Sperling Nội tiết học Nhi khoa, Ấn bản thứ 5 – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Sperling Pediatric Endocrinology, Fifth Edition
Tác giả: Sperling, Mark A., MD – Nhà xuất bản: Elsevier Inc.

PHẦN III. NỘI TIẾT HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Chương 25. Rối Loạn Lipid Máu ở Trẻ em và Thanh Thiếu niên

Stephen R. Daniels; Sarah C. Couch
Lipid Disorders in Children and Adolescents
Sperling Pediatric Endocrinology, 25, 1004-1021

Giới thiệu

Bệnh tim mạch do xơ vữa (Atherosclerotic cardiovascular disease – ASCVD) là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở người trưởng thành tại các nước công nghiệp hóa. Rối loạn lipid máu (cụ thể là tăng cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp ($$LDL)$$, giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao ($$HDL)$$, và tăng non-HDL cholesterol cùng triglycerides ($$TGs$$) đã được xác định là một yếu tố nguy cơ độc lập trong sự phát triển của ASCVD. Có bằng chứng mạnh mẽ cho thấy nồng độ lipoprotein duy trì từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành và nồng độ bất thường của LDL cholesterol, và có thể cả các lipoprotein khác, có liên quan đến xơ vữa động mạch, và do đó dẫn đến các kết cục bất lợi liên quan.

Chương này tổng quan các bằng chứng về vai trò của những bất thường lipid trong lịch sử tự nhiên giai đoạn sớm của bệnh xơ vữa động mạch. Ngoài ra, chương sách cung cấp một cái nhìn tổng quan về chuyển hóa lipoprotein—sau đó là tổng quan về các rối loạn di truyền trong chuyển hóa lipoprotein. Các nguyên nhân thứ phát gây tăng cholesterol được giải thích, bao gồm cả sự gia tăng tỷ lệ béo phì và hội chứng chuyển hóa, là nguyên nhân gây ra các bất thường lipid ở nhóm dân số nhi khoa. Các tiêu chuẩn và phương pháp tiếp cận để sàng lọc tăng lipid máu ở trẻ em được xem xét, cũng như các phương pháp tiếp cận hiện tại trong việc quản lý rối loạn lipid máu ở trẻ em bằng chế độ ăn và dược lý.

Chuyển hóa

Rối loạn lipid máu ở trẻ em và thanh thiếu niên có thể là kết quả của các khiếm khuyết trong quá trình sản xuất, vận chuyển hoặc thoái giáng lipoprotein. Để hiểu được các nguyên nhân đa dạng của những bất thường lipoprotein, một tổng quan ngắn gọn về cấu trúc, chức năng và chuyển hóa lipoprotein được trình bày dưới đây. Bảng 25.1 tóm tắt các phân nhóm lipoprotein, nguồn gốc của mỗi loại, cùng các thành phần lipid và apolipoprotein liên quan đến mỗi hạt.

Bảng 25.1 Các Phân Nhóm Lipoprotein và các Apolipoprotein cùng Thành phần Lipid liên quan

HDL, Lipoprotein tỷ trọng cao; IDL, lipoprotein tỷ trọng trung gian; LDL, lipoprotein tỷ trọng thấp; VLDL, lipoprotein tỷ trọng rất thấp.

Sau khi ăn, các TGs, este cholesterol, phospholipid và sterol thực vật trong thức ăn được tiêu hóa thành các acid béo, 2-monoglyceride, lysophospholipid, cholesterol không este hóa và sterol thực vật. Sự hấp thu các sản phẩm cuối cùng của quá trình tiêu hóa này diễn ra qua hai cơ chế: khuếch tán thụ động và vận chuyển qua trung gian chất mang. Trong khuếch tán thụ động, các lipid không phân cực được hòa tan với sự trợ giúp của acid mật và lysophospholipid thành các hạt mixen hỗn hợp có thể khuếch tán qua bề mặt đỉnh của màng tế bào ruột. Vận chuyển qua trung gian chất mang liên quan đến một số protein vận chuyển khác nhau cho các acid béo và sterol. CD 36/thụ thể scavenger B2 (SR-B2), một translocase acid béo, thúc đẩy sự hấp thu acid béo chuỗi dài và cholesterol ở đoạn gần ruột non. Ít nhất hai chất vận chuyển bổ sung, protein Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1) và SR-B1, đóng vai trò trong việc hấp thu sterol. Do đó, NPC1L1 và SR-B1 là mục tiêu của thuốc hạ cholesterol ezetimibe, một chất ức chế mạnh sự hấp thu cholesterol và sterol thực vật.

Hầu hết các sterol thực vật được tiêu thụ và khoảng một nửa lượng cholesterol được hấp thu sẽ được bài tiết từ tế bào ruột trở lại lòng ruột bởi hai chất vận chuyển nửa ATP-binding cassette (ABC), G5 và G8, do đó hạn chế lượng sterol được hấp thu. Một đột biến hiếm gặp ở ABCG5 hoặc ABCG8, được gọi là bệnh sitosterol máu, dẫn đến nồng độ sterol thực vật cao bất thường trong huyết tương và các mô, cũng như sự lắng đọng sterol ở da và động mạch. Những người mắc rối loạn này có nguy cơ xơ vữa động mạch sớm cao hơn. Các sterol còn lại trong tế bào ruột được chuyển thành este sterol bởi acyl-CoA cholesterol acyl transferase (ACAT), enzyme này gắn một acid béo vào sterol để lưu trữ trong bào tương của tế bào. Bên trong tế bào ruột, các lipid được tập hợp thành các lipoprotein thông qua hoạt động của một protein chaperone, protein chuyển triglyceride ở microsome (MTTP), và có thể là một số protein bổ sung khác. MTTP liên hợp các TGs, phospholipid, cholesterol và este cholesterol với apolipoprotein B-48 (apoB-48) ở phía lòng của màng lưới nội chất (ER) để tạo ra một chylomicron trưởng thành. Một quá trình tương tự được sử dụng để tập hợp TG, phospholipid, cholesterol và este cholesterol với apoB-100 trong gan để hình thành các hạt lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL). Trong rối loạn di truyền bệnh abetalipoprotein máu, các đột biến trong gen mã hóa MTTP dẫn đến không có khả năng sản xuất chylomicron và VLDL, cho thấy vai trò thiết yếu của MTTP trong quá trình sinh tổng hợp chylomicron và VLDL. Thuốc lomitapide mới được phê duyệt có tác dụng ức chế MTTP, làm giảm sự lắp ráp và bài tiết lipoprotein, và hạ cholesterol huyết tương khoảng 50% ở những bệnh nhân bị tăng cholesterol máu gia đình thể đồng hợp tử.

Sau khi được hình thành, chylomicron quá lớn để xuyên qua màng mao mạch. Do đó, chúng được bài tiết vào hệ bạch huyết và đi vào khoang huyết tương tĩnh mạch qua ống bạch huyết ngực. Khi các hạt non được giải phóng vào huyết tương, một số apolipoprotein (bao gồm apoC-II, C-III và apoE) được ưu tiên chuyển đến các chylomicron từ các HDL lưu hành. Hình 25.1 mô tả quá trình chuyển hóa chylomicron.