Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 3. Quản lý sau phẫu thuật tuyến yên

Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025 Chương 3: Quản lý sau phẫu thuật tuyến yên (Postoperative Management After Pituitary Surgery) Anna Zelfond Feldman và Pamela Hartzband Đánh giá tình trạng Hormone trước phẫu thuật nếu có thể Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên được chuyên khoa Nội tiết khám ngoại trú trước khi phẫu thuật. Trong trường hợp phẫu thuật khẩn cấp, ví dụ như đột quỵ tuyến yên, việc kiểm tra chức năng tuyến giáp càng sớm càng tốt là rất quan trọng. Cần lưu ý rằng TSH có thể không phản ánh chính xác tình trạng tuyến giáp và Free T4 cũng cần được đo. Đồng thời, cần xem xét ảnh hưởng của bệnh lý không do tuyến giáp ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính khi giải thích kết quả. Những bệnh nhân có nồng độ thyroxine tự do ước tính dưới mức bình thường nên được điều trị bằng levothyroxine. Mục tiêu là đạt được nồng độ trước phẫu thuật (trước khi dùng liều hàng ngày) ít nhất trong giới hạn dưới của mức bình thường (Ghi chú của biên tập viên: xem hướng dẫn được nêu trong Chương 5 và Chương 7 về liều lượng dựa trên tuổi và mức độ nghiêm trọng của suy giáp không được xác định bằng nồng độ TSH huyết thanh). Steroid trong và sau phẫu thuật Bệnh nhân đã biết có chức năng thượng thận bình thường trước phẫu thuật Ngày phẫu thuật: Không dùng glucocorticoid trước, trong, hoặc sau phẫu thuật. Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân về dấu hiệu suy thượng thận. Ngày hậu phẫu (NHP) 1: Kiểm tra cortisol đói lúc 8 giờ sáng. Sau khi lấy máu (trong khi chờ kết quả), tiêm hydrocortisone 50 mg TM mỗi 8 giờ (thay thế: methylprednisolone 30 mg TM x 1). NHP 2: Nếu cortisol buổi sáng lấy vào NHP 1 là ≥10, ngưng steroid. Nếu cortisol buổi sáng lấy vào NHP 2 là <10 (hoặc đang chờ kết quả hoặc bệnh nhân đã nhận steroid trong vòng 12 giờ trước khi đánh giá cortisol), tiêm hydrocortisone 50 mg TM mỗi 12 giờ (thay thế: methylprednisolone 20 mg TM x 1). NHP 3: Nếu bệnh nhân vẫn đang dùng steroid: Chuyển sang hydrocortisone uống 20 mg buổi sáng và 10 mg buổi chiều (thay thế: prednisone 7.5 mg buổi sáng). Có thể cần liều steroid cao hơn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Xuất viện: Bác sĩ nội tiết sẽ theo dõi cortisol 8 giờ sáng được lấy vào NHP 1 trước khi xuất viện và quyết định việc quản lý steroid. Bệnh nhân không rõ chức năng thượng thận trước phẫu thuật Ngày phẫu thuật (trước hoặc trong mổ): Hydrocortisone 100 mg TM mỗi 8 giờ (thay thế: methylprednisolone 60 mg TM x 1). NHP 1: Hydrocortisone 100 mg TM x 1 lúc 8 giờ sáng và hydrocortisone 50 mg TM x 1 lúc 4 giờ chiều (thay thế: methylprednisolone 30 mg TM x 1), sau đó ngưng steroid. NHP 2: Lấy máu lúc 8 giờ sáng để đo nồng độ cortisol đói. Sau khi lấy máu (trong khi chờ kết quả), tiêm hydrocortisone 50 mg TM mỗi 12 giờ (thay thế: methylprednisolone 