Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 2. Suy tuyến yên

Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 2: Suy tuyến yên (Hypopituitarism)

Ana Paula Abreu và Ursula B. Kaiser

Định nghĩa và Tầm quan trọng

Suy tuyến yên (Hypopituitarism) là tình trạng tuyến yên không thể cung cấp đủ hormone cho nhu cầu của cơ thể. Đây là kết quả của sự thất bại trong việc sản xuất hoặc bài tiết một hoặc nhiều hormone tuyến yên. Suy toàn bộ tuyến yên (Panhypopituitarism) là tình trạng thiếu hụt tất cả các hormone tuyến yên, bao gồm cả arginine vasopressin (AVP). Chẩn đoán suy tuyến yên là rất quan trọng tại bệnh viện vì sự thiếu hụt một số hormone tuyến yên, chẳng hạn như ACTH, gây ra nguy cơ đáng kể đến tính mạng của bệnh nhân và cần được điều trị không chậm trễ. Ngoài ra, việc chẩn đoán và điều trị đái tháo nhạt (diabetes insipidus – DI) do thiếu hụt AVP là cực kỳ quan trọng vì nó có thể gây tăng natri máu, mất nước nghiêm trọng, hôn mê và tử vong. Chẩn đoán suy giáp trung ương (central hypothyroidism) là một thách thức tại bệnh viện, nhưng nếu được chẩn đoán, hormone tuyến giáp nên được thay thế ở những bệnh nhân suy giáp thứ phát. Mặt khác, sự thiếu hụt các hormone tuyến yên khác không gây nguy hiểm cấp tính đến tính mạng bệnh nhân, và việc thay thế có thể được hoãn lại cho đến khi điều trị ngoại trú.

Xác định Nguyên nhân gây Suy tuyến yên

Cần có sự nghi ngờ chẩn đoán cao để xác định những bệnh nhân chưa được chẩn đoán suy tuyến yên trước đó. Do đó, điều quan trọng là phải biết nguyên nhân gây ra suy tuyến yên để phát hiện và chẩn đoán nó (Bảng 2.1). Những tổn thương trong việc điều hòa, sản xuất, hoặc bài tiết bất kỳ hormone tuyến yên nào cũng có thể dẫn đến suy giảm chức năng tuyến yên. Sự bài tiết sinh lý của các hormone tuyến yên phụ thuộc vào chức năng nguyên vẹn của vùng dưới đồi.

📋 Bảng 2.1: Nguyên nhân gây suy tuyến yên

Tổn thương dạng khối

Bất kỳ sự gián đoạn cấu trúc nào của vùng dưới đồi-tuyến yên đều có thể gây giảm sản xuất hoặc bài tiết các hormone tuyến yên. U tuyến yên là nguyên nhân phổ biến nhất của suy tuyến yên, nhưng bất kỳ khối u nào khác chiếm chỗ trong vùng này cũng có thể gây ra rối loạn chức năng tuyến yên (Bảng 2.1). Sự chèn ép cơ học của các mạch máu cửa (portal vessels) và cuống tuyến yên (pituitary stalk), dẫn đến hoại tử do thiếu máu cục bộ (ischemic necrosis), được cho là cơ chế chủ yếu mà các tổn thương dạng khối gây ra suy tuyến yên. Tăng prolactin máu (Hyperprolactinemia) trong các khối u không sản xuất prolactin là phổ biến với các u tuyến yên lớn (macroadenoma), do sự gián đoạn tác dụng ức chế bình thường của dopamine từ vùng dưới đồi.

Chấn thương sọ não

Đây là một nguyên nhân ít được đánh giá đúng của suy tuyến yên, có thể xảy ra nhiều năm sau chấn thương. Với tần suất chấn thương sọ não trong dân số nói chung, điều quan trọng là không bỏ qua nguyên nhân quan trọng này của suy tuyến yên.

Xạ trị

Xạ trị để điều trị các khối u não hoặc vùng hố yên có thể gây tổn thương cho các tế bào vùng dưới đồi hoặc tuyến yên. Nguy cơ thiếu hụt chức năng tuyến yên phụ thuộc vào cả liều lượng và thời gian, và các loại tế bào khác nhau dường như có độ nhạy xạ (radiosensitivity) khác nhau, trong đó trục somatotrophin (somatotrophic axis) (hormone tăng trưởng) là nhạy cảm nhất. Thiếu hụt chức năng tuyến yên thường xảy ra vài năm sau khi xạ trị sọ não. Do đó, những người sống sót sau ung thư thường bị chậm trễ hoặc không được chẩn đoán các thiếu hụt hormone.

