Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026). Chương 47. Bại Não

Sổ tay Phục hồi chức năng Lâm sàng Braddom, Ấn bản thứ hai (2026)
Nhà xuất bản: ELSEVIER, 2026
Tác giả: David Cifu, Henry L. Lew – Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
(C) Bản dịch tiếng Việt bởi THƯ VIỆN Y HỌC MEDIPHARM

Chương 47: Bại não

Cerebral palsy
Heakyung Kim; Deborah M. Cassidy
Braddom’s Rehabilitation Care: A Clinical Handbook, 47, 481-492.e20

Hướng dẫn nhanh

Bại não (CP) là một rối loạn vận động và tư thế vĩnh viễn do một rối loạn không tiến triển đối với não đang phát triển, gây ra những hạn chế trong hoạt động. Các bệnh đi kèm bao gồm các rối loạn đa hệ thống cơ quan như động kinh, bệnh phổi mãn tính, rối loạn chức năng tiêu hóa, và ruột và bàng quang thần kinh; suy giảm nhận thức và giao tiếp; hành vi rối loạn điều hòa; và các vấn đề cơ xương khớp thứ phát. Quan trọng là, bại não không bao gồm các quá trình bệnh tiến triển, các quá trình bệnh ngoại biên, hoặc các tổn thương hệ thần kinh trung ương xảy ra sau khi não đã phát triển hoàn chỉnh.

DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Bại não là nguyên nhân phổ biến nhất gây khuyết tật vận động ở trẻ em, với tỷ lệ hiện mắc ước tính là 3,3 trên 1000 trẻ em tuổi đi học và tỷ lệ mắc mới hàng năm ước tính là 8000 ở Hoa Kỳ. Nguyên nhân của bại não có thể là đa yếu tố với sự kết hợp của các yếu tố nguy cơ. Yếu tố nguy cơ lớn nhất là sinh non (sinh trước 37 tuần tuổi thai) với tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ sinh non nhỏ tuổi nhất. Ở trẻ đủ tháng, các yếu tố nguy cơ bao gồm ngạt chu sinh nặng và bệnh não sơ sinh. Bệnh não sơ sinh là yếu tố dự báo tốt nhất về bại não ở trẻ đủ tháng, bất kể nguyên nhân gây bệnh não. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của bại não có thể được chia thành năm loại: trước thụ thai, trước sinh, trong khi sinh, sơ sinh và sau sinh (Bảng 47.1). Phòng ngừa có thể giải quyết bất kỳ yếu tố nguy cơ nào, mặc dù các mục tiêu điển hình bao gồm giảm sinh non và cung cấp chăm sóc tối ưu chu sinh và sau sinh cho mẹ và trẻ sơ sinh.

PHÂN LOẠI

Bại não có thể được phân loại theo phân bố vị trí cơ thể (Bảng 47.2 và Hình 47.3), loại rối loạn vận động với các dấu hiệu vận động đặc trưng (Bảng 47.4), hoặc mức độ chức năng trên các lĩnh vực vận động thô, chức năng chi trên/khả năng sử dụng tay, giao tiếp, và khả năng ăn uống (Bảng 47.5).

Phân bố vị trí cơ thể của suy giảm vận động bao gồm liệt nửa người (hemiplegia), liệt hai chi dưới (diplegia), và liệt tứ chi (quadriplegia). Bại não liệt nửa người ảnh hưởng cùng bên đến chi trên và chi dưới, thường suy giảm nhiều hơn ở chi trên. Nó liên quan đến bệnh lý não khu trú (đột quỵ một bên, nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất [PVL] không đối xứng, hoặc dị tật bẩm sinh) và thường ảnh hưởng đến trẻ đủ tháng và gần đủ tháng. Ước tính xảy ra ở 38% đến 39% trẻ bại não. Bại não liệt hai chi dưới ảnh hưởng hai bên đến chi dưới nhiều hơn chi trên. Nó liên quan đến PVL và thường ảnh hưởng đến trẻ sinh non. Ước tính xảy ra ở 37% đến 38% trẻ bại não. Bại não liệt tứ chi ảnh hưởng hai bên đến chi trên và chi dưới kèm theo tổn thương trục cơ thể. Nó liên quan đến bệnh lý não lan tỏa (vỏ não, dưới vỏ, trong não thất) và thường ảnh hưởng đến trẻ đủ tháng và gần đủ tháng. Ước tính xảy ra ở 23% đến 24% trẻ bại não.

