Tâm thần học Nghiện chất. CHƯƠNG 10. CÁC THUỐC PHÂN LY, CHẤT GÂY ẢO GIÁC, CAFFEINE, CHẤT DẠNG HÍT, VÀ CÁC CHẤT LẠM DỤNG KHÁC

Tâm thần học nghiện chất – Hướng dẫn ôn thi Hội đồng toàn diện.
Addiction Psychiatric Medicine, A Comprehensive Board Review – First Edition. Nhà xuất bản ELSEVIER, 2023
Tác giả: Héctor Colón-Rivera, Elie G. Aoun, Leila M. Vaezazizi. Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng.
Xuất bản trực tuyến trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 10. CÁC THUỐC PHÂN LY, CHẤT GÂY ẢO GIÁC, CAFFEINE, CHẤT DẠNG HÍT, VÀ CÁC CHẤT LẠM DỤNG KHÁC

Dissociative Drugs, Hallucinogens, Caffeine, Inhalants, and Other Substances of Abuse
Hector Colon-Rivera
Addiction Psychiatric Medicine, Chapter 10, 91-98

Các Thuốc Phân Ly

Phần này thảo luận về ketamine, phencyclidine (PCP), và dextromethorphan (DXM). Nitrous oxide là một chất dạng hít có các đặc tính phân ly (dissociative properties) và được thảo luận chi tiết hơn ở phần sau của chương. Cả bốn chất này đều có chung đặc tính dược lý là các chất đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA). Hãy nhớ lại rằng thụ thể NMDA là một thụ thể glutamate hướng ion (ionotropic glutamate receptor) đóng vai trò quan trọng đối với trí nhớ và độ mềm dẻo của synapse (synaptic plasticity).

Ketamine

• Ketamine là một chất đối kháng không cạnh tranh (noncompetitive antagonist) của thụ thể NMDA. Tại thụ thể NMDA, ketamine ngăn chặn dòng ion canxi và natri đi vào trong tế bào. Hiện nay, nó được sử dụng như một loại thuốc gây mê (anesthetic) và để điều trị đau cũng như trầm cảm. Ketamine cũng đang được nghiên cứu để điều trị Rối loạn căng thẳng sau sang chấn (PTSD) và rối loạn sử dụng cocaine.
• Ketamine là một dẫn xuất của PCP; việc nghiên cứu PCP trong phòng thí nghiệm đã dẫn đến sự phát hiện ra ketamine.
• Ketamine tồn tại dưới hai dạng đồng phân quang học (enantiomers): S-ketamine và R-ketamine. Esketamine, đã được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận cho bệnh trầm cảm và có sẵn dưới dạng thuốc xịt mũi, chỉ được tạo thành từ đồng phân S, có tác dụng đối kháng NMDA mạnh hơn so với đồng phân R. Ketamine dùng đường tiêm tĩnh mạch (TM) là một hỗn hợp racemic (racemic mixture) của cả hai đồng phân quang học.
• Ở liều lượng cao hơn, những cá nhân tiêu thụ ketamine sẽ bước vào một trạng thái thường được biết đến với tên gọi là “K-Hole” – một trạng thái phân ly thường được mô tả như một trải nghiệm thoát xác (out-of-body experience).
• Các tác dụng cấp tính của tình trạng ngộ độc ketamine bao gồm chứng quên (amnesia), giãn đồng tử, rung giật nhãn cầu (nystagmus) (mặc dù ít hơn so với PCP), và tăng nhịp tim cũng như huyết áp.
• Ketamine có thể được tìm thấy ở các dạng hợp chất khác nhau như dạng bột trắng, chất lỏng, và dạng viên thuốc.
• Quá liều ketamine có thể dẫn đến suy hô hấp, ngưng thở (apnea), và tử vong, mặc dù liều gây chết người cao gấp khoảng 50 lần so với liều lượng giải trí điển hình.
• Nó được sử dụng như một thuốc gây mê phân ly (dissociative anesthetic) và để điều trị đau cũng như trầm cảm.

PCP

• Nó là một chất đối kháng NMDA và là một chất đồng vận một phần (partial agonism) thụ thể dopamine type 2.
• Tình trạng loạn thần do PCP gây ra có đặc điểm giống với bệnh tâm thần phân liệt (schizophrenia) ở cả các triệu chứng dương tính và âm tính. Trên thực tế, các mô hình động vật sử dụng PCP được sử dụng để nghiên cứu các loại thuốc điều trị bệnh tâm thần phân liệt.
• Các tác dụng của PCP bao gồm sự phân ly, ảo giác, hoang tưởng bị hại (paranoia), giảm đau (analgesia), và bạo lực. Các dấu hiệu và triệu chứng khác của tình trạng ngộ độc PCP bao gồm tăng huyết áp, rung giật nhãn cầu, và thất điều (ataxia). Quá liều PCP có thể dẫn đến hôn mê, co giật, và tử vong.
• Việc sử dụng PCP lặp đi lặp lại có thể gây ra sự gián đoạn trong quá trình dẫn truyền glutamate và chức năng của axit y-aminobutyric (GABA) ở vỏ não trước trán, gây ra các triệu chứng tương tự như bệnh tâm thần phân liệt.
• PCP đã từng được sử dụng như một thuốc gây mê đường tiêm tĩnh mạch ở người và trong thú y, nhưng nó đã được thay thế bằng ketamine do tác dụng phụ bất lợi của nó là gây sảng (delirium) kéo dài.
• Các kết quả xét nghiệm nước tiểu dương tính giả đối với PCP có thể xảy ra với tramadol, dextromethorphan, alprazolam, clonazepam, carvedilol, và diphenhydramine.

