh dục nam sớm chi phối sự phân bố tế bào mầm và ức chế ống cận trung thận. Testosterone dẫn đến sự phát triển của ống Wolffian.

9. Vào cuối thai kỳ, tinh hoàn di chuyển về phía đuôi dọc theo thành bụng sau do sự tăng trưởng chênh lệch và thông qua sự rút ngắn của dây chằng bìu (gubernaculum testis) bên trong bìu dưới sự kiểm soát của nội tiết. Quá trình xuống bìu thường hoàn tất khi sinh, mặc dù nó vẫn có thể xảy ra trong năm đầu đời.

Giải Phẫu Đại Thể

1. Hệ thống sinh sản nam bao gồm các thành phần sau: tinh hoàn và các ống sinh tinh, ống xuất và lưới tinh, mào tinh hoàn, ống dẫn tinh, ống phóng tinh, túi tinh, tuyến tiền liệt, dương vật và niệu đạo.
2. Từ quan điểm vô sinh, bất kỳ sự xem xét nào về giải phẫu cũng phải bao gồm trục vùng dưới đồi – tuyến yên – tuyến sinh dục (Hình 22.e3).

Hình 22.e3: Giải phẫu đại thể của tinh hoàn, mào tinh hoàn và ống dẫn tinh.

TRỤC NỘI TIẾT SINH SẢN

Hệ Thần Kinh Trung Ương Ngoài Vùng Dưới Đồi

1. Hệ thần kinh trung ương (CNS) ngoài vùng dưới đồi thể hiện nhiều ảnh hưởng kích thích và ức chế lên khả năng sinh sản.
2. Ở người, tác động của căng thẳng (stress) cả về thể chất và/hoặc cảm xúc có lẽ được trung gian qua hệ thống này, nhưng cơ chế chưa được biết rõ (Hình 22.e4).

Vùng Dưới Đồi: Hormone Giải Phóng Gonadotropin

1. Vùng dưới đồi chịu trách nhiệm sản xuất hormone giải phóng gonadotropin (GnRH), đây là chất giải phóng chính liên quan đến chức năng tình dục nam. Cho đến nay, chức năng duy nhất được biết đến của nó là kích thích sự bài tiết hormone tạo hoàng thể (Luteinizing Hormone – LH) và hormone kích thích nang trứng (Follicle-Stimulating Hormone – FSH).

Tuyến Yên

1. Tuyến yên trước là vị trí tác động của GnRH.
2. Cả LH và FSH đều là các glycopeptide có hai chuỗi phân tử. Chúng chia sẻ một chuỗi alpha chung; tính đặc hiệu được xác định bởi một chuỗi beta duy nhất.
3. LH và FSH được bài tiết theo nhịp. Androgen và estrogen điều hòa sự bài tiết LH thông qua phản hồi âm tính. FSH được cho là có sự độc lập với GnRH vì các protein tuyến sinh dục, inhibin và activin, có thể ảnh hưởng đến sự bài tiết của nó, mặc dù nó cũng được điều hòa chặt chẽ thông qua các vòng phản hồi âm tính từ sự bài tiết androgen và estrogen.
4. Tinh hoàn là cơ quan đích chính của LH và FSH. Không có cơ quan đích nào khác cho các hormone này được tìm thấy. LH kích thích sự tạo steroid bên trong các tế bào Leydig, và FSH kích thích sự phát triển của ống sinh tinh và quá trình sinh tinh ở tuổi dậy thì.

Cơ Chế Phản Hồi

GnRH, LH và FSH thường được cho là chịu trách nhiệm thúc đẩy quá trình sản xuất testosterone và tinh trùng. Các cơ chế phản hồi điều hòa việc sản xuất và giải phóng các chất này (Hình 22.e4).