Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3. CHƯƠNG 27. UNG THƯ (TIẾT NIỆU) NHI KHOA

Sổ tay Lâm sàng Tiết niệu Penn, Ấn bản thứ 3
Penn Clinical Manual of Urology Third Edition – (C) 2025 Nhà Xuất Bản ELSEVIER
Biên tập: Thomas J. Guzzo, Robert C. Kovell, Justin B. Ziemba, Dana A. Weiss, Alan J. Wein
Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ts.Bs. Lê Huy Ngọc, Ts.Bs. Lê Nhật Huy, BSCKII. Trần Trung Kiên

CHƯƠNG 27. UNG THƯ (TIẾT NIỆU) NHI KHOA

Pediatric oncology
Christopher J. Long, MD; Thomas F. Kolon, MD, MS
Penn Clinical Manual of Urology, CHAPTER 27, 955-974.e2

U WILMS

Đại Cương

Được mô tả lần đầu bởi Rance vào năm 1814 và được đặc tả bởi Wilms vào năm 1899, có khoảng 450 đến 500 ca mới mắc U Wilms (Wilms Tumor – WT) mỗi năm tại Bắc Mỹ. U Wilms là khối u thận phổ biến nhất ở trẻ em. Loại u này chiếm 80% tất cả các ung thư đường tiết niệu – sinh dục ở trẻ dưới 15 tuổi. Tuổi trung bình khi khởi phát là 3,5 tuổi, và 90% trường hợp xảy ra trước 7 tuổi.

U Wilms thường xuất hiện rải rác (ngẫu nhiên), mặc dù 10% người bệnh sẽ có hội chứng liên quan. Khoảng 5% – 10% các khối u sẽ xuất hiện ở cả hai bên thận hoặc đa ổ tại thời điểm phát hiện. Các hội chứng nguy cơ được chia thành nhóm có nguy cơ quá phát triển cơ thể (somatic overgrowth) và nhóm không có nguy cơ này. Các hội chứng quá phát triển phổ biến bao gồm Hội chứng Beckwith-Wiedemann và phì đại nửa người đơn độc (isolated hemihypertrophy), liên quan đến nhiễm sắc thể 11p15. Các hội chứng không quá phát triển bao gồm WAGR (U Wilms, không có mống mắt, bất thường đường sinh dục, chậm phát triển) và Hội chứng Denys-Drash, liên quan đến gen WT1 trên nhiễm sắc thể 11p13. Những người bệnh có hội chứng nguy cơ sẽ được đưa vào các phác đồ giám sát sớm với siêu âm (SA) sàng lọc mỗi 3 đến 4 tháng. U Wilms hai bên thường gặp hơn ở những người bệnh có hội chứng tiền tàng.

Chẩn Đoán

Hầu hết người bệnh sẽ đến khám với các triệu chứng như sờ thấy khối u bụng, đau bụng hoặc đái máu. Trái ngược với U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma), khối u này thường không vượt qua đường giữa bụng. Đái máu có thể hiện diện ở 25% người bệnh và có thể là dấu hiệu của việc khối u xâm lấn vào bể thận. Tăng huyết áp đi kèm trong 25% đến 60% các trường hợp.

Chẩn đoán phân biệt rất rộng và có thể định hướng theo độ tuổi. Các khối u ác tính khác trong ổ bụng có thể “giả danh” một khối u thận, chẳng hạn như u nguyên bào gan (hepatoblastoma) hoặc sarcoma. Các khối u đặc thù tại thận bao gồm ung thư biểu mô tế bào thận (Renal Cell Carcinoma) và u dạng cơ vân (Rhabdoid tumors), cả hai đều có xu hướng xảy ra ở thập kỷ thứ hai của tuổi thơ nhưng vẫn khá hiếm gặp ở bệnh nhân nhi. U nguyên bào thần kinh rất phổ biến và thường xuất hiện ở độ tuổi nhỏ hơn.

Các khối u bụng lành tính bao gồm áp xe thận, thận loạn sản đa nang, thận ứ nước, u thận đa nang nhiều vách (multilocular cystic nephroma – CN), bệnh thận đa nang, u cơ mỡ mạch (angiomyolipoma), và u thận trung mô bẩm sinh (Congenital Mesoblastic Nephroma – CMN). CMN thường xảy ra ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ. Các tổn thương tiềm năng khác bao gồm nang mạc treo, nang ống mật chủ, nang ruột đôi và lách to.

Hình ảnh học thường bắt đầu bằng siêu âm (SA) thận và bàng quang. Nếu nghi ngờ tổn thương ác tính, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh cắt lớp với thuốc cản quang đường tĩnh mạch, ưu tiên chụp Cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng. Việc này giúp xác định tình trạng vỡ u hoặc xuất huyết, bệnh lý đa ổ hoặc hai bên, huyết khối tĩnh mạch thận/tĩnh mạch chủ dưới (IVC), và sự tham gia của hạch bạch huyết. Cần thực hiện chụp CT lồng ngực để loại trừ bệnh lý di căn, vì phổi là vị trí di căn xa phổ biến nhất.