DXM

• Nó là một loại thuốc ức chế ho không kê đơn. Nó thường được bán dưới dạng kết hợp với các loại thuốc khác như chlorpheniramine hoặc acetaminophen. Các loại siro ho có chứa DXM bị lạm dụng rộng rãi vì các tác dụng phân ly và gây hưng phấn của chúng (hay còn gọi là “robotripping”), chủ yếu bởi thanh thiếu niên và thanh niên.
• Ngoài việc là một chất đối kháng NMDA, DXM cũng là một chất đồng vận thụ thể sigma-1-opioid và là một chất ức chế tái hấp thu serotonin không chọn lọc.
• DXM là một chất tương tự tổng hợp của levorphanol, một loại opioid có cấu trúc tương tự như morphine.
• Ở liều thấp, DXM có các tác dụng giống opioid (điều này giải thích cho hiệu quả ức chế ho của nó); ở liều cao hơn, nó hoạt động như một chất phân ly và chất gây ảo giác (hallucinogen).
• Các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng ngộ độc DXM bao gồm giãn đồng tử, nhịp tim nhanh, ảo giác, loạn thần, hội chứng serotonin, co giật, và tiêu cơ vân (rhabdomyolysis).
• Hội chứng ngộ độc brom (Bromism), hay sự tăng sinh bất thường nồng độ bromide từ các ion hydrobromide có trong siro ho, có thể xảy ra trong tình trạng ngộ độc DXM. Các triệu chứng bao gồm mệt mỏi, đau đầu, và suy giảm trí nhớ. Ngộ độc brom sẽ gây ra khoảng trống anion (anion gap) và nồng độ chloride tăng cao.
• Trong trường hợp quá liều DXM, có thể sử dụng than hoạt tính và, ở liều cao, dùng naloxone. Do các sản phẩm chứa DXM thường xuyên có chứa acetaminophen, bác sĩ cũng phải đánh giá tình trạng quá liều acetaminophen và độc tính trên gan (hepatotoxicity). Không có loại thuốc giải độc đặc hiệu nào tồn tại cho độc tính của DXM.

Các Chất Gây Ảo Giác

Các chất gây ảo giác có thể được phân loại thành nhóm có cấu trúc cơ bản là tryptamine (lysergic acid diethylamide [LSD], psilocybin, và dimethyltryptamine [DMT]), nhóm có cấu trúc cơ bản là phenethylamine (mescaline và một số chất gây ảo giác tổng hợp (designer hallucinogens), ví dụ: 2CI), và các chất gây ảo giác không điển hình khác (Salvia divinorum, hyoscine).

Tất cả các chất gây ảo giác (ngoại trừ S. divinorum và hyoscine) đều phát huy tác dụng thông qua cơ chế đồng vận hoặc đồng vận một phần tại thụ thể serotonin 5-HT2. Các tác động lên tri giác (perceptual effects) của chất gây ảo giác bao gồm các ảo ảnh thị giác (visual illusions), sự bóp méo không gian và thời gian, màu sắc trở nên rực rỡ hơn, và cảm giác kèm (synesthesia). Tiến trình thời gian của những tác dụng này phụ thuộc vào loại thuốc được sử dụng và đường dùng. Các trường hợp đến khám tại phòng cấp cứu vì ngộ độc chất gây ảo giác chủ yếu là do tình trạng lo âu hoặc các cơn hoảng sợ, và phương pháp điều trị nhìn chung là chăm sóc hỗ trợ. Hội chứng serotonin có thể xảy ra với việc sử dụng chất gây ảo giác, điển hình là khi kết hợp với các chất hoặc thuốc khác.

Các Chất Gây Ảo Giác Nền Tảng Tryptamine

Tryptamine là một cấu trúc hóa học được chia sẻ chung bởi LSD, psilocybin, DMT, và chất dẫn truyền thần kinh serotonin.