Thuốc

Một số loại thuốc có thể gây suy tuyến yên. Việc sử dụng corticosteroid toàn thân mạn tính ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận và là một nguyên nhân phổ biến của suy thượng thận trung ương (central adrenal insufficiency). Điều này rất liên quan đối với những bệnh nhân nhập viện vì các rối loạn cấp tính hoặc để thực hiện các thủ thuật, vì họ sẽ cần nhận liều steroid cao hơn (thường được gọi là liều steroid stress (stress doses of steroids)) để bù đắp cho sự thiếu hụt sản xuất cortisol nội sinh trong thời gian stress. Việc sử dụng mạn tính một số opioid, như fentanyl và hydromorphone, có khả năng gây ra suy thượng thận thứ phát cũng như suy sinh dục thứ phát (secondary hypogonadism). Liệu pháp miễn dịch có thể gây suy tuyến yên thứ phát do viêm tuyến yên, sẽ được thảo luận dưới đây.

Viêm tuyến yên

Viêm tuyến yên tự miễn (Autoimmune hypophysitis) và viêm tuyến yên do thuốc có thể gây ra thiếu hụt chức năng tuyến yên. Viêm tuyến yên lympho bào (Lymphocytic hypophysitis) phổ biến hơn ở phụ nữ, và hơn một nửa số trường hợp (57%) xuất hiện trong thai kỳ hoặc sau sinh. Liệu pháp miễn dịch, được sử dụng để điều trị một số bệnh ác tính, cũng có thể gây ra viêm tuyến yên. Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của viêm tuyến yên do liệu pháp miễn dịch khác với viêm tuyến yên lympho bào. Các kháng thể đơn dòng (monoclonal antibodies), ipilimumab và tremelimumab, liên kết và ức chế kháng nguyên 4 của tế bào lympho T gây độc (cytotoxic T-lymphocyte antigen-4 – CTLA-4), được báo cáo gây viêm tuyến yên ở 1–18% bệnh nhân được điều trị. Hầu hết các trường hợp là do ipilimumab. Các kháng thể kháng protein gây chết tế bào theo chương trình 1 (anti-programmed cell death protein antibodies – anti-PD-1 Abs), nivolumab và pembrolizumab, và các kháng thể kháng PD-L1, atezolizumab, avelumab và durvalumab, hiếm khi gây viêm tuyến yên. Khoảng 8% bệnh nhân được điều trị bằng sự kết hợp giữa ipilimumab và nivolumab phát triển viêm tuyến yên. Bệnh nhân bị viêm tuyến yên có thể có các biểu hiện như đau đầu, tuyến yên to và suy tuyến yên (Hình 2.1). Một số trường hợp có thể không có triệu chứng rõ rệt và chẩn đoán có thể bị bỏ sót. Ở hầu hết các bệnh nhân, tình trạng tuyến yên to cuối cùng sẽ tự khỏi, nhưng suy tuyến yên thường là vĩnh viễn. Thiếu hụt hormone phổ biến nhất trong viêm tuyến yên lympho bào tự miễn kinh điển là thiếu hụt ACTH, gặp ở khoảng 32% bệnh nhân. Mười tám phần trăm có biểu hiện tăng prolactin máu và 31% phát triển đái tháo nhạt/thiếu AVP. Trong viêm tuyến yên do kháng CTLA-4, khoảng 85% bệnh nhân có biểu hiện thiếu hụt tế bào hướng giáp (thyrotroph) và tế bào hướng sinh dục (gonadotroph), trong khi 73% bị thiếu hụt tế bào hướng vỏ (corticotroph) và 25% bị thiếu hụt prolactin. Các trục tuyến giáp và sinh dục có thể phục hồi, nhưng suy thượng thận thường là vĩnh viễn, đòi hỏi thay thế glucocorticoid suốt đời.

Hình 2.1 MRI của một bệnh nhân bị viêm tuyến yên lympho bào. Một phụ nữ mang thai 30 tuần tuổi thai nhập viện cấp cứu với tiền sử đau đầu và mờ mắt ngày càng nặng trong 2 tuần qua, đặc biệt trong 24 giờ cuối: (a) hình ảnh coronal và (b) sagittal không tiêm thuốc cản quang cho thấy tuyến yên to ra, kích thước khoảng 1.4 cm theo chiều trên-dưới. Bờ trên của tuyến lồi và đang đẩy vào bể trên yên. Do bệnh nhân đang mang thai, không tiêm thuốc cản quang. (c) hình ảnh coronal trước tiêm gadolinium và (d) sau tiêm gadolinium 3 tháng sau hình ảnh ban đầu và 1 tháng sau sinh cho thấy sự giảm kích thước của thùy trước tuyến yên, không còn to và hiện có kích thước khoảng 6-7 mm và có bề mặt trên phẳng.