20 mg TM x 1). NHP 3: Nếu cortisol buổi sáng lấy vào NHP 2 là ≥10, ngưng steroid. Nếu cortisol buổi sáng lấy vào NHP 2 là <10 (hoặc đang chờ kết quả, hoặc bệnh nhân đã nhận steroid trong vòng 12 giờ trước khi đánh giá cortisol), bắt đầu hydrocortisone uống 20 mg buổi sáng và 10 mg buổi chiều (thay thế: prednisone 7.5 mg buổi sáng). Có thể cần liều steroid cao hơn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Xuất viện: Cho bệnh nhân xuất viện với hydrocortisone hoặc prednisone nếu có chỉ định như trên. Cần đánh giá thêm trục HPA ngoại trú trong khoảng 1-2 tuần tại buổi tái khám nội tiết. Bệnh nhân đã biết có suy thượng thận từ trước phẫu thuật Ngày phẫu thuật (trước mổ): Hydrocortisone 100 mg TM mỗi 8 giờ (thay thế: methylprednisolone 60 mg TM x 1). NHP 1: Hydrocortisone 50 mg TM mỗi 8 giờ (thay thế: methylprednisolone 30 mg TM x 1). NHP 2: Hydrocortisone 50 mg TM mỗi 12 giờ (thay thế: methylprednisolone 20 mg TM x 1). NHP 3: Bắt đầu hydrocortisone uống 20 mg buổi sáng và 10 mg buổi chiều (thay thế: prednisone 7.5 mg buổi sáng). Có thể cần liều steroid cao hơn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Xuất viện: Không đánh giá chức năng thượng thận tại bệnh viện; bệnh nhân nên được xuất viện với steroid như trên. Bệnh nhân được xác nhận mắc bệnh Cushing trước phẫu thuật Ngày phẫu thuật: Không dùng glucocorticoid trước, trong, hoặc sau phẫu thuật. Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân về dấu hiệu suy thượng thận. NHP 1: Kiểm tra cortisol đói lúc 8 giờ sáng. Sau khi lấy máu (trong khi chờ kết quả), tiêm hydrocortisone 50 mg TM mỗi 8 giờ (thay thế: methylprednisolone 30 mg TM x 1). NHP 2: Nếu cortisol buổi sáng lấy vào NHP 2 là ≥15, ngưng steroid. Nếu cortisol buổi sáng lấy vào NHP 2 là <15 (hoặc đang chờ kết quả hoặc bệnh nhân đã nhận steroid trong vòng 12 giờ trước khi đánh giá cortisol), tiêm hydrocortisone 50 mg TM mỗi 12 giờ (thay thế: methylprednisolone 20 mg TM x 1). NHP 3: Nếu bệnh nhân vẫn đang dùng steroid: Chuyển sang hydrocortisone uống 40 mg buổi sáng và 20 mg buổi chiều (thay thế: prednisone 15 mg buổi sáng). Có thể cần liều steroid cao hơn tùy thuộc vào triệu chứng và tình trạng lâm sàng. NHP 3: Nếu bệnh nhân không dùng steroid: Kiểm tra lại cortisol đói. Nếu cortisol buổi sáng lấy vào NHP 3 là ≥15, tiếp tục ngưng steroid. Nếu cortisol buổi sáng lấy vào NHP 3 là <15 (hoặc đang chờ kết quả hoặc bệnh nhân đã nhận steroid trong vòng 12 giờ trước khi đánh giá cortisol), bắt đầu hydrocortisone uống 40 mg buổi sáng và 20 mg buổi chiều (thay thế: prednisone 15 mg buổi sáng). Có thể cần liều steroid cao hơn tùy thuộc vào triệu chứng và tình trạng lâm sàng. Xuất viện: Bác sĩ nội tiết sẽ tái khám cho bệnh nhân trong vòng 1 tuần và quyết định việc quản lý steroid tiếp theo. Lưu ý rằng nhiều bác sĩ gây mê thường dùng 4-8 mg dexamethasone quanh cuộc mổ để ngăn ngừa buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Dexamethasone