Giải Phẫu Bệnh

Các đặc điểm giải phẫu bệnh đại thể bao gồm tổn thương có ranh giới rõ ràng với lớp vỏ giả (pseudocapsule). Hầu hết các tổn thương là đơn độc, mặc dù chúng có thể xuất hiện ở hai bên và/hoặc đa ổ. U Wilms thường có kích thước lớn và có thể bị xuất huyết hoặc hoại tử. Sự lan rộng vào bể thận là hiếm gặp, trong khi xâm lấn tĩnh mạch (tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới) xảy ra ở 20% người bệnh.

Đặc điểm bệnh học cụ thể thay đổi trên một phổ rộng và đóng vai trò then chốt trong tiên lượng. U Wilms điển hình có ba thành phần (triphasic), chứa các yếu tố của mầm hậu thận (metanephric blastema), biểu mô (cầu thận – ống thận), và mô đệm (dạng nhầy, đôi khi biệt hóa thành cơ vân, sụn hoặc mỡ). Cấu tạo của khối u bao gồm một đến ba yếu tố này ở các mức độ khác nhau. Sự biệt hóa biểu mô là yếu tố thuận lợi hơn và thường hiện diện ở các khối u giai đoạn I. Các yếu tố mầm thận (blastema) có xu hướng đáp ứng tốt hơn với hóa trị, trong khi các yếu tố biểu mô và mô đệm đáp ứng tương đối kém. Người bệnh có khối u ưu thế mầm thận có nguy cơ tái phát cao hơn sau hóa trị.

Mô học không thuận lợi (Unfavorable Histology – UH) hiện diện trong tới 10% các tổn thương và bao gồm sự hiện diện của dị sản (anaplasia). Dị sản xảy ra thường xuyên hơn ở người bệnh lớn tuổi và kháng thuốc hóa trị rất mạnh, bất kể giai đoạn khối u. Nó mang lại tiên lượng đặc biệt xấu và dị sản lan tỏa có tiên lượng tồi tệ hơn so với phân bố khu trú.

Phần tồn dư nguyên phát của thận (Nephrogenic rests) là tiền thân của U Wilms và bao gồm các yếu tố mầm hậu thận nguyên thủy tồn tại dai dẳng sau 36 tuần thai. Chúng thể hiện một lịch sử tự nhiên thay đổi bao gồm sự trưởng thành, thoái triển và xơ hóa. Dạng hình thành muộn trong quá trình phôi thai bao gồm chủ yếu là các thành phần mầm thận và ống thận. Dạng hình thành sớm hơn bao gồm chủ yếu là các yếu tố mô đệm. Nhiều phần tồn dư nguyên phát trong một quả thận mang lại nguy cơ cao phát triển U Wilms ở thận đối bên và cần được giám sát chặt chẽ. Các phần tồn dư này hiện diện trong 100% trường hợp U Wilms hai bên so với chỉ 35% trường hợp U Wilms một bên, mặc dù chỉ có khoảng 1% số phần tồn dư này sẽ tiến triển thành U Wilms.

Các Khối U Thận Khác

U thận dạng nang (Cystic Nephroma – CN) và u nguyên bào thận dạng nang biệt hóa một phần (Cystic Partially Differentiated Nephroblastoma – CPDN) là các khối u tân sinh lành tính có tiềm năng ác tính (được nhiều chuyên gia coi là một phần của phổ u nguyên bào thận). Các khối u này xảy ra ở cả người lớn và trẻ em, thường liên quan đến đột biến gen DICER1, và thường không có triệu chứng nhưng có thể gây đái máu. CN hoàn toàn là dạng nang, không có thành phần đặc, với các vách ngăn được tạo thành từ mô đệm thuần túy và thiếu bất kỳ yếu tố mầm thận nào. CPDN cũng là dạng nang, nhưng các vách ngăn chứa các yếu tố mầm thận (hoặc phần tồn dư nguyên phát). Điều quan trọng cần lưu ý là u nguyên bào thận, sarcoma tế bào sáng và u thận trung mô cũng có thể có dạng nang chiếm ưu thế.

U thận trung mô bẩm sinh (CMN) xảy ra ở giai đoạn nhũ nhi sớm và thường được phát hiện trước sinh. Nó liên quan đến tình trạng đa ối, đại thể giống u cơ trơn (leiomyoma), và về mặt mô học biểu hiện các mảng tế bào hình thoi đồng nhất trông giống như nguyên bào sợi. Không có vỏ bao nhưng khi được cắt bỏ hoàn toàn, nó diễn tiến lành tính; nó có thể là một u hamartoma. Biến thể tế bào hình thoi có thể hoạt động với tiềm năng ác tính hơn. Điều trị thường là cắt bỏ thận do kích thước lớn khi phát hiện.