Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 13. Quản lý Loãng xương trong Môi trường Nội trú

 Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 13: Quản lý Loãng xương trong Môi trường Nội trú

Marcy A. Cheifetz
Management of Osteoporosis in the Inpatient Setting

Định nghĩa Loãng xương

Loãng xương (Osteoporosis) được định nghĩa là một bệnh lý đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và sự bất thường trong vi cấu trúc xương, dẫn đến giảm sức mạnh của xương và tăng nguy cơ gãy xương do chấn thương nhẹ. Thuật ngữ “gãy xương do loãng xương” hay “gãy xương do mỏng xương” (fragility fracture) chỉ một loại gãy xương vốn không xảy ra nếu sức mạnh và chất lượng xương bình thường, chẳng hạn như sau một cú ngã từ tư thế đứng. Các vị trí gãy xương do loãng xương điển hình bao gồm đốt sống, hông, cổ tay, xương cánh tay, hoặc xương chậu, nhưng gãy xương hông và đốt sống là những loại thường gặp nhất trong môi trường nội trú. Gãy xương hông đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi, nhất là những người sống trong các cơ sở chăm sóc dài hạn, những người dễ bị mất thăng bằng và té ngã. Mặc dù loãng xương thường được chẩn đoán bằng phương pháp đo mật độ xương, một điều ít được chú ý là loãng xương cũng có thể được chẩn đoán lâm sàng chỉ dựa trên sự hiện diện của một gãy xương do loãng xương. Theo các hướng dẫn hiện hành, gãy xương hông hoặc đốt sống do loãng xương là một chẩn đoán lâm sàng của loãng xương bất kể mật độ xương, và những cá nhân gặp phải các loại gãy xương này nên được quản lý một cách phù hợp.

Tầm quan trọng của Gãy xương do Loãng xương

Gãy xương do loãng xương có liên quan đến nguy cơ biến chứng y khoa tăng lên đáng kể. Đặc biệt, gãy xương hông có liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể. Sau một năm kể từ khi bị gãy xương hông, tỷ lệ tử vong đã được chứng minh là lên tới 40% ở nam giới và 25% ở phụ nữ, và tỷ lệ tử vong vẫn tăng cao trong vòng 5–15 năm sau gãy xương. Khoảng 50% bệnh nhân gãy xương hông không bao giờ phục hồi được mức độ chức năng thể chất trước đó, và nhiều người không thể trở lại cuộc sống độc lập. Một tỷ lệ cao bệnh nhân báo cáo đau mạn tính ngay cả sau một năm sau gãy xương. Gãy xương đốt sống cũng có thể có những ảnh hưởng tiêu cực đáng kể đến chất lượng cuộc sống, và tỷ lệ tử vong cũng rất lớn, với một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo tuổi cao hơn 20% ở phụ nữ có một hoặc nhiều gãy xương đốt sống. Mặc dù có tới hai phần ba các trường hợp gãy xương đốt sống do loãng xương không có triệu chứng, những trường hợp có triệu chứng lâm sàng có thể biểu hiện bằng đau dữ dội và khuyết tật liên quan. Hơn nữa, gãy xương đốt sống có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng gù lưng, bệnh phổi hạn chế và đau mạn tính. Mất xương sau gãy xương do loãng xương đã được chứng minh, không chỉ ở gần vị trí gãy xương ban đầu mà còn ở các vị trí xương xa. Liệu điều này có hoàn toàn do bất động sau gãy xương hay do các tác động trực tiếp lên xương liên quan đến viêm và rối loạn chuyển hóa sau gãy xương như cường cận giáp cần được nghiên cứu thêm. Một tiền sử gãy xương hông hoặc đốt sống do loãng xương làm tăng nguy cơ gãy xương trong tương lai lên tới năm lần, đặc biệt là trong 1-2 năm đầu sau gãy xương ban đầu. Vì những lý do này, việc can thiệp để giảm nguy cơ gãy xương trong tương lai là vô cùng quan trọng. Tuy nhiên, chưa đến 20% bệnh nhân nhập viện với gãy xương hông hoặc cột sống do loãng xương từng được điều trị loãng xương. Khoảng một nửa số bệnh nhân nhập viện với gãy xương hông đã từng bị gãy xương do loãng xương trước đó, điều này càng nhấn mạnh sự cần thiết phải xác định và điều trị đúng những người bị gãy xương do loãng xương để giúp giảm nguy cơ gãy xương trong tương lai.