không gây nhiễu xét nghiệm cortisol, nhưng có thể ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận. Việc giải thích nồng độ cortisol sau phẫu thuật phải tính đến việc bệnh nhân có được dùng dexamethasone quanh cuộc mổ hay không. Nếu tình trạng thượng thận không chắc chắn, bệnh nhân nên được bắt đầu với liều steroid thay thế và cần thực hiện các xét nghiệm bổ sung khi ngoại trú. Quản lý Đái tháo nhạt/Natri Ngày phẫu thuật: Kiểm tra Na huyết thanh và áp lực thẩm thấu hoặc tỷ trọng nước tiểu ngay sau mổ. NHP 1-2: Kiểm tra Na huyết thanh và áp lực thẩm thấu hoặc tỷ trọng nước tiểu ít nhất hàng ngày. Tăng tần suất nếu có chỉ định lâm sàng. Theo dõi chặt chẽ lượng dịch vào/ra, đặc biệt chú ý đến lượng nước tiểu (Urine Output – UOP): Lượng nước tiểu nên được đo hàng giờ (nếu có ống thông) hoặc mỗi 2 giờ (nếu không có ống thông) sau phẫu thuật. Nếu UOP >250 cc/giờ trong 2 giờ hoặc hơn: Gửi xét nghiệm Na huyết thanh và áp lực thẩm thấu hoặc tỷ trọng nước tiểu. Nếu kết quả xét nghiệm phù hợp với ĐTN với Na > 145 và tỷ trọng nước tiểu <1.005 hoặc áp lực thẩm thấu <300: Tiêm DDAVP 1 mcg TM x 1. Nếu bệnh nhân đang truyền dịch muối sinh lý (NS), đổi sang 1/2 NS (thay thế: D5W). Theo dõi Na huyết thanh, áp lực thẩm thấu hoặc tỷ trọng nước tiểu mỗi 4-6 giờ cho đến khi ĐTN giải quyết hoặc Na trở lại bình thường và ổn định, sau đó giảm tần suất xét nghiệm. Có thể cần lặp lại liều DDAVP TM. Tuy nhiên, ĐTN sau phẫu thuật qua đường xương bướm thường là thoáng qua. Nếu ĐTN kéo dài, bệnh nhân có thể cần liều DDAVP uống hàng ngày, hai lần hoặc hiếm khi ba lần mỗi ngày. DDAVP dạng xịt mũi bị chống chỉ định trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Nếu kết quả xét nghiệm không đồng nhất với Na > 145 và tỷ trọng nước tiểu >1.005 hoặc áp lực thẩm thấu >300 hoặc Na bình thường với tỷ trọng nước tiểu <1.005 hoặc áp lực thẩm thấu <300: Theo dõi chặt chẽ, nhưng không nhất thiết phải chỉ định DDAVP. Cần có phán đoán lâm sàng trong những trường hợp này về việc dùng DDAVP. Bệnh nhân có thể đã nhận một lượng lớn nước tự do trong quá trình phẫu thuật. Ngưng dịch truyền tĩnh mạch càng sớm càng tốt và cho phép bệnh nhân uống theo cảm giác khát. Nếu cơ chế khát không còn nguyên vẹn, điều chỉnh lượng dịch uống vào cho bằng với lượng nước tiểu. Có thể cần điều chỉnh thêm cho các mất mát không cảm nhận được. Xuất viện: Nếu ĐTN kéo dài và bệnh nhân được xuất viện với DDAVP uống, cần kiểm tra nồng độ Na huyết thanh trong vòng 3 ngày sau khi xuất viện, vì ĐTN có thể là thoáng qua và một số bệnh nhân sẽ phát triển hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH). Những bệnh nhân này cần được theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật, lý tưởng nhất là trong vòng 1 tuần sau khi xuất viện để kiểm tra lại nồng độ Na và điều chỉnh DDAVP dựa trên kết quả xét nghiệm và triệu chứng. Những bệnh nhân này nên được tư vấn chỉ uống theo cảm giác khát, nhưng không