Bệnh lý hệ thống

Các bệnh thâm nhiễm hệ thống như bệnh sarcoidosis (sarcoidosis), bệnh thừa sắt (hemochromatosis), và hiếm khi là các bệnh nhiễm trùng thâm nhiễm như bệnh lao (tuberculosis) có thể gây suy tuyến yên. Bệnh sarcoidosis thần kinh (Neurosarcoidosis) thường biểu hiện với đái tháo nhạt/thiếu AVP. Các bệnh lý hệ thống cũng có thể gây ra suy tuyến yên chức năng (functional hypopituitarism), nhưng ý nghĩa của sự gián đoạn chức năng tuyến yên trong bối cảnh này không phải lúc nào cũng được hiểu rõ hoàn toàn. Suy tuyến yên chức năng trong một số trường hợp được cho là một phản ứng thích ứng với bệnh lý dị hóa (catabolic illness). Điều quan trọng là phải hiểu rằng một số thay đổi hormone thấy ở bệnh nhân nội trú không cần điều trị. Một ví dụ thường thấy ở bệnh viện là hội chứng tuyến giáp bình thường khi bị bệnh (euthyroid sick syndrome), trong đó những bệnh nhân nặng có suy giáp thứ phát chức năng với nồng độ TSH, T4, và T3 thấp. Dựa trên kiến thức hiện tại, không có chỉ định thay thế hormone tuyến giáp ở những bệnh nhân này, và nồng độ hormone tuyến giáp sẽ trở lại bình thường khi họ hồi phục sau giai đoạn cấp tính của bệnh. Những bệnh nhân bị bệnh mạn tính và suy dinh dưỡng thường có suy sinh dục trung ương cũng không cần điều trị trong giai đoạn cấp. Vì những lý do này, việc đo chức năng sinh dục và tuyến giáp ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính thường không hữu ích. Tương tự, không nên đánh giá trục hormone tăng trưởng ở bệnh nhân nội trú.

Nguyên nhân di truyền

Đột biến ở một số gen liên quan đến sự phát triển và biệt hóa của tuyến yên, cũng như trong sản xuất và bài tiết hormone, có liên quan đến thiếu hụt hormone tuyến yên đơn độc hoặc kết hợp. Các khiếm khuyết di truyền trong các gen liên quan đến sự phát triển của tuyến yên cũng có thể gây thiểu sản tuyến yên (pituitary hypoplasia), bất sản (aplasia), hoặc các khiếm khuyết đường giữa (midline defects) khác. Hầu hết những bệnh nhân này đã có chẩn đoán suy tuyến yên từ trước khi nhập viện.

Mạch máu

Các biến cố mạch máu, bao gồm đột quỵ tuyến yên và hội chứng Sheehan như đã thảo luận trong Chương 1, cũng có thể làm gián đoạn chức năng tuyến yên.

Chẩn đoán Suy tuyến yên tại Bệnh viện

Các biểu hiện lâm sàng của suy tuyến yên có thể rất khác nhau tùy thuộc vào trục bị ảnh hưởng, tuổi, giới tính, và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các triệu chứng của suy tuyến yên ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính có thể đặc biệt khó nhận biết, do một số triệu chứng tinh tế bị che lấp bởi các biến chứng khác.

Đánh giá chức năng thùy trước tuyến yên

Trục thượng thận

Như đã nêu ở trên, suy thượng thận trung ương không được bỏ sót ở bệnh nhân nội trú do nguy cơ đe dọa tính mạng. Bệnh nhân suy thượng thận có thể có các triệu chứng không đặc hiệu kéo dài. So với suy thượng thận nguyên phát (primary adrenal insufficiency), bệnh nhân suy thượng thận trung ương có sự bảo tồn tương đối sự bài tiết aldosterone, do sự bảo tồn của hệ thống kiểm soát renin và angiotensin đối với việc sản xuất aldosterone. Với việc sản xuất aldosterone còn sót lại, hạ huyết áp nặng và tăng kali máu (hyperkalemia) ít phổ biến hơn. Tuy nhiên, họ vẫn có thể có biểu hiện mất ổn định huyết động mặc dù đã được hồi sức dịch đầy đủ, thường liên quan đến tuần hoàn tăng động (hyperdynamic circulation) và giảm sức cản mạch hệ thống (systemic vascular resistance). Đây là một manh mối chẩn đoán quan trọng và nên thúc đẩy việc điều tra suy thượng thận. Sự xuất hiện đồng thời của hạ đường huyết, hạ natri máu, và tăng bạch cầu ái toan (eosinophilia) nên cảnh báo bác sĩ lâm sàng về khả năng suy thượng thận (hypoadrenalism). Bệnh nhân suy thượng thận trung ương không có tăng sắc tố da (hyperpigmentation) đặc trưng thường xảy ra ở bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, là kết quả của sự tích tụ proopiomelanocortin (POMC).