Phân loại kiểu vận động trong bại não bao gồm thể co cứng (spastic), thể rối loạn vận động (dyskinetic), thể giảm trương lực (hypotonic), thể thất điều (ataxic), và thể hỗn hợp (mixed). Kiểu phổ biến nhất là co cứng (85-91%), tiếp theo là rối loạn vận động (4-7%), bao gồm thể loạn trương lực (dystonic) và thể múa vờn-múa giật (choreoathetoid), thất điều (4-6%), và giảm trương lực (2%). Thể hỗn hợp phổ biến, và loạn trương lực thường xảy ra cùng với co cứng. Thể giảm trương lực và thất điều hiếm gặp và cần được chẩn đoán kỹ lưỡng. Bại não thể co cứng được phân loại thành liệt nửa người, liệt hai chi dưới, hoặc liệt tứ chi. Bại não thể rối loạn vận động, thất điều và giảm trương lực thường biểu hiện ở dạng liệt tứ chi.

Có bốn hệ thống phân loại mô tả khả năng chức năng của người bại não: Hệ thống Phân loại Chức năng Vận động Thô (GMFCS), Hệ thống Phân loại Khả năng Sử dụng Tay (MACS), Hệ thống Phân loại Chức năng Giao tiếp (CFCS), và Hệ thống Phân loại Khả năng Ăn uống (EDACS). Ngoài ra, Phân loại Quốc tế về Chức năng, Khuyết tật và Sức khỏe cho Trẻ em và Thanh thiếu niên (ICF-CY) cung cấp một mô hình chức năng tâm lý-sinh học-xã hội xem xét tình trạng sức khỏe cá nhân, cấu trúc và chức năng cơ thể, các yếu tố cá nhân và môi trường, cũng như mức độ hoạt động và khả năng tham gia của cá nhân (Hình 47.6).

CHẨN ĐOÁN

Bại não là một mô tả các phát hiện lâm sàng, không suy ra nguyên nhân, bệnh lý hay tiên lượng. Việc xác định và chẩn đoán sớm là tối quan trọng và đòi hỏi bệnh sử toàn diện và đánh giá nguy cơ, đánh giá phát triển thần kinh và vận động được chuẩn hóa, và chẩn đoán hình ảnh thần kinh (Hình 47.7). Bệnh sử chi tiết nên bao gồm tiền sử sinh đẻ, tiền sử phát triển và chức năng, và tiền sử gia đình. Điều cực kỳ quan trọng là xác định sự mất kỹ năng hoặc thoái triển các mốc phát triển, vì những điều này cho thấy các quá trình thoái hóa thần kinh không phù hợp với chẩn đoán bại não và cần tiến hành điều tra di truyền và/hoặc chuyển hóa. Khám lâm sàng bao gồm đánh giá thần kinh và cơ xương khớp, đặc biệt chú ý đến trương lực cơ, phản xạ nguyên thủy ở trẻ sơ sinh và các kiểu vận động. Sự trưởng thành của vỏ não ở trẻ phát triển bình thường dẫn đến sự ức chế các phản xạ nguyên thủy cùng với sự phát triển của các phản ứng tư thế hỗ trợ kiểm soát vận động tự chủ. Sự tồn tại của các phản xạ nguyên thủy (Bảng 47.8) sau 6 tháng tuổi, sự bất đối xứng, hoặc phản ứng bắt buộc cho thấy suy giảm vận động. Nếu nghi ngờ chẩn đoán bại não nhưng chưa xác nhận, chẩn đoán tạm thời là “nguy cơ cao bị bại não” là chấp nhận được.

TIÊN LƯỢNG CHỨC NĂNG

Các đường cong phát triển vận động chỉ ra rằng khả năng ngồi độc lập trước 2 tuổi hoặc sự hiện diện của ít hơn ba phản xạ nguyên thủy trước 18 đến 24 tháng tuổi là một yếu tố dự báo tích cực về khả năng đi lại. Không có khả năng ngồi độc lập trước 4 tuổi là một yếu tố dự báo tiêu cực về khả năng đi lại. Khuyết tật trí tuệ, suy giảm thị lực, động kinh và không có khả năng tự ăn uống báo hiệu tiên lượng xấu cho khả năng đi lại. Hơn 50% tất cả trẻ em bại não sẽ có thể đi lại. Loại bại não cũng ảnh hưởng đến tiềm năng đi lại. Thể liệt nửa người co cứng có tiên lượng tốt nhất (gần 100% đạt được khả năng đi lại), tiếp theo là thể liệt hai chi dưới co cứng (>85% đạt được khả năng đi lại), với khả năng thấp hơn và phạm vi rộng (0-72% đạt được khả năng đi lại) ở bệnh nhân liệt tứ chi co cứng.