quá nhiều, do lo ngại về SIADH thoáng qua. Xuất viện: Nếu KHÔNG có bằng chứng về ĐTN tại bệnh viện, bệnh nhân nên được hướng dẫn hạn chế dịch 1.5 L. Cần kiểm tra Na huyết thanh trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật. Sắp xếp tái khám Nội tiết trong vòng 1-2 tuần sau khi xuất viện Yêu cầu xét nghiệm cortisol lúc 8 giờ sáng và Na huyết thanh lúc đói 1-2 ngày trước khi tái khám nội tiết. Nếu bệnh nhân được xuất viện với hydrocortisone, khuyên bệnh nhân ngưng thuốc này vào buổi chiều hôm trước và buổi sáng của ngày lấy máu và uống ngay sau khi lấy máu xong. Nếu bệnh nhân được xuất viện với prednisone, khuyên bệnh nhân ngưng thuốc này vào ngày lấy máu và uống ngay sau khi lấy máu xong. Cũng có thể yêu cầu xét nghiệm áp lực thẩm thấu hoặc tỷ trọng nước tiểu nếu có chỉ định lâm sàng. Sắp xếp tái khám Nội tiết trong 4-8 tuần sau khi xuất viện Để đánh giá chi tiết hơn về chức năng tuyến yên bao gồm đánh giá các trục tuyến giáp, thượng thận và sinh dục. TÀI LIỆU THAM KHẢO Fleseriu M, Hashim IA, Karavitaki N, Melmed S, Murad MH, Salvatori R, Samuels MH. Hormonal replacement in hypopituitarism in adults: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(11):3888-921. Myles PS, Corcoran T. Benefits and risks of dexamethasone in noncardiac surgery. Anesthesiology. 2021;135:895-103. Perez-Vega, et al. Fluid restriction after transsphenoidal surgery for the prevention of delayed hyponatremia: a systematic review and meta-analysis. Endocrine Prac. 2021;27(9):966-97. Snyder, et al. Routine postoperative fluid restriction to prevent syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion after transsphenoidal resection of pituitary adenoma. J Neurosurg. 2021;136(2):405-12. Woodmansee WW, Carmichael J, Kelly D, Katznelson L, AACE Neuroendocrine and Pituitary Scientific Committee. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease State Clinical Review: Postoperative Management Following Pituitary Surgery. Endocr Pract. 2015;21(7):832-8. Ziu M, Dunn IF, Hess C, Fleseriu M, Bodach ME, Tumialan LM, et al. Congress of neurological surgeons systematic review and evidence-based guideline on posttreatment follow-up evaluation of patients with nonfunctioning pituitary adenomas. Neurosurgery. 2016;79(4):E541-3. Bảng chú giải thuật ngữ Y học Anh-Việt. Chương 3 STT Thuật ngữ tiếng Anh Phiên âm IPA Nghĩa tiếng Việt 1 Postoperative Management /ˌpoʊstˈɒpərətɪv ˈmænɪdʒmənt/ Quản lý sau phẫu thuật 2 Intraoperative /ˌɪntrəˈɒpərətɪv/ Trong phẫu thuật 3 Perioperative /ˌpɛriˈɒpərətɪv/ Chu phẫu (quanh cuộc mổ) 4 Postoperative Day (POD) /ˌpoʊstˈɒpərətɪv deɪ/ Ngày hậu phẫu (NHP) 5 Cushing’s Disease /ˈkʊʃɪŋz dɪˈziːz/ Bệnh Cushing 6 Urine Output (UOP) /ˈjʊərɪn ˈaʊtˌpʊt/ Lượng nước tiểu 7 Osmolality /ˌɒzməˈlælɪti/ Áp lực thẩm thấu 8 Specific gravity /spəˈsɪfɪk ˈɡrævɪti/ Tỷ trọng 9 Intravenous Fluids (IVF) /ˌɪntrəˈviːnəs ˈfluːɪdz/ Dịch truyền tĩnh mạch 10 Normal Saline…