Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 10. Tăng Calci máu nặng

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 10: Tăng Calci máu nặng

Antonia E. Stephen, Partha S. Sinha, và Johanna A. Pallotta

(Severe Hypercalcemia)

Giới thiệu

Tăng calci máu là một phát hiện lâm sàng phổ biến. Phần lớn các trường hợp được phát hiện tình cờ trên những bệnh nhân không có triệu chứng thông qua các xét nghiệm thường quy. Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng tăng calci máu ở mức độ nhẹ (<12 mg/dL, hay <3.0 mmol/L) và nguyên nhân là do cường cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism). Mặc dù nhiều bệnh nhân trong số này sẽ cần điều trị, nhưng thường không phải là tình trạng khẩn cấp. Ngược lại, tăng calci máu nặng, thường được định nghĩa là nồng độ calci bằng hoặc lớn hơn 14 mg/dL (≥3.5 mmol/L), thường đòi hỏi nhập viện và điều trị khẩn cấp. Nồng độ calci từ 12 đến 14 mg/dL (3.0–3.5 mmol/L) được xếp vào loại tăng calci máu trung bình nhưng cũng có thể cần đánh giá và điều trị khẩn cấp tùy thuộc vào bối cảnh lâm sàng. Nền tảng của điều trị ban đầu là bù dịch qua đường tĩnh mạch, thường bằng dung dịch muối sinh lý. Việc đánh giá nguyên nhân gây tăng calci máu cũng rất quan trọng, vì các phương pháp điều trị tiếp theo phải được điều chỉnh cho phù hợp với nguyên nhân. Trọng tâm của việc đánh giá này là xác định nồng độ hormone cận giáp vì chiến lược đánh giá và điều trị khác biệt rõ rệt giữa tăng calci máu phụ thuộc PTH và không phụ thuộc PTH. Mục tiêu của chương này là mô tả biểu hiện lâm sàng của tăng calci máu, trình bày chi tiết cách tiếp cận để tìm hiểu nguyên nhân và phác thảo các chiến lược điều trị.

Biểu hiện lâm sàng

Hầu hết bệnh nhân tăng calci máu [nồng độ calci đã điều chỉnh > 10.5 mg/dL (>2.6 mmol/L)] đều không có triệu chứng. Mặc dù các triệu chứng có thể xuất hiện khi nồng độ calci từ 10.5 đến 12 mg/dL (2.6–3.0 mmol/L), nhưng nhìn chung các triệu chứng không biểu hiện trừ khi nồng độ calci đã điều chỉnh >12 mg/dL (>3.0 mmol/L). Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng có thể liên quan đến tốc độ tăng nồng độ calci. Nếu tình trạng tăng calci máu diễn ra từ từ, bệnh nhân có thể ít có triệu chứng hơn so với những người có nồng độ calci tăng cấp tính. Các triệu chứng thường không đặc hiệu, phổ biến nhất là táo bón và tiểu nhiều. Các triệu chứng khác của tăng calci máu nhẹ hoặc trung bình bao gồm mệt mỏi và trầm cảm. Nồng độ calci cao hơn có thể dẫn đến các triệu chứng rõ rệt hơn như yếu cơ, buồn nôn và đau bụng. Khi nồng độ calci tiến gần đến 14 mg/dL (3.5 mmol/L), các biểu hiện nghiêm trọng hơn có thể xảy ra. Chúng bao gồm các biến chứng tim mạch do điện thế hoạt động của cơ tim bị rút ngắn, dẫn đến kéo dài khoảng PR và rút ngắn khoảng QT, có thể báo hiệu các rối loạn nhịp tim có khả năng gây tử vong. Điều quan trọng là, nồng độ calci trên 14 mg/dL (>3.5 mmol/L) có nguy cơ cao gây thay đổi tri giác, có thể tiến triển thành lơ mơ hoặc hôn mê.

