Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 4: Nhiễm độc giáp nặng và Bão giáp

(Severe Thyrotoxicosis and Thyroid Storm)

Melissa G. Lechner và Trevor E. Angell

Khai thác bệnh sử trong nhiễm độc giáp

Đánh giá các triệu chứng của nhiễm độc giáp

Các triệu chứng của nhiễm độc giáp (thyrotoxicosis) thường bao gồm vã mồ hôi, không chịu được nóng, đánh trống ngực, run tay biên độ nhỏ, mệt mỏi và khó thở khi gắng sức. Các triệu chứng về nhận thức có thể bao gồm lo âu, tăng động hoặc khó tập trung. Sụt cân được báo cáo có thể ở mức độ vừa phải hoặc đáng kể. Việc xác định thời gian của các triệu chứng có thể cung cấp thông tin hữu ích khi xem xét nguyên nhân của nhiễm độc giáp. Trong cường giáp vô cảm (apathetic hyperthyroidism), các triệu chứng rõ ràng thường không có hoặc chỉ giới hạn ở sụt cân, suy kiệt, mệt mỏi hoặc lơ mơ. Ở những bệnh nhân đã dùng thuốc chẹn beta, các triệu chứng nhiễm độc giáp có thể bị lu mờ.

Đánh giá nguyên nhân của nhiễm độc giáp

Bất kỳ tiền sử nào trước đây về bệnh Basedow (Basedow’ disease), các rối loạn tuyến giáp khác, phẫu thuật tuyến giáp và điều trị bằng iod phóng xạ cần được ghi nhận. Những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài (>3 tháng) có khả năng bị cường giáp kéo dài như bệnh Basedow hoặc (các) nhân tự trị (autonomous nodule(s)). Bệnh nhân có thể báo cáo tuyến giáp to lan tỏa trong bệnh Basedow, tuyến giáp đau trong viêm giáp bán cấp (đau) (subacute (painful) thyroiditis), hoặc có tiền sử nhân giáp gợi ý khả năng hoạt động tự trị. Các than phiền về mắt (lồi mắt, viêm, hoặc thay đổi thị lực) chỉ thấy trong bệnh Basedow.

Đánh giá các loại thuốc ảnh hưởng đến tình trạng tuyến giáp

Ghi nhận việc sử dụng các chế phẩm hormone tuyến giáp, thuốc kháng giáp (antithyroid medication) [methimazole hoặc propylthiouracil (PTU)], tiếp xúc với thuốc cản quang chứa iod (iodinated contrast) hoặc các chất bổ sung iod, các chất bổ sung giảm cân, hoặc các loại thuốc khác có thể gây nhiễm độc giáp, bao gồm amiodarone, lithium, thuốc ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitors), và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (immune checkpoint inhibitors) trong điều trị ung thư.

Thăm khám thực thể trong nhiễm độc giáp

Các dấu hiệu chính trong nhiễm độc giáp

Các dấu hiệu bao gồm vã mồ hôi, da ấm, run tay biên độ nhỏ, cân nặng thấp và mất khối lượng cơ, tăng động và kém chú ý. Nhịp tim có thể tăng nhẹ (80–100 nhịp/phút) hoặc nhanh rõ rệt. Rối loạn nhịp nhanh trên thất, đặc biệt là rung nhĩ, hoặc các dấu hiệu suy tim có thể có mặt. Thường có tăng huyết áp tâm thu nhẹ với áp lực mạch rộng. Bệnh nhân có thể thở nhanh nhẹ chỉ do nhiễm độc giáp. Hiếm khi, bệnh nhân có thể có các đợt liệt (gọi là liệt chu kỳ từng cơn (paroxysmal periodic paralysis)), ảnh hưởng đến các chi dưới trước các chi trên, các nhóm cơ gốc chi nhiều hơn ngọn chi, và thường không ảnh hưởng đến cơ hoành.

Các dấu hiệu thực thể đặc hiệu trong các nguyên nhân khác nhau của nhiễm độc giáp

Tuyến giáp to lan tỏa không đau gợi ý bệnh Basedow, và sự hiện diện của tiếng thổi tại tuyến giáp (thyroid bruit) kết hợp với bệnh mắt (ophthalmopathy), phù niêm trước xương chày (pretibial myxedema), hoặc ngón tay dùi trống (digital clubbing) là dấu hiệu đặc trưng. Tuyến giáp đau dữ dội cho thấy viêm giáp bán cấp (đau). Sự hiện diện của một nhân giáp lớn khi sờ nắn làm tăng khả năng có nhân hoạt động tự trị. Sự hiện diện của một tuyến giáp bình thường hoặc nhỏ không có đặc điểm bất thường nào trong bối cảnh lâm sàng thích hợp có thể gợi ý việc bệnh nhân vô tình hoặc cố ý sử dụng hormone tuyến giáp.

Đánh giá Bão giáp

Các dấu hiệu thực thể quan trọng bao gồm tăng thân nhiệt, thay đổi tri giác (ví dụ: lú lẫn, lơ mơ, co giật, hôn mê), rối loạn nhịp nhanh (phổ biến nhất là rung nhĩ), hoặc suy tim sung huyết (ví dụ: áp lực tĩnh mạch cảnh tăng, phù chi dưới, phù phổi, gan sung huyết). Các đặc điểm khác của nhiễm độc giáp được mô tả trong các phần trước thường sẽ có mặt ở bệnh nhân bị bão giáp nhưng không đặc hiệu và thường có mặt ở bệnh nhân nhiễm độc giáp không bị bão giáp.

Chẩn đoán Bão giáp

Bão giáp (Thyroid storm) là một chẩn đoán lâm sàng. Bão giáp theo truyền thống được công nhận là một hội chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp, tăng thân nhiệt, thay đổi tri giác và một biến cố khởi phát. Các biểu hiện khác của nhiễm độc giáp thường có mặt nhưng không đặc hiệu cho bão giáp. Thang điểm Burch-Wartofsky (Burch-Wartofsky Score) gán điểm cho rối loạn chức năng của các hệ thống điều nhiệt, thần kinh trung ương, tiêu hóa-gan, và tim mạch. Việc giải thích tổng số điểm được khuyến nghị là điểm >45 rất nghi ngờ bão giáp, điểm 25–45 gợi ý dọa bão giáp, và điểm <25 cho thấy bão giáp không có khả năng xảy ra. Tuy nhiên, ngưỡng 45 điểm không đặc hiệu, có nghĩa là một số bệnh nhân nhiễm độc giáp không bị bão giáp sẽ có điểm số lớn hơn 45.