Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 11. Hạ Calci máu

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 11: Hạ Calci máu (Hypocalcemia)

Aysegul Bulut và Alan Ona Malabanan

Nên nghĩ đến Hạ calci máu ở những bệnh nhân có biểu hiện co cứng cơ hoặc đau xương, rối loạn nhịp tim, co giật, và dị cảm quanh miệng/đầu chi.

Calci đóng vai trò quan trọng trong hoạt động bình thường của nhiều hệ cơ quan và các quá trình tế bào trong cơ thể con người. Là một cation hóa trị hai, nó rất cần thiết để duy trì gradient điện hóa. Hạ calci máu có liên quan đến tetany (co cứng cơ) và co rút cơ. Tình trạng tetany tiềm ẩn có thể được phát hiện bằng cách thực hiện nghiệm pháp Chvostek hoặc Trousseau. Về mặt thần kinh, hạ calci máu gây tăng kích thích, liên quan đến dị cảm ở miệng và đầu chi cũng như co giật. Về tim mạch, hạ calci máu gây tăng kích thích, dẫn đến rối loạn nhịp nhĩ và thất, và cũng có thể gây co thắt thanh quản dẫn đến ngừng thở. Calci, cùng với phosphat, rất quan trọng cho quá trình khoáng hóa xương bình thường. Nồng độ calci huyết thanh không đủ sẽ dẫn đến nhuyễn xương (osteomalacia) và đau xương.

Cần đo nồng độ Calci huyết thanh toàn phần cùng với Albumin huyết thanh đồng thời.

Xét nghiệm nồng độ calci huyết thanh phổ biến nhất là calci toàn phần. Khoảng một nửa lượng calci toàn phần trong huyết thanh được gắn với albumin hoặc tạo phức với các ion hữu cơ như phosphat. Lượng calci không gắn với albumin hoặc không tạo phức với ion hữu cơ được gọi là calci tự do (free calcium), đây là phần có vai trò sinh lý quan trọng. Do đó, nồng độ calci tự do bị ảnh hưởng bởi nồng độ albumin. Hạ albumin máu (Hypoalbuminemia) sẽ dẫn đến giảm nồng độ calci huyết thanh toàn phần. Nếu albumin thấp hơn 4.0 g/dL, nồng độ calci toàn phần nên được điều chỉnh bằng cách cộng thêm 0.8 mg/dL calci cho mỗi 1.0 g/dL albumin dưới 4.0.

Nồng độ Calci ion hóa tự do từ xét nghiệm khí máu tĩnh mạch có thể cho kết quả kịp thời hơn Calci huyết thanh toàn phần.

Kết quả xét nghiệm nồng độ calci huyết thanh toàn phần có thể mất vài giờ mới có, trong khi nồng độ calci ion hóa tự do từ máy phân tích khí máu thường chỉ mất vài phút, liên quan đến phương pháp xét nghiệm được sử dụng. Đối với những bệnh nhân có nồng độ calci giảm nhanh, xét nghiệm calci ion hóa tự do từ khí máu tĩnh mạch có thể có lợi thế trong việc điều chỉnh liệu pháp kịp thời. Kết quả calci ion hóa chính xác đòi hỏi việc lấy mẫu đúng cách, tránh buộc garô kéo dài gây tan máu, và xử lý kịp thời (để đông, ly tâm có nắp/niêm phong không bị vỡ ở nhiệt độ phòng).

Nồng độ Calci tự do trong huyết thanh tăng khi nhiễm toan và giảm khi nhiễm kiềm.

Cân bằng kiềm toan ảnh hưởng đến các điện tích âm trên albumin. Nhiễm toan (Acidemia) (tức là tăng ion H+) làm giảm các điện tích này, dẫn đến giảm liên kết calci với albumin và tăng calci tự do. Nhiễm kiềm (Alkalemia) (tức là giảm ion H+) làm tăng các điện tích này, dẫn đến tăng liên kết calci và giảm calci tự do. Nhiễm kiềm hô hấp do tăng thông khí sẽ làm giảm nồng độ calci tự do và có thể gây ra tetany hoặc co giật. Việc điều chỉnh theo pH có thể được thực hiện bằng phương trình sau: iCa điều chỉnh (tại pH 7.4) = iCa đo được × [1–0.53] × (7.40–pH đo được), tuy nhiên việc điều chỉnh này chỉ có giá trị đối với các giá trị pH mẫu trong khoảng 7.2 đến 7.6.