Đánh giá Xét nghiệm

Tất cả bệnh nhân bị gãy xương do loãng xương nên được thực hiện một bộ xét nghiệm toàn diện để loại trừ các nguyên nhân thứ phát của loãng xương. Các khuyến nghị chung cho các xét nghiệm sàng lọc bao gồm 25-hydroxyvitamin D, PTH, calci huyết thanh, phosphat, creatinin, eGFR và TSH. Việc diễn giải nồng độ vitamin D trong môi trường nội trú có thể bị ảnh hưởng bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh nền. Trong bối cảnh bệnh nặng, tình trạng thiếu vitamin D được phát hiện là rất phổ biến, và một số phân tích gộp đã chứng minh mối liên quan giữa thiếu vitamin D và kết quả điều trị kém hơn. Thiếu vitamin D ở nhóm bệnh nhân ICU có thể liên quan đến các thiếu hụt dinh dưỡng hoặc bệnh tật có từ trước, nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nặng cũng có thể dẫn đến rối loạn điều hòa chuyển hóa vitamin D, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu hụt. Trong môi trường ICU, điều này thường bị phức tạp thêm bởi việc bù dịch, thoát dịch kẽ, rối loạn chức năng gan và suy thận.

Ở nam giới, suy sinh dục (hypogonadism) cũng có liên quan đến sự phát triển của loãng xương, nhưng không nên đo testosterone trong giai đoạn cấp cứu tại bệnh viện do khả năng cao cho kết quả thấp giả. Trong các trường hợp gãy xương đốt sống, nên đánh giá đa u tủy bằng cách đo điện di protein huyết thanh và/hoặc nước tiểu. Các xét nghiệm sâu hơn có thể được thực hiện ở ngoại trú, bao gồm đo calci niệu 24 giờ, để đảm bảo lượng calci ăn vào và hấp thu đủ, cũng như để loại trừ tăng calci niệu.

Quản lý Gãy xương do Loãng xương tại Nội trú

Các can thiệp không dùng thuốc

Các can thiệp không dùng thuốc như bắt đầu bổ sung calci và vitamin D cho những người chưa dùng nên là tiêu chuẩn chăm sóc để giúp đảm bảo đủ dự trữ khoáng chất và giảm nguy cơ cường cận giáp thứ phát và nhuyễn xương. Ngoài ra, việc đảm bảo tình trạng dinh dưỡng đầy đủ là rất quan trọng, đặc biệt ở người cao tuổi có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn. Việc xác định các yếu tố nguy cơ té ngã có thể thay đổi của một cá nhân cũng rất quan trọng để giúp giảm nguy cơ té ngã và gãy xương tái phát trong tương lai. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến té ngã ở người cao tuổi bao gồm rối loạn nhịp tim, suy giảm dáng đi và thăng bằng, suy giảm thị lực, và các rối loạn thần kinh hoặc cơ xương khớp. Các can thiệp và điều trị giải quyết các bệnh đồng mắc phổ biến này có thể mang lại lợi ích đáng kể trong việc giảm nguy cơ gãy xương trong tương lai. Tương tự, việc xem xét kỹ lưỡng danh sách thuốc của một cá nhân là rất quan trọng để giúp xác định và có khả năng ngưng hoặc thay đổi các loại thuốc có thể làm thay đổi trạng thái tinh thần hoặc thăng bằng và góp phần vào nguy cơ té ngã. Sự tham gia của một nhà vật lý trị liệu để giúp giải quyết nguy cơ té ngã của bệnh nhân và đề xuất các biện pháp phòng ngừa té ngã có thể được thực hiện ở ngoại trú cũng là một khía cạnh quan trọng trong việc chăm sóc những bệnh nhân này. Việc sử dụng phương pháp tiếp cận đa ngành trong chăm sóc bao gồm các chuyên gia lão khoa đã được chứng minh là có liên quan đến kết quả tốt hơn đáng kể cho người cao tuổi bị gãy xương hông, với sự cải thiện về tỷ lệ đi lại và giảm tỷ lệ tái nhập viện sau 6 tháng sau gãy xương, cũng như tỷ lệ tử vong cả trong bệnh viện và 6 tháng sau gãy xương.