Việc chẩn đoán suy thượng thận ở bệnh nhân nội trú là một thách thức không chỉ vì thiếu các triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu mà còn do khó khăn trong việc thiết lập các giá trị ngưỡng cho nồng độ cortisol ở bệnh nhân bị bệnh cấp tính. Nồng độ cortisol dự kiến thay đổi theo loại và mức độ nghiêm trọng của bệnh, làm cho việc xác định phạm vi bình thường trở nên khó khăn. Bệnh nhân nhập viện không có nhịp sinh học (circadian rhythms) kinh điển với nồng độ cortisol cao hơn vào buổi sáng sớm và thấp hơn vào ban đêm. Nhiều ngưỡng đã được đề xuất để xác định nồng độ cortisol không đủ (đo vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày) trong cơn bệnh cấp tính, nhưng không có ngưỡng nào hoàn toàn thỏa đáng. Nồng độ cortisol huyết thanh ≤3 mcg/dL (83 nmol/L, phạm vi bình thường 5–25 mcg/dL [138–690 nmol/L]), được xác nhận bằng lần đo thứ hai, là bằng chứng mạnh mẽ về thiếu hụt cortisol, mà ở một bệnh nhân có rối loạn đã biết gây suy tuyến yên thường là kết quả của rối loạn đó. Ở những bệnh nhân bệnh nặng (critically ill), nồng độ cortisol thường tăng cao, và nồng độ cortisol huyết thanh ≥18 mcg/dL (497 nmol/L) có hiệu quả loại trừ suy thượng thận. Bệnh nhân suy thượng thận trung ương có nồng độ cortisol thấp với nồng độ ACTH bình thường hoặc thấp một cách không phù hợp.

Do thiếu giá trị ngưỡng cho nồng độ cortisol ngẫu nhiên, nghiệm pháp kích thích bằng Cosyntropin (cosyntropin stimulation test) có thể được thực hiện để xác nhận chẩn đoán suy thượng thận mạn tính nếu nồng độ nền không rõ ràng. Cosyntropin, một ACTH tổng hợp tương ứng với các axit amin 1-24 của ACTH có hoạt tính sinh học đầy đủ, được sử dụng để đánh giá khả năng sản xuất cortisol của tuyến thượng thận. Nghiệm pháp kích thích ACTH hoặc cosyntropin bao gồm việc đo cortisol huyết thanh ngay trước và 30 và 60 phút sau khi tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 250 mcg (85 nmol hoặc 40 đơn vị quốc tế) cosyntropin. Nồng độ cortisol huyết thanh ≥18 đến 20 mcg/dL (500 đến 550 nmol/L) sau khi tiêm cosyntropin cho thấy chức năng thượng thận bình thường. Các ngưỡng để xác định phản ứng phù hợp có thể thay đổi tùy thuộc vào xét nghiệm cortisol được sử dụng. Điều quan trọng cần nhấn mạnh là những bệnh nhân mới khởi phát suy thượng thận trung ương có thể có phản ứng phù hợp với kích thích cosyntropin vì tuyến thượng thận sẽ phản ứng bình thường với một kích thích ACTH. Do đó, một phản ứng bình thường với cosyntropin không loại trừ suy thượng thận trung ương, và các bác sĩ sẽ phải dựa vào nồng độ cortisol và ACTH nền và phán đoán lâm sàng. Bệnh nhân bị teo thượng thận (adrenal atrophy) do kích thích thấp mạn tính bởi ACTH nội sinh sẽ có phản ứng bất thường trong nghiệm pháp cosyntropin.

Cũng cần lưu ý rằng hydrocortisone, prednisone, và một số corticosteroid khác có phản ứng chéo với các xét nghiệm được sử dụng để đo cortisol và gây nhiễu kết quả xét nghiệm. Dexamethasone không được đo bằng các xét nghiệm cortisol, nhưng nó là một chất ức chế mạnh trục dưới đồi-tuyến yên và có tác dụng sinh học trong gần 54 giờ. Vì những lý do này, nồng độ cortisol nên được giải thích một cách thận trọng ở những bệnh nhân đang hoặc vừa mới nhận corticosteroid ngoại sinh (exogenous corticosteroids).