QUẢN LÝ NỘI KHOA

Mặc dù bại não chủ yếu là một rối loạn vận động và tư thế, nó thường liên quan đến các bệnh đi kèm thần kinh và toàn thân khác, đòi hỏi quản lý nội khoa đa ngành. Nhìn chung, suy giảm vận động càng nặng thì bệnh đi kèm càng nghiêm trọng.

Ăn uống, Tăng trưởng và Dinh dưỡng

Khó nuốt, đặc trưng bởi suy giảm sức mạnh và sự phối hợp hầu họng, làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng do ăn uống không đủ và nhiễm trùng do hít sặc thầm lặng hoặc rõ ràng. Các nghiên cứu nuốt chính thức đối với trẻ có giọng nói ướt, tăng tắc nghẽn trong khi ăn và tiền sử hít sặc và đánh giá dinh dưỡng là bắt buộc. Đặt ống thông dạ dày thường là cần thiết. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ rối loạn tăng trưởng, nhiễm trùng, loét da, loãng xương và giảm tuổi thọ. Quan trọng là, trẻ bại não cũng có nguy cơ béo phì cao hơn do bất động và cho ăn quá nhiều.

Phổi

Những người bị bại não có nguy cơ mắc bệnh phổi do tổn thương tích lũy cấu trúc phổi do các đợt hít sặc lặp đi lặp lại, nhiễm trùng, giảm thanh thải nhầy lông mao, gù vẹo cột sống và tắc nghẽn đường thở. Giảm nguy cơ mang tính phòng ngừa và bao gồm tuân thủ lịch tiêm chủng, điều chỉnh độ đặc thức ăn, đặt ống thông dạ dày, điều trị trào ngược và tăng tiết nước bọt. Đặt ống mở khí quản có thể được yêu cầu. Tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể cần áp lực dương liên tục đường thở (CPAP), phẫu thuật hoặc cả hai. Tắc nghẽn đường hô hấp dưới có thể đáp ứng với thuốc giãn phế quản và CPAP. Rối loạn nhịp thở khi ngủ, đặc trưng bởi ngáy và các đợt ngưng thở, là phổ biến và cần loại trừ ngưng thở khi ngủ. Giảm thông khí thứ phát do yếu cơ thần kinh hoặc gù vẹo cột sống có thể cần hỗ trợ thở máy không xâm lấn và các dụng cụ hỗ trợ bên ngoài để huy động dịch tiết và tạo ho. Phẫu thuật vẹo cột sống có thể được yêu cầu để cải thiện bệnh phổi hạn chế.

Các vấn đề Thần kinh

Người bị bại não có nguy cơ cao bị động kinh, suy giảm nhận thức, các vấn đề về cảm xúc và hành vi, suy giảm cảm giác và đau. Khiếm khuyết thị giác bao gồm suy giảm thị lực vỏ não, tổn thương võng mạc, lác mắt và rung giật nhãn cầu. Khiếm khuyết thính giác có thể là dẫn truyền, thần kinh giác quan hoặc cả hai. Sàng lọc thị lực và thính giác định kỳ cũng như đánh giá tâm lý thần kinh về sự chú ý và chức năng điều hành là cần thiết.

Tiết niệu-Sinh dục

Rối loạn chức năng tiểu tiện có thể do suy giảm xử lý phản hồi cảm giác và rối loạn đồng vận cơ co bàng quang-cơ thắt. Bí tiểu có thể dẫn đến nhiễm trùng đường tiết niệu và tăng áp lực trong bàng quang dẫn đến bệnh lý thận. Đặt ống thông tiểu ngắt quãng sạch được chỉ định trong những trường hợp như vậy. Các nghiên cứu niệu động học cũng có thể cung cấp thông tin cho việc quản lý bàng quang. Cần cân nhắc cẩn thận khi điều trị tăng tiết nước bọt và loạn trương lực bằng thuốc kháng cholinergic do chúng có xu hướng gây bí tiểu và táo bón.