Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025). Chương 5. Hôn mê phù niêm

Sổ tay Nội tiết học Nội trú, Ấn bản thứ 2 (2025) – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Handbook of Inpatient Endocrinology, 2nd edition
Tác giả: Rajesh K. Garg, James V. Hennessey, Jeffrey R. Garber. Nhà xuất bản: Springer, 2025

Chương 5: Hôn mê phù niêm (Myxedema Coma)

Antea DeMarsilis, Gwendolyne Anyanate Jack, và James V. Hennessey

Chữ viết tắt

Đánh giá tình trạng tuyến giáp và điều trị trước khi nhập viện

Do bệnh nhân có biểu hiện thay đổi tri giác, việc khai thác bệnh sử có thể gặp khó khăn. Do đó, điều quan trọng là phải thu thập thông tin từ người thân, bạn bè và hồ sơ y tế ngoại trú. Một bệnh sử chi tiết có thể tiết lộ tình trạng suy giáp (hypothyroidism) tiềm ẩn, tiền sử cắt tuyến giáp (thyroidectomy) (có sẹo mổ tuyến giáp khi khám), xạ trị iod phóng xạ (radioactive iodine ablation – RAI), và/hoặc không tuân thủ điều trị hoặc ngưng sử dụng liệu pháp hormone tuyến giáp không phù hợp. Trong nhiều trường hợp, đây có thể là lần đầu tiên một người có biểu hiện suy giáp. Các dấu hiệu và triệu chứng như suy giảm trí nhớ, suy nghĩ chậm chạp, mất phương hướng, mệt mỏi, không chịu được lạnh, tăng cân, phù, táo bón, móng giòn, và tóc mỏng hoặc thô có thể xuất hiện. Dấu hiệu sinh tồn có thể cho thấy hạ thân nhiệt (hypothermia), hạ huyết áp (hypotension), và nhịp tim chậm (bradycardia). Các dấu hiệu thực thể khác điển hình của suy giáp có thể cung cấp manh mối bao gồm sự hiện diện của bướu cổ (goiter), da lạnh và khô, pha giãn của phản xạ gân sâu chậm (delayed reflex relaxation phase), phù quanh hốc mắt (periorbital edema), mặt húp, phù không ấn lõm (non-pitting edema) ở chi trên và chi dưới, và lưỡi to.

Đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến Hôn mê phù niêm

Điều tra xem có sự gián đoạn trong việc tuân thủ thuốc hormone tuyến giáp hoặc tiền sử dùng thuốc không đúng cách hay không, vì hormone tuyến giáp nên được uống khi bụng đói và cách ít nhất 4 giờ so với các loại thuốc bao gồm canxi và sắt bổ sung hoặc các chất cô lập acid mật để tối ưu hóa sự hấp thu. Kiểm tra bệnh sử về việc tiêu thụ một lượng lớn iod, chẳng hạn như từ việc ăn cải thìa sống kinh niên, rong biển, các chế phẩm iod không kê đơn liều cao, thuốc cản quang chứa iod tiêm tĩnh mạch, hoặc các loại thuốc thủ phạm như amiodarone, lithium, phenytoin, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, và thuốc gây mê, có thể làm thay đổi quá trình tổng hợp hoặc chuyển hóa hormone tuyến giáp. Cuối cùng, luôn đánh giá bệnh nhân để tìm sự hiện diện của các tình trạng khởi phát như nhiễm trùng, tiếp xúc với lạnh, suy tim, nhồi máu cơ tim (myocardial infarction), tai biến mạch máu não (cerebrovascular accident), chấn thương, phẫu thuật, hoặc xuất huyết tiêu hóa.

Xác định các đặc điểm chính của Hôn mê phù niêm

Hôn mê phù niêm (Myxedema coma – MC) nên được nghi ngờ ở một bệnh nhân có tình trạng tri giác suy giảm, hạ thân nhiệt (có thể thấp đến mức nhiệt độ trung tâm <80°F, tức 26.7°C), và nhịp tim chậm, ngoài các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của suy giáp, đặc biệt là ở phụ nữ lớn tuổi trong những tháng mùa đông.

Sử dụng phương pháp tiếp cận theo hệ thống để xác định rối loạn chức năng đa cơ quan

Toàn thân

Hạ thân nhiệt là một đặc điểm chính của MC. Điều quan trọng là, khi có nhiễm trùng tiềm ẩn, bệnh nhân có thể có thân nhiệt bình thường do khả năng phản ứng sốt bị suy giảm trong bối cảnh rối loạn điều nhiệt. Các dấu hiệu điển hình của nhiễm trùng (sốt, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi) có thể không rõ ràng. Do đó, ở một bệnh nhân nghi ngờ MC, nhiệt độ bình thường cần được điều tra sâu hơn để tìm nhiễm trùng tiềm ẩn. Cần thực hiện khám thực thể để tìm nguồn nhiễm trùng có thể có cùng với đánh giá bổ sung bằng công thức máu toàn phần với công thức bạch cầu, phân tích nước tiểu với cấy nước tiểu phản xạ, cấy máu, và X-quang ngực nếu thích hợp (Bảng 5.1).

Bảng 5.1 Dấu hiệu và triệu chứng của Hôn mê phù niêm

Thần kinh

Rối loạn nhận thức thần kinh bao gồm giảm mức độ ý thức, lú lẫn, chậm chạp tâm thần vận động, thất điều tiểu não (cerebellar ataxia), suy giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, trầm cảm, co giật, lơ mơ tiến triển thành sững sờ (stupor), và cuối cùng là hôn mê (coma). Bệnh thần kinh ngoại biên (peripheral neuropathy) cảm giác và vận động, loạn thần (psychosis), và ảo giác (hallucinations) (“chứng điên do phù niêm”) cũng đã được mô tả.

Tim mạch

Rối loạn tim mạch bao gồm giảm co bóp cơ tim và tăng kháng lực mạch máu hệ thống (systemic vascular resistance) dẫn đến cung lượng tim thấp, cũng như hạ huyết áp, sốc tim, nhịp tim chậm, và thậm chí ngưng tim. Sự tích tụ mucopolysaccharide trong màng ngoài tim có thể dẫn đến tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion) và sau đó là sinh lý chèn ép tim (cardiac tamponade). Bệnh nhân có thể than phiền khó thở. Khám thực thể sẽ cho thấy tĩnh mạch cảnh nổi (jugular venous distention), tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, và mạch đảo (pulsus paradoxus). Đánh giá thêm bằng X-quang ngực, EKG, có thể cho thấy điện thế QRS thấp hoặc luân phiên điện học, và siêu âm tim.

Hô hấp

Các biểu hiện hô hấp bao gồm giảm thông khí (hypoventilation), thiếu oxy (hypoxia), và tăng CO2 máu (hypercapnia) cũng có thể xảy ra. Cần thực hiện phân tích khí máu động mạch để đánh giá tăng CO2 máu và thiếu oxy máu. Bệnh nhân có thể cần đặt nội khí quản và thở máy. Đáng chú ý, phù thanh quản (laryngeal edema) và lưỡi to (macroglossia), dẫn đến hẹp đường thở, có thể gây khó khăn trong quá trình đặt ống nội khí quản. Tràn dịch màng phổi (pleural effusion) và viêm phổi tiềm ẩn, bao gồm viêm phổi hít, có thể góp phần làm suy giảm chức năng hô hấp và có thể được đánh giá thêm bằng X-quang ngực.