• Ayahuasca (Banisteriopsis caapi) là một loài thực vật có chứa tự nhiên cả N,N-dimethyltryptamine (DMT) và các chất ức chế monoamine oxidase (MAOIs). Do chứa các chất MAOI có trong tự nhiên, ayahuasca mang theo nguy cơ xảy ra hội chứng serotonin cao hơn khi được kết hợp với các thuốc hệ serotonergic khác. Loài cây này được sử dụng như một phương thuốc tâm linh truyền thống trong các nghi lễ của người dân bản địa vùng Amazon.
• Psilocybin là một chất gây ảo giác tự nhiên được sản xuất bởi một số loài nấm nhất định. Sau khi ăn vào, nó được chuyển hóa thành psilocin, chất này có các tác dụng lên hệ serotonergic và gây ảo giác mạnh mẽ.
• LSD là một chất gây ảo giác tổng hợp. Nó tác động lên nhiều thụ thể serotonin, bao gồm 5-HT2A, và có tác dụng đồng vận thụ thể D2, điều này làm cho nó trở nên khác biệt so với các chất gây ảo giác khác.
• Cây Bìm bìm (Morning glory): Hạt từ một số loài của nó có tác dụng gây ảo giác. Các hạt này chứa lysergic acid amide, một hóa chất tương tự như LSD.

Các Chất Gây Ảo Giác Nền Tảng Phenethylamine

Mescaline và một số chất gây ảo giác tổng hợp là các phenethylamine được thay thế. Hãy nhớ lại rằng cấu trúc phenethylamine là điển hình trong các hợp chất tác động tâm thần (psychoactive compounds), bao gồm nhiều chất kích thích, chất gây ảo giác, và các chất dẫn truyền thần kinh.

• Mescaline là một chất gây ảo giác tự nhiên được tìm thấy trong xương rồng, bao gồm xương rồng peyote và xương rồng San Pedro.
• Một số loại được gọi là “hóa chất nghiên cứu” (research chemicals) đã được tổng hợp và là các dẫn xuất của phenethylamine có tác dụng gây ảo giác. Chúng bao gồm 2CB, 2CE, 2CI, và những chất khác. 2CI là một trong những hóa chất nghiên cứu được biết đến nhiều hơn và đã được phổ biến rộng rãi trong một cuốn sách của Tiến sĩ Alexander Shulgin và Anne Shulgin, những người đã tổng hợp ra 2CI và nhiều hợp chất có cấu trúc cơ bản là phenethylamine khác.

Các Chất Gây Ảo Giác Không Điển Hình

S. divinorum và hyoscine có tác dụng gây ảo giác nhưng khác với các chất gây ảo giác cổ điển ở chỗ các thụ thể serotonergic không làm trung gian cho các tác dụng của chúng.

• S. divinorum là tên của loài thực vật mà từ đó salvinorin A, một chất gây ảo giác mạnh, được chiết xuất ra. Salvinorin A là một chất đồng vận kappa-opioid và không chia sẻ sự tương đồng về mặt cấu trúc với bất kỳ loại opioid tổng hợp hay có nguồn gốc tự nhiên nào.
• Hyoscine, hay còn được gọi là scopolamine, được tìm thấy trong một số loài thực vật thuộc họ Cà (nightshade family) và có hoạt tính kháng cholinergic kháng muscarinic (antimuscarinic anticholinergic activity). Tình trạng quá liều có thể biểu hiện bằng sảng, ảo giác, và các đặc điểm kháng cholinergic.

Gamma-Hydroxybutyrate

Gamma-hydroxybutyrate (GHB) là một chất dẫn truyền thần kinh đồng thời vừa là tiền chất vừa là chất chuyển hóa của GABA. Vì có sự tương đồng với GABA, GHB là một chất ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS) và được coi là một thuốc an thần-gây ngủ (sedative-hypnotic). GHB tác động lên cả thụ thể GABA-B và các thụ thể GHB đặc hiệu. Các tác dụng của GHB bao gồm thư giãn, tĩnh tâm, và tăng cường cảm giác cũng như tình dục; ở liều thấp, nó giống với các tác dụng của tình trạng ngộ độc rượu mức độ nhẹ.

• GHB cũng bị lạm dụng bởi những người tập thể hình. Mặc dù có rất ít bằng chứng cho điều này, GHB được tin là làm tăng quá trình chuyển hóa mỡ và giải phóng hormone tăng trưởng.
• Nó có thời gian bán thải từ 30 đến 60 phút.
• GHB có các tác dụng gây quên (amnestic effects) và được biết đến với công dụng như một loại “thuốc hiếp dâm” (date-rape drug). Do thời gian bán thải ngắn và sự thiếu vắng của một xét nghiệm độc chất học nhanh chóng, sự hiện diện của nó rất khó bị phát hiện.
• Các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng ngộ độc GHB bao gồm suy hô hấp và nhịp tim chậm; tình trạng quá liều là một trường hợp cấp cứu y khoa và có thể dẫn đến sững sờ (stupor), hôn mê, và tử vong.
• Tình trạng lệ thuộc và các hội chứng cai GHB có thể phát triển với việc sử dụng mạn tính; các triệu chứng cai có thể được điều trị bằng benzodiazepine hoặc barbiturate.
• Về mặt điều trị Nội khoa, GHB được sử dụng để điều trị chứng ngủ rũ kèm theo chứng mất trương lực cơ (narcolepsy with cataplexy) và có sẵn dưới dạng thuốc Nhóm III (Schedule III) là sodium oxybate.

Flunitrazepam