Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 12. Đánh giá Chu phẫu Cường cận giáp Nguyên phát

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 12: Đánh giá Chu phẫu Cường cận giáp Nguyên phát
J. Carl Pallais
(Perioperative Evaluation of Primary Hyperparathyroidism)

Xác nhận chẩn đoán Cường cận giáp Nguyên phát trước phẫu thuật

Chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism) được xác nhận khi có nồng độ hormone cận giáp (parathyroid hormone – PTH) tăng một cách không phù hợp trong bối cảnh tăng calci máu mà không có suy thận. Tăng calci máu phụ thuộc PTH trong bối cảnh suy thận kéo dài có thể chỉ ra cường cận giáp tam phát. Nồng độ calci cần được điều chỉnh theo albumin huyết thanh. Đôi khi, nồng độ PTH có thể nằm trong giới hạn bình thường mặc dù có tăng calci máu. Bởi vì nồng độ calci tăng cao thường ức chế sự tiết PTH, nồng độ PTH “bình thường” trong bối cảnh tăng calci máu cho thấy sự tiết PTH tăng một cách không phù hợp.

Ở một số bệnh nhân, việc đo calci niệu 24 giờ là quan trọng để phân biệt cường cận giáp nguyên phát với tăng calci máu hạ calci niệu gia đình (familial hypocalciuric hypercalcemia – FHH). Tình trạng thứ hai là một chống chỉ định cho phẫu thuật cắt tuyến cận giáp vì nó có nguy cơ thất bại phẫu thuật cao. Ở những bệnh nhân này, tăng calci máu thường tái phát sau khi cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp.

Xem xét các chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp

Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp được chỉ định cho những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát có triệu chứng sỏi thận hoặc gãy xương do loãng xương. Theo các hướng dẫn gần đây, những bệnh nhân không có triệu chứng bị cường cận giáp nguyên phát nên được xem xét phẫu thuật nếu họ có bất kỳ chỉ định nào sau đây:

• Tuổi < 50
• Nồng độ calci > 1 mg/dL (0.25 mmol/L) so với giới hạn trên của mức bình thường
• Chức năng thận bất thường
• Loãng xương ở bất kỳ vị trí nào (cột sống, hông, hoặc cổ tay)
• Có gãy xương đốt sống trên các chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt
• Có sỏi thận trên chẩn đoán hình ảnh bụng
• Tăng calci niệu với lượng calci bài tiết qua nước tiểu > 250 mg/ngày ở phụ nữ hoặc > 300 mg/ngày ở nam giới

Một số bệnh nhân có thể cần phẫu thuật cắt tuyến cận giáp khẩn cấp nếu họ phát triển cơn tăng calci máu (hypercalcemic crisis). Tình trạng này được đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng của tăng calci máu, thường với nồng độ calci lớn hơn 14 mg/dL (3.5 mmol/L), và bằng chứng của rối loạn chức năng đa cơ quan. Cần bù dịch tích cực và quản lý nội khoa để hạ nồng độ calci trước khi phẫu thuật.

Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát không có bất kỳ chỉ định nào trong số này nếu có những rào cản đối với việc theo dõi dài hạn. Can thiệp phẫu thuật là phương pháp điều trị dứt điểm duy nhất cho cường cận giáp nguyên phát và có thể loại bỏ sự cần thiết của việc theo dõi lâu dài.

Cuối cùng, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát không có chỉ định khác nếu họ đang trải qua phẫu thuật vùng cổ vì những lý do khác. Thông thường, điều này liên quan đến việc đánh giá phẫu thuật các nhân giáp đồng thời. Việc đánh giá các nhân giáp ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát là quan trọng vì kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) có thể ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật hoặc thay đổi phương pháp phẫu thuật.

Xem xét các chẩn đoán hình ảnh tuyến cận giáp trước phẫu thuật

Các chẩn đoán hình ảnh không phải là một phần của kế hoạch chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát, nhưng chúng giúp bác sĩ phẫu thuật xác định chiến lược phẫu thuật. Các phương pháp định vị được sử dụng nhiều nhất là siêu âm cổ, xạ hình tuyến cận giáp sestamibi, và chụp cắt lớp vi tính bốn chiều (4D CT). Siêu âm cổ tương đối rẻ tiền, không liên quan đến phơi nhiễm bức xạ, và có thêm lợi ích là phát hiện các nhân giáp đồng thời có thể ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật. Trong 4D CT, các hình ảnh được thu thập sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và cung cấp chi tiết giải phẫu tốt để lập kế hoạch phẫu thuật. Điều quan trọng cần nhớ là những bệnh nhân có kết quả chẩn đoán hình ảnh âm tính vẫn là ứng cử viên cho phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, đặc biệt là do độ nhạy của các xét nghiệm này thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân có bệnh đa tuyến.