Khoảng QT trên điện tâm đồ kéo dài ở những người bị Hạ calci máu.

Sự hiện diện của khoảng QT kéo dài xác nhận nguy cơ biến chứng tim mạch của hạ calci máu và cần được đánh giá và điều trị khẩn cấp. Vì đánh giá điện tâm đồ có thể cho kết quả nhanh hơn cả xét nghiệm khí máu tĩnh mạch, đây là cách nhanh nhất để đánh giá tình trạng calci ở một bệnh nhân.

Bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp và cắt tuyến giáp nên được theo dõi các triệu chứng và dấu hiệu thực thể của hạ calci máu, cũng như ước tính nồng độ calci tự do sau mổ.

Nguy cơ hạ calci máu sau phẫu thuật tuyến giáp hoặc tuyến cận giáp phụ thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện cũng như kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Thiếu vitamin D trước phẫu thuật cũng có thể làm tăng nguy cơ hạ calci máu sau mổ. Thăm dò bốn tuyến/cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp và cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp vì ung thư tuyến giáp hoặc bệnh Basedow có nguy cơ hạ calci máu cao hơn. Hội chứng xương đói (Hungry bone syndrome) sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp tăng lên ở những người bị cường cận giáp nguyên phát hoặc thứ phát nặng liên quan đến mật độ xương thấp hơn và tăng chu chuyển xương. Điều trị dự phòng bằng calci và calcitriol, cũng như điều chỉnh tình trạng thiếu vitamin D từ trước, có thể làm giảm nguy cơ hạ calci máu có triệu chứng sau phẫu thuật cắt tuyến giáp. Nồng độ calci và hormone cận giáp sau phẫu thuật có thể giúp định hướng quản lý sau mổ. Cần đánh giá dấu hiệu Chvostek cơ bản trước phẫu thuật vì 10% người bình thường có thể có dấu hiệu Chvostek dương tính.

Hạ calci máu nên được đánh giá bằng cách ước tính nồng độ calci huyết thanh tự do (calci ion hóa tự do hoặc calci huyết thanh toàn phần đã điều chỉnh theo albumin huyết thanh), phosphat huyết thanh, magnesi huyết thanh, 25-hydroxyvitamin D huyết thanh và hormone cận giáp (PTH) huyết thanh.

Một khi nồng độ calci tự do thấp được xác nhận, các xét nghiệm đánh giá hạ calci máu có thể gợi ý nguyên nhân và sự cần thiết của các biện pháp điều trị hỗ trợ bổ sung ngoài calci. PTH chịu trách nhiệm tăng giải phóng calci từ xương để bình thường hóa nồng độ calci huyết thanh. Đồng thời, PTH tăng gây bài tiết phosphat qua nước tiểu và dẫn đến hạ phosphat máu. Tác dụng của PTH có thể không hiệu quả do hạ magnesi máu (hypomagnesemia), và hạ magnesi máu cũng có thể làm suy giảm sự giải phóng PTH, có khả năng là do kích hoạt thụ thể cảm nhận calci (CaSR). Thiếu vitamin D nghiêm trọng, đặc biệt nếu kéo dài với sự suy kiệt dự trữ calci trong xương, có thể gây hạ calci máu. Hội chứng xương đói được đặc trưng bởi nồng độ calci, phosphat và magnesi thấp do sự tái hợp các thành phần khoáng chất này vào xương sau khi điều trị khỏi bệnh cường cận giáp.

Hạ calci máu có triệu chứng là một cấp cứu nội khoa, đặc biệt khi diễn ra cấp tính và cần được điều trị bằng calci gluconat 10% tiêm tĩnh mạch (có theo dõi ECG) cho đến khi các triệu chứng được giải quyết.

Co giật, tetany, rối loạn nhịp tim, dị cảm, co thắt thanh quản/thở rít, hoặc khoảng QT kéo dài nên được điều trị khẩn cấp bằng calci gluconat tiêm tĩnh mạch (có theo dõi ECG). Calci gluconat được ưu tiên sử dụng hơn calci clorua do calci clorua gây kích ứng tĩnh mạch. Có thể truyền một đến hai ống (10–20 mL) calci gluconat 10% trong 10 phút, theo dõi xem có nhịp tim chậm không. Những người bị bệnh thận mạn hoặc đang dùng digoxin đồng thời nên được truyền một cách thận trọng hơn.