Nguyên nhân

Việc xác định nguyên nhân gây tăng calci máu là điều cần thiết để quản lý lâu dài hoặc điều trị dứt điểm. Một bước quan trọng trong quá trình tìm hiểu là phân biệt các cơ chế phụ thuộc hormone cận giáp (parathyroid hormone – PTH) và các cơ chế không phụ thuộc PTH (Bảng 10.1). Trong tất cả các nguyên nhân gây tăng calci máu, cường cận giáp (sản xuất thừa PTH) vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất. Nhóm này bao gồm cường cận giáp nguyên phát (u tuyến, tăng sản, hoặc hiếm khi là ung thư biểu mô tuyến cận giáp) và cường cận giáp tam phát (phì đại bệnh lý của tuyến cận giáp thường liên quan đến rối loạn chức năng thận). Trong số các nguyên nhân không phụ thuộc PTH, nguyên nhân phổ biến nhất là tăng calci máu do bệnh ác tính (hypercalcemia of malignancy); thường là kết quả của việc sản xuất lạc chỗ peptide liên quan đến PTH (PTH-related peptide – PTHrP) từ các tế bào khối u. Di căn tiêu xương cũng là một nguyên nhân phổ biến khác gây tăng calci máu do bệnh ác tính. Nguyên nhân phổ biến thứ hai của tăng calci máu không do PTH là hội chứng calci-kiềm (calcium-alkali syndrome) (hay hội chứng sữa-kiềm) do ăn quá nhiều calci, thường từ các chất bổ sung calci. Ít phổ biến hơn, ngộ độc vitamin D hoặc A có thể biểu hiện với mức độ tăng calci máu tương tự. Dư thừa 1,25-dihydroxyvitamin D từ các bệnh u hạt (granulomatous diseases) (bệnh sarcoidosis hoặc lao) là một nguyên nhân quan trọng khác. Các nguyên nhân khác bao gồm nhiễm độc giáp, u tủy thượng thận, và các loại thuốc như lợi tiểu thiazide và lithium. Nhìn chung, tăng calci máu nặng hầu như luôn là kết quả của cường cận giáp hoặc bệnh ác tính.

Bảng 10.1. Các nguyên nhân gây tăng calci máu

Tiếp cận chẩn đoán

Bước đầu tiên quan trọng nhất trong việc đánh giá tăng calci máu nặng là lặp lại và xác nhận kết quả xét nghiệm. Lý tưởng nhất là nên lấy máu xét nghiệm calci ion hóa (ionized calcium) vì tình trạng rối loạn albumin máu thường gặp ở bệnh nhân nội trú và có thể ảnh hưởng đến nồng độ calci toàn phần. Ngoài ra, nồng độ calci có thể được điều chỉnh theo albumin bằng công thức sau: calci điều chỉnh (mg/dL) = calci toàn phần đo được (mg/dL) + 0.8 * [4.0 – albumin huyết thanh (g/dL)] (để chuyển đổi calci từ mg/dL sang mmol/L, nhân với 0.25). Calci ion hóa có thể được ưu tiên vì nó có khả năng nhạy hơn trong việc phát hiện tăng calci máu so với calci điều chỉnh theo albumin. Nếu bệnh nhân có kết quả nồng độ calci trước đó, cần xem lại để xác định diễn biến thời gian của tình trạng tăng calci máu. Mức độ và tính chất mạn tính của việc tăng calci có thể giúp xác định nguyên nhân. Bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát thường có diễn biến tăng calci mạn tính, từ từ, so với bệnh nhân tăng calci máu do bệnh ác tính.

Một khi mức độ tăng calci máu đã được xác nhận, cần đo nồng độ PTH nguyên vẹn để định hướng cho các bước chẩn đoán và quản lý tiếp theo. Nồng độ PTH tăng hoặc ở mức cao/bình thường trong bối cảnh tăng calci máu phù hợp với chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát. Phần lớn bệnh nhân có chẩn đoán này sẽ có nồng độ PTH cao hơn nhiều so với giới hạn trên của mức bình thường; tuy nhiên, nồng độ PTH trong khoảng bình thường khi có tăng calci máu không loại trừ cường cận giáp nguyên phát vì PTH lẽ ra phải bị ức chế ở bệnh nhân có nồng độ calci tăng. PTH nên ở mức thấp rõ rệt (<20 pg/mL) trong các trường hợp tăng calci máu không phụ thuộc PTH (Bảng 10.2).

Bảng 10.2 Đánh giá ban đầu ở bệnh nhân tăng calci máu nặng

Hầu hết bệnh nhân tăng calci máu phụ thuộc PTH có mức tăng calci nhẹ. Tuy nhiên, có những trường hợp tăng calci máu phụ thuộc PTH có thể nghiêm trọng hơn. Nếu bệnh nhân bị tăng calci máu nặng và có nồng độ PTH tăng, thì nên xem xét chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến cận giáp hoặc u tuyến cận giáp lớn. Những bệnh nhân này thường có nồng độ PTH cao hơn nhiều so với hầu hết các bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát. Ở bệnh nhân suy thận, tăng calci máu có thể nghiêm trọng hơn do giảm khả năng lọc calci của thận.