Xem xét phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp được thực hiện thông qua thăm dò cổ hai bên hoặc một phương pháp xâm lấn tối thiểu. Sự lựa chọn giữa hai chiến lược phẫu thuật này phần lớn được quyết định bởi kết quả của các chẩn đoán hình ảnh và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.

Thăm dò tuyến cận giáp hai bên đã là phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn với tỷ lệ thành công phẫu thuật cao >95%. Đây là phương pháp ưu tiên cho những bệnh nhân nghi ngờ có bệnh đa tuyến và những người có chẩn đoán hình ảnh không thống nhất hoặc không định vị được. Tuy nhiên, khoảng 85% các trường hợp cường cận giáp nguyên phát là do một u tuyến đơn lẻ. Nếu một u tuyến đơn lẻ được xác nhận trên các phương pháp định vị, có thể thử một chiến lược phẫu thuật xâm lấn tối thiểu tập trung với việc đo PTH trong mổ. PTH có thời gian bán hủy ngắn, và sự sụt giảm 50% nồng độ PTH trong mổ sau 10 phút giúp xác nhận việc cắt bỏ u tuyến gây bệnh trong khi hạn chế phạm vi mổ xẻ. Giá trị PTH trong mổ tăng cao sẽ chỉ ra bệnh còn tồn tại và cần phải thăm dò thêm.

Nếu bệnh đa tuyến được phát hiện trong quá trình phẫu thuật hoặc một tuyến bất thường không được xác định thông qua phương pháp xâm lấn tối thiểu, thì phẫu thuật nên được chuyển đổi sang thăm dò cổ hai bên. Tương tự, nếu nồng độ PTH trong mổ không giảm một cách thích hợp sau khi cắt bỏ một tuyến bất thường, nên chuyển đổi sang thăm dò cổ hai bên để tránh tình trạng cường cận giáp kéo dài. Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp một bên đã được liên kết với tỷ lệ thành công tương tự như thăm dò hai bên ở những bệnh nhân được lựa chọn đúng.

Tự ghép (Autotransplantation) các tuyến cận giáp bình thường đôi khi được thử nghiệm để bảo tồn chức năng của các tuyến có vẻ bị mất mạch máu sau khi thao tác phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật cắt bỏ bán phần với bệnh đa tuyến.

Xác định mối liên quan có thể có với các Hội chứng di truyền

Khoảng 5–10% bệnh nhân cường cận giáp có một hội chứng di truyền tiềm ẩn, một số trong đó do đột biến ở các gen đã biết. Các hội chứng di truyền này và các gen liên quan được liệt kê dưới đây:

• MEN1 (gen MEN1)
• MEN2A (gen RET)
• MEN4 (gen CDKN1B)
• MEN5 (gen MAX)
• Hội chứng Cường cận giáp-U xương hàm (HPT-JT) (gen HRPT2/CDC73)
• Cường cận giáp đơn độc gia đình (gen GCM2)
• FHH1 (gen CASR)
• FHH2 (gen GNA11)
• FHH3 (gen AP2S1)

Việc xác định các hội chứng này lý tưởng nên được thực hiện trước phẫu thuật vì chẩn đoán có thể ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật và có thể thúc đẩy việc tầm soát các đặc điểm liên quan khác. Bệnh nhân có các hội chứng di truyền liên quan đến cường cận giáp có xu hướng trẻ hơn, có bệnh đa tuyến, và có khả năng cao hơn về kết quả định vị âm tính và cường cận giáp dai dẳng hoặc tái phát. Do đó, nên xem xét tầm soát các hội chứng này ở những bệnh nhân trẻ <30 tuổi bị cường cận giáp, những người có người thân bậc một bị ảnh hưởng, hoặc những bệnh nhân có các đặc điểm hội chứng liên quan khác. Ngoài ra, bệnh nhân ở mọi lứa tuổi nên được xem xét là ứng cử viên cho tầm soát di truyền nếu họ có bệnh tuyến cận giáp đa tuyến hoặc cường cận giáp dai dẳng/tái phát sau phẫu thuật. Mặc dù phẫu thuật cắt tuyến cận giáp thường bị chống chỉ định cho bệnh nhân FHH, chẩn đoán có thể đã bị bỏ sót trước phẫu thuật nếu hạ calci niệu không được xác định hoặc xét nghiệm. Tăng calci máu thường dai dẳng/tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ bán phần. Những bệnh nhân này không nên trải qua các ca mổ tuyến cận giáp lặp lại.

Bằng chứng sinh hóa về việc chữa khỏi bằng phẫu thuật

Mục tiêu ngay lập tức của phẫu thuật cắt tuyến cận giáp ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát là tái lập cân bằng nội môi calci bình thường. Bệnh dai dẳng (Persistent disease) được biểu hiện bằng việc không đạt được tình trạng calci máu bình thường trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật. Thất bại phẫu thuật có thể được dự đoán bằng sự sụt giảm không đủ của nồng độ PTH trong mổ. Nếu tình trạng calci máu bình thường đạt được trong ít nhất 6 tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân được coi là đã được chữa khỏi bằng phẫu thuật. Cường cận giáp nguyên phát tái phát sau 6 tháng calci máu bình thường sau phẫu thuật được coi là bệnh tái phát (recurrent disease).

Theo dõi Hạ calci máu sau phẫu thuật

Hạ calci máu sau phẫu thuật (Postoperative hypocalcemia) là biến chứng nội tiết phổ biến nhất sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, xảy ra ở gần 50% các trường hợp trong một số loạt ca. Tổn thương các tuyến cận giáp, cắt bỏ mô cận giáp không chủ ý, tổn thương nguồn cung cấp máu cho các tuyến cận giáp còn lại, hoặc tự ghép thất bại có thể gây suy cận giáp thoáng qua hoặc vĩnh viễn. Ngoài suy cận giáp chức năng, sự đảo ngược của quá trình hủy xương với sự tăng hình thành xương sau phẫu thuật gây ra một dòng calci ròng vào xương và góp phần làm giảm nồng độ calci huyết thanh. Thông thường, hạ calci máu sau phẫu thuật là thoáng qua vì bệnh xương nhẹ và mô cận giáp còn lại phục hồi chức năng trong vòng 1 hoặc 2 tuần. Trong tay các bác sĩ phẫu thuật tuyến cận giáp có kinh nghiệm, suy cận giáp vĩnh viễn tương đối hiếm gặp sau phẫu thuật ban đầu với tần suất ước tính <4%. Hạ calci máu nặng do hội chứng xương đói (hungry bone syndrome) là một biến chứng hiếm gặp của phẫu thuật cắt tuyến cận giáp.

Hạ calci máu có thể có triệu chứng hoặc không có triệu chứng và có thể liên quan đến nồng độ PTH biến đổi. Thời gian và mức độ nghiêm trọng của hạ calci máu thay đổi và có thể phụ thuộc vào việc sử dụng thường quy các chất bổ sung calci và vitamin D, mức độ tổn thương của các tuyến cận giáp còn lại, mức độ nghiêm trọng của bệnh xương tiềm ẩn, và các đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật. Bệnh nhân bị suy giảm hấp thu đường ruột như những người đã phẫu thuật nối tắt dạ dày, thiếu vitamin D, rối loạn chức năng thận, hoặc hạ magnesi máu có nguy cơ cao phát triển hạ calci máu sau phẫu thuật.

Đánh giá các Dấu hiệu và Triệu chứng của Hạ calci máu sau phẫu thuật

Hạ calci máu cấp tính có thể liên quan đến một loạt các biểu hiện lâm sàng. Ở mức độ nhẹ, các phát hiện sinh hóa không triệu chứng có thể là biểu hiện duy nhất. Các phát hiện nghiêm trọng bao gồm co thắt thanh quản, rối loạn chức năng thần kinh-nhận thức, phù gai thị, co giật và suy tim. Tăng kích thích thần kinh cơ là biểu hiện phổ biến nhất của hạ calci máu cấp tính. Điều này bao gồm tê quanh miệng, dị cảm đầu chi, co cứng cơ, cứng cơ, hoặc co thắt bàn tay-bàn chân. Khi khám thực thể, bệnh nhân có thể có dấu hiệu Chvostek và/hoặc dấu hiệu Trousseau, là những dấu hiệu của tetany tiềm ẩn. Dấu hiệu Chvostek là sự co các cơ mặt để đáp ứng với việc gõ vào dây thần kinh mặt gây ra co giật của môi cùng bên. Dấu hiệu Trousseau là sự phát triển của co thắt cổ tay đặc trưng bởi sự khép của ngón tay cái, duỗi các khớp liên đốt ngón tay, và gập các khớp bàn ngón tay và cổ tay được gây ra bằng cách bơm phồng băng đo huyết áp trên huyết áp tâm thu trong 3 phút. Dấu hiệu Trousseau đặc hiệu hơn cho hạ calci máu vì dấu hiệu Chvostek có thể có mặt ở tối đa 10% người bình thường. Hạ calci máu cũng có thể gây kéo dài khoảng QTc và có thể liên quan đến rối loạn nhịp tim.

Đánh giá Bằng chứng Sinh hóa của Suy cận giáp

Dấu ấn sinh hóa của suy cận giáp (hypoparathyroidism) bao gồm hạ calci máu với nồng độ PTH bị ức chế. Khoảng 40% tổng lượng calci lưu thông được gắn với albumin, với phần không gắn hoặc tự do được gọi là calci ion hóa. Đo lường calci toàn phần nên được điều chỉnh theo nồng độ albumin theo công thức sau: calci điều chỉnh (mg/dL) = calci đo được (mg/dL) + 0.8 (4.0 − albumin đo được ($$g/dL$$).