Đối với gãy xương đốt sống cấp tính, việc thực hiện khám thần kinh kỹ lưỡng để đánh giá các thiếu sót cảm giác hoặc vận động là rất quan trọng, điều này có thể chỉ ra sự hiện diện của các mảnh xương bị đẩy lùi vào ống sống hoặc lỗ gian đốt sống. Nếu phát hiện các thiếu sót thần kinh như vậy, cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh (tức là MRI hoặc CT scan) ngay lập tức, và nếu xác định có mảnh xương, có thể cần phải phẫu thuật khẩn cấp.

Các can thiệp Dược lý

Việc bắt đầu điều trị dược lý cho loãng xương nên được xem xét trong môi trường nội trú sau một gãy xương do loãng xương cấp tính (xem Bảng 13.1). Khi có gãy xương hông hoặc cột sống do loãng xương, vốn là dấu hiệu của loãng xương bất kể tình trạng mật độ xương, không cần thiết phải đo mật độ xương trước khi bắt đầu điều trị. Điều trị loãng xương có thể được bắt đầu ngay trong giai đoạn cấp tính sau gãy xương và không cần trì hoãn cho đến khi xương lành. Bisphosphonate, chẳng hạn như alendronate, risedronate, và axit zoledronic, là những loại thuốc điều trị loãng xương được sử dụng phổ biến nhất. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bisphosphonate làm giảm đáng kể nguy cơ gãy xương trong tương lai từ 50–70% ở cột sống và 40–50% ở hông trong 3–5 năm điều trị. Thử nghiệm Horizon Recurrent Fracture, một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về việc dùng axit zoledronic hàng năm cho bệnh nhân gãy xương hông trong vòng 90 ngày sau khi phẫu thuật sửa chữa, cho thấy giảm 35% nguy cơ tương đối của bất kỳ gãy xương lâm sàng mới nào trong 2 năm tiếp theo so với giả dược. Hơn nữa, trong cùng nghiên cứu này, nhóm nhận axit zoledronic đã giảm gần 30% tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, một phát hiện đặc biệt quan trọng do mối liên quan đã biết của gãy xương hông với tỷ lệ tử vong tăng. Ngoài ra, không có sự khác biệt nào về tỷ lệ chậm liền xương giữa nhóm dùng axit zoledronic và nhóm giả dược, cho thấy không có bằng chứng về việc suy giảm quá trình liền xương khi bắt đầu điều trị bisphosphonate trong vòng 90 ngày sau khi sửa chữa gãy xương hông. Trong một phân tích riêng biệt, tương tự cũng không thấy ảnh hưởng đến quá trình liền xương với các khoảng thời gian khác nhau ngay cả khi axit zoledronic được dùng trong vòng 2 tuần sau khi sửa chữa gãy xương hông. Các nghiên cứu khác kiểm tra bisphosphonate đường uống như alendronate và risedronate đã chứng minh những phát hiện tương tự, không thấy mối quan hệ nào giữa việc sử dụng hoặc thời điểm dùng bisphosphonate và quá trình liền xương đùi, xương cánh tay, hoặc đầu dưới xương quay ngay cả khi được dùng trong vòng 2 tuần sau sự kiện gãy xương.