Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 12. Đánh giá Chu phẫu Cường cận giáp Nguyên phát

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 12: Đánh giá Chu phẫu Cường cận giáp Nguyên phát
J. Carl Pallais
(Perioperative Evaluation of Primary Hyperparathyroidism)

Xác nhận chẩn đoán Cường cận giáp Nguyên phát trước phẫu thuật

Chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát (primary hyperparathyroidism) được xác nhận khi có nồng độ hormone cận giáp (parathyroid hormone – PTH) tăng một cách không phù hợp trong bối cảnh tăng calci máu mà không có suy thận. Tăng calci máu phụ thuộc PTH trong bối cảnh suy thận kéo dài có thể chỉ ra cường cận giáp tam phát. Nồng độ calci cần được điều chỉnh theo albumin huyết thanh. Đôi khi, nồng độ PTH có thể nằm trong giới hạn bình thường mặc dù có tăng calci máu. Bởi vì nồng độ calci tăng cao thường ức chế sự tiết PTH, nồng độ PTH “bình thường” trong bối cảnh tăng calci máu cho thấy sự tiết PTH tăng một cách không phù hợp.

Ở một số bệnh nhân, việc đo calci niệu 24 giờ là quan trọng để phân biệt cường cận giáp nguyên phát với tăng calci máu hạ calci niệu gia đình (familial hypocalciuric hypercalcemia – FHH). Tình trạng thứ hai là một chống chỉ định cho phẫu thuật cắt tuyến cận giáp vì nó có nguy cơ thất bại phẫu thuật cao. Ở những bệnh nhân này, tăng calci máu thường tái phát sau khi cắt bỏ bán phần tuyến cận giáp.

Xem xét các chỉ định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp

Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp được chỉ định cho những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát có triệu chứng sỏi thận hoặc gãy xương do loãng xương. Theo các hướng dẫn gần đây, những bệnh nhân không có triệu chứng bị cường cận giáp nguyên phát nên được xem xét phẫu thuật nếu họ có bất kỳ chỉ định nào sau đây:

• Tuổi < 50
• Nồng độ calci > 1 mg/dL (0.25 mmol/L) so với giới hạn trên của mức bình thường
• Chức năng thận bất thường
• Loãng xương ở bất kỳ vị trí nào (cột sống, hông, hoặc cổ tay)
• Có gãy xương đốt sống trên các chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt
• Có sỏi thận trên chẩn đoán hình ảnh bụng
• Tăng calci niệu với lượng calci bài tiết qua nước tiểu > 250 mg/ngày ở phụ nữ hoặc > 300 mg/ngày ở nam giới

Một số bệnh nhân có thể cần phẫu thuật cắt tuyến cận giáp khẩn cấp nếu họ phát triển cơn tăng calci máu (hypercalcemic crisis). Tình trạng này được đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh chóng của tăng calci máu, thường với nồng độ calci lớn hơn 14 mg/dL (3.5 mmol/L), và bằng chứng của rối loạn chức năng đa cơ quan. Cần bù dịch tích cực và quản lý nội khoa để hạ nồng độ calci trước khi phẫu thuật.

Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát không có bất kỳ chỉ định nào trong số này nếu có những rào cản đối với việc theo dõi dài hạn. Can thiệp phẫu thuật là phương pháp điều trị dứt điểm duy nhất cho cường cận giáp nguyên phát và có thể loại bỏ sự cần thiết của việc theo dõi lâu dài.

Cuối cùng, phẫu thuật cắt tuyến cận giáp có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị cường cận giáp nguyên phát không có chỉ định khác nếu họ đang trải qua phẫu thuật vùng cổ vì những lý do khác. Thông thường, điều này liên quan đến việc đánh giá phẫu thuật các nhân giáp đồng thời. Việc đánh giá các nhân giáp ở bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát là quan trọng vì kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) có thể ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật hoặc thay đổi phương pháp phẫu thuật.

Xem xét các chẩn đoán hình ảnh tuyến cận giáp trước phẫu thuật

Các chẩn đoán hình ảnh không phải là một phần của kế hoạch chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát, nhưng chúng giúp bác sĩ phẫu thuật xác định chiến lược phẫu thuật. Các phương pháp định vị được sử dụng nhiều nhất là siêu âm cổ, xạ hình tuyến cận giáp sestamibi, và chụp cắt lớp vi tính bốn chiều (4D CT). Siêu âm cổ tương đối rẻ tiền, không liên quan đến phơi nhiễm bức xạ, và có thêm lợi ích là phát hiện các nhân giáp đồng thời có thể ảnh hưởng đến chiến lược phẫu thuật. Trong 4D CT, các hình ảnh được thu thập sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và cung cấp chi tiết giải phẫu tốt để lập kế hoạch phẫu thuật. Điều quan trọng cần nhớ là những bệnh nhân có kết quả chẩn đoán hình ảnh âm tính vẫn là ứng cử viên cho phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, đặc biệt là do độ nhạy của các xét nghiệm này thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân có bệnh đa tuyến.

Xem xét phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật cắt tuyến cận giáp được thực hiện thông qua thăm dò cổ hai bên hoặc một phương pháp xâm lấn tối thiểu. Sự lựa chọn giữa hai chiến lược phẫu thuật này phần lớn được quyết định bởi kết quả của các chẩn đoán hình